Bệnh án thoát vị đĩa đệm ra sau cột sống thắt lưng L5S1 giai đoạn 3 theo Arseni,thoái hóa đốt sống thắt lưng L4L5, biến chứng chèn ép rễ L5S1

BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên PHAN V T Giới Nam Tuổi 46 tuổi Nghề nghiệp Công nhân nhà máy Địa chỉ Ngày giờ vào viện 7h22 ngày 2808.

BỆNH ÁN GIAO BAN

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

6 Ngày giờ vào viện : 7h22 ngày 28/08/2019

7 Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 29/08/2019

8 Số điện thoại người nhà cần liên hệ: 0xxxx (vợ)

ngoài và sau đùi , tới cẳng chân và tê các đầu ngón chân

trái Đau tăng lên khi đi lại , vận động , nằm nghiêng trái nên khi ngủ phải nằm nghiêng người sang phải để giảm

đau Sau đó bệnh nhân tự mua thuốc tại quầy thuốc để uống ( không rõ loại ) nhưng vẫn không giảm đau

Nên bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện CHẤN

THƯƠNG CHỈNH HÌNH Đ để khám và điều trị từ ngày 19-08-2019 đến ngày 26-08-2019 tại đây bệnh nhân

được chỉ định một số cận lâm sàng ( MRI ) và chẩn

đoán thoát vị đĩa đệm L5-S1 cột sống thắt lưng/ hẹp ống sống Bệnh nhân được điều trị nội khoa tại đây 1 tuần ( không rõ thuốc đã điều trị ) sau đó bệnh nhân xin xuất viện ngày 26-08-2019 Ngày 27-09-2019 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Hải Châu Đ với tình trạng và tính

chất đau như trên sau đó bệnh nhân được chuyển qua

bệnh viện Đa Khoa Đ

* Ghi nhận tại phòng khám BV đa khoa Đ lúc 7h ngày 28/08/2019.

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

-Da niêm mạc hồng, không phù,

không xuất huyết dưới da.

-Đau vùng thắt lưng lan xuống mông trái, mặt

ngoài và sau đùi trái, cẳng chân và tê các đầu ngón chân.

X-Quang cột sống thắt lưng động thẳng nghiêng

• Kết quả: Thoái hóa cột sống thắt lưng, không gãy trượt xẹp ống

sống thắt lưng

▲ Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 trái

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Chèn ép rễ thần kinh

Mạch: 71l/p H.A: 140/100 mmHg Nhiệt độ: 37°C

Nhịp thở: 20 l/p

- Được điều trị thuốc ngày 28/08/2019:

+ Partamol tab (500mg) x 3 viên

+ Myonal 50mg x 3 viên

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

Nội khoa:

- Chưa phát hiện dị ứng

- Không hút thuốc, không rượu bia

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

Ngoại khoa:

- Không có sẹo mổ cũ

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

2 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

•Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

•Không phù, không xuất huyết dưới da,

không tuần hoàn bàng hệ

•Lông tóc móng bình thường

•Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 0 C Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

2 Cơ quan

a)Thần kinh:

- Glassgow 15 điểm, không đau đầu.

- Phản xạ gân xương: tứ chi bình thường

- Dấu màng não: Dấu cổ cứng: (-)

Dấu Kernig: (-).

- Dấu thần kình khu trú chưa phát hiện bất thường.

- Nghiệm pháp Laseque (+) bên trái góc 30°

(-) bên phải

- Chỉ số Schober: 12/10

-b) Cơ – xương – khớp:

• Không gãy xương Không co cơ

• Không đau, không sưng đỏ phù nề

• Ấn đau vùng gai sống L5,S1

• Gõ cạnh sống (+) bên trái vùng L5,S1

• Dấu chuông bấm (+) bên trái L5,S1 Bên phải (-)

• Các khớp còn lại hoạt động trong giới hạn bình thường.c) Tim mạch:

• Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

• Mỏm tim đập ở liên sườn IV – V đường trung đòn trái

• T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

• Mạch quay trùng với nhịp tim

• Mạch cảnh và mạch tứ chi bắt rõ

d) Hô hấp:

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở

• Rung thanh rõ, đều 2 bên

• Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales

e) Tiêu hóa:

•Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

•Đại tiện thường, phân vàng, không táo bón

•Bụng mềm, không trướng không báng, không tuần hoàn bàng hệ

•Gan lách không sờ thấy

2 Sinh hoá nước tiểu (8h20 ngày 28/08/2019)

SG ( tỉ trọng) 1,021

Leukocytes Âm tínhNitrite Âm tínhProtein Âm tínhGlucose Âm tínhKetones Âm tínhUrobilinogen Âm tínhBilirubin Âm tính

3 X quang cột sống thắt lưng động gập ưỡn và X quang cột sống thắt lưng động thẳng nghiêng

(7h30 ngày 28/08/2021)

• Thoái hoá cột sống thắt lưng L4,L5

• Không gãy trượt, xẹp ống sống thắt lưng

4 MRI (ngày 19/08/2019 tại BV chấn thương chỉnh hình

Đà Nẵng)

Thoát vị đĩa đệm L5 S1 Trái, chèn ép rễ thần kinh S1 Trái

5 Siêu âm ổ bụng (9h30 ngày 28/08/2019)

• Gan: không lớn, bờ đều, tăng âm nhẹ

• Mật: túi mật không sỏi, không đau, đường mật không sỏi không dãn

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

BN nam, 46 tuổi, tiền sử sống khỏe,vào viện vì đau dữ dội cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sang, kết hợp với các kết quả cận lâm sang, rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

• Đau dữ dội vùng thắt lưng

• Đau tăng khi vận động, giảm khi nằm nghiêng Phải

• Ấn đau vùng gai sống L5S1

• Chỉ số Schober 12/10

 Hội chứng chèn ép rễ:

• Đau dữ dội vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau mông trái, mặt ngoài và sau đùi, tới cẳng chân và tê các đầu ngón chân trái, đau tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nằm nghiêng Phải.

• Dấu chuông bấm (+)T, (-)P

• Laseque (+) 60° chân T, chân P(-)

 Cận lâm sàng:

• X-quang cột sống thắt lưng:

+ Thoái hoá cột sống thắt lưng L4,L5

+ Không gãy trượt, xẹp ống sống thắt lưng

• MRI: Thoát vị đĩa đệm L5 S1 Trái, chèn ép rễ thần kinh S1 Trái

2.Biện luận:

Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng, đau dữ

dội, lan xuống mặt sau mông trái , mặt ngoài và sau đùi , cẳng

chân kết hợp với thăm khám bệnh nhân có hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ thần kinh

ngoài ra theo tiêu chuần chuẩn đoán Sapota 1970 bệnh nhân có 4/6 triệu chứng :

+Đau thắt lưng lan theo rễ ,dây thần kinh hông to

+Có tư thế giảm đau : nghiêng người về bên phải

+ Dấu hiệu chuông bấm (+) trái ,(-) phải

+Nghiêm pháp Lasegue(+) bên trái 60 , (-) bên phải

Kết hợp với cận lâm sàng kết quả chụp MRI : Thoái vị đĩa đệm L5 – S1 trái Nên em chuẩn đoán thoái vị đĩa đệm L5 – S1 trái trái

trên bệnh nhân này

Chẩn đoán định khu :

- Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu

- Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi và giảm phản xạ gối

- Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái

- Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phản

Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân có thể chẩn đoán đau là do

chèn ép rễ L5-S1

c Chẩn đoán thể thoát vị

-Bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm ra sau trên MRI

· Có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ.

· Giảm đau khi nằm nghỉ.

Nên em chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ra sau trên bệnh nhân này

d Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 3 theo Arseni:

· Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân

nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm.

·Giai đoạn này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy đã gây đứt dây chằng dọc sau.

3 Chẩn đoán xác định

• Bệnh chính: thoát vị đĩa đệm ra sau cột sống thắt lưng L5-S1 giai đoạn 3 theo Arseni / thoái hóa đốt sống thắt lưng L4-L5

• Bệnh kèm: không

• Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5-S1 bên trái

1 Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau và phục hồi vận động nhanh

- Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa

- Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan

đến vận động, cảm giác

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

2 Điều trị cụ thể trên bệnh nhân

- Hai phương pháp phẫu thuật thường sử dụng:

+ Phẫu thuật lấy nhân đệm: cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh Chỉ định sau khi điều trị đau 03 tháng không kết quả Trường hợp bệnh nhân đã có biến chứng hạn chế vận động và rối loạn cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm hơn

+ Phẫu thuật cắt cung sau đốt sống: chỉ định đối với đau thần kinh tọa do hẹp ống sống, phương pháp này làm cột sống mất vững và dễ tái phát.

+ Trường hợp trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng: cố định bằng

phương pháp làm cứng đốt sống, nẹp vít cột sống.

- Trên BN này em hướng nhiều đến phẫu thuật lấy nhân đệm cho BN

Theo dõi sau phẫu thuật:

• Toàn trạng: mạch, huyết áp

• Chảy máu vết mổ

• Mổ nhầm đốt hoặc cắt đứt dây thần kinh

• Tái khám định kỳ sau điều trị ngoại khoa theo hẹn

2 Tiên lượng:

- Gần: dè dặt

Vì sau quá trình điều trị kết hợp thuốc nhận thấy tình trạng vận động, cảm giác của bệnh nhân không thuyên giảm kết hợp với kết quả Xquang và MRI có thoái hóa đốt sống …, thoát vị đĩa đệm L5-S1, chèn ép rễ thần kinh L5-S1 nên cần phải hướng đến điều trị ngoại khoa trên BN.

- Xa: khá

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 5%

3.Dự phòng

- Sau khi mổ thoát vị đĩa đệm thì cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi khoảng 1 tuần rồi tập đi, đi nhẹ nhàng, khoan thai và luôn nhớ giữ thẳng lưng

- Nên mang đai lưng sau phẫu thuật ít nhất 1 tháng khi đi lại hoặc ngồi lâu

- Sau khi vết mổ được lành hẳn, bệnh nhân nên tập luyện các bài tập nhẹ nhàng tốt cho xương khớp như đi bộ, đạp xe

- Bổ sung thêm thực phẩm giàu canxi và vitamin như: cá, tôm, đậu nành, súp lơ xanh… Nhằm giúp tăng cường sức khỏe cho xương khớp, đồng thời chống quá trình loãng xương.

- Không uống rượu và hút thuốc, hút thuốc sau phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm, đặc biệt là phẫu thuật hợp nhất cột sống, có thể kéo dài thời gian hồi phục

- Luôn để tinh thần được thoải mái, lạc quan, tươi vui Tránh tình trạng căng thẳng, tâm lý lo âu, suy nghĩ nhiều ảnh hưởng không tốt cho sức khỏe