BÀI GIẢNG CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SỨC KHỎE

NC Phân Tích : Xác định kết hợp Nguyên Nhân Hậu Quả Số hiện mắc Số hiện mắc, mới mắc Số mới mắc Bệnh mạn tính Bệnh hiếm NN hiếm n NN, n HQ n NN, 1 HQ 1 NN, n HQ Cắt Ngang Bệnh–Chứng Đoàn

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Ths.Bs Huỳnh Nguyễn Phương Quang

2

Một kế hoạch xác định

1 Đối tượng nghiên cứu

2 Phương pháp thu thập dữ kiện

3 Phương pháp phân tích dữ kiện

4 Nguyên tắc lý giải kết quả

Thiết Kế Nghiên Cứu

Định Nghĩa

3

Với kết quả nhằm

1 Mô tả về bệnh trạng

2 Suy diễn về nguyên nhân

3 Kết luận về hiệu quả của một

biện pháp can thiệp sức khỏe

Thiết Kế Nghiên Cứu

Định Nghĩa

Xác định nguyên nhân So sánh

Cắt ngang phân tích Bệnh-chứng Đoàn hệ

6

Hiện Tượng Sức Khỏe

3 Biện pháp can

thiệp hiệu quả?

2 Nguyên nhân

gì ?

1 Bao nhiêu? Ai?

Ở đâu? Khi nào?

Loạt ca

Cắt ngang phân tích

Can thiệp

Mô tả

Phân tích

Can thiệp

Cắt ngang mô tả

Bệnh-Chứng Đoàn hệ

Phương Pháp Nghiên Cứu Khoa Học Trong Y Khoa

Thiết Kế Nghiên Cứu

NC Phân Tích : Xác định kết hợp Nguyên Nhân Hậu Quả

Số hiện mắc Số hiện mắc, mới mắc Số mới mắc

Bệnh mạn tính Bệnh hiếm NN hiếm

n NN, n HQ n NN, 1 HQ 1 NN, n HQ

Cắt Ngang Bệnh–Chứng Đoàn Hệ

Phương Pháp Nghiên Cứu Khoa Học Trong Y Khoa

Thiết Kế Nghiên Cứu

Phân loại theo

loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu khoa học cơ bản

• Đây là loại hình nghiên cứu mang tính phát

minh tìm kiếm những vấn đề mà khoa học chưa

biết, ví dụ: Nghiên cứu lập bản đồ gen người,

tìm vắc xin phòng chống HIV/AIDS, thuốc điều

trị ung thư, điều chế thuốc mới

Đặc điểm:

Thường dành cho các nhà khoa học chuyên làm

nghiên cứu, có điều kiện hiện đại và đầy đủ tiện

nghi phục vụ cho nghiên cứu

Tập trung vào những vấn đề nghiên cứu khó

nhưng có giá trị cao

Nghiên cứu khoa học cơ bản

4 công nghệ định hình tương lai

• Là loại nghiên cứu mang tính ứng dụng các

thành quả từ các nghiên cứu khác vào thực tiễn,

ví dụ nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị mới

(đã được nghiên cứu thành công) vào thực tiễn

tại một quốc gia, hoặc nghiên cứu đánh giá các

giải pháp hạn chế, loại bỏ một vấn đề sức khỏe

nào đó

Nghiên cứu ứng dụng

• Loại nghiên cứu này có đặc điểm là:

Thích hợp với đa số các nhà nghiên cứu không thuộc nhóm

nghiên cứu cơ bán.

Là cầu nối đưa các nghiên cứu cơ bản áp dụng vào thực tế do kết

quả của nghiên cứu cơ bản mới chỉ dừng lại ở mức thử nghiệm

trên diện hẹp, nó cần phải có các nghiên cứu ứng dụng để nhân

rộng và kiểm định lại.

Người làm nghiên cứu ứng dụng thường không phải là người sẽ

áp dụng các kiến nghị từ nghiên cứu vào thực tiễn => điểm hạn

chế lớn nhất của loại hình nghiên cứu ứng dụng, do người nghiên

cứu phát hiện vấn đề, đề xuất giải pháp nhưng lại không phải là

người áp dụng các giải pháp này vào thực tế Do vậy nhiều nghiên

cứu rất tốn kém nhưng cuối cùng những đề xuất, kiến nghị lại

chẳng có ai thực hiện.

Nghiên cứu hành động

Đây là một dạng nghiên cứu đặc biệt được đề xuất để khắc

phục nhược điểm nếu trên của nghiên cứu ứng dụng Nghiên

cứu này có đặc điểm:

oNgười áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn cũng

chính là người tham gia vào nghiên cứu hoặc tối thiểu cũng

là “đặt hàng hoặc cam kết ứng dụng kết quả từ nghiên cứu

oNhu cầu nghiên cứu xuất phát từ câu hỏi nghiên cứu trong

thực tiễn và được đề xuất bởi người sẽ ứng dụng kết quả

nghiên cứu chứ không phải do người nghiên cứu nghĩ ra

 Hiện nay loại hình nghiên ảnh này được áp dụng rất rộng

rãi từ những nghiên cứu rất nhỏ như nghiên cứu cải thiện

điều kiện làm việc đến các nghiên cứu rất lớn như nghiên

cứu tiền khả thi của các dự án, nghiên cứu hoạch định chính

sách

Đầu tư cho loại nghiên cứu nào?

- Nhiều nước vẫn coi trọng việc nghiên cứu ứng dụng hơn

nghiên cứu cơ bản, bởi nghiên cứu ứng dụng có thể nhìn

thấy trực diện thành quả trong thời gian ngắn; còn nghiên

cứu cơ bản cần thời gian dài nghiên cứu nhưng khi thành

công thì mang lại nguồn lợi rất lớn

- Lấy ví dụ trong nông nghiệp công nghệ cao, cần rất nhiều

nghiên cứu về chuyển đổi gen, lựa chọn giống Đó chính

là khoa học cơ bản Nếu các nhà chức trách, những người

có trách nhiệm chỉ tập trung lựa chọn những dự án, đề tài

mang tính định hướng ứng dụng thì sẽ ngăn cản khoa học

cơ bản phát triển

 Cơ quan thực hiện việc tư vấn cho chính phủ, ban, bộ,

ngành lựa chọn đề tài nghiên cứu phải là những nhà khoa

học, chứ không phải người không đúng chuyên môn

Phân loại theo

loại bản chất nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng Nghiên cứu định tính

Phân loại theo

bản chất của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tổng hợp có hệ thống

(Systematic Review)

• Nghiên cứu Tổng hợp có hệ thống là loại nghiên cứu

mà đối tượng nghiên cứu chính là các nghiên cứu ban

đầu

• Nghiên cứu tổng hợp có hệ thống là nghiên cứu tổng

hợp lại các kết quả của các nghiên cứu đã được thực

hiện về một chủ đề cụ thể theo các phương pháp cụ

thể, rõ ràng, có đầy đủ các tiêu chí đánh giá, lựa chọn

Nghiên cứu tổng hợp có hệ thống

Appraisal of systematic reviews on interventions

for postpartum depression: systematic review

Internet-based interventions for postpartum

depression: A systematic review and meta-analysis

Phân loại theo

thiết kế nghiên cứu dịch tễ học

Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học

Thiết kế nghiên cứu y học

NC quan sát

NC mô tả NC phân tích

Bệnh chứng Thông tin

NC cắt ngang

Lâm sàng Cộng đồng

Nghiên cứu quan sát

• Trong các nghiên cứu quan sát, nhà nghiên cứu

không hề tác động gì vào hiện tượng mà mình

quan tâm mà chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng

đó mà không can thiệp gì

• Ví dụ: xác định xác định các đứa trẻ đã được

tiêm chủng và chưa được tiêm chủng sau đó

tìm hiểu tác động của tiêm chủng đối với các

trẻ thông qua ca mắc sởi tại 2 nhóm

Phân biệt nghiên cứu mô tả

và nghiên cứu phân tích

Ước lượng Giải thích

Mang tính khám phá Mang tính giải đáp

Tìm hiểu các đặc tính của nhóm Phân tích tại sao nhóm lại có các

đặc tính Tập trung vào Cái gì? Bao nhiêu? Tập trung vào Tại sao?

Hình thành giả thuyết Kiểm định và kết luận về giả

thuyết nhân quả Không đòi hỏi so sánh Có đòi hỏi so sánh

Nghiên cứu mô tả

- Quan tâm tới việc mô tả các đặc tính chung của sự

phân bố một loại bệnh trong mối liên hệ với các đặc tình

con người, địa điểm và thời gian;

- Con người bao gồm: các yếu tố nhân khẩu như tuổi,

giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp

- Địa lý như thành thị, nông thôn

- Thời gian: mùa khi khởi phát bệnh hay so sánh tần

suất của ngày hôm nay với 5, 10, 20… năm sau

Nghiên cứu mô tả

- Thường được sử dụng để xác định vấn đề cần nghiên

cứu, hình thành giả thuyết, được kiểm định bằng các

nghiên cứu phân tích tiếp theo

- Phân loại theo thông tin quần thể/Cá thể:

- Nghiên cứu tương quan (Quần thể)

–Nghiên cứu ca bệnh hay chùm bệnh, loạt bệnh nhân

(Cá thể)

–Nghiên cứu cắt ngang (Cá thể)

Nghiên cứu tương quan (Correlational Study)

Sử dụng số liệu của toàn bộ nhóm dân cư để

so sánh tần suất mắc bệnh giữa các nhóm

trong một khoảng thời gian hay cùng 1 nhóm

dân cư tại nhiều thời điểm khác nhau

Khơng cĩ thơng tin về bệnh tật và tiếp xúc

trên từng cá thể nên khơng thể kết luận

chắc chắn được yếu tố NC cĩ tương quan

thật sự với bệnh tật khơng?

Khơng thể kiểm sốt được yếu tố gây nhiểu

vì khơng cĩ thơng tin trên từng cá thể

Trong NC này, mức độ tiếp xúc cao hay

thấp miêu tả mức độ tiếp xúc trung bình

của quần thể, khơng phải trên mỗi cá thể

36

Mối tương quan giữa lượng thịt ăn vào và

ung thư đại tràng ở phụ nữ các nước

K đại tràng / 100.000 nữ

320 280 240 180 160 120

80

40

NZ Can

Den FDP

Hun

Pol PR Ner Swe Isr

Nghiên cứu tương quan

• Ví dụ: Không thể kết luận rằng 1 người phụ nữ

măc ung thư đại tràng tại một quốc gia nào đó có

liên quan tới tiêu thụ nhiều thịt nhất; thay vào đó

chỉ có thể kết luận nhóm dân cư có mức tiêu thụ

thịt cao nhất bình quân đầu người có tỷ lệ mắc

ung thư đại tràng cao nhất Chính vì vậy, tương

quan số liệu đưa đến giả thuyết là tiêu thụ thịt

tăng nguy cơ mắc ung thư đại tràng

Nghiên cứu tương quan

• Ví dụ: Không thể kết luận rằng 1 người phụ nữ

măc ung thư đại tràng tại một quốc gia nào đó có

liên quan tới tiêu thụ nhiều thịt nhất; thay vào đó

chỉ có thể kết luận nhóm dân cư có mức tiêu thụ

thịt cao nhất bình quân đầu người có tỷ lệ mắc

ung thư đại tràng cao nhất Chính vì vậy, tương

quan số liệu đưa đến giả thuyết là tiêu thụ thịt

tăng nguy cơ mắc ung thư đại tràng

Nghiên cứu trường hợp bệnh

-Nghiên cứu trường hợp bệnh cung cấp thông tin về

một hiện tượng y học bất thường, là bước đầu cho

việc xác định các bệnh mới, hay là ảnh hưởng ngược

lại của việc dùng một số thuốc đặc biệt

VD: Năm 1961, ở Mỹ, có 1 trường hợp phụ nữ 40 tuổi

vào viện vì nhồi máu phổi Phụ nữ này có tiền sử

dùng viên tránh thai trước đó 5 tuần để điều trị 1 loại

bệnh nội mạc tử cung Do bệnh nhồi máu phổi hiếm

gặp ở phụ nữ độ tuổi tiền mãn kinh nên nhà nghiên cứu

nghi rằng thuốc tránh thai có thể là nguyên nhân của ca

bênh hiếm gặp này Giả thuyết: dùng thuốc tránh thai

gây nhồi máu phổi

KHI NÀO

Nghiên Cứu Quan Sát Mơ Tả

nếu cĩ sự hiện diện của bất kỳ yếu tố

nghi ngời nào thì cĩ thể là do sự trùng

hợp ngẫu nhiên → nĩ cĩ thể cĩ / khơng

cĩ dính dáng đến sự phân bố bệnh tật

Nghiên cứu chùm bệnh

• Nghiên cứu chùm bệnh là việc thu thập các báo cáo của

cùng loại bệnh trên từng cá nhân trong thời gian, áp

dụng để xác định sớm sự bắt đầu xuất hiện dịch hay

một bệnh mới

• Ví dụ: 5 thanh niên đồng tính được chẩn đốn viêm phổi

khơng đáp ứng kháng sinh tại 3 bệnh viện của

Los Angeles trong vịng 6 tháng cuối năm 1980 Chùm

bệnh này phản ánh sự bất thường vì nĩ thường gặp ở

người già khi hệ miễn dịch suy giảm Sau này các ca

bệnh được chẩn đốn bi AIDS

• Giả thuyết đặt ra là hành vi quan hệ tình dục đồng tính

cĩ thể tăng nguy cơ mắc bệnh HIV/AIDS

Ai, Ở đâu, Khi nào

Ai, Ở đâu, Khi nào

Nghiên Cứu Quan Sát Mơ Tả

Hàng Loạt Ca

Ưu điểm:

Báo cáo ca bệnh, loạt ca bệnh giúp mơ tả

được mức độ phổ biến của vấn đề sức

khỏe

Thơng tin do báo cáo loạt ca bệnh cĩ giá

trị hơn thơng tin do báo cáo ca bệnh

Giúp hình thành giả thuyết

Nhược điểm: Khơng giúp kiểm định giả

thuyết vì khơng cĩ nhĩm so sánh

Nghiên cứu cắt ngang

- Là nghiên cứu trong đĩ tình trạng bệnh và phơi

nhiễm của một cá nhân được đánh giá tại một thời

điểm

- Cho biết được tỷ lệ của 1 hiện tượng quan tâm, hoặc

giá trị trung bình của 1 tham số trong 1 quần thể

-Được tiến hành dưới dạng điều tra sức khỏe quần

thể, thơng qua chọn mẫu ngẫu nhiên các cá thể từ một

quần thể

-Phương pháp chọn mẫu chủ yếu được áp dụng là điều

tra chọn mẫu tại một thời điểm hay trong một khoảng

thời gian nào đĩ

Nghiên cứu cắt ngang

- Do phơi nhiễm và tình trạng bệnh tật được đánh giá cùng

một thời điểm nên nhiều khi không xác định được được

bệnh là do phơi nhiễm, phơi nhiễm là hậu quả của bệnh

Với bệnh hiếm, cỡ mẫu nghiên cứu phải rất lớn

- Đối với các yếu tố không thể thay đổi như giới tính,

màu da, nhóm máu thì nghiên cứu cắt ngang có thể đưa

ra mối tương quan thống kê tin cậy

- Nghiên cứu cắt ngang thường được sử dụng để đặt câu

hỏi về sự tương quan thay vì chứng minh mối tương quan

- Ví dụ: Điều tra cho thấy người mắc ung thư thường có

nồng độ beta carotene thấp Tuy nhiên không thể xác định

được là nồng độ beta carotene thấp là do bị ung thư hay

ngược lại

Nghiên cứu cắt ngang

Sơ đồ của nghiên cứu cắt ngang:

KT chọn mẩu Đo lường tình trạng D+ & E+

Dân số Dân số D+ & E-

mục tiêu nghiên cứu hiện thời của bệnh D- & E+

& Tiếp xúc D- & E-

Nghiên cứu cắt ngang

Có bệnh (D + ) Không bệnh (D - ) Tổng

P(D+ / E+) = Tỷ lệ hiện mắc bệnh trong nhóm đang có tiếp xúc = a / (a + b)

P(D+/E-) = Tỷ lệ hiện mắc bệnh trong nhóm đang không có tiếp xúc = c/(c+d)

Nếu có sự hiện diện của yếu tố được quan tâm có kết hợp với bệnh thì:

a / (a + b) > c / (c + d)

Ưu điểm:

Cung cấp kết quả nhanh chóng và dể thực

hiện, chi phí không cao

Cung cấp các chứng cứ các gợi ý về khả

năng có sự kết hợp giữa các yếu tố quan tâm

và bệnh

Đối với các yếu tố tiếp xúc có tính chất bất

biến: màu da, màu mắt, giới tính thì NC cắt

ngang được xem như là NC phân tích

Nhược điểm:

Chỉ có các ca đang mắc hay những người

sống sót được khảo sát

Trong nhiều ca, không thể rút ra mối liên hệ

nhân quả vì trình tự thời gian không xác định

khi có sự tương quan giữa tiếp xúc và bệnh

tật thì không biết bệnh tật có phải là hậu

quả của tiếp xúc không?

B –

B –

Nghiên Cứu Quan Sát Mô Tả, Phân Tích

Cắt Ngang

Quan Sát

AM THA

Nghiên cứu bệnh chứng

-Là nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát, trong đĩ

các đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở cĩ bệnh

hay khơng cĩ bệnh mà ta nghiên cứu, từ đĩ so sánh với

nhau về tiền sử phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ cĩ

thể là căn nguyên của bệnh

Dân số nghiên cứu

Nhĩm chứng

E

Quần thể nghiêncứu

Nghiên cứu bệnh chứng

Nghiên cứu bệnh chứng

a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nhưng có phơi nhiễm c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm

 Cùng lúc khảo sát tác động của nhiều yếu tố

căn nguyên của bệnh.

 Bước đầu tìm được bệnh căn và biện pháp

phòng chống ở những bệnh mà sự hiểu biết về

bệnh còn hạn chế.

Nghiên cứu bệnh - chứng

Khônghiệu quả trong đánh giá các tiếp xúc

hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy cơ quy

trách cao

Không thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh mới ở

nhómtiếp xúc và không tiếp xúc

Khó xácđịnh ối quan hệ thời gian giữa tiếp

xúc vàbệnh tật

Cónhiều sai số hệ thống, đặc biệt là sai số

chọn lựa và sai số nhớ lại

Nghiên cứu thuần tập (đoàn hệ)

• Là một loại nghiên cứu dọc, trong đó một hay nhiều

nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay

không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sau đó được

theo dõi một thời gian để xác định sự xuất hiện bệnh

• Chọn đối tượng nghiên cứu: tại thời điểm nghiên cứu,

tình trạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối

tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh được theo dõi

• Đặc điểm:

–Là một nghiên cứu dọc ít nhất kéo dài vài năm;

–Có thể là nghiên cứu tương lai hoặc hồi cứu;

–Xuất phát từ phơi nhiễm chứ không xuất phát từ

bệnh

Nghiên cứu đòan hệ

Bắt đầu với bệnh nhân không bị bệnh

Chia bệnh nhân thành nhóm có phơi nhiễm

và không phơi nhiễm

Theo dõi mắc bệnh của 2 nhóm

So sánh kết quả sử dụng chỉ số RR (Relative

risk)

Ưu điểm:

Mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc-bệnh tật thể

hiện rõ nét trong NC này

Ưu điểm lớn khi NC hậu quả của các tiếp xúc

hiếm

NC đồn hệ cho phép tính chính xác cỡ mẫu

cần thiết ở nhĩm cĩ tiếp xúc và khơng cĩ tiếp

xúc

NC đồn hệ cho phép xác định nhiều hậu quả

đối với 1 yếu tố tiếp xúc duy nhất

Hạn chế của nghiên cứu đồn hệ:

Số lượng trong nghiên cứu đồn hệ thường

lớn nên tốn kém thời gian, tiền bạc, và cơng

sức

Dễ bị mất dấu vì thời gian nghiên cứu kéo

dài

Nếu đối tượng NC bị mất dấu quá lớn thì ảnh

hưởng đến kết quả nghiên cứu

66

Chọn nhóm PN, và không PN

Chúng ta đang ở đây !

ĐỒN HỆ HỒI CỨU

Retrospective cohort study Prospective cohort studyĐỒN HỆ TIẾN CỨU

Chọn nhóm PN, và không PN

Tìm bệnh đã có từ 2016 đến

2020 Phát hiện bệnh từ 2020

Nghiên Cứu Quan Sát Phân Tích

Đồn Hệ

Nghiên Cứu Quan Sát Phân Tích

Đoàn Hệ Hồi Cứu

68

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

Tất cả các sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơi nhiễm và bệnh, đã

xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.

D E

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

– Các yếu tố gây nhiễu khĩ được kiểm sốt do

thiếu thơng tin

Nghiên cứu thuần tập tương lai

- Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các cá thể nghiên cứu đã cĩ phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một thời

gian dài trong tương lai.

to : Bắt đầu t1 : Phát hiện bệnh

B + B-

Nghiên Cứu Quan Sát Phân Tích

Đồn Hệ Tiền Cứu

Nghiên cứu thuần tập

a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nhưng có phơi nhiễm c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm

Nguy cơ tương đối: RR = - : -a c