Bệnh án viêm loét dạ dày,TD U dạ dày chưa rõ bản chất, biến chứng xuất huyết tiêu hóa, choáng mất máu, thiếu máu

PowerPoint Presentation Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại tiêu hóa I Phần hành chính Họ và tên bệnh nhân Lê T X Tuổi 49 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Làm việc tự do Địa chỉ Ngày vào viện 21h ngày 162020 Ngày...................................................

Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại tiêu hóa

(khoảng 700ml) không thức ăn , sau đó có đại tiên phân đen, nhão, mùi hắc, lượng ít BN nhập viện bệnh viện Giao Thông Vận Tải, tại đây được truyền dịch và chuyển tới Đa Khoa Đ lúc 21h ngày 1/6/2020

Trong quá trình bệnh lý, gần đây bệnh nhân tỉnh táo và không dùng thuốc hay thực phẩm có màu đỏ gần đây

• Không phù, không xuất huyết dưới da.

• Không tuần hoàn bàng hệ

II Bệnh sử

*Ghi nhận tại cấp cứu lúc 21h ngày 1/6/2020

Cơ quan

- Nhịp tim đều rõ

- Lồng ngực cân xứng, không ho, có không khó thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales.

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.

- Không cầu bàng quang.

- Không dấu thần kinh khu trú.

- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

II.Bệnh sử

• Diễn biến tại bệnh phòng khoa Nội Tiêu Hóa từ

(2/6/2020 – 8/6/2020)

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt,

Không mệt mỏi, da niêm mạc hồng hào

Không nôn, không buồn nôn, tiểu tiện bình thường

#1000ml/ ngày, đại tiện được phân vàng.

Đau thượng vị, bụng mềm không trướng

Bệnh được chuyển tới khoa Ngoại Tiêu Hóa lúc 11h ngày 8/6/2020

II Bệnh sử

• Diễn biến tại bệnh phòng khoa Ngoại Tiêu

Hóa từ (8/6/2020 – 15/6/2020)

- Không nôn, không buồn nôn,không sốt,

- Trung tiện được,đại tiện phân vàng,

- Nước tiểu vàng,

- Bụng mềm,ấn vẫn còn đau tức vùng thượng vị.

+ Không tiền sử THA, ĐTĐ

+ Không dị ứng thuốc hay thức ăn.

- Ngoại khoa: Mổ sinh cách đây 6 năm

- Thói quen : Không hút thuốc lá không uống rượu bia

2 Gia đình:

- Có bố cũng đã từng bị xuất huyết tiêu hóa.

- Còn lại gia đình chưa ghi nhận bất thường

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20l/p

- Da niêm mạc hơi nhạt

- Không ho không khó thở

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hệ thống lông,tóc, móng bình thường

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

- Không sụt cân trong thời gian gần đây

IV Thăm khám hiện tại

2 Cơ quan

a Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Mạch ngoại vi 2 bên đều rõ

- Nhịp tim đều

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Còn đau tức nhẹ ở vùng thượng vị, đại tiện thường, phân vàng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, Có sẹo

mổ sinh cũ trên xương mu, không u cục, không

có tuần hoàn bàng hệ

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm

- Bụng gõ trong, Ấn sâu vùng thượng vị bệnh nhân

có đau nhiều

d Thận tiết niệu

- Tự tiểu được tiểu vàng trong

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-)

e Thân kinh- cơ xương khớp

- Chưa ghi nhận bất thường

f Các cơ quan khác

- Móng tay hơi nhợt nhạt

- Thời gian đổ đầy mao mạch <2s

- Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường

Khoảng gian xương không giãn

Không tràn khí hay dịch màn phổi

>>> chưa ghi nhận bất thường

7 Nội soi dạ dày ngày 2/6

• Thực quản : Niêm mạc bình thường,không u không loét nhu động mềm mại

• Đường Z cách cung trăng : 38 cm

• Dạ dày + Tâm vị : Niêm mạc bình thường không u không loét

• Phình vị và thân vị : Viêm, xuất huyết dưới niêm mạc, viêm sung huyết và có sẹo cũ

• Phần đứng thân vị có 1 ổ loét d#2cm, đáy có cục máu đông,sưng phù nề, có kéo niêm mạc xung quanh

• Hai bờ cong : Bờ cong nhỏ có 1 ổ loét

• Hang vị : Niêm mạc sung huyết, viêm phù nề dạng nốt, sinh thiệt làm Clotest

• Lỗ môn vị : Tròn mềm mại

• Tá tràng : Niêm mạc bình thường không u không loét

7.Nội soi dạ dày ngày 2/6

Kết luận :

Loét bờ cong nhỏ FIIB (TD K hóa) viêm xuất

huyết dưới niêm mạc tại phình vị,thân vị, Viêm sung huyết thân vị,hang vị

Clotest âm tính

8 CT ổ bụng ngày 3/6

Cơ quan gan lách tụy thận niệu quản bình thường, không thấy hạch lớn ổ bụng,không thấy dịch hay khí tự do ổ bụng

Tạng rỗng : Hình ảnh nghi ngờ dày thành

hang vị dạ dày ( Chẩn đoán phân biệt : Co thắt dạ dày )

9 Marker ung thư

• CEA : 2,37 < 3,4

• CA : CA 72-4

=>> Marker nằm trong giới hạn bình thường nhưng vẫn chưa chắc chắn loại trừ có u vì marker chỉ mang giá trị tham khảo

Nhận xét:

1 Công thức máu

a Bạch cầu tăng nhưng không cao, NEU ưu thế , LS BN ko sốt

nên e nghĩ nhiều đến tăng bạch cầu phản ứng do đáp ứng sinh lí của cơ thể với đau và mất máu cấp, tuy nhiên cần

theo dõi thêm

b RBC, HGB, HCT có giảm nhẹ, ko đáng kể không phù hợp với

lâm sàng của bệnh nhân: Nguyên nhân có thể do lấy máu giai đoạn sớm hoặc đã được truyền máu trước khi lấy máu xét nghiệm

=> Dựa vào bảng phân độ trên , đánh giá được bệnh nhân này

có :

Mất máu cấp độ 3: mất 30-40% thể tích tuần hoàn

(1500-2000ml), kèm theo giảm huyết áp và tăng nhịp tim, mạch mảnh

có kèm thiểu niệu

Công thức máu được thực hiện lại vào các ngày : 2/3/4/5/8

Đánh giá chung :

 Bạch cầu đã trở về trong giới hạn bình thường

 Số lượng hồng cầu nằm trong khoảng 3.4-3.75

 HGB giao động trong khoảng (102-108)

 HCT trong khoảng giới hạn (30-34 )

Kết luận : Tình trạng thiếu máu dần ổn định trở lại, đề nghị làm lại công thức máu để tiếp tục theo dõi tiến triễn ở bệnh nhân

3.Hóa sinh máu ngày 1/6

- Glucose máu tăng (8,3), tuy nhiên BN ko có ts ĐTĐ, có thể do mẫu lấy ko đúng thời điểm, cần theo dõi thêm

- Ure tăng 12,3 khả năng do mất máu ,HA giảm (80/40 mmHg) nên giảm độ lọc cầu thận làm ứ đọng ure máu gây tăng

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân nữ 49 tuổi nhập viện vì nôn ra máu kèm đại tiện

phân đen có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên cách đây 6 tháng Qua thăm khám LS , CLS rút ra các hội chứng và dấu chứng sau :

a Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên

+ Nôn ra máu đại tiện phân đen

+ CLS: CTM: RBC, HGB, HCT giảm

+ Nội soi: viêm xuất huyết dưới niêm mạc tại phình vị,thân vị, Viêm sung huyết thân vị,hang vị

b Dấu chứng viêm loét dạ dày do stress

- Thường đau lâm râm vùng thượng vị mỗi khi làm việc căng thẳng, kèm ợ hơi, ợ chua

- Đau không liên quan đến bữa ăn, thời tiết hay thời gian trong ngày.

- Nội soi: Bờ cong nhỏ có 1 ổ loét, , Viêm sung huyết thân vị,hang vị

c Dấu chứng chứng tỏ không có VK HP trong dạ dày

2 Biện luận

a Về bệnh chính :

BN nữ nhập viện vì nôn ra máu, đại tiện phân đen , có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên cách đây 6 tháng có

- Dấu chứng viêm dạ dày do stress

- Nội soi :loét bờ cong nhỏ FIIB (TD K hóa) viêm xuất huyết dưới niêm mạc tại phình vị,thân vị, viêm sung huyết thân vị,hang vị

Þ Nên CĐ viêm loét DD ở BN đã rõ

b Về nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp loét dạ dày tá tràng

b Về nguyên nhân

- Cơn đau dạ dày xuất hiện mổi khi BN làm việc căng thẳng

-XN: Clotest (-)

-BN ko có tiền sử dùng thuốc NSAID kéo dài

Nên ko nghĩ đến 2 nguyên nhân thường gặp là HP và NSAID trên BN này

- Zollinger-Ellison là tình trạng bệnh lý gây ảnh hưởng đến đường tiêu hóa,bệnh đặc trưng bởi sự hình thành của các khối u trong tụy hoặc tá tràng.Ngoài ở tá tràng và tụy, những khối u này cũng có thể xảy ra ở các vị trí khác như túi mật, nang lympho, buồng trứng hoặc gan,…

Những khối u hình thành có thể kích thích sản sinh ra nhiều hormone gastrin Hormone này sẽ gây sản xuất quá nhiều acid dạ dày và gây viêm loét dạ dày

hoặc tá tràng Trên bệnh nhân này không có hội chứng cận u, CT chưa phát hiện bất thường nên em không nghĩ viêm loét ở bệnh nhân này do HC.ZE

- Yếu tố nguy cơ thường dẫn đến viêm dạ dạ: stress và hút thuốc lá Tuy nhiên

BN này ko có tiền sử hút thuốc lá

=> Nghĩ nhiều đến stress là yếu tố nguy cơ gây viêm loét DD ở BN này

c Về bệnh kèm

Tuy ở bệnh nhân này không có hội chứng cận u, các marker ung thư nằm trong giới hạn bình thường nhưng kết quả nội soi có loét bờ cong nhỏ FIIB, phần đứng thân vị có 1 ổ loét d#2cm, đáy

có cục máu đông,sưng phù nề, có kéo niêm mạc xung quanh, hình ảnh CT thì nghi ngờ dày thành hang vị dạ dày vì vậy ở vẫn

có thể là giai đoạn sớm của ung thư trên nền của một bệnh

nhân viêm dạ dày, đề nghị làm lại nội soi kết hợp sinh thiết sau khi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ổn định

d Về biến chứng

- BC đã xảy ra : Bệnh nhân nhập viện sau khi nôn ra máu và đại tiện phân đen qua thăm khám và tham khảo cận lâm sàng thấy có hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên đã rõ.

- LS: BN có dấu chứng choáng mất máu, thiếu máu :Da, niêm nhợt, Chóng mặt,

HA lúc vào viện 80/40 mmHg, CTM: RBC, HGB, HCT giảm nên biến chứng

choáng mất máu, thiếu máu đã rõ

Chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu

hóa trên

Nguyên nhân thường gặp

• Viêm loét dạ dày tá tràng

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân xuất

huyết.

1 Viêm loét dạ dày

Viêm loét dạ dày là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên,cơ chế chính là tổn thương ổ loét DD làm tổn thương mạch máu Với bệnh nhân này có tiền sử VLDD kèm theo XHTH trên 6 tháng trước, hơn nữa qua nội soi phát

hiện viêm, xuất huyết dưới niêm mạc, viêm sung huyết và có sẹo cũ nên ở bênh nhân này nguyên nhân gây xuất huyết do VLDD đã rõ.

kèm theo thức ăn nên không nghĩ xuất huyết tiêu

hóa ở bệnh nhân này là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

3 Xuất huyết tiêu hóa do HC Weiss

Mallory-Hội chứng Mallory-Weiss hay hội chứng loét dạ dày-thực quản đề cập tới vấn đề chảy máu từ vết rách trong niêm mạc ở chỗ giao giữa dạ dày

và thực quản Nguyên nhân thường do nghiện rượu nặng, buồn nôn, ho hoặc nôn mửa nhiều Qua nội soi không phát hiện thấy tổn thương giữa thực quản và dạ dày không thấy vết rách hay tổn thương cũ nên không nghĩ tới xuất

huyết do hội chứng này.

4 Khối u ở dạ dày

Trong ung thư dạ dày, thường gặp biến chứng

chảy máu với tỷ lệ từ 3 -5 %,khác với chảy máu

do loét dạ dày - tá tràng, chảy máu do ung thư

dạ dày biểu hiện lâm sàng không rầm rộ, thường chảy máu ít, tiến triển từ từ, ít khi nôn máu dữ

dội, chủ yếu đi ngoài phân đen, kèm theo cơ thể gầy yếu Ở bệnh nhân này thể trạng bình thường khi thăm khám không sờ thấy u ở vùng thượng

vị, nội soi không phát hiện khối u nên không

nghĩ đến xuất huyết do u ở bệnh nhân này.

5 Các nguyên nhân gây xuất huyết

hiếm gặp

Những nguyên nhân gây xuất huyết hiếm gặp mà

em liệt kê ở trên chủ yếu là sự bất thường hoặc tổn thương mạch máu gây xuất huyết nên e đề

nghị làm CTA để loại trừ cũng như khẳng định chẩn đoán có độ tin cậy cao hơn.

3 Điều trị nguyên nhân

- Nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị Omeprazole tiêm TM 80mg, sau đó truyền TM 8mg/giờ Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại

VII TIÊN LƯỢNG

Đánh giá các yếu tố tái xuất huyết ở bệnh nhân này

Tuy không có kết quả Urea máu gần nhất nhưng bệnh nhân đi tiểu bình thường

khoảng hơn 1000ml nên em nghĩ Urea

máu trong giới hạn bình thường Đề nghị làm lại hóa sinh máu

Dựa vào thang điểm Glasgow Blatchford

Score ở trên thì đánh giá ở bệnh nhân này

có nguy cơ tái chảy máu thấp.