BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG NGUYỄN THỊ NGỌC TÚ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH ĐỦ TH
TỔNG QUAN
Đại cương nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn (sepsis) lần đầu tiên được đề cập đến trong kinh thánh ở
Hy Lạp cổ đại là nơi khởi nguồn của thuật ngữ “nhiễm trùng huyết”, bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp “sepo”, có nghĩa là “tôi thối rữa” Từ này đã xuất hiện trong các bài thơ của Homer, phản ánh ý nghĩa liên quan đến sự thối rữa và nhiễm trùng trong văn hóa cổ đại Hy Lạp.
Khoa học về vi khuẩn bắt đầu hình thành từ khoảng năm 400 trước Công nguyên, khi Hippocrates nhận định rằng khuẩn chính là dạng phân hủy sinh học có thể gây hại trong cơ thể Đến năm 129-199 sau Công nguyên, bác sĩ Galen người La Mã đã phát triển giả thuyết về nhiễm trùng huyết và nguyên lý chữa lành các vết thương mủ, góp phần nâng cao kiến thức y học về vi sinh vật và quá trình hồi phục của cơ thể.
Năm 1546, Hieronymus Fracastorius đề xuất về "Lý thuyết vi trùng", cho rằng các bệnh truyền nhiễm lây qua tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp qua đồ dùng nhiễm bệnh hoặc qua không khí Đến thế kỷ 19, kiến thức về nguồn gốc và cách lây truyền bệnh truyền nhiễm đã phát triển vượt bậc, nổi bật là phát hiện của bác sĩ Ignaz Semmelweiss Ông nhận thấy sự tương đồng trong bệnh lý của trẻ sơ sinh tử vong sau sinh và mẹ bị sốt sau sinh, cho rằng các "thành phần bất thường" trong máu mẹ có thể lây sang trẻ qua rau thai Ngoài ra, Semmelweiss nhấn mạnh vai trò của việc rửa tay trước khi thăm khám và khử trùng phòng đẻ bằng canxi hypoclorit để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, góp phần nâng cao an toàn cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Năm 1848 đã chứng kiến sự giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong hậu sản của phụ nữ, mở ra bước đột phá trong lĩnh vực y học Phát hiện này là lần đầu tiên xác định rõ mối liên hệ giữa các bệnh lý nhiễm khuẩn và các vấn đề liên quan đến quá trình sinh đẻ của sản phụ và sơ sinh Những thông tin quan trọng này đã góp phần nâng cao nhận thức và cải thiện các biện pháp y tế để giảm thiểu nguy cơ tử vong sau sinh.
Năm 1879, Louis Pasteur đã chứng minh sự có mặt của vi khuẩn trong máu và dịch âm đạo của hai phụ nữ sau sinh, mở ra hiểu biết mới về nguồn lây nhiễm hậu sản Ông đề xuất sử dụng thuốc sát khuẩn âm đạo bằng acid boric 4% nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con, góp phần nâng cao hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng sau sinh.
Paul Ehrlich (1845–1915) là nhà khoa học đầu tiên đưa ra lý thuyết về sự tồn tại của các hợp chất có khả năng tiêu diệt tác nhân gây nhiễm khuẩn Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra kháng sinh penicillin, mở ra một kỷ nguyên mới trong việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, góp phần làm thay đổi toàn diện lĩnh vực y học.
Nhiều nghiên cứu về vi khuẩn học, kháng sinh, vắc xin và các bệnh lý nhiễm khuẩn đã được thực hiện, giúp nâng cao hiểu biết và khả năng phòng tránh các bệnh nhiễm trùng Dù còn đối mặt với nhiều thách thức, y học hiện đại đã đạt được những bước tiến vượt bậc trong lĩnh vực phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn, góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.
1.1.2 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng
- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS): Là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 28 ngày đầu sau sinh [20]
NKSS được phân loại dựa trên thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn, trong đó NKSS sớm xuất hiện khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong vòng 72 giờ sau sinh, còn NKSS muộn xảy ra khi các biểu hiện nhiễm trùng xuất hiện sau 72 giờ.
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh là tình trạng toàn thân nghiêm trọng, gây ra bởi vi sinh vật như vi khuẩn, virus hoặc nấm men, dẫn đến các thay đổi huyết động học và tổn thương quan trọng Đây là một bệnh lý nguy hiểm có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng và tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc nhận biết sớm các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết là rất cần thiết để giảm thiểu rủi ro và nâng cao khả năng phục hồi cho trẻ sơ sinh.
- Trẻ sơ sinh là trẻ được tính từ khi sinh đến hết ngày thứ 28 sau sinh
Trẻ sơ sinh đủ tháng khi tuổi thai từ 37 tuần - 42 tuần, sinh non là dưới 37 tuần, già tháng là trên 42 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) [22]
1.1.3 Đặc điểm hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh [23]
- Bạch cầu đa nhân trung tính:
Khi trẻ bị nhiễm khuẩn, hệ miễn dịch của trẻ chậm phản ứng do khả năng hóa ứng động của bạch cầu đa nhân trung tính kém Hoạt động của bạch cầu này giảm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt do thiếu khả năng bám dính, oxy hóa, tập hợp và biến hình Ngoài ra, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp ở trẻ sơ sinh cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
- Hệ thống monocyte và đại thực bào
Số lượng tế bào monocyte của trẻ sơ sinh thường xuyên đạt mức bình thường, tuy nhiên chức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô lại kém hiệu quả Khả năng hóa ứng động của monocyte ở trẻ sơ sinh yếu đi, dẫn đến giảm khả năng phản ứng viêm tại các mô, ảnh hưởng đến khả năng phòng chống nhiễm trùng của hệ miễn dịch trẻ.
Trong 15 ngày đầu sau sinh, khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh còn yếu và sản xuất các cytokine cùng các yếu tố hoá ứng động với nồng độ thấp, khiến trẻ dễ nhiễm khuẩn ngay sau sinh.
- Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cells)
Tế bào diệt tự nhiên (NK cells) là một loại lymphocyte có khả năng tiêu diệt các tế bào nhiễm virus, đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch Tuy nhiên, khả năng gây độc tế bào của tế bào NK ở trẻ sơ sinh còn yếu hơn so với người lớn, ảnh hưởng đến khả năng phòng tránh các bệnh nhiễm trùng.
Tế bào lympho T ở sơ sinh sản xuất ra ít các lymphokine của tế bào T
Khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên và đại thực bào của trẻ sơ sinh kém, khiến hệ miễn dịch trở nên yếu ớt Tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung hiệu quả tại các ổ viêm, làm giảm khả năng phòng ngừa và chống lại các tác nhân gây bệnh.
IgG được tổng hợp bắt đầu từ tuần thứ 12 của thai kỳ nhưng với lượng rất thấp, chủ yếu có nguồn gốc từ mẹ Các loại IgG như IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4 đều xuất hiện trong thai nhi nhằm hỗ trợ hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh IgG đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại một số loại vi khuẩn Gram dương và virus, tuy nhiên lại không có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram âm.
Cơ chế bệnh sinh và tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh đủ tháng [24]
- Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nhiều nghiên cứu tiến hành tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của NKSS do
Group B Streptococcus (GBS) là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng cơ hội và viêm màng não sơ sinh tại các nước châu Âu và Mỹ Yếu tố chính gây nhạy cảm với nhiễm GBS type III là thiếu kháng thể chống lại kháng nguyên vỏ carbohydrate của chủng này Khoảng 15-30% phụ nữ mang GBS khu trú tại âm đạo hoặc trực tràng, và tỷ lệ sinh con nhiễm GBS từ các bà mẹ nhiễm khoảng 50%.
GBS xuất hiện trên da, dịch mũi họng hoặc đường tiêu hóa ở trẻ, đặc biệt có nhiều vị trí khác nhau Trẻ nhiễm GBS có nguy cơ tiến triển thành nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn so với trẻ không nhiễm, và nhóm trẻ nhiễm GBS thường có nồng độ kháng thể kháng GBS thấp hơn so với trẻ không mắc bệnh.
Tình trạng hàng rào sinh lý bảo vệ của trẻ sơ sinh, gồm da, niêm mạc đường tiêu hóa và đường hô hấp, không đầy đủ là yếu tố gây mẫn cảm với nhiễm khuẩn Da trẻ sơ sinh mỏng hơn so với trẻ lớn, dễ tổn thương do quá trình sinh đẻ, đặc biệt khi thực hiện các thủ thuật sản khoa và hồi sức sau sinh Hàng rào miễn dịch của ruột yếu, nồng độ acid trong dạ dày thấp cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua đường tiêu hóa Ngoài ra, hệ thống miễn dịch qua đường hô hấp và niêm mạc chưa phát triển hoàn chỉnh, khiến trẻ dễ bị nhiễm trùng qua đường hô hấp Vi khuẩn từ âm đạo hoặc tiết niệu của mẹ, như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Mycoplasma hominis cùng các vi khuẩn ngoài âm đạo có thể xâm nhập nhanh chóng vào trẻ trong quá trình sinh Thao tác thăm khám khi chuyển dạ bằng tay hoặc dụng cụ không vô khuẩn cũng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở sơ sinh.
- Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Cơ chế nhiễm khuẩn trong NKSS muộn tương tự như nhiễm khuẩn bệnh viện, xuất phát từ việc nằm viện dài ngày và sử dụng kháng sinh kéo dài, ảnh hưởng đến vi khuẩn chí của trẻ Một số loại vi khuẩn trong hệ vi sinh của trẻ có thể làm tăng mức độ mẫn cảm với các vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng Các nguồn gây nhiễm như vi khuẩn trên da, đường tiêu hóa, hô hấp của trẻ và của mẹ cũng như từ nhân viên y tế và các thiết bị chăm sóc đều có thể là nguyên nhân dẫn đến NKSS muộn.
Các thủ thuật xâm nhập trong quá trình điều trị, như đặt catheter mạch máu, phẫu thuật, dẫn lưu hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ như nội khí quản, là những yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Những thủ thuật này phá vỡ hàng rào sinh lý của cơ thể qua đường da, mạch máu hoặc đường hô hấp, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và gây nhiễm trùng.
1.2.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh đủ tháng
Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn sơ sinh (NKH sơ sinh) rất đa dạng, bao gồm các loại vi khuẩn Gram dương, Gram âm và nấm Mô hình vi sinh vật gây bệnh thay đổi theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn và khác nhau ở từng vùng, quốc gia, phản ánh sự đa dạng về tác nhân gây bệnh trong nhiễm khuẩn sơ sinh.
Bảng 1.1 Một số căn nguyên gây nhiễm khuẩn sơ sinh [25]
Early neonatal infections are often caused by pathogens such as Group B Streptococcus, Escherichia coli, and Staphylococcus aureus, which can lead to serious health complications in newborns Conversely, late-onset neonatal infections are frequently associated with coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, and Enterococcus species, posing ongoing risks during the postnatal period Both early and late infections may involve bacteria like Streptococcus viridans, Enterobacter spp, and Group A Streptococcus, emphasizing the importance of prompt diagnosis and treatment to ensure neonatal health and prevent severe outcomes.
Tỷ lệ NKH sơ sinh do GBSkhoảng 1 – 8/1000 trẻ sinh sống và 160-
300/1000 trẻ đẻ non sống GBS là nguyên nhân của 50% NKSS sớm trên toàn cầu [26] Nghiên cứu tại Brazil cho thấy, tỉ lệ NKSS khởi phát sớm do GBS là 1,7/1000 [27]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKSS sớm do GBS thường gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm não – màng não, viêm tủy xương, gây nguy cơ tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề Trong khi đó, nhiễm khuẩn sơ sinh muộn do GBS thường xuất hiện từ ngày 7 đến 90 sau sinh, với triệu chứng chính là sốt và biểu hiện của viêm màng não, đòi hỏi chẩn đoán sớm để điều trị hiệu quả.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Klebsiella pneumoniae (K Pneumonia)là vi khuẩn hàng đầu gây NKSS
[30] Tại Pakistan, tỷ lệ NKH do K pneumonia trong khoa sơ sinh khoảng
K pneumoniae có thể gây ra NKH, sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội mạc rải rác, viêm kết mạc, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ Nhìn chung, K pneumonia hay gây ra NKSS muộn nhiều hơn NKSS sớm
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
S aureus hay gây NKSS khởi phát muộn Biểu hiện lâm sàng gồm có hạ nhiệt độ (rất hay gặp ở đẻ non), hoặc sốt (hay gặp ở trẻ lớn), thở nhanh, ngừng thở và các dấu hiệu khác không đặc hiệu như li bì, kích thích, ngừng thở, nôn, chướng bụng, dịch dạ dày bẩn Ngừng thở và thở nhanh hay gặp ở đẻ non trong khi tím tái, rút lõm lồng ngực hay gặp ở trẻ đủ tháng Trẻ có thể có tổn thương da dạng phỏng nước, viêm mủ hoặc áp xe, có thể có viêm xương, cốt tủy viêm và tổn thương các cơ quan khác như viêm nội tâm mạc, viêm phổi
Nhiễm khuẩn S aureus ở sơ sinh có thể tiến triển nặng, viêm nội tâm mạc hoặc sốc nhiễm khuẩn
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Gram âm khác gồm li bì hoặc kích thích, bỏ bú, sốt, chướng bụng, thở nhanh
Trong giai đoạn nặng, trẻ có thể xuất hiện tụt huyết áp và sốc nhiễm khuẩn, đòi hỏi cấp cứu kịp thời P aeruginosa thường gặp ở trẻ nằm viện kéo dài, sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch, phải thở máy liên tục và dùng kháng sinh kéo dài trước đó Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ này là điểm quan trọng để điều trị hiệu quả và giảm thiểu biến chứng.
Tình hình nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1.Tình hình nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới
Schaffner J công bố nghiên cứu tại các bệnh viện nhi ở Georgia năm
Trong năm 2009, NKH sơ sinh chiếm tỷ lệ 20% tổng số trẻ nhập viện và đến 53% bệnh nhi điều trị tại các khoa hồi sức sơ sinh, cho thấy mức độ phổ biến của căn bệnh này trong chăm sóc sức khỏe trẻ nhỏ Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do NKH ở sơ sinh rất cao, lên đến 30%, gây lo ngại về an toàn và hiệu quả điều trị Các loại vi khuẩn Gram âm đóng vai trò chiếm đa số với 80% nguyên nhân gây bệnh, đòi hỏi các biện pháp chẩn đoán sớm và xử lý đúng đắn để giảm thiểu rủi ro cho trẻ sơ sinh.
Năm 2012, tỷ lệ NKH sơ sinh tại Nam Phi là 10,6/1000 trẻ sống, trong đó tỷ lệ tử vong do NKH là 2,3/1000 trẻ sinh sống Vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế với tỷ lệ 54,9% trong các vi sinh vật gây NKH sơ sinh Các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm nhiễm khuẩn do Gram âm, sốc, viêm ruột hoại tử, và thời gian điều trị chưa phù hợp Ngoài ra, khả năng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn như K pneumoniae, Acinetobacter baumannii và E coli cũng được trình bày rõ ràng.
Nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2016 của Panigrahi P cho thấy tỷ lệ Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là 6,7 trên 1000 trẻ sống Các vi sinh vật gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm chiếm 51%, tiếp theo là vi khuẩn Gram dương chiếm 26% Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae là hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong các trường hợp này Các vi khuẩn thường kháng lại nhiều loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, và các cephalosporin thế hệ 2 và 3 Tuy nhiên, một số kháng sinh như gentamicin, amikacin và quinolon vẫn còn hiệu quả trong điều trị một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh.
Tại Ethiopia, năm 2017, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở trẻ điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh là 34%, trong đó nhiễm khuẩn muộn chiếm 59,1% Vi khuẩn Gram dương và Gram âm là nguyên nhân chính gây bệnh, chiếm lần lượt 29,3% và 53,4% Các tác nhân chủ yếu gồm tụ cầu không đông huyết tương, E coli và S aureus, với tỷ lệ lần lượt là 25%, 20,3% và 18,2% Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết sơ sinh gồm chuyển dạ kéo dài, hồi sức sau sinh và mẹ sử dụng thuốc kháng sinh trong quá trình đẻ, góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở trẻ nhỏ.
Trong các nước phát triển, tiến bộ y học đã giúp nhiều trẻ sơ sinh mắc dị tật bẩm sinh hoặc các bệnh lý nặng như ngạt, rối loạn chuyển hóa sau sinh được cứu sống, tuy nhiên phải điều trị và nằm viện lâu dài Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sơ sinh (NKH) Nghiên cứu của Berardi A tại Italia năm 2016 cho thấy tỷ lệ NKH sơ sinh là 0,61/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ tử vong do NKH là 0,08/1000 trẻ, cùng với đó là các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất thường gặp trong môi trường bệnh viện.
GBS(0,18/1000 trẻ sinh sống) và E coli (0,13/1000 trẻ sinh sống) Sinh mổ và số lượng tiểu cầu thấp là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong [41]
Nghiên cứu tại Thụy Sỹ từ 2011 đến 2015 của Agyeman P.K.A cho thấy tỷ lệ sơ sinh mắc Nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương (NKH) là 146/100.000 trẻ sinh sống Đường chính đưa vi khuẩn vào cơ thể là qua catheter tĩnh mạch trung tâm E coli và Staphylococcus aureus là hai vi khuẩn chủ yếu gây NKH sơ sinh Tỷ lệ tử vong do NKH sơ sinh ở mức khoảng 7%, đòi hỏi công tác phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.
Hiện nay, trên thế giới đã nghiên cứu và thực hiện nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị NKH sơ sinh mới nhằm phát hiện sớm bệnh, từ đó giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh.
Năm 2016, Joris R Delanghe đã nghiên cứu các chỉ số mới trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh, như interkin 6 (IL6) và sTREM1 (Thụ thể kích hoạt hòa tan trên tế bào tủy) Các chỉ số này đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các xét nghiệm truyền thống như bạch cầu, tiểu cầu và protein C phản ứng (CRP), góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh.
Trong nghiên cứu năm 2019, Gilfillan M và cộng sự đã khảo sát giá trị của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết (NKH) Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng việc sử dụng các chỉ số miễn dịch có thể trở thành xu hướng nổi bật trong chẩn đoán nhiễm khuẩn trong tương lai, góp phần nâng cao độ chính xác và hiệu quả của quá trình chẩn đoán bệnh.
Từ những năm 2000, chỉ số nCD64 đã được nghiên cứu trong chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, mang lại nhiều ưu điểm nổi bật Xét nghiệm nCD64 có khả năng thay đổi giá trị rất sớm trong quá trình nhiễm khuẩn, giúp phát hiện bệnh nhanh chóng Đặc biệt, xét nghiệm này yêu cầu thể tích mẫu máu ít, phù hợp với các đối tượng dễ tổn thương như sơ sinh Nghiên cứu của tác giả Streimish I đã chứng minh rằng sự kết hợp giữa nCD64 và CRP mang lại giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh có độ chính xác cao.
1.3.2 Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Việt Nam Nghiên cứu về tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Năm 2003, Khu Thị Khánh Dung ghi nhận 88 ca nhiễm khuẩn huyết trong tổng số 4.147 bệnh nhi (chiếm 2,1%) tại Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Trong số này, có 61 trẻ tử vong, chiếm tỷ lệ 68,7%, cho thấy mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh tại đơn vị.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016, Trần Diệu Linh mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ đủ tháng sinh mổ [47]
Năm 2017, tại Bệnh việnTrẻ em Hải Phòng, Bùi Mẫn Nguyênnghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và các yếu tố liên quan của trẻ sơ sinh NKH [48]
Năm 2021, Thái Bằng Giang đã mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn của bệnh nhi mắc nhiễm khuẩn nấm tại Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả dự phòng của thuốc chống nấm fluconazol ở trẻ sinh non, góp phần giảm thiểu tình trạng nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.
Nghiên cứu về tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Năm 2011, kết quả báo cáo trên 50 sơ sinh NKH tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới, Hà Công Thanh nghiên cứu cho thấy Citrobacter là nguyên nhân hàng đầu với tỷ lệ 52,83%, theo sau là S aureus chiếm 28,30%, E coli và Enterobacter mỗi loại chiếm 7,55% Về độ nhạy của kháng sinh, 100% các mẫu Citrobacter nhạy với ofloxacin và 74,07% nhạy với imipenem, trong khi 93,33% S aureus cũng nhạy với imipenem, cho thấy khả năng điều trị hiệu quả bằng các kháng sinh này.
Nghiên cứu năm 2013 của Lê Kiến Ngãi cho thấy E coli căn nguyên hàng đầu gây NKSS tại Bệnh viện Nhi Trung ương [51]
Khảo sát tình trạng NKH sơ sinh tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm
2017, Bùi Mẫn Nguyên báo cáo tỷ lệ NKH sơ sinh do K pneumonia chiếm
35,7%, Acinetorbacter chiếm 28,6% E coli chiếm 7,1%, S aerius chiếm
14,3% Như vậy, nguyên nhân gây NKH chủ yếu là vi khuẩn Gram âm [48]
Năm 2020, Hà Đức Dũng đã công bố nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết sơ sinh tại Trung tâm sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương Theo đó, Coagulase-negative staphylococci (CoNS) chiếm tỷ lệ 27,5% trong các trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm, trong khi S marcescens là vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn phổ biến nhất, với tỷ lệ 32,3% Tỷ lệ nhiễm trùng nấm ở sơ sinh còn thấp, chỉ khoảng 1,6%, cho thấy mức độ ảnh hưởng của nấm ít hơn so với các tác nhân vi khuẩn.
Năm 2019, nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An của Trần Quang Hanh ghi nhận tỷ lệ nhiễm nhóm liên cầu nhóm B (GBS) ở phụ nữ mang thai là 9,2% Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy không có trẻ sơ sinh nào nhiễm GBS từ mẹ, cho thấy chiến lược dự phòng kháng sinh trước sinh đã thực sự hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai và ngăn ngừa Nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng Triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trước sinh và ngay sau sinh:
- Trước sinh: Tim thai nhanh, nước ối bẩn, nước ối có phân su [56]
Ngay sau sinh, trẻ có điểm Apgar thấp (dưới 6) tại phút thứ nhất và thứ năm có nguy cơ mắc nhiễm khí huyết cao gấp 36 lần so với nhóm trẻ có chỉ số Apgar bình thường Điều này cho thấy việc đánh giá điểm Apgar sớm là cực kỳ quan trọng trong việc dự đoán các biến chứng sau sinh và cần có các biện pháp y tế phù hợp để giảm thiểu rủi ro cho trẻ.
Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sau sinh
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến sốc nhiễm khuẩn, tử vong
Bảng 1.2: Các mức độ biểu hiện lâm sàng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [58]
SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)
Biểu hiện của ít nhất 2 dấu hiệu sau nhưng chắc chắn phải có nhiệt độ và bạch cầu:
Nhiệt độ trung tâm > 38,5 hoặc < 36°C Nhịp tim nhanh hoặc chậm
Thở nhanh hoặc cần hỗ trợ thở Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi
SIRS và có kết quả xét nghiệm nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng tim mạch hoặc hô hấp hoặc có suy chức năng ít nhất 2 cơ quan
Nhiễm khuẩn và suy tuần hoàn
Rối loạn thân nhiệt ở trẻ NKSS có thể biểu hiện qua tình trạng tăng, giảm hoặc duy trì mức nhiệt độ bình thường Trẻ sơ sinh đủ tháng nhiễm khuẩn thường gặp sốt, trong khi trẻ đẻ non có xu hướng hạ nhiệt độ Việc theo dõi thân nhiệt của trẻ là rất quan trọng để phát hiện sớm các bất thường liên quan đến nhiễm khuẩn.
- Triệu chứng hô hấp: Khoảng 85% sơ sinh nhiễm khuẩncó rối loạn hô hấp (thở nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, sử dụng cơ hô hấp phụ…)
Khoảng 38% sơ sinh bị nhiễm khuẩn hô hấp gặp phải tình trạng ngưng thở trên 20 giây hoặc ngưng thở ngắn kèm theo suy hô hấp Nhiễm khuẩn cũng có thể gây ra tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hô hấp của bé.
Triệu chứng tuần hoàn ở trẻ gồm nhịp tim nhanh trên 160 chu kỳ/phút, là biểu hiện thường gặp nhưng không đặc hiệu, và ít gặp nhịp chậm dưới 100 chu kỳ/phút ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn Giảm tưới máu dẫn đến thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trên 3 giây, cùng với hạ huyết áp, là các chỉ số lâm sàng có độ nhạy cao để chẩn đoán nhiễm khuẩn; tuy nhiên, các triệu chứng này thường xuất hiện muộn Trong các trường hợp nặng, trẻ có thể发展 suy tuần hoàn hoặc sốc nhiễm khuẩn, đòi hỏi sự can thiệp y tế kịp thời.
Triệu chứng thần kinh của trẻ có thể bao gồm li bì, giảm trương lực cơ, chán ăn, kích thích hoặc co giật Thóp phồng là triệu chứng đặc hiệu của viêm màng não, cảnh báo khả năng nghiêm trọng liên quan đến hệ thần kinh trung ương.
[24] Co giật ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn ít gặp nhưng có độ đặc hiệu cao
Khoảng 20 - 50% sơ sinh viêm màng não biểu hiện co giật [62]
- Triệu chứng khác: vàng da (35%), gan to (33%), ăn kém (28%), nôn (25%), chướng bụng (17%), tiêu chảy (11%) [63]
Bảng 1.3 Triệu chứng lâm sàng của sơ sinh nhiễm khuẩn huyết [63]
Triệu chứng Tỷ lệ gặp (%)
Giảm tưới máu/ Hạ huyết áp 25 - 50
Chướng bụng dưới 25 có thể là dấu hiệu cảnh báo trong giai đoạn nhiễm khuẩn nặng ở sơ sinh, đặc biệt khi xuất hiện các dấu hiệu suy đa tạng, hạ huyết áp, sốc và nguy cơ tử vong cao Bảng điểm đánh giá tình trạng suy tạng ở trẻ sơ sinh (Neonatal Sequential Organ Failure Assessment – nSOFA) là công cụ quan trọng giúp dự đoán mức độ nặng của nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ, từ đó hướng dẫn phân loại và điều trị phù hợp.
Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan ở sơ sinh (nSOFA) (neonate Sequential Organ Failure Assessment score ) [64]
Bảng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan ở sơ sinh (nSOFA) (điểm)
Không đặt nội khí quản hoặc đặt nội khí quản nhưng SpO2/FiO2
≥300 Đặt nội khí quản SpO2/FiO2<
300 Đặt nội khí quản SpO2/FiO2<
200 Đặt nội khí quản SpO2/FiO2<
150 Đặt nội khí quản, SpO2/FiO2<
Không dùng vận mạch và không dùng corticoid
Không dùng vận mạch và có dùng cortiocoid toàn thân
Chỉ dùng 1 vận mạch và không có corticoid
Dùng 2 vận mạch trở lên hoặc 1 vận mạch và corticoid toàn thân
Dùng 2 vận mạch trở lên và corticoid toàn thân
Điểm nSOFA trên 4 điểm cho thấy bệnh nhi có nguy cơ tử vong cao, cần theo dõi chặt chẽ và có phương pháp điều trị phù hợp Mức độ severity của nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc vào từng nguyên nhân gây bệnh và thời điểm khởi phát, khiến các biểu hiện lâm sàng của trẻ cũng khác nhau Việc đánh giá chính xác các yếu tố này giúp xác định mức độ nguy hiểm và hướng điều trị hiệu quả để nâng cao khả năng sống sót cho bệnh nhi.
1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.2.1 Xét nghiệm vi sinh Cấy máu
Cấy máu là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả cao do nhiều yếu tố như lượng máu lấy cấy, việc sử dụng kháng sinh trước khi xét nghiệm, mức độ nhiễm khuẩn huyết và chất lượng của máy xét nghiệm ảnh hưởng đáng kể đến độ chính xác của kết quả.
- Vị trí cấy máu: Máu cần lấy là mẫu máu động mạch hoặc tĩnh mạch hoặc mẫu máu lấy từ catheter vừa đặt
- Số mẫu máu: Cần ít nhất một mẫu máu trước khi dùng kháng sinh, nên cấy hai mẫu
- Thể tích mẫu máu: Ít nhất cần 1ml máu nếu chỉ có một mẫu máu
Khuyến cáo nên sử dụng 2ml đối với trẻ < 3 kg và 3ml cho trẻ 3-5 kg [5]
Phân biệt nhiễm khuẩn và nhiễm bẩn dựa trên kết quả cấy máu là điều quan trọng trong chẩn đoán Các vi khuẩn xác định trong kết quả cấy máu dương tính được xem là nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết khi liên quan đến đường vào của vi khuẩn Trong khi đó, vi khuẩn da như diphtheroids thường tượng trưng cho nhiễm bẩn hơn là nhiễm khuẩn Ngoài ra, mẫu cấy máu chứa nhiều chủng vi khuẩn dương tính cũng thường được xem là nhiễm bẩn, không phản ánh chính xác tình trạng nhiễm khuẩn thực sự của bệnh nhân.
Kỹ thuật kháng sinh đồ:
Kháng sinh đồ là phương pháp xác định mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi sinh vật gây bệnh, giúp phát hiện sự đề kháng kháng sinh của vi sinh vật thử nghiệm Phương pháp này được áp dụng cho tất cả các trường hợp bệnh nhi nghi ngờ nhiễm khuẩn và có nguy cơ kháng thuốc kháng sinh, từ đó hỗ trợ lựa chọn thuốc điều trị hiệu quả và hạn chế tình trạng kháng thuốc trên lâm sàng.
- Mẫu bệnh phẩm: thường là máu Ngoài ra có thể lấy nước tiểu, đờm, dịch mũi, dịch hầu họng, dịch não tủy
Sau khi lấy mẫu bệnh phẩm, mẫu sẽ được nuôi cấy trên các môi trường đặc biệt để phát triển vi khuẩn gây bệnh Quá trình phân lập vi khuẩn trên môi trường nuôi cấy giúp xác định chính xác loại vi khuẩn gây bệnh Tiếp theo, sẽ tiến hành thử kháng sinh đồ để xác định loại thuốc kháng sinh phù hợp nhất điều trị bệnh Quy trình này đảm bảo chẩn đoán chính xác và hướng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
Các phương pháp kháng sinh đồ bao gồm định lượng tìm nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), sử dụng kỹ thuật pha loãng kháng sinh trong thạch hoặc canh thăng để xác định nồng độ tối thiểu của kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn Phương pháp này giúp đánh giá chính xác khả năng kháng thuốc của vi khuẩn, cung cấp thông tin quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Định tính khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (Kirby-Bauer) là phương pháp phổ biến để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các loại kháng sinh khác nhau Phương pháp này giúp đánh giá khả năng kháng thuốc của vi khuẩn, từ đó hỗ trợ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp Kỹ thuật này thường được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng cách đặt đĩa kháng sinh lên bề mặt thạch đã chứa vi khuẩn, sau đó quan sát và đo kích thước khoanh vùng ức chế phát triển của vi khuẩn quanh đĩa Nhờ tính đơn giản, nhanh chóng và chính xác, phương pháp Kirby-Bauer trở thành tiêu chuẩn trong xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh.
+ Phát hiện enzyme do vi khuẩn sinh ra có khả năng phá hủy kháng sinh (enzyme beta lactamase)
Xét nghiệm dịch não tủy:
- Chỉ định chọc dịch não tủy đối với sơ sinh có các biểu hiện sau [63]:
+ Cấy máu dương tính + Lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn + Xét nghiệm gợi ý nhiễm khuẩn rõ + Lâm sàng tiến triển xấu dù đã dùng kháng sinh
Dịch não tủy cần được tiến hành nhuộm soi vi khuẩn Gram, cấy, đếm tế bào, xử lý các chỉ số glucose và protein để đánh giá chính xác Kết quả phân tích dịch não tủy được căn cứ theo cân nặng khi sinh, tuổi thai và tuổi thực của trẻ nhằm đưa ra chẩn đoán phù hợp.
Cấy nước tiểu có thể được thực hiện bằng catheter hoặc lấy mẫu nước tiểu giữa dòng để chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu Tuy nhiên, không nên tiến hành cấy nước tiểu ở trẻ dưới 6 ngày tuổi vì giai đoạn này trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn huyết hơn là nhiễm khuẩn tiết niệu đơn thuần.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Chẩn đoán xác định NKH khi các trường hợp bệnh nhi nhiễm khuẩn có kết quả cấy máu dương tính
Kết quả cấy máu dương tính với các vi khuẩn ngoại da như tụ cầu da và tụ cầu không đông huyết tương trong môi trường nuôi cấy có thể phản ánh hiện tượng nhiễm bẩn Trong khi đó, kết quả nuôi cấy các dịch cơ thể khác chỉ mang tính tham khảo và không đủ để chẩn đoán chính xác nhiễm trùng máu nguồn.
Với các bệnh lý nhiễm virus: Herpes simplex, enterovirus, parechovirus, cytomegavirus, influenza virus, virus hợp bào hô hấp, toxoplasma
Các bệnh lý không gây viêm có biểu hiện hô hấp và tuần hoàn bao gồm các tình trạng như cơn ngưng thở sinh lý ở sơ sinh, hội chứng hít phân su, tràn khí màng phổi, cũng như các dị tật bẩm sinh của hệ hô hấp như dò khí-phế quản, teo mật bẩm sinh, thoát vị hoành và rối loạn nhịp tim, ví dụ như nhịp nhanh trên thất, cùng với các bệnh lý tim bẩm sinh cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu biến chứng.
Các bệnh lý không viêm có biểu hiện thần kinh gồm hạ đường huyết, tăng canxi máu, tăng magie máu, ngạt thở, xuất huyết não, não úng thủy, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và thiếu hụt pyridoxine Những tình trạng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thần kinh và cần được chẩn đoán sớm để điều trị hiệu quả Việc nhận biết sớm các triệu chứng như mất cân bằng điện giải hoặc các dấu hiệu thần kinh bất thường rất quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng nặng nề Điều trị các bệnh lý thần kinh không viêm này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia y tế để kiểm soát các yếu tố gây bệnh và duy trì chức năng thần kinh.
Điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Bệnh NKH sơ sinh có diễn biến lâm sàng đa dạng từ nhẹ đến nặng, trong những trường hợp nghiêm trọng, trẻ có thể phát triển sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng, hôn mê và nguy cơ tử vong cao Tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, các biện pháp điều trị phù hợp sẽ được áp dụng để bảo vệ sức khỏe và tính mạng của trẻ sơ sinh.
1.6.1 Liệu pháp truyền dịch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn sơ sinh Đối với NKH sơ sinh diễn biến nặng, việc thiết lập đường truyền ngoại vi và trung tâm càng sớm càng tốt rất cần thiết Lượng dịch tiêm truyền tĩnh mạch chậm cho bệnh nhi ít nhất 20ml/kg khi bắt đầu cấp cứu Nếu vẫn có dấu hiệu sốc như thở nhanh, da xanh tái, có thể tiêm tĩnh mạch chậm liều thứ hai 20ml/kg (tối đa có thể lên đến 60ml/kg) Dung dịch cao phân tử ít được khuyến cáo trong cấp cứu sốc sơ sinh Trong trường hợp có dấu hiệu suy tim như gan to hay rale phổi, dịch truyền cần được ngừng Quá tải dịch có thể gây nguy hiểm và cần cân nhắc sử dụng các thuốc trợ tim và vận mạch [79]
1.6.2 Sử dụng các thuốc trợ tim, vận mạch
NKH có thể gây suy tuần hoàn và đe dọa tính mạng của sơ sinh Để duy trì chức năng cơ tim, các thuốc vận mạch và trợ tim như dobutamine, epinephrine, hoặc norepinephrine có thể được sử dụng ban đầu Norepinephrine thích hợp trong sốc nóng khi chức năng cơ tim và vi tuần hoàn chưa bị ảnh hưởng Để giảm tác dụng phụ, có thể kết hợp norepinephrine, dopamine và dobutamine Trong trường hợp mất bù, epinephrine có thể cân nhắc, đặc biệt khi cung lượng tim thấp và có dấu hiệu tăng sức cản ngoại vi sau liều cao epinephrine Thuốc ức chế phosphodiesterase có thể được áp dụng khi cần thiết để điều chỉnh tình trạng sau khi dùng các thuốc trên.
Sơ sinh nhiễm khuẩn cấp tính có nguy cơ cao gây rối loạn chức năng hô hấp, do đó việc cung cấp đủ oxy cho trẻ là rất quan trọng Trong trường hợp suy hô hấp nặng, cần tiến hành thông khí nhân tạo để duy trì sự sống Một lưu ý quan trọng ở sơ sinh nhiễm khuẩn huyết là sự tồn tại của tuần hoàn bào thai, dẫn đến tăng áp lực mạch phổi và shunt phải – trái Khi áp lực động mạch phổi tăng quá cao, boleh sử dụng nitric oxide như một biện pháp điều trị hiệu quả [10].
Trong điều trị NKH, kháng sinh tĩnh mạch là thiết yếu Tùy từng tác nhân gây bệnh, thời gian dùng kháng sinh có thể khác nhau, thường tối thiểu
Trước khi có kết quả kháng sinh đồ, thuốc kháng sinh phổ rộng thường được chỉ định để điều trị các loại vi khuẩn phổ biến nhất Phối hợp kháng sinh phổ biến nhất là nhóm β-lactam và aminoglycoside, nhằm tăng hiệu quả điều trị Tuy nhiên, khi sử dụng aminoglycoside cho trẻ sơ sinh, cần theo dõi cẩn thận các tác dụng phụ như độc tính trên chức năng thận và thính giác để đảm bảo an toàn cho trẻ.
Trong bối cảnh kháng kháng sinh của vi khuẩn hiện nay, vancomycin có thể được thay thế ampicillin trong điều trị vi khuẩn Gram dương
Ngoài ra, việc sử dụng một số thuốc dự phòng nấm cũng tỏ ra hiệu quả trong điều trị NKSS muộn [49]
Phác đồ sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương [10]
- Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm
Lựa chọn kháng sinh: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, sử dụng phối hợp ampicillin và gentamycin để điều trị Trong trường hợp có bằng chứng vi sinh là nhiễm khuẩn Gram âm, cần thêm một kháng sinh thứ ba như cefotaxime hoặc ceftriaxon để chống lại vi khuẩn Gram âm Sau khi xác định chính xác liệu là nhiễm khuẩn Gram âm hay không, có thể dừng ampicillin nếu nhiễm Gram âm được xác nhận Nếu không phải nhiễm khuẩn Gram âm, thì dừng gentamicin để hạn chế tác dụng phụ và đảm bảo hiệu quả điều trị.
+ Khi có kết quả kháng sinh đồ: Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Xem xét điều trị sau 36 giờ
Ngừng kháng sinh khi cấy máu âm tính và trẻ khỏe mạnh không có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng, đồng thời chỉ số CRP cho thấy xu hướng giảm, giúp đảm bảo an toàn và giảm thiểu rủi ro kháng thuốc.
Tiếp tục sử dụng kháng sinh khi kết quả cấy máu dương tính để đảm bảo tiêu diệt hoàn toàn nhiễm trùng Trong trường hợp cấy máu âm tính, cần xem xét điều kiện lâm sàng và xu hướng của CRP để quyết định có nên ngừng thuốc kháng sinh hay không, nhằm tránh sử dụng thuốc không cần thiết và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Tiếp tục điều trị sau 7 ngày nếu trẻ không khỏi hoàn toàn hoặc chuyên gia vi sinh khuyến cáo về thời gian điều trị
Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn
Sử dụng kháng sinh: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
+ Khi chưa có kháng sinh đồ:
Lựa chọn đầu: flucloxacillin (50mg/kg/12 giờ) và gentamycin (5mg/kg)
Lựa chọn thứ hai: vancomycin+ gentamycin
Lựa chọn thứ ba: meronem (20mg/kg/8 giờ) kết hợp (hoặc không) vancomycin (20mg/kg/8 giờ) và tazocin (50mg/kg/6 giờ) cho nhiễm khuẩn Gram âm
+ Khi có kháng sinh đồ: Chỉ định kháng sinh phổ hẹp nhất theo kết quả kháng sinh đồ
Khi đợt kháng sinh kéo dài > 1tuần hoặc trẻ hậu phẫu, cân nhắc dự phòng nấm bằng fluconazol uống/tiêm tĩnh mạch (6mg/kg/48 giờ)
Nếu nghi ngờ viêm màng não: Cefotaxime 100mg/kg/12 giờ
Thời gian sử dụng kháng sinh thường được chỉ định từ 7 ngày trở lên hoặc kéo dài đến 5 ngày sau khi bệnh đã có đáp ứng lâm sàng rõ rệt Nếu bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và kết quả cấy âm tính, việc ngừng kháng sinh có thể được thực hiện sau 48 giờ kể từ khi có kết quả cấy âm tính, nhằm đảm bảo điều trị hiệu quả và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.
Liều dùng của một số kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
Ampicillin: < 3 ngày: 75 mg/kg/24 giờ
Viêm màng não mủ: 200 mg/kg/24 giờ
Cefotaxime: < 7 ngày đủ tháng: 75 - 100 mg/kg/24 giờ
> 7 ngày đủ tháng: 100 - 200 mg/kg/24 giờ
Vancomycin: 10 mg/kg/liều trong 8 giờ Flucloxacillin:50mg/kg/12 giờ
Meronem: 20mg/kg/8 giờ Tazocin: 50mg/kg/6 giờ
1.6.5 Một số phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại
Lọc máu liên tục (CRRT) đã chứng minh là phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị suy thận cấp ở trẻ sơ sinh mắc bệnh thận non Trong nghiên cứu của Cheng Cai, 12 trẻ sơ sinh NKH được tiến hành lọc máu với thời gian trung bình 76,2 ± 23,5 giờ, giúp cải thiện huyết áp, nồng độ oxy máu, đồng thời giảm rõ rệt nồng độ ure, creatinin và kali trong máu sau 12 giờ lọc Không ghi nhận các tai biến như hạ nhiệt độ, chảy máu kéo dài, huyết khối hoặc nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến quá trình lọc máu.
Tuần hoàn ngoài cơ thể - Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là hệ thống tim mạch nhân tạo giúp tưới máu đầy đủ đến các cơ quan trong khi người bệnh đang dùng kháng sinh diệt vi khuẩn và thực hiện phẫu thuật nếu cần thiết Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng ECMO sớm và tích cực trong điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh có thể nâng cao khả năng sống sót của trẻ.
Phòng bệnh nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
Chăm sóc và quản lý thai nghén đúng cách giúp bảo vệ sức khỏe cho bà mẹ và thai nhi Tiêm vắc xin phòng bệnh là biện pháp quan trọng để phòng tránh các bệnh nhiễm khuẩn có thể phòng ngừa được trong thai kỳ Điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho mẹ có nguy cơ nhiễm khuẩn đã giúp giảm thiểu tỷ lệ lây nhiễm vi khuẩn từ mẹ sang con, nhất là trong các trường hợp nhiễm khuẩn Group B Streptococcus (GBS) Chiến lược điều trị dự phòng kháng sinh cho các bà mẹ nhiễm GBS đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm nhiễm trùng sơ sinh, góp phần nâng cao sức khỏe cho cả mẹ và bé tại Việt Nam và trên thế giới.
Cung cấp kiến thức cho bà mẹ về phòng tránh nhiễm khuẩn sơ sinh
- Cho trẻ bú mẹ đầy đủ
- Chăm sóc sức khỏe bà mẹ sau sinh để đảm bảo nguồn sữa mẹ
Trẻ sơ sinh cần phải nằm viện sau sinh để đảm bảo sự an toàn và chăm sóc tốt nhất Việc tuân thủ các biện pháp phòng nhiễm khuẩn bệnh viện là vô cùng quan trọng, bao gồm rửa tay đúng cách, thực hiện các thủ thuật an toàn và vô khuẩn để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ Các biện pháp này giúp bảo vệ sức khỏe của bé từ những bước đầu đời, đảm bảo môi trường điều trị sạch sẽ và an toàn.
- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, tránh lạm dụng kháng sinh
- Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ sơ sinh theo lịch
- Theo dõi và tái khám định kỳ trẻ có nguy cơ.
Sơ lược về Bệnh viện Nhi Trung ương và Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
1.8.1 Bệnh viện Nhi Trung ương
Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, nay gọi là Bệnh viện Nhi Trung ương, được thành lập theo quyết định số 111/CP ngày 14/7/1969 của Thủ tướng Chính phủ, nhằm đáp ứng kịp thời công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe trẻ em miền Bắc trong giai đoạn đó.
Bệnh viện Nhi Trung ương hiện là đơn vị hàng đầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trẻ em tại Việt Nam, với nhiều chuyên khoa như Sơ sinh, Tim mạch, Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền, Ngoại tổng hợp, Thận – Lọc máu, Truyền nhiễm, Hô hấp và Thần kinh Bệnh viện đã đạt nhiều thành tựu nổi bật trong khám chữa bệnh cho trẻ, bao gồm ghép thận, ghép gan, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật động kinh, điều trị các bệnh lý di truyền hiếm gặp, và ứng dụng công nghệ trao đổi oxy ngoài cơ thể ECMO Đây là bệnh viện đầu ngành về chuyên khoa Nhi trong cả nước, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em Việt Nam.
1.8.2 Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương
Trung tâm Sơ sinh, thành lập năm 1969 và thuộc Bệnh viện có lịch sử phát triển dài hơn 50 năm, hiện sở hữu 05 khoa lâm sàng chuyên sâu Là đơn vị đầu tiên đạt chứng chỉ ISO 9001-2020, trung tâm khám và điều trị hơn 15.000 trẻ sơ sinh mỗi năm, tập trung vào các bệnh lý hô hấp, tim mạch, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh, sinh non và thấp còi Tỷ lệ tử vong sơ sinh tại trung tâm đã giảm từ trên 12% trước năm 2015 xuống dưới 7%, đồng thời cứu sống nhiều trẻ sinh non, từ 25 tuần tuổi với cân nặng chỉ 480 gram.
Trung tâm luôn cập nhật và phát triển các kỹ thuật hiện đại trên thế giới trong chăm sóc và điều trị cho trẻ sơ sinh:
– Kỹ thuật hạ thân nhiệt cho trẻ sơ sinh bị tổn thương não do thiếu oxy – Lọc máu cho bệnh nhi rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng nặng
– Điều trị bệnh lý tăng áp phổi sơ sinh bằng khí Nitric oxide (NO) – Thay máu tự động cho bệnh nhi vàng da nặng
– Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm cho trẻ cân nặng thấp – Trung tâm chăm sóc Kangaroo
– Khám đánh giá và theo dõi sự phát triển tâm vận động lâu dài cho trẻ sơ sinh bệnh lý phức tạp
Trung tâm Sơ sinh phối hợp chặt chẽ với Viện Nghiên cứu Sức khỏe Trẻ em để xây dựng mô hình đào tạo nhân lực y khoa đạt tiêu chuẩn quốc tế Trung tâm cũng là đơn vị tiên phong trong công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến và chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện vệ tinh, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sơ sinh tại khu vực.
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Trẻ sơ sinh có ≥ 2 biểu hiện lâm sàng cùng với ≥ 2 dấu hiệu cận lâm sàng theo tiêu chí đánh giá NKSS của Cơ quan y tế Châu Âu năm 2010 (EMA
2010) và có kết quả cấy máu dương tính
Cụ thể, tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp NKSS theo EMA 2010 [84]:
+ Bất thường nhiệt độ (nhiệt độ trung tâm ≥38,5°C hoặc 2 SD so với mức độ bình thường) Các tình trạng này cò thể cần phải sử dụng oxy hoặc thở máy để hỗ trợ hô hấp, đòi hỏi sự theo dõi và can thiệp y tế kịp thời.
+ Bất thường tiêu hoá: không dung nạp thức ăn, bú kém, bụng chướng
+ Bất thường da: Tổn thương da hoặc tổn thương dưới da (xuất huyết, phù cứng bì)
+ Biểu hiện thần kinh: kích thích, lờ đờ, hôn mê
Dấu hiệu cận lâm sàng
+ Tỷ lệbạch cầu hạt chưa trưởng thành trên tổng số bạch cầu (I/T) >0,2
+ CRP>15mg/L hoặc procalcitonin≥2ng/mL
+Rối loạn dung nạp glucose: Tăng đường huyết(đường huyết
>180mg/dL hoặc 10 mmol/L) hoặc giảm đường huyết (đường huyết
+ Toan hoá chuyển hoá (kiềm dư 2mmol/L)
Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ có ≥ 2 biểu hiện lâm sàng và ≥ 2 dấu hiệu cận lâm sàng và có kết quả cấy máu dương tính
- Trẻ đã được truyền máu hoặc các chế phẩm của máu trước khi tiến hành nghiên cứu
- Trẻ có các bệnh lý bẩm sinh nặng ảnh hưởng đến chức năng sống
- Cha mẹ hoặc người bảo trợ của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương
- Khoa lâm sàng: Trung tâm Sơ sinh
- Khoa Vi sinh: Thực hiện kỹ thuật nhuộm soi, cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ khi kết quả cấy mọc vi khuẩn
Khoa huyết học chuyên thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm công thức máu để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát Bệnh viện còn phân tích các chỉ số miễn dịch tế bào nhằm hỗ trợ chẩn đoán các bệnh về máu và hệ miễn dịch Ngoài ra, khoa huyết học còn có chức năng đếm số tế bào trong dịch não tủy và phân loại chúng dựa trên tỷ lệ, giúp xác định chính xác các bất thường về máu và hệ thần kinh trung ương.
- Khoa sinh hóa: Thực hiện xét nghiệm sinh hóa máu như điện giải đồ, glucose, enzyme gan, CRP định lượng protein, glucose dịch não tủy
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/12/2019 đến 30/04/2021
2.1.4 Thiết kế nghiên cứu 2.1.4.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh 2.1.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu Áp dụng công thức ước lượng cho một tỷ lệ n= 2 1 / 2
p n: Cỡ mẫu tối thiểu p: Tỷ lệ triệu chứng rối loạn nhịp tim ở sơ sinh nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi chọn p = 0,55 (theo nghiên cứu của Nguyễn Như Tân) [85]
Z1-/2: Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z1-/2 = 1,96 ε: Sai số tương đối mong muốn chọn ε = 0,2
Trong quá trình nghiên cứu, cỡ mẫu tính toán là 79, tuy nhiên, chúng tôi đã chọn 85 trẻ sơ sinh có kết quả cấy máu dương tính để đảm bảo đủ dữ liệu phản ánh chính xác Tất cả các bệnh nhân này đều được đưa vào phân tích số liệu nhằm nâng cao tính khách quan và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ của bệnh có thể được xác định qua các yếu tố như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh tật và thai sản của mẹ, cũng như tiền sử cuộc đẻ và các điều trị tuyến trước của trẻ Những thông tin này giúp hiểu rõ hơn về yếu tố nguy cơ và phân tích diễn biến của bệnh trong cộng đồng Việc nắm bắt chính xác các đặc điểm dịch tễ là bước quan trọng trong việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh hiệu quả.
- Đặc điểm lâm sàng: Xác định sự phân bố các triệu chứng của bệnh
Các xét nghiệm cận lâm sàng là phần quan trọng trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm công thức máu để đánh giá số lượng và hình thái các tế bào máu, cùng với các chỉ số miễn dịch nhằm xác định phản ứng miễn dịch của cơ thể Ngoài ra, các xét nghiệm sinh hóa máu như điện giải đồ, enzyme gan, canxi máu và CRP giúp phân tích chức năng gan, tình trạng viêm nhiễm và cân bằng điện giải Đặc biệt, xét nghiệm dịch não tủy và các chỉ số miễn dịch là công cụ hỗ trợ chẩn đoán chính xác các bệnh liên quan đến hệ thần kinh và rối loạn miễn dịch.
- Thời điểm đánh giá: Lần thăm khám đầu tiên ghi nhận bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
+ Nếu bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cứu lúc vào viện, thời điểm đánh giá là lúc vào viện
+ Nếu bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện, thời điểm đánh giá là khi trẻxuất hiện đủ các tiêu chuẩn trong nghiên cứu
2.2.1 Biến số và cách đo lường
2.2.1.1 Các biến số về đặc điểm dịch tễ
Bảng 2.1.Các biến số về dịch tễ
Biến số Định nghĩa Phân loại
Tuổi Tuổi khi mắc bệnh (ngày) Liên tục Xem giấy khai sinh
Giới Giới tính của trẻ: nam, nữ Nhị phân Khám
Thời điểm vào viện Ngày, tháng, năm vào viện Định danh Xem hồ sơ
Tuổi mẹ Tuổi của mẹ lúc sinh Số lượng
Phỏng vấn, xem hồ sơ Nghề nghiệp của mẹ
Nghề nghiệp của mẹ Phỏng vấn, xem hồ sơ Định danh
Phỏng vấn Tiền sử thai sản Tiền sử sức khỏe của mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai
Bệnh lý của mẹ Bệnh của mẹ khi mang thai
Tiền sử cuộc đẻ Tình trạng sức khỏe của mẹ và con từ lúc chuyển dạ đến khi sinh Xem hồ sơ Tiền sử điều trị tuyến trước
Diễn biến quá trình điều trị tuyến trước Xem hồ sơ
Thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn
Thời điểm xuất hiện triệu chứng nhiễm khuẩn đầu tiên:
Hỏi bệnh, xem hồ sơ
2.2.1.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Bảng 2.2 Bảng các biến số về lâm sàng
Biến số Định nghĩa và cách đo lường Phân loại
Tính theo kinh cuối cùng hoặc theo bảng đánh giá tuổi thai Ballard (phụ lục 1)
Vàng da Khám trẻ ở ánh sáng tự nhiên Khám da, nướu răng, ấn nhẹ lên vùng da có xương cứng tìm dấu hiệu vàng da
Nhiệt độ Đo nhiệt độ trung tâm: nhiệt kế tại hậu môn
Suy hô hấp được xác định khi tần số thở vượt quá 2 độ lệch chuẩn theo tuổi hoặc khi cần hỗ trợ hô hấp do các tình trạng cấp tính Tình trạng này không liên quan đến bệnh thần kinh cơ hoặc tác dụng của thuốc gây mê Điều trị suy hô hấp cần được thực hiện kịp thời để đảm bảo sự sống và phục hồi chức năng hô hấp của bệnh nhân.
Nhị phân Khám Độ bão hòa oxy SpO2
Cách đo spO2: Đo khi trẻ nằm yên Thấp: < 95%
Ngừng thở: Ngừng hô hấp kéo dài >
20 giây, hoặc dưới 20 giây nhưng kèm theo nhịp chậm hoặc thay đổi màu da (xanh tái, tím tái) Nhịp chậm: tần số tim 60 chu kỳ/phút
Khám: Mở rộng và co thắt cánh mũi trong quá trình thở
Thở rên Khám: Tiếng ồn thì thở ra do đóng nắp thanh môn
Khám: Co rút cơ thành ngực, cần hỗ trợ của cơ hô hấp phụ
Huyết áp Trẻ tình trạng nặng: Đo huyết áp động mạch qua catheter động mạch ngoại vi
Trẻ ổn định: Đo bằng băng đo huyết áp Đánh giá huyết áp tâm thu
Tăng: Huyết áp > 95-99 bách phân vị+5 mmHg
Hạ: Huyết áp 3 giây
Thiểu niệu Nước tiểu < 1mL/kg/giờ Phân loại Đo Sốc nhiễm khuẩn
Có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết kèm theo rối loạn chức năng cơ quan tim mạch
Bú kém Thời gian bú giảm, mút ít hơn, mút yếu hơn so với trẻ khỏe
Phân loại Hỏi, khám Chướng bụng
Bụng chướng hơi Phân loại Khám
Chậm tiêu Lượng dịch tồn tại trong dạ dày >
50% lượng sữa được ăn từ bữa trước
Nôn Hiện tượng đẩy thức ăn, dịch tiêu hóa trong dạ dày qua thực quản qua miệng hoặc mũi
Tiêu chảy Đại tiện phân lỏng ≥ 3 lần/ngày (hoặc tăng số lần đại tiện so với bình thường)
Phân loại các dấu hiệu khám bệnh bao gồm kích thước gan dưới bờ sườn trên 3,5cm cho thấy gan to, sờ thấy lách to dưới bờ sườn, và phù cứng bì với da phù nề căng cứng, đều là những biểu hiện cần chú ý Ngoài ra, xuất huyết dưới da cũng là một dấu hiệu quan trọng đề nghị khám và chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
Xuất huyết dạng chấm, nốt, mảng dưới da
Co giật Co giật chi hoặc toàn thân Phân loại Khám Rối loạn ý thức
Kích thích, vật vã, lơ mơ, li bì, hôn mê Phân loại Khám
2.2.1.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2.3 Bảng các biến số về cận lâm sàng
Biến số Định nghĩa, cách đo lường Phân loại
Bạch cầu máu Đếm số lượng bạch cầu máu ngoại vi Rời rạc
Số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng đông máu của cơ thể Thiếu máu thường đi kèm với nồng độ hematocrit (Hct) máu ngoại vi thấp hơn 45%, cho thấy giảm khả năng vận chuyển oxy đến các mô Đo pH máu động mạch liên tục giúp giám sát điều chỉnh cân bằng kiềm toan của máu, đặc biệt trong các trường hợp rối loạn huyết học hoặc tình trạng cấp cứu Các phương pháp đo đếm tiểu cầu và pH máu liên tục góp phần phát hiện sớm các bất thường và hỗ trợ điều trị hiệu quả.
BE Nồng độ kiềm dư máu động mạch Liên tục
Lactat Nồng độ lactat máu ngoại vi Liên tục
Tỷ lệ prothrombin Nồng độ % của prothrombin Liên tục Fibrinogen Nồng độ fibrinogen trong máu ngoại vi Liên tục
APTT Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá máu ngoại vi (giây)
Liên tục Điện giải đồ Nồng độ Na + , K + , Cl - trong máu ngoại vi Liên tục
Glucose Nồng độ glucose máu ngoại vi Liên tục
Enzyme gan: GOT, GPT, ure, creatinin
Nồng độ GOT, GPT, ure, creatinin Liên tục
Albumin, protein Nồng độ albumin, protein máu ngoại vi Liên tục CRP Nồng độ protein C phản ứng máu ngoại vi Liên tục
Dịch não tủy: protein, glucose, clo
Nồng độ protein, glucose, clo trong dịch não tủy
Tế bào dịch não tủy đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh thần kinh trung ương, do đó việc đếm số lượng tế bào trong dịch não tủy là bước đầu cần thiết để xác định tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng Đếm số lượng tế bào dịch não tủy giúp phân biệt các loại bệnh lý thần kinh khác nhau và đánh giá mức độ bệnh nặng nhẹ Ngoài ra, việc xét nghiệm phân tử nCD64 trên tế bào bạch cầu trung tính máu ngoại vi cung cấp thông tin chính xác về mức độ phản ứng của hệ miễn dịch, hỗ trợ chẩn đoán các tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng Các xét nghiệm này kết hợp giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Rời rạc mHLA-DR Đếm số lượng phân tử nCD64 trên tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi
SI Tính chỉ số nhiễm khuẩn huyết
2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiêncứu 2.2.2.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnhnhi:
Triệu chứng lâm sàng được xác nhận khi ít nhất hai bác sĩ chuyên ngành sơ sinh cùng xác định dựa trên phác đồ chẩn đoán và điều trị của Chương trình đào tạo chuyên gia sơ sinh thuộc Mạng lưới chăm sóc Bà mẹ và trẻ sơ sinh West Midlands năm 2019.
2.2.2.2 Xác định các chỉ số huyếthọc
- Xét nghiệm đếm tế bào máu toàn bộ trong máu ngoại vi, đếm bạch cầu trong dịch não tủy được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyếthọc
- Qui trình kỹ thuật: Phê duyệt qui trình kỹ thuật chuẩnnăm 2019
- Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 -2012
- Máy móc, vật tư: Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120 – Seimen Hóa chất do hãng sản xuất cungcấp
2.2.2.3 Xác định các chỉ số sinhhóa
- Xét nghiệm sinh hóa cơ bản trong máu như Na + , K + ,glucose, CRP, GOT, GPT…
- Qui trình thực hiện đã được phê duyệt năm 2019
- Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 -2012
- Máy móc, vật tư: Máy xét nghiệm sinh hóa tựđộng
2.2.2.4 Xác định các chỉ số đông máu:
- Xét nghiệm các chỉ số đông máu cơ bản: Prothrombin (PT), APTT, Fib
Máu được chống đông bằng Natricitrat 3,8% giúp ức chế ion canxi, ngăn chặn quá trình đông máu Sau đó, một lượng hóa chất hoạt hóa yếu tố đông máu được thêm vào để tạo cục đông trong mẫu máu Phương pháp phát hiện ánh sáng tán xạ được sử dụng để đo thời gian đông máu huyết tương chính xác.
- Qui trình thực hiện đã được phê duyệt năm2019
- Phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 -2012
- Máy móc, vật tư: máy xét nghiệm đông máu
2.2.2.5 Xác định các chỉ số miễn dịch nCD64, mHLA-DR, SI
- Dung dịch ly giải BD FACSLyse
- Dung dịch rửa mẫu BD PBS
- Kháng thể: CD14 FITC, CD64/CD45 (PE/PerCP), HLA-DR/Mono (PE/PerCP), CD45 APC-H7
- Máy hệ thống máy BD FACS Canto II (6 màu) và Canto (10 màu)
- Pipette và đầu pipette loại 20àl, 200 àl và 1000àl
Nguyên tắc/ nguyên lý của quy trình
- Để xác định các biểu hiện kháng nguyên CD64, HLA-DR trên tế bào
Phân tích tế bào dòng chảy được sử dụng để đo lượng BC trung tính và monocyte trong mẫu máu, giúp định lượng chính xác các loại tế bào bạch cầu Quá trình bắt đầu bằng việc ủ mẫu máu với các kháng thể đơn dòng gắn huỳnh quang đặc hiệu với các kháng nguyên (CD) trên bề mặt tế bào bạch cầu Các tế bào đã được gắn huỳnh quang sau đó được phân tích qua hệ thống máy Flow-Cytometry BD FACS Canto, sử dụng tia laser để nhận diện dựa trên kích thước, đậm độ nhân và màu huỳnh quang Phương pháp này cho phép xác định chính xác các loại tế bào và phân loại các tế bào bạch cầu trong mẫu máu một cách nhanh chóng và chính xác.
Thuốc thử QuantiBRITE PE là dạng hạt đông khô được tích hợp sẵn 4 nồng độ chất huỳnh quang khác nhau, giúp đo tín hiệu huỳnh quang trên kênh PE để xác định số lượng phân tử PE Khi các phân tử PE này được gắn kết với kháng thể theo tỷ lệ đã được xác định trước, kết quả đo tín hiệu huỳnh quang có thể chuyển đổi sang số lượng kháng thể gắn trên từng tế bào, hỗ trợ nghiên cứu và phân tích sinh học chính xác hơn.
Các bước thực hiện của quy trình
1.1 Quy trình nhuộm mẫu: (Stain-Lyse-Wash)
- Lấy 50àl mỏu toàn phần vào ống BD Falcon, ghi tube 1, 2
- Thêm kháng thể tương ứng theo bảng sau vào các tube
- Ủ 30 phút, nhiệt độ phòng, bóng tối
- Thêm1 mL FACSLyse (1x)→ Ủ 15 phút, nhiệt độ phòng, bóng tối
- Ly tâm 2500 vòng/10phút → đổ phần trong giữ lại cặn BC
- Thêm 3ml PBS 1X Ly tâm 2500 vòng/10phút→ đổ phần trong giữ lại cặn BC
-Cặn BC thờm 300àl PBS 1X→ Đếm mẫu trờn hệ thống mỏy Canto 1.2 Quy trình nhuộm mẫu: QuantiBRITE PE beads
Lấy 01ống QuantiBRITE PE, cho 0.5 mL dung dịch đệm (PBS với azide bổ sung 0.5% BSA) vào ống → trộn đều
- Chạy mẫu trên hệ thống máy Facs canto, vận hành theo quy trình QTXN.HH.201.V1.0đã được Bệnh viện Nhi Trung Ương thông qua
- Sử dụng phần mềm Facs Diva Software Sepsis PMN CD64 (ống số 1) Mono HLADR (ống số 2) Quantibrite (ống số 3) Đếm mẫu, thu thập 30000 event/ ống
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) của CD64 trên tế bào BC đa nhân trung tính (nCD64), tế bào lympho (LyCD64) và mono (mCD64)
- Tính giá trị ABC cho nCD64, LyCD64 và mCD64
* Phân tích (QuantiBRITE PE beads)
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) của HLA-DR trên tế bào monocytes (mHLA-DR) và BC đa nhân trung tính (nHLA-DR)
-Tính toán giá trị ABC cho nHLA-DR và mHLA-DR
- Ghi nhận cường độ huỳnh quang trung bình (MFI) được thể hiện trên hạt QuantiBRITE PE
- Tính toán giá trị ABC cho nHLA-DR và mHLA-DR
- Nhập giá trị của nCD64 và mHLA-DR vào phần mềm đã có để tính chỉ số nhiễm khuẩn huyết SI
Mẫu sử dụng là máu toàn phần, được lấy khi bệnh nhi được khám lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh Thời điểm lấy máu lý tưởng là trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh hoặc trước khi thay đổi kháng sinh, đặc biệt khi trẻ chưa truyền dịch Để đảm bảo độ chính xác, nên lấy máu khi trẻ có biểu hiện sốt.
Số lần lấy máu: 1 lần hoặc 2, 3 lần nếu cần Mỗi lần cách nhau không quá 60 phút
Khi lấy mẫu xét nghiệm, bác sĩ sẽ chỉ định lấy 02 chai dựa trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Thường thì sẽ lấy một chai hiếu khí và một chai nấm hoặc một chai hiếu khí và một chai kỵ khí để đảm bảo chẩn đoán chính xác các loại vi sinh gây bệnh Việc này giúp xác định chính xác loại vi khuẩn hoặc nấm để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị bệnh.
Các lần lấy máu ở vị trí khác nhau trên cơ thể
Khi thực hiện lấy mẫu máu, sử dụng kỹ thuật lấy máu ở tĩnh mạch ngoại vi với thể tích mẫu là 1ml để đảm bảo chính xác trong chẩn đoán Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm, cần lấy đồng thời hai mẫu máu: một mẫu qua catheter và một mẫu tĩnh mạch ngoại vi để phân tích, giúp xác định chính xác nguồn nhiễm và tăng độ tin cậy của kết quả xét nghiệm.
- Bệnh phẩm: Lấy máu đưa vào chai chứa môi trường chuyên dụng và chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh
Đưa chai chứa bệnh phẩm vào hệ thống máy cấy tự động
Kết quả của quá trình phát hiện vi khuẩn cho thấy, nếu có vi khuẩn mọc trong vòng 5 ngày, máy sẽ tự động báo để người dùng biết Sau đó, vi khuẩn sẽ được lấy để nuôi cấy trong môi trường thạch máu hoặc CHO, và mẫu sẽ được đưa vào tủ ấm 37°C để theo dõi trong 24 giờ Quá trình này giúp xác định chính xác sự có mặt của vi khuẩn và hỗ trợ trong chẩn đoán nhiễm trùng chính xác.
Chuyển vào máy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tự động
Máy sẽ cho định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ phù hợp vi sinh vật
Nếu kết quả từ máy cấy tự động chưa phát hiện vi khuẩn, quá trình nuôi cấy sẽ được tiếp tục duy trì đến 5 ngày Trong trường hợp sau thời gian này vẫn không có dấu hiệu mọc vi khuẩn, kết quả sẽ được xác nhận là âm tính, giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác và quyết định điều trị phù hợp.
- Giám sát: Các bước thực hiện được tiến hành theo qui trình và có sự giám sát của Trưởng khoa Vi Sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: đạt tiêu chuẩn ISO 15189 năm 2020
Mục tiêu 2: Xác định và mức độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân
2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 2.3.1.1 Đối tượng nghiên cứu:
- Vi sinh vật được xác định trong mẫu máu của bệnh nhi
- Mức độ nhạy cảm của kháng sinh với vi sinh vật trong mẫu máu
- Mẫu nghiên cứu: Là mẫu toàn bộ của mục tiêu 1 (gồm 85 bệnh nhi)
Mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm
Nghiên cứu được tiến hành tạiTrung tâm Sơ sinh, Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/12/2019 đến30/4/2021
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, phân tích xét nghiệm
- Cỡ mẫu: Tất cả các mẫu máu đã xác định được tác nhân gây bệnh
- Xác định căn nguyên gây bệnh: Định danh vi sinh vật từ các mẫu dương tính bằng phương pháp nuôi cấy
- Xác định khả năng nhạy cảm, kháng của vi sinh vật trong các mẫu cấy dương tính với kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị bệnh
Antibiotics used in susceptibility testing include several key groups: cephalosporins (such as ampicillin, benzylpenicillin, cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone), aminoglycosides (like amikacin and gentamicin), carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem), fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin), glycopeptides (vancomycin), and antifungal agents (such as caspofungin, micafungin, voriconazole, and amphotericin B).
2.3.6 Các biến số và cách đo lường Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu căn nguyên gây bệnh và mức nhạy cảm kháng sinh
Biến số Định nghĩa Phân loại
Cấy máu Định danh vi sinh vật trên máy Định danh
Nhuộm soi Gram Xác định vi khuẩn Gram dương, Gram âm
Phân bố vi sinh vật theo thời điểm khởi phát bệnh
Tính tỷ lệ các vi sinh vật theo thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn
Phân bố vi sinh vật theo giới tính
Tính tỷ lệ các vi sinh vật theo giới tính
Kháng sinh đồ Đánh giá mức độ nhạy, trung gian, kháng với kháng sinh của căn nguyên gây bệnh
2.3.7 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 2.3.7.1 Cấy máu tìm vi sinh vật
Như quy trình cấy máu ở mục tiêu 1
2.3.7.2 Thực hiện kháng sinh đồ
- Môi trường: Muller Hinton hoặc Muller Hinton + 5% máu cừu
- Khoanh giấy xác định độ nhạy: OXOID - Anh
Định tính là phương pháp sử dụng khoanh giấy tẩm kháng sinh với nồng độ cố định để xác định vòng kháng khuẩn của vi khuẩn Kích thước của vòng vô khuẩn giúp đánh giá mức độ nhạy hay kháng của vi khuẩn theo các tiêu chuẩn chuẩn hóa Phương pháp này giúp phân loại chính xác vi khuẩn dựa trên phản ứng kháng lại thuốc kháng sinh, hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
+ Định lượng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC): Sử dụng hệ thống tự động Vitek 2
Thẻ kháng sinh theo nhóm (E-test) được thiết kế với các khoảng riêng biệt dành cho từng loại vi khuẩn, giúp xác định chính xác mức độ kháng thuốc Quy trình kiểm tra kháng thuốc sử dụng hệ thống tự động Vitek 2, đảm bảo độ chính xác và nhanh chóng trong phân tích Kết quả được đọc dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tự động, cung cấp thông tin quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất.
2.3.8 Các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu
- Xác định vi sinh vật gây bệnh:
+ Cấy máu: Nếu vi sinh vật mọc, mẫu máu được chuyển vào máy để định danh vi khuẩn tự động
+ Nhuộm soi máu: Xác định vi khuẩn Gram dương, Gram âm
- Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh
Chuyển mẫu vi khuẩn cấy được vào máy đánh giá kháng sinh đồ
Đọc kết quả trên máy: Đối với từng loại vi sinh vật và trả lời với 3 mức độ đáp ứng với kháng sinh: Nhạy, kháng, trung gian.
Mục tiêu 3: Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
2.4.1 Đối tượng nghiên cứu 2.4.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Trẻ sơ sinh đủ tháng từ 1 đến 28 ngày tuổi mắc nhiễm khuẩn huyết đã được chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương theo phác đồ thống nhất trong giai đoạn nghiên cứu Các ca bệnh đều được xử lý đúng quy trình, đảm bảo tiêu chuẩn điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc và giảm tỷ lệ biến chứng Việc áp dụng phác đồ chuẩn giúp tối ưu hóa kết quả điều trị, đồng thời cung cấp dữ liệu chính xác để nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật y học trong lĩnh vực nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh.
Cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/12/2019 đến 30/4/2021
- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp can thiệp lâm sàng có đánh giá trước – sau
Chọn mẫu bao gồm tất cả bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (NKH) và xác định vi sinh vật gây bệnh Việc điều trị được thực hiện theo một phác đồ thống nhất của Chương trình Đào tạo chuyên gia sơ sinh của Mạng lưới Chăm sóc Bà mẹ và Trẻ sơ sinh West Midlands năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian nghiên cứu.
- Chỉ định điều trị theo phác đồ thống nhất cho tất cả bệnh nhi được lựa chọn vào nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu
- Tính tỷ lệ khỏi, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện của cả nhóm bệnh nhi theo thời điểm khởi phát bệnh, căn nguyên gây bệnh
- Thời gian điều trị: Trung bình số ngày điều trị, trung bình theo kết quả điều trị, theo căn nguyên, thời điểm khởi phát bệnh
- Thủ thuật can thiệp: Tỷ lệ can thiệp thủ thuật theo kết quả điều trị
- Thuốc điều trị: Số kháng sinh phải dùng, tỷ lệ phải truyền các chế phẩm máu: khối hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi…
- Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh
2.4.6 Các biến số và cách đo lường
Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu kết quả điều trị
Biến số Định nghĩa Phân loại
Ra viện, ăn uống tốt, kết quả xét nghiệm bình thường, không có di chứng
Khám và đánh giá xét nghiệm
Di chứng tinh thần Mất/giảm nhận thức
Trẻ mất hoặc giảm vận động khu trú hoặc toàn thân bao gồm tăng/giảm trương lực cơ hoặc liệt vận động
Tử vong Bệnh nhi tử vong tại bệnh viện
Nặng xin về Hôn mê sâu không có khả năng hồi phục
Thời gian điều trị(ngày)
Thời gian điều trị từ lúc vào viện đến lúc ra viện
Rời rạc Xem hồ sơ
Tiền sử đã điều trị tuyến trước
Tiền sử đã được điều trị tuyến trước
Phỏng vấn, xem bệnh án
Tiền sử đã được thở máy tuyến trước
Tiền sử đã được đặt catheter tuyến trước
Các can thiệp tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Các thủ thuật được thực hiện, thuốc sử dụng, máu và chế phẩm máu phải truyền tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi có ít nhất 2 bác sỹ chuyên ngành Sơ sinh của Trung tâm sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương xác định.
Công cụ sử dụng trong nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu: Phụ lục 4
Sai số, nhiễu và cách khống chế
Sai sót trong việc người chăm sóc bệnh nhi không ghi nhớ đầy đủ tiền sử bệnh và các yếu tố liên quan khi được hỏi là một thách thức phổ biến Để khắc phục điều này, các bác sĩ có kinh nghiệm thường nhiều lần đặt câu hỏi và sử dụng các kỹ thuật gợi nhớ hiệu quả nhằm thu thập đầy đủ thông tin quan trọng về tình trạng bệnh của trẻ.
Trong quá trình thực hiện các xét nghiệm, sai số được giảm thiểu nhờ vào quy trình thống nhất và hệ thống máy móc tự động hiện đại, cùng sự giám sát chặt chẽ của trưởng đơn vị, đảm bảo độ chính xác cao của kết quả xét nghiệm Khi có nghi ngờ về tính chính xác của kết quả, bác sĩ lâm sàng sẽ hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm hoặc yêu cầu kiểm tra lại bằng mẫu bệnh phẩm khác hoặc làm lại mẫu đã có để đảm bảo chẩn đoán chính xác nhất.
- Tất cả bệnh nhi ra viện, xin thôi điều trị, tử vong đều được đánh giá bởi
02 bác sỹ chuyên khoa sơ sinh để xác định kết quả điều trị
khi trẻ xuất viện, nếu có dấu hiệu nghi ngờ di chứng thần kinh, bé sẽ được khám chuyên khoa thần kinh để phân loại và xác định mức độ tổn thương thần kinh, giúp đảm bảo chăm sóc và điều trị phù hợp.
- Số ngày điều trị, ngày can thiệp thủ thuật, ngày sử dụng kháng sinh được thống kê dựa trên hồ sơ bệnh án trước khi ra viện.
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu sẽ được mã hóa, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0
Thống kê mô tả là phương pháp tính toán tần số, tỷ lệ của các biến định tính, cũng như xác định số trung bình và trung vị của các biến số định lượng để mô tả dữ liệu một cách rõ ràng Trắc nghiệm chí bình phương được sử dụng để so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm, trong khi đó, trắc nghiệm T-student và ANOVA được áp dụng để so sánh số trung bình hoặc trung vị của các biến số định lượng Các khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05, thể hiện rằng kết quả có khả năng không xảy ra do ngẫu nhiên.
Using the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve analysis, the optimal cut-off points for nCD64, mHLA-DR, and SI are determined to optimize diagnostic accuracy This method allows for precise assessment of each biomarker's sensitivity and specificity, enhancing the reliability of diagnostic tests ROC curve analysis is essential for evaluating the performance of these indices in distinguishing between different clinical conditions, ensuring informed decision-making in diagnostic processes.
Tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các biến số kết quả và đặc điểm của bệnh nhi Phương pháp này giúp đánh giá mức độ mạnh yếu của sự liên quan, với mức ý nghĩa thống kê đặt tại α=0,05 và khoảng tin cậy 95%, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ được thông báo rõ ràng về mục đích, quy trình và lợi ích của việc tham gia nghiên cứu Việc đồng ý của họ là điều kiện bắt buộc để trẻ có thể tham gia vào nghiên cứu, đảm bảo quyền lợi và an toàn cho trẻ Đồng thời, hành động này giúp tăng tính minh bạch và đảm bảo sự hiểu biết đầy đủ trước khi đưa ra quyết định.
Việc sử dụng các kết quả khám lâm sàng để phân tích các biến số nghiên cứu đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả công tác điều trị và dự phòng bệnh tật Đánh giá chính xác các biến số lâm sàng giúp xác định tình trạng bệnh rõ ràng hơn, từ đó hỗ trợ đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp và kịp thời Áp dụng phân tích kết quả khám lâm sàng vào công tác nghiên cứu không chỉ nâng cao chất lượng chẩn đoán mà còn góp phần tối ưu hóa chiến lược phòng ngừa, giảm thiểu biến cố tiêu cực cho sức khỏe cộng đồng.
Nghiên cứu không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh và cộng đồng, đảm bảo an toàn và đạo đức trong quá trình thực hiện Kết quả nghiên cứu góp phần đánh giá chính xác các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở sơ sinh, từ đó nâng cao hiệu quả trong công tác chẩn đoán bệnh.
Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y học Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số 332/BVNTW-VNCSKTE ngày 18/3/2020
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng
Bệnh nhân sơ sinh đủ tháng (0 - 28) ngày đáp ứng tiêu chuẩn EMA 2010
Cấy máu dương tính thường đi kèm với các đặc điểm lâm sàng rõ ràng như triệu chứng toàn thân gồm sốt cao, mệt mỏi và suy nhược, cùng các triệu chứng tại các cơ quan như đau đớn, rối loạn chức năng Các đặc điểm cận lâm sàng phù hợp gồm các chỉ số sinh hóa như tăng CRP và procalcitonin, thay đổi trong xét nghiệm huyết học như giảm số lượng bạch cầu hoặc bất thường trong công thức máu, rối loạn đông máu như tăng thời gian prothrombin hoặc giảm tiểu cầu, cùng với các chỉ số sinh học như nCD64 cao và mHLA-DR giảm sút, góp phần hỗ trợ chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ nhiễm trùng huyết.
Tác nhân gây bênh Mức độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân gây bệnh Đánh giá kết quả điều trị Yếu tố tiên lượng kết quả điều trị