Giáo trình Công tác xã hội trong lĩnh vực sức khoẻ tâm thần

Giáo trình “Công tác xã hội trong lĩnh vực sức khoẻ tâm thần” dành cho Cao đẳng nghề CTXH (công tác xã hội) được các tác giả biên soạn nhằm giúp các nhà quản lý CTXH từ trung ương đến địa phương; cán bộ các trung tâm CTXH, làng trẻ SOS; nhân viên CTXH tại bệnh viện tâm thần và tại cộng đồng trong việc quản lý và trợ giúp người rối nhiễu tâm trí.

NGUYỄN THỊ MỸ LỘC – NGUYỄN HỒNG KIÊN

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆU……….… 1

Chương 1………2

KHÁI QUÁT VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN……….…2

I Khái niệm và thuật ngữ……….…… 3

II Lịch sử phát triển nghành sức khỏe tâm thần……… ……… … 16

III Mô hình sức khỏe tâm thần………18

IV Các nghề nghiệp chuyên môn tong lĩnh vực sức khỏe tâm thần……….…25

V Đạo đức nghề trong thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần……… …….27

Chương II……….…31

VAI TRÒ CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG CÁC DỊCH VỤ SỨC KHỎE TÂM THẦN….31 I Khái niệm công tác xã hội……….……….31

II Vai trò công tác xã hội……… ……… 31

III Các lý thuyết đặc trưng vận dụng trong công tác xã hội 32

IV Nhu cầu công tác xã hội trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần 36

V Thục hành ca và vai trò của công tác xã hội trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần 42

VI Các kỹ năng cơ bản khi hỗ trợ người rối nhiễu tâm trí 49

Chương III 58

THỰC HÀNH HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG 58

I Sự loại trừ xã hội 58

II Những nguyên nhân cơ bản dẫn đến sự xa rời xã hội 60

III Gia đình là thành tố quan trọng trong thực hành hòa nhập cho trẻ em và vị thành niên 69

Chương IV 82

THỰC HÀNH VỚI TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN 82

I Các vấn đề pháp luật bảo hộ quyền trẻ em 82

II Những lưu ý về sự phát triển tâm lý – xã hội ở tuổi vị thành niên 83

III Nhu cầu đặc trưng của tuổi vị thành niên 86

IV Các vấn đề hướng nội 88

V Các vấn đề hướng ngoại 94

VI Các rối loạn phát triển ở trẻ nhỏ 104

Chương V 107

THỰC HÀNH VỚI NGƯỜI LỚN 107

I Trường hợp điển cứu 107

II Trầm cảm ở người lớn 117

III Các hình thức can thiệp công tác xã hội khác 124

IV Tâm thần phân liệt ở người lớn 134

Chương VI 145

THỰC HÀNH VỚI NGƯỜI GIÀ 145

I Trường hợp điển cứu 145

II Người già và các loại hình sức khỏe tâm thần 153

III Các vấn đề sức khỏe tâm thần lâu dài ở người già 167

LỜI GIỚI THIỆU

Cuốn giáo trình “Công tác xã hội trong lĩnh vực sức khoẻ tâm thần” dành cho Cao đẳng nghề CTXH (công tác xã hội) được các tác giả biên soạn nhằm giúp các nhà quản lý CTXH từ trung ương đến địa phương; cán bộ các trung tâm CTXH, làng trẻ SOS; nhân viên CTXH tại bệnh viện tâm thần và tại cộng đồng trong việc quản lý và trợ giúp người rối nhiễu tâm trí Tài liệu hướng tới mục tiêu làm tăng thêm vốn hiểu biết về cách hỗ trợ cho những người có vấn đề về sức khoẻ tâm thần, đặc biệt có thể làm cẩm nang trong thực hành CTXH với người rối nhiễu tâm trí

Cuốn giáo trình được viết theo hướng thực hành mang tính thực tiễn cao CTXH

là ngành khoa học thực hành vì thế nhóm tác giả đã rất nỗ lực trong việc thực hành trị liệu các ca thực tế và chọn những trường hợp điển cứu để đưa vào tài liệu Từ chính thực tế các ca mà nhóm tác giả can thiệp, chúng tôi lựa chọn những kiến thức lý thuyết phù hợp

để đưa vào giáo trình nhằm thiết thực phục vụ công tác trợ giúp người rối nhiễu tâm trí cho các nhân viên CTXH Kiến thức và kỹ năng để thực hành CTXH trong lĩnh vực sức khoẻ tâm thần rất mới mẻ đối với Việt Nam Chính vì vậy, nhóm tác giả đã dày công trong việc tiếp thu các kiến thức và kỹ năng trong lĩnh vực này của các quốc gia phát triển như

Mỹ, Ôtrâylia, Đức…

Trong cuốn sách này, sinh viên hệ đại học và học viên cao học ngành CTXH cũng có thể tham khảo để bổ sung thêm kiến thức, nâng cao kỹ năng thực hành và làm việc trong thực tế - một điều vô cùng quan trọng trong lĩnh vực CTXH

Để hoàn thành cuốn sách này, nhóm tác giả xin chân thành cảm ơn Bộ Lao động – TB & XH đặc biệt là sự tạo điều kiện hết sức nhiệt tình của Cục bảo trợ xã hội, các Trung tâm BTXH tại Ba Vì, Trung tâm tham vấn Share - Hà Nội, Bệnh viện tâm thần Đà Nẵng, Khoa Tâm thần Bệnh viện quân đội 103 Nhóm biên soạn cũng xin vô cùng biết ơn các cá nhân như GS.TS Paul Quang Trần (Mỹ), GS.TS Lê Ngọc Hùng - Viện Xã hội học – HVHCQGHCM,TS Trần Văn Kham - Trường ĐHKHXH & NV - ĐHQGHN đã nhiệt tình giúp đỡ để cuốn sách được hoàn thiện Cuốn giáo trình này chưa thể đáp ứng đầy đủ những mong đợi của người sử dụng, nhóm tác giả trân trọng những đóng góp của độc giả

để cuốn sách được hoàn thiện hơn

Thay mặt nhóm tác giả

ThS Nguyễn Hồng Kiên

Chương I

KHÁI QUÁT VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN

Mục đích chương này cung cấp cho người học kiến thức và kỹ năng về:

- Khái niệm về sức khỏe, sức khỏe tâm thần và rối loạn tâm thần

- Quan niệm, thái độ, định kiến về sức khỏe tâm thần ở Việt Nam

- Các mô hình lý thuyết về SKTT (mô hình y tế, xã hội)

L không còn cảm thấy hứng thú với những việc trước đây cô thích như nói chuyện/chơi với các em nhỏ, nghe nhạc Khi tiếp xúc với các bệnh nhân nhi, cô thường gắt gỏng, hoặc bỏ dở việc, không giống như cách cô làm trước đây, ân cần và quan tâm trao đổi với bệnh nhân

H, nữ, 12 tuổi, đang học trung học cơ sở Em có tình cảm với một bạn nam trong lớp và tìm mọi cách để tiếp cận bạn nam đó như đến gần nói chuyện, cùng làm bài, đi học về cùng, v.v Gia đình và bạn bè cho rằng H “có vấn đề” Bố mẹ ngăn cản H nói về chuyện tình cảm của mình, cũng như cho rằng những hành vi của H là “phát triển sớm”, bất thường H hay cãi nhau với bố mẹ, và dần dần, do những bất đồng, H càng xa rời bố

mẹ Đi học về, H thường ở trên phòng một mình, không nói chuyện với ai trong nhà H

ăn uống bình thường, học tập bình thường

S, nam, 20 tuổi, đang học đại học 6 tháng vừa qua, S “đắm chìm” trong trò chơi trực tuyến mà trong đó, S là anh hùng Bài vở của S ngày càng nhiều thêm và S không có thời gian để hoàn thành Cuối kì, S “ngập” trong bài tập S cũng không còn có nhu cầu

đi chơi, giao lưu với bạn bè của mình vì trên mạng, cậu “có thể nói chuyện với tất cả các bạn mà không phải tốn sức đi đâu”

Đây là những trường hợp mà chúng ta có thể gặp trong đời sống Liệu những thân chủ trên có “mạnh khỏe” không? Mỗi trường hợp đều có những điểm mơ hồ và không chắc

về các yếu tố bất thường, bệnh lý, hay chỉ là hệ quả của các yếu tố gia đình, xã hội như trường hợp của L, H; hoặc chỉ là một thói quen, cách sống “muôn thủa” của một thế hệ

như trường hợp S (không tổ chức tốt thời gian, luôn để công việc “nước đến chân mới nhảy”) Hơn nữa, trong những trường hợp trên, thông thường, các cá nhân liên đới đều không cảm thấy mình có vấn đề nhưng thái độ, cách mọi người nhìn nhận, phán xét, gọi tên/dán nhãn hành vi của họ lại thường có vấn đề và gây ra những tác động tiêu cực Không cần là những người chuyên gia về sức khỏe tâm thần, chúng ta thường dễ dàng nhận ra những dạng nghiêm trọng nhất của các bất thường về sức khỏe tâm thần Khi nói đến các rối loạn tâm thần, chúng ta thường nghĩ đến những người có hoang tưởng, tách rời khỏi thực tại, hoặc những người có những hành vi phi nhân tính, v.v Tuy nhiên, hầu hết những vấn đề sức khỏe tâm thần, giống như ba trường hợp trên, lại ít nguy kịch và thường dễ gặp, phổ biến ở nhiều người Một số người có thể duy trì làm việc, sinh hoạt được, một số người thì không Chương này sẽ giúp chúng ta hiểu được các khái niệm chung về sức khỏe tâm thần, các phân loại rối loạn từ nhẹ đến nặng Chúng ta cũng hiểu vì sao có những thuật ngữ khác nhau (rối loạn tâm lý, rối loạn tâm thần, vấn đề sức khỏe tâm thần, v.v.) và việc chẩn đoán các vấn đề không giống như chẩn đoán các vấn đề y học thực thể như ung thư hay tiểu đường

I Khái niệm và thuật ngữ

Có nhiều sự nhầm lần về các khái niệm, định nghĩa về sức khỏe tâm thần Rất nhiều người nghĩ rằng những hành vi bất thường - những hành vi lệch chuẩn là rối loạn tâm thần nhưng hai điều này không giống nhau Một người có thể có những hành vi hiếm gặp ở số đông người khác (chẳng hạn như sưu tầm lợn sứ, rất thông minh về toán v.v) nhưng không hề có rối loạn tâm thần Ngược lại, những rối loạn tâm thân như trầm cảm hay lo âu lại thường khá phổ biến, xuất hiện ở nhiều người

Rogers (2005), Parker et al (1995) giải thích rằng những điều chúng ta biết về sức khỏe tâm thần và rối loạn tâm thần bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố: ngôn ngữ thông dụng hàng ngày (cách nói, chuyện, phim ảnh, bài hát, truyền thông v.v) và qua ngôn ngữ chuyên môn của những người làm nghề (bác sĩ tâm thần, cán bộ tâm lý, công tác xã hội, luật) Hai yếu

tố này tương tác với nhau theo một cách phức tạp, không có quy chuẩn đã tạo ra sự nhầm lần giữa các từ ngữ thông dụng (điên, hâm, tâm thần, v.v.) với những kiến thức khoa học Chẳng hạn như trong đời thường, “sức khỏe”, “khỏe” thường được hiểu là sự không có bệnh tật thể chất, y tế Liệu một người không có bệnh tật (được y học gọi tên) là mạnh

khỏe? Theo định nghĩa của Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) về sức khỏe: “là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất , tâm thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật” Định nghĩa của WHO là một định nghĩa tổng quát

nhưng lại mang tính chất chủ quan và tương đối Hầu hết mỗi cá nhân sẽ tự xem xét được

mình mạnh khỏe hay không Nhiều người có thể mắc một căn bệnh được y học biết đến, nhưng vẫn có thể tương đối khỏe mạnh Sức khỏe không chỉ là khái niệm liên quan đến việc không bệnh tật, có những tổ chức, bộ phận cơ thể hoạt động tốt, có suy nghĩ tốt Sức khỏe là khái niệm tổng thể, đề cập đến con người tổng thể Không chỉ là con người mà chúng ta thấy, mà còn là người chúng ta “cảm” Sức khỏe là thể thống nhất của ba phần: thể chất, tâm thần và xã hội

Sức khỏe thể chất Có thể được định nghĩa là trạng thái tất cả các bộ phận của cơ

thể vẫn nguyên vẹn về mặt giải phẫu và hoạt động đúng chức năng sinh lý một cách hoàn hảo và hòa hợp Nó có thể bao gồm: các bộ phận cơ thể vẫn ở đúng chỗ và vị trí tự nhiên, các bộ phận không có bệnh, các bộ phận làm đúng chức năng sinh lý, chúng phối hợp nhịp nhàng với nhau; và cuối cùng các bộ phận này tạo thành một tổng thể tích hợp vẫn duy trì hoạt động trong trường hợp có stress

Sức khỏe xã hội Bao gồm mối quan hệ giữa cá nhân và mọi người, cách thức cá

nhân giao tiếp, tương tác, liên kết xã hội với mọi người Nó liên quan đến cách mọi người kết bạn và hình thành cảm giác thuộc về một nhóm/cộng đồng

Phần cuối cùng nhưng rất quan trọng là sức khỏe tâm thần Nó bao gồm một loạt

các yếu tố có thể trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến sự lành mạnh về tâm trí Định nghĩa sức khỏe tâm thần là quan trọng, dù nó không luôn đặt được hoàn toàn thống nhất ở các nền văn hóa, tầng lớp, đất nước khác nhau do nó chịu sự ảnh hưởng của dân gian Theo WHO, sức khỏe tâm thần là một phần không thể thiếu của sức khỏe và được định nghĩa là

“trạng thái lành mạnh mà trong đó, cá nhân nhận ra những năng lực của chính mình, có thể đương đầu với các stress thông thường của cuộc sống, có thể làm việc năng suất và hiệu quả, và có thể tạo ra những đóng góp cho chính cộng đồng của mình” (WHO, 2001, 1) Theo từ điển tâm lý học, sức khỏe tâm thần “là một trạng thái thoải mái, dễ chịu về tinh thần, không có các biểu hiện rối loạn về tâm thần, một trạng thái đảm bảo cho sự điểu khiển hành vi, hoạt động phù hợp với môi trường” (Vũ Dũng, 208, tr719) Cách định nghĩa

của Việt Nam cũng thống nhất với cách định nghĩa của WHO Theo nghĩa này, sức khỏe thể chất là nền tảng cho sự lành mạnh và hoạt động chức năng hiệu quả cho cá nhân và cộng đồng Nó không chỉ là việc vắng những bệnh tâm thần, về trạng thái và khả năng Sức khỏe tâm thần và sức khỏe thể chất không thể tồn tại một mình

Ở nước ta, khái niệm sức khỏe tinh thần và sức khỏe tâm thần thường được dùng lẫn lộn với nhau nhưng với ý nghĩa như nhau và cùng có từ tương đương trong tiếng Anh

là “mental health” Trong Tiếng Việt, từ tâm thần mang rất nhiều định kiến vì nó gắn liền với những bệnh tâm thần nặng như tâm thần phân liệt, động kinh (điên, cuồng, lên cơn

giật ) nên những nhà tâm lý thường sử dụng từ sức khỏe tinh thần nhằm làm giảm nhẹ những định kiến xã hội với sức khỏe tâm thần Tuy nhiên để thống nhất với chung với các nghiên cứu trong y học cũng như với thế giới, chúng tôi sử dụng thuật ngữ tâm thần trong cuốn sách này

Ở một trạng thái ngược lại của sức khỏe tâm thần là có các vấn đề về sức khỏe tâm thần hay rối loạn tâm thần, rối loạn tâm lý, bệnh tâm thần Vì sao lại tồn tại nhiều thuật ngữ như vậy? Chính là vì việc định nghĩa rối loạn, có vấn đề phụ thuộc vào việc chúng ta dựa vào quan điểm xã hội, hay quan điểm của người bị ảnh hưởng bởi những người có vấn

đề, có rối loạn, hay quan điểm của chính người có rối loạn Định nghĩa rối loạn tâm thần không đưa ra được một ranh giới rõ ràng giữa những trường hợp bệnh lý và trường hợp bình thường Nếu trong trường hợp các bệnh thực thể, các trắc nghiệm y học lâm sàng như trắc nghiệm máu, trắc nghiệm virut hoặc phim chụp xương có thể đưa ra một kết luận rõ ràng bệnh nhân có bị bệnh hay không vì những trắc nghiệm này giúp xác định một cách định lượng sự có mặt hay không có mặt của những mầm bệnh, những sự sai lệch chức năng của cơ thể Tuy nhiên, với rối loạn tâm thần, không có những trắc nghiệm y tế để xác định sự xuất hiện của mầm bệnh, định lượng sự sai lệch chức năng tâm thần

1 Định nghĩa rối loạn tâm thần

Rối loạn tâm thần (hay còn được gọi là rối loạn tâm lý, bệnh tâm thần, có vấn đề về sức khỏe tâm thần) là trạng thái, biểu hiện hành vi, hoặc cảm xúc gây cho cá nhân những đau khổ, tự hủy hoại bản thân, ảnh hưởng nghiêm trọng đến các mặt của đời sống của cá nhân đó như công việc, gia đình, xã hội hoặc gây nguy hiểm cho người khác hoặc cộng đồng Từ định nghĩa này, chúng ta có thể phân tích các chiều cạnh:

Rối loạn tâm thần như là sự lệch khỏi các tiêu chuẩn xã hội và thống kê Theo nghĩa này, cá nhân được coi là có rối loạn tâm thần khi hành vi lệch khỏi các quy định, chuẩn mực xã hội một cách có ý nghĩa thống kê Ở mỗi xã hội đều có những quy tắc, chuẩn mực, điểm chung và có sự khác biệt giữa các xã hội khác nhau Nhưng có những điều chung mang tính phổ quát cho các xã hội Chẳng hạn như một người không chú ý đến

vệ sinh, ăn bẩn, mặc bẩn, dùng nước bẩn (chẳng hạn nước cống) để tắm có thể là biểu hiện của rối loạn tâm thần Khi những hành vi này không được xã hội chấp nhận và lệch khỏi hầu hết mọi người (qua thống kê), chúng có thể là dấu hiệu của rối loạn tâm thần Tuy nhiên, một số hành vi có vẻ không chuẩn mực đối một nền văn hóa này nhưng lại phù hợp với nền văn hóa khác Chẳng hạn hiện tượng nghe được tiếng nói hoặc nhìn thấy người đã quá cố có thể được xem như là bình thường ở Việt Nam hoặc Trung quốc nhưng là bất thường, “điên” ở các nước châu Âu hoặc châu Mỹ Tương tự, việc không tiếp xúc mắt-mắt

trong giao tiếp được coi là bất thường ở châu Âu hoặc Mỹ lại được coi là bình thường ở Campuchia

Rối loạn tâm thần như là sự đau khổ mà cá nhân trải qua Ở đây có thể hiểu là cá nhân đó cảm thấy đau đớn, buồn khổ, mệt mỏi, cạn kiệt, không còn bất cứ hứng thú về các hoạt động và cuộc sống, thường thấy ở các bệnh nhân trầm cảm hoặc lo âu

Rối loạn tâm thần như là những hành vi tự hủy hoại, giảm chức năng hoặc có hại đến người khác Chiều cạnh này nhận mạnh đến hệ quả tiêu cực của hành vi Một số hành vi có hại cho chính cá nhận đó, cản trở cá nhân đó thực hiện các chức năng của cuộc sống Chẳng hạn như một cá nhân sợ đám đông nên không dám ra khỏi nhà, một người uống rượu quá nhiều nên bị đuổi việc Một số hành vi lại được cho là ổn với cá nhân đó và không thấy có gì bất thường nhưng lại có hại, nguy hiểm cho người khác, như quấy rối, đập phá trong lớp học, chơi lửa, hoặc chơi cờ bạc đến mức gia đình không còn tiền

Như đã nói ở trên, và qua việc phân tích các chiều cạnh, chúng ta thấy chẩn đoán rối loạn tâm thần bao hàm sự phán xét các giá trị tiềm ẩn về thế nào là bất thường, thế nào

là bình thường (Widiger % Sankis, 2000) Các tiêu chuẩn rối loạn tâm thần không phải không chịu ảnh hưởng về giá trị như tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn thực thể Khi đánh giá bệnh thực thể, mọi người đều có thể thống nhất rằng tim không hoạt động đều nhịp (có chỉ số) là bệnh, bất kể các giá trị của cá nhân đó là gì Tuy nhiên, phán xét về rối loạn tâm thần phản ánh các giá trị xã hội chiếm thế (thịnh hành), các xu hướng xã hội, các quyền lực chính trị cũng như sự phát triển về khoa học (Kutchins, Kirk, 1997; Mechanic, 1999) Thử hình dung về hiện tượng đồng tính qua thời gian Trước đây, đồng tính được nhìn nhận như rối loạn tính dục của hệ thống phân loại bệnh của hiệp hội Tâm thần học Hoa kì Tuy nhiên đến nay, nhờ sự thay đổi các quan niệm xã hội, đồng tính được chấp nhận và không còn được liệt kê như một rối loạn tâm thần trong Bảng phân loại bệnh quốc tế, và đặc biệt ở một số nước như Hà Lan, Tây Ban Nha, pháp luật đã công nhận hôn nhân đồng tính

Về mặt thuật ngữ, chúng ta cũng thường có những từ phân biệt rõ ràng như bất thường

và bình thường, sức khỏe tâm thần hay rối loạn tâm thần Điều này thường gây nhầm lần rằng chúng ta có thể phân thành hai nhóm người khác nhau: một nhóm khỏe mạnh, bình thường và một nhóm không Trên thực tế, rất khó để kẻ một đường ranh giới rõ ràng giữa lành mạnh và rối loạn Mỗi cá nhân đều có những lúc có hành vi lệch chuẩn, có khi lại cảm thấy đau buồn, hoặc có những hành vi kém thích nghi Những người được nhìn nhận có rối loạn tâm thần khi các biểu hiện này ở quá mức Nhưng thế nào là quá thì cũng không có tiêu chuẩn rõ ràng Do đó, rối loạn tâm thần ngày nay được coi là một phổ liên tục từ nhẹ đến nặng Cũng chính vì lí do này mà gần đây thuật ngữ “có vấn đề về sức khỏe tâm thần”

được sử dụng nhiều hơn vì nó biểu đạt được hàm ý từ nhẹ đến nặng, và khi chưa xác định được chẩn đoán rõ ràng

2 Định nghĩa về rối loạn tâm thần

Trong xã hội Việt Nam truyền thống, “tâm thần” hay được dùng như một tính từ chỉ trạng thái của những người bị điên (tâm thần phân liệt), khuyết tật tinh thần Từ “tâm thần”, “hâm”, “điên” cũng được nhắc đến với một hàm ý miệt thị, chỉ sự không bình thường, ví dụ như “chị này tâm thần à?’ “anh này tâm thần đấy!” Các vấn đề về SKTT (sức khỏe tâm thần) cũng thường được chữa trị theo cách suy nghĩ và cảm xúc tách rời khỏi cơ thể thể chất Chính sự phân biệt nhân tạo này được phản ánh trong ngôn ngữ hàng ngày của chúng ta cũng như trong các cơ sở chăm chữa Nói một cách khác, chúng ta đã có những định kiến, kì thị khi nhắc đến từ “tâm thần” Trong khi những định kiến về bệnh thực thể như ung thư và động kinh, phong v.v đã giảm nhiều, các rối loạn tâm thần vẫn là những bệnh có nhiều định kiến và kì thị nhất Những quan điểm có tính định kiến như vậy

đã gây ra sự phân biệt đối xử với những người mắc bệnh

Thái độ về bệnh tâm thần đã bắt nguồn sâu trong xã hội Quan niệm bệnh tâm thần thường đi kèm với sự sợ hãi về mối đe dọa/nguy hại mà người mắc bệnh mang đến Đó thường là các quan niệm như:

- Người có vấn đề về tâm thần hung hãn, nguy hiểm cho người khác

- Người có vấn đề về tâm thần không có ích cho xã hội, là “bỏ đi”

- Những người có vấn đề về tâm thần là những người kém phát triển trí tuệ

- Người có vấn đề về tâm thần là người kì lạ, và rất khác biệt với những người khác

- Bệnh tâm thần là bệnh giả vờ hay tưởng tượng

- Bệnh tâm thần phản ánh nhân cách, tính cách yếu

- Các rối loạn là do tự trả giá, trời phạt, số phận

- Những người có bệnh tâm thần không còn tương lai gì

- Bệnh không chữa được

- Mọi người không thể giao tiếp được với người có bệnh

Chưa nói đến tính đúng/sai của những quan niệm trên (mà thực ra là sai), những suy nghĩ này đã tạo ra một ranh giới ngăn cách giữa “họ”- những người có rối loạn và

“chúng ta”- những người không có rối loạn Điều này khiến cho những người có vấn đề về SKTT cảm thấy hổ thẹn, mất tự tin, góp phần gây nên đổ vỡ mối quan hệ gia đình, ảnh hưởng xấu đến sự giao lưu, làm việc

Mặc dù các vấn đề về SKTT đều xảy ra trong mọi gia đình ở một thời điểm nào đó, những người trải nghiệm qua những giai đoạn này đều có lo sợ và bị thành kiến bởi người

khác và họ cảm thấy xấu hổ và bị xa lánh Chính việc định kiến và phân biệt này thường khiến những người có nhu cầu không dám đi tìm kiếm sự hỗ trợ từ các nhà chuyên môn (bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý học, v.v) vì sợ bị dán nhãn

Từ góc độ chuyên môn, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng niềm tin, cảm xúc, thái độ của cá nhân ảnh hưởng đến cách mà cá nhân đó hiểu về sức khỏe tâm thần và rối loạn tâm thần Thompson (2006) lưu ý rằng những người thực hành cần luôn ý thức rằng họ chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố văn hóa, xã hội Ông đề xuất mô hình “cá nhân - văn hóa - cấu trúc” (PCS: Personal- Cultural-Structural) (hình 1) như một công cụ hỗ trợ những người thực hành hiểu thêm về mối quan hệ giữa xã hội vĩ mô, văn hóa dân gian và thái độ cá nhân Thành tố “cá nhân” chỉ thái độ, quan niệm, suy nghĩ, cảm xúc của cá nhân, đặc biệt

là về một nhóm người nào đó, chẳng hạn như chủng tộc hoặc giới tính Thành tố này nằm

ở giữa do niềm tin và thái độ cá nhân chịu phụ thuộc vào hai thành tố còn lại Thành tố

“văn hóa” liên quan những ý tưởng, giá trị chung mà xã hội cùng chia sẻ về những tình huống cụ thể cũng như đạo đức và các thống nhất chung về việc gì được phép, các hành vi được mong đợi của xã hội và những thành viên của nó Thành tố “cấu trúc” quan tâm đến cách xã hội được cấu trúc và phân chia qua thể chế như tôn giáo, truyền thông, chính trị, v.v và thông qua sự phân chia này, sự phân biệt, kì thị và áp đặt được hình thành Thành tố này ảnh hưởng đến cả chuẩn mực xã hội và niềm tin cá nhân và đóng vai trò gắn kết các niềm tin trong xã hội

Cách chúng ta hiểu và hành xử với thế giới xung quanh ta, với những người khác được định hình bởi nền văn hóa mà chúng ta sống trong đó Những người thực hành nghề chăm sóc sức khỏe không “miễn dịch” với những thái độ, suy nghĩ, hành vi có tính định kiến Hiểu được điều này là bước quan trọng để trở thành một người thực hành luôn tự ý thức về mình, có khả năng nhận biết và giải quyết những định kiến của cá nhân

Hình 1: Mô hình Cá nhân - Văn Hóa - Cấu trúc của Thompson (2006)

Văn hóa

Cấu trúc

Cá nhâ

n

3 Phân loại rối loạn tâm thần

Phân loại các vấn đề sức khỏe tâm thần là một trong những vấn đề trọng yếu Hiện nay trên thế giới có hai bảng phân loại về sức khỏe tâm thần được sử dụng rộng rãi Đó là Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần lần thứ tư của Hiệp hội tâm thần Mỹ lần thứ 4 (DSM- IV) và Bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Sự ra đời của hai loại bảng phân loại này được đánh giá là mang lại nhiều lợi ích với những tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và hợp lý của chúng, được đánh giá nền tảng cho sự tiến bộ lớn về phương pháp cho các nghiên cứu dịch tễ học (Henderson, 2000)

Cẩm nang chuẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần lần thứ tư (DSM-IV) là bảng phân loại bệnh do Hiệp hội tâm thần Mỹ xuất bản, nhằm mục đích cung cấp những thuật ngữ và tiêu chí thống nhất trong việc phân loại các bệnh tâm thần Phiên bản đầu tiên của bảng phân loại bệnh này là vào năm 1952 Bảng phân loại bệnh này được sử dụng rộng rãi tại

Mỹ và một số nơi trên thế giới Bảng phân loại bệnh này là một hệ thống đa trục, và trạng thái tâm thần của mỗi cá nhân có thể được đánh giá theo 5 trục khác nhau:

- Trục I: có hoặc không có hầu hết các hội chứng lâm sàng, bao gồm chủ yếu các rối loạn tâm thần và rối loạn học tập Các rối loạn thường gặp bao gồm rối loạn cảm xúc, trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn lưỡng cực, tăng động giảm chú ý, chứng tự kỷ, chứng ám

sợ, tâm thần phân liệt, rối loạn tình dục, rối loạn ăn…

- Trục II: có hoặc không có trạng thái bệnh lí kéo dài, bao gồm các rối loạn nhân cách và rối loạn phát triển tâm trí Các rối loạn thường gặp bao gồm các rối loạn nhân cách như nhân cách bị hại, nhân cách phân liệt, nhân cách kiểu phân liệt, rối loạn nhân cách chống đối xã hội, rối loạn nhân cách ái kỷ, rối loạn nhân cách không thành thâ ̣t, rối loạn nhân cách lảng tránh, rối loạn nhân cách phụ thuộc, ám ảnh-cưỡng bức, chậm phát triển tâm trí

- Trục III: thông tin về trạng thái sức khỏe cơ thể của cá nhân Các rối loạn thường gặp bao gồm các tổn thương não và các rối loạn sức khỏe thể chất …

- Trục IV: Các vấn đề tâm lý và các yếu tố môi trường

- Trục V: Đánh giá tổng quát về hoạt động chức năng (từ 1 điểm cho kích động liên tục, hành vi tự sát hoặc bất lực cho đến 100 điểm đối với duy trì nhân cách hài hoà, không

có các triệu chứng)

Bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) được WHO xuất bản và được đưa vào sử dụng từ năm 1994 Phiên bản đầu tiên của ICD được công bố vào năm 1900 ICD-

10 là hệ thống phân loại bệnh theo tiêu chuẩn quốc tế cho tất cả các lĩnh vực liên quan đến

y tế nói chung, mục đích quản lý sức khỏe và sử dụng trong lâm sàng Phần các vấn đề về

sức khỏe tâm thần thuộc chương 5 của Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 Nó gồm các mảng sau đây:

- Rối loạn tâm thần thực thể bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng

- Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần

- Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt và rối loạn hoang tưởng

- Rối loạn cảm xúc

- Loạn thần kinh, rối loạn liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể

- Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và yếu tố thể chất

- Rối loạn nhân cách và hành vi ở người trưởng thành

- Chậm phát triển tâm thần

- Rối loạn phát triển tâm lý

- Rối loạn về hành vi và cảm xúc với sự khởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ em

và thiếu niên

- Rối loạn tâm thần không xác định

4 Tỉ lệ rối loạn tâm thần

Như vậy, số người trong dân số có các rối loạn tâm thần là bao nhiêu? 10% hay 30%, hay 50%? Việc tìm ra tỉ lệ người mắc rối loạn tâm thần thuộc về lĩnh vực dịch tễ học- khoa học nghiên cứu tỉ lệ, phân bố của bệnh, các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố đó trong dân số Trong dịch tễ học, tỉ lệ hiện hành chỉ phần trăm nhóm người có rối loạn trong một khoảng thời gian nhất định Đối với rối loạn tâm thần, người ta quan tâm nhiều đến tỉ

lệ mắc cả đời hơn là tỉ lệ phần trăm người mắc một rối loạn cụ thể trong một thời điểm bất

kỳ nào trong cuộc đời1 Trong dịch tễ học tâm thần, có hai loại tỉ lệ được nghiên cứu Đó là

tỉ lệ mắc lâm sàng (clincal prevalence) và tỉ lệ mắc tại cộng đồng (actual prevalence) Tỉ lệ mắc lâm sàng có được dựa trên số lượng bệnh nhân được các cán bộ chuyên môn (bác sĩ tâm thần, cán bộ tâm lý) chẩn đoán mắc bệnh tâm thần tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế khác Tỉ lệ này tương đối dễ nghiên cứu do nó sử dụng các số liệu sẵn có tại bệnh viện và các cơ sở y tế Tỉ lệ mắc tại cộng đồng là tỉ lệ ước lượng số người mắc các vấn đề sức khỏe tâm thần tại cộng đồng theo phương pháp điều tra xã hội học dựa trên các thang đo tự thuật hoặc các bảng phỏng vấn có cấu trúc theo DSM hoặc ICD Tuy nhiên, với mục đích can thiệp và phòng ngừa các nhà dịch tễ học tâm thần quan tâm nhiều hơn đến tỉ lệ mắc tại cộng đồng Tỉ lệ này đuợc nghiên cứu dựa trên những khảo sát tại cộng đồng

1 Ngoài ra, còn có khái niệm “tỉ lệ mắc theo thời điểm” (tổng số trường hợp mắc hoặc phần trăm người mắc một rối nhiễu nào đó tại một thời điểm nhất định), và “tỉ lệ mới mắc” (Số những trường hợp mới (khởi phát) của một rối nhiễu nào đó trong một khoảng thời gian cụ thể)

Sự phát triển dịch tễ học tâm thần trên thế giới được chia ra 4 giai đoạn Trong lịch

sử, cách hiểu về các vấn đề tâm thần đã có nhiều thay đổi rất đáng kể Sự thay đổi cách hiểu đó ảnh hướng trực tiếp lên kết quả nghiên cứu về tỉ lệ phân bố bệnh trong từng giai đoạn

Giai đoạn thứ nhất

Giai đoạn này bắt đầu từ thời gian đầu xuất hiện dịch tễ học và kéo dài đến giữa thế

kỷ 20 (năm 1950) Những nghiên cứu trong giai đoạn này dựa trên số liệu của người bệnh

ở bệnh viện, nên nghiên cứu đã bỏ qua những người có bệnh những không đến bệnh viện Kết quả là những số liệu thống kê trong giai đoạn này thường đơn lẻ và không mang tính đại điện, không thể hiện được tỉ lệ bệnh tâm thần trong cộng đồng (theo Đặng Hoàng Hải, 2010)

- Năm 1838, Jean Etienne Esquirol báo cáo số bệnh nhân tâm thần nhập viện tại các bệnh viện Paris tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm (từ 1786 đến 1801)

- Robert Faris và Warren Dunham nghiên cứu tại chỗ ở của người bệnh tâm thần, giữa những năm 1922 và 1934 tại Chicago; kết quả cho thấy, tỷ lệ Tâm thần phân liệt ở nông thôn thấp hơn ở thành thị

Những nghiên cứu ở giai đoạn thứ nhất đã có nỗ lực rất lớn nhằm cung cấp thông tin về những yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh trên các nhóm người khác nhau Tuy nhiên, điểm hạn chế của nghiên cứu trong giai đoạn này là không cho ra được các tỉ lệ người mắc trong cộng đồng mà mới chỉ đưa ra được tỉ lệ mắc các bệnh tâm thần tại bệnh viện Tỉ lệ mắc trong cộng đồng trong giai đoạn này thường được ước lượng bằng cách lấy

số bệnh nhân trong bệnh viện rồi chia cho tỉ lệ toàn dân số trong vùng hoặc quốc gia đó Tuy nhiên cách tính này không bao quát hết được những người có bệnh vì có rất nhiều người có bệnh không tiếp cận các bệnh viện

Giai đoạn thứ hai từ nhăm 1950 đến 1980

Sau chiến tranh thế giới thứ hai, có nhiều quân nhân bị bệnh tâm thần, tỷ lệ bệnh tâm thần ở trong quân đội được quan tâm và nghiên cứu, nhiều cuộc điều tra trong quân đội được tiến hành Từ đây, khái niệm điều tra trong cộng đồng bắt đầu được sử dụng Trong dân sự, các nhà tâm thần học bắt đầu nghiên cứu bệnh tâm thần trong cộng đồng và bắt đầu điều tra bệnh tâm thần trong cộng đồng Trong giai đoạn này, các nhà nghiên cứu cũng bắt đầu sử dụng các bảng câu hỏi để nghiên cứu tại cộng đồng Sau đây là một vài thí dụ:

- Trong điều tra ở Midtown Manhattan, do chuyên viên xã hội tiến hành, việc đánh giá người bệnh dựa vào hậu quả của bệnh tâm thần, kết quả điều tra cho thấy, 23% mẫu bị bệnh tâm thần nặng

- Điều tra Stirling County ở New York trên 1.010 hộ dân dựa trên bộ câu hỏi, và dựa vào Cẩm Nang Hướng Dẫn Thống Kê Chẩn Đoán về Các Chứng Bệnh Tâm thần lần 1 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) của Hiệp hội tâm thần Mỹ Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh tâm thần là 20% dân số

- Trong một điều tra ở New Haven, Connecticut, August Hollingshead và Frederick Redlich kết luận rằng tỷ lệ bệnh tâm thần ở người có tình trạng kinh tế xã hội thấp cao hơn

ở lớp xã hội kinh tế cao

Những nghiên cứu trong giai đoạn này đã cung cấp được số liệu về tỉ lệ các vấn đề trong cộng đồng, nhờ sử dụng bảng câu hỏi mà kết quả có tính chất thống nhất và khách quan Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán và thu thập số liệu chưa được thống nhất giữa các cuộc điều tra Bên cạnh đó các công cụ nghiên cứu trong giai đoạn này không dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán Số liệu từ những cuộc điều tra cộng đồng trên diện rộng sử dụng các bảng hỏi tự thuật về các dấu hiệu căng thẳng, đau buồn nhưng không dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức hợp lý (Kadzin, 2000)

Giai đoạn thứ ba từ 1980 đến 1990

Trong giai đoạn này, các bảng câu hỏi vẫn được sử dụng trong các điều tra, nhưng với sự ra đời của ICD 10 và DSM IV, các bảng câu hỏi đã dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và hợp lý Sự ra đời của ICD 10 và DSM IV được đánh giá là nền tảng cho

sự tiến bộ lớn về phương pháp cho các nghiên cứu dịch tễ học (Henderson, 2000) Bộ câu hỏi được chú ý trong giai đoạn này là Bảng liệt kê phỏng vấn chẩn đoán (Diagnostic Interview Schedule -DIS) xây dựng dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM IV Sau đây là một vài cuộc điều tra:

- Điều tra dịch tễ vùng (Epidemiological Catchment Area - ECA) tại Hoa kỳ, với

bộ câu hỏi Bảng liệt kê phỏng vấn chẩn đoán (DIS), xác định tỷ lệ bệnh tại Hoa kỳ, được coi là cuộc điều tra đầu tiên trên thế giới có sử dụng phiếu hỏi chẩn đoán Kết quả nghiên cứu cho thấy trong vòng sáu tháng, cứ năm người Mỹ thì có một người bị mắc các vấn đề

về sức khỏe tâm thần Nếu tính trong thời gian của cả đời, thì cứ 3 người Mỹ sẽ có người mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần

Giai đoạn thứ tư từ 1990 đến nay

- Các điều tra trong giai đoạn này cũng nhằm nhiều mục đích khác nhau: tỷ lệ bệnh trong cộng đồng, các thiệt hại của bệnh tâm thần, nhận thức của xã hội về bệnh tâm thần,

tổ chức y tế v.v…

- Cuộc điều tra quốc gia ở Úc năm 1999 (Henderson et al, 2000) với bộ câu hỏi Bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế tổng hợp(Composite International Diagnostic Interview

– CIDI) ngoài việc xác định tỷ lệ bệnh tâm thần trong cộng đồng, cuộc điều tra này còn nghiên cứu thiệt hại do bệnh tâm thần gây ra, chất lượng cuộc sống và sử dụng các dịch vụ

y tế Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ người dân mắc các vấn đề sức khỏe tâm thần phổ biến là 17,7% Trong tổng số những người mắc các vấn đề sức khỏe tâm thần, có 4,6% không bao giờ liên lạc với các cơ sở chăm sóc sức khỏe, 29,4% đã có gặp bác sĩ và 7,5%

đã có gặp bác sĩ tâm thần trong năm qua

- Lần đầu tiên cuộc điều tra của Tổ chức Y tế thế giới năm 1990 (WHO) với bộ câu hỏi CIDI, trên 60.559 người ở trên 14 quốc gia khác nhau để xác định tỷ lệ bệnh tâm thần trong cộng đồng, thiệt hại do bệnh tâm thần gây ra; và bộ câu hỏi khảo sát việc sử dụng dịch vụ y tế; hoạt động của ngành y tế v.v Kết quả nghiên cứu này được cho trong bảng sau:

Bảng 1: Tỉ lệ các vấn đề sức khỏe tâm thần trên thế giới (WHO, 1990)

Sơ đồ 1: Tỉ lệ các vấn đề sức khỏe tâm thần tại Mỹ (theo Robin và Regier, 1991)

Trong giai đoạn thứ tư và thứ ba của các nghiên cứu dịch tễ học, các nghiên cứu dịch tễ học có xu hướng nhấn mạnh đến việc nghiên cứu tìm tỉ lệ mắc bệnh ở cộng đồng

Số liệu nghiên cứu trong hai giai đoạn này được thu thập bằng một trong hai cách: a) phỏng vấn có cấu trúc dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của hai bảng phân loại bệnh ICD

10 và DSM 4, thông qua các nghiên cứu viên được chính dự án nghiên cứu đào tạo; b) sử dụng các bảng hỏi điều tra cộng đồng có cấu trúc dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của hai bảng phân loại bệnh ICD 10 như bộ câu hỏi CIDI Trong đó, phương pháp nghiên cứu dựa trên phỏng vấn có cấu trúc có nhiều hạn chế do thường rất tốn kém và tính thống nhất không cao do số liệu thu được phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm lâm sàng và quá trình đào tạo của cán bộ thu thập số liệu, và do vậy những độ tin cậy của các nghiên cứu này bị đặt câu hỏi Chính vì vậy xu hướng trong các nghiên cứu dịch tễ học hiện đại là tập trung vào phương pháp điều tra bằng bảng hỏi trong cộng đồng

Một số nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thất 44% người từ 18-54 tuổi trải nghệm một dạng nào đó của rối loạn tâm thần ở một thời điểm trong cuộc sống của họ (Kessler & Zhao, 1995; Regier & Burke, 2000) Điều tra dịch tễ học trên số lượng lớn gần đây nhất ở

Mỹ chỉ ra nguy cơ cả đời mắc rối loạn tâm thần là 51% (Kessler et al, 2005) Theo số liệu gần đây nhất của WHO (WHO, 2004) thì trên thế giới, cứ 4 người có 1 người có những dấu hiệu rõ ràng về rối loạn tâm thần ở một thời điểm nào đó trong cuộc sống

Cả đời

1 năm

Ở Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ về rối loạn tâm thần có thể chia làm hai loại: a) nghiên cứu dịch tễ về một bệnh tâm thần cụ thể; b) nghiên cứu dịch tễ về các vấn đề sức khỏe tâm thần chung

Nghiên cứu dịch tễ về một bệnh tâm thần cụ thể

Một trong những nghiên cứu đầu tiên phải kể đến nghiên cứu dịch tễ về bệnh tâm thần phân liệt do Nguyên Văn Siêm thực hiện (Nguyễn Văn Siêm, 2010), nghiên cứu trên một phường tại Thành Phố Đà Nẵng, khảo sát toàn bộ các hộ trong phường với tổng số hộ dân là 23758 vào năm 1977 và nghiên cứu lại năm 1999 cho thấy tỉ lệ mắc cả đời là 0,52 – 0,61% Một số nghiên cứu dịch tễ khác về trầm cảm như của Nguyễn Văn Siêm (2010) cho biết tỉ lệ mắc bệnh trầm cảm của một làng ven sông Hồng là 8,35%; Lâm Phương Điền cho biết tỉ lệ rối loạn cảm xúc ở Việt Nam là 3 đến 6%; Bùi Hồng Tâm, Cao Tiến Đức (2010) khảo sát tại Quảng Ninh, cho biết tỉ lệ mắc tâm thần phân liệt là 0,21%; động kinh là 0,12%, chậm phát triển tâm thần là 0,15%, nghiện rượu là 0,25), sa sút trí tuệ là 0,05% Trần Viết Nghi & cộng sự (2006) cho biết tỉ lệ mắc căng thẳng trên 881 công nhân làm việc tại một công ty giày da là 11,5%

Nghiên cứu dịch tễ về các vấn đề sức khỏe tâm thần chung

McKelvey & cộng sự (1999) tiến hành khảo sát 1526 trẻ em ở hai khu vực dân cư tại Hà Nội để xác định tỉ lệ của các vấn đề hành vi, cảm xúc và các điểm mạnh của trẻ từ

độ tuổi 4 đến 18 tuối sống tại Hà Nội Kết quả nghiên cứu cho thấy, nếu dựa trên điểm tiêu chuẩn của Mỹ, từ độ tuổi 4 đến 11 có 5,3% trẻ nam và 7,7% ở trẻ nữ, từ độ tuổi từ 12 đến

18 có 9,5% trẻ nam và 10,1% trẻ nữ được coi là mắc các rối loạn sức khỏe tâm thần Amstadter (2009) đánh giá mức độ các rối loạn tâm thần ở thanh thiếu niên Việt Nam ở 2 tỉnh tại miền Trung (Đà Nẵng, Khánh Hòa) cũng như nhằm đánh giá các yếu tố có liên quan đến các rối nhiễu này Kết quả cho thấy 9, 1% thanh thiếu niên cho là có mắc phải các vấn đề về tâm thần Viện sức khỏe tâm thần ban ngày Mai Hương (2005) khảo sát sức khỏe tâm thần học sinh trường học thành phố Hà Nội trên 1.202 học sinh tiểu học và trung học cơ sở trong độ tuổi 10 - 16 tuổi báo cáo tỷ lệ học sinh có vấn đề về sức khỏe tâm thần chung là 19,46 % Weiss, Nguyễn Cao Minh, Đặng Hoàng Minh (2012) trong nghiên cứu gần đây về tỉ lệ có các vấn đề SKTT ở trẻ từ 12-16 tuổi là 18% Các số liệu trên thế giới cũng như Việt Nam cho thấy không cho một số liệu chung do số liệu về tỉ lệ rối loạn tâm thần luôn phụ thuộc vào phương pháp lấy mẫu và công cụ đánh giá (Wakefield, 1999) Kết quả nghiên cứu ban đầu ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ các vấn đề sức khỏe tâm thần dao động trong khoảng từ 9% đến 20%

II Lịch sử phát triển nghành sức khỏe tâm thần

Khái niệm sức khỏe tâm thần, với tính chất đa nghĩa và ranh giới không rõ ràng, đáng được xem xét về mặt lịch sử, nguồn gốc Những gi chúng ta hiểu về sức khỏe tâm thần hôm này có nguồn gốc từ sự phát triển của sức khỏe công cộng, tâm thần học lâm sàng, tâm lý học

Trong tiếng Anh, từ “sức khỏe thâm thần” được đề cập như một trạng thái từ trước thế kỉ thứ 20, nhưng chỉ đến năm 1946, từ này mới có ý nghĩa như một chuyên ngành, một lĩnh vực Trong năm đó, Hội nghị sức khỏe thế giới quyết định xây dựng Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội sức khỏe tâm thần được thành lập tại London Trước thời điểm

đó, thuật ngữ hay được dùng là “vệ sinh tâm thần” (Rosen, 1993) Năm 1948, tổ chức Y tế Thế giới được chính thức thành lập và Hội nghị Quốc tế về Sức khỏe tâm thần được tổ chức ở London Ở đây, khái niệm “sức khỏe tâm thần” và “vệ sinh tâm thần” đã được định nghĩa như sau: “Vệ sinh tâm thần chỉ tất cả các hoạt động và kĩ thuật để khuyến khích SKTT SKTT là một điều kiện, luôn ở trạng thái thay đổi, dao động do các nhân tố sinh học và xã hội Điều kiện này cho phép cá nhân đạt được sự tổng hợp thỏa đáng về những mâu thuẫn tiềm tàng, các nhu cầu thúc đẩy bên trong; để hình thành và duy trì mối quan hệ hòa thuận với người khác; và để tham dự vào những thay đổi có tính chất xây dựng trong môi trường vật chất và xã hội của họ” (WHO, 1951) Tuy vậy việc chấp nhận một cách rộng rãi và rõ ràng khái niệm SKTT như một lĩnh vực chưa được đề cập đến ở đây

1 Phong trào vệ sinh tâm thần

Phong trào vệ sinh tâm thần khởi nguồn từ công trình của Clifford Beers ở Hoa Kì Năm 1908, ông xuất bản cuốn sách dựa vào trải nghiệm của ông làm việc ở ba bệnh viện tâm thần Cuốn sách có được ảnh hưởng lớn và trong năm đó, hội Vệ sinh tâm thần được thiết lập ở Connecticut, Hoa Kì Thuật ngữ “vệ sinh tâm thần” được Adolf Meyer đề xuất với Beers (Schneck, 1975) và sau đó nhanh chóng được hưởng ứng Năm 1909, thành lập

Ủy Ban Quốc Gia Hoa Kì về Vệ sinh Tâm thần (National Commission of Mental Hygiene) Từ năm 1919 trở đi, việc quốc tế hóa các hoạt động của ủy ban này dẫn đến sự thành lập nhiều hội liên quan đến vệ sinh tâm thần trên thế giới: Ở Pháp và Nam Phi năm

1920, ở Ý và Hungari năm 1924 Từ các tổ chức quốc gia này, Ủy ban quốc tế về vệ sinh tâm thần (International Committee on Mental Hygiene) được thành lập và sau này được thay thế bằng Liên Đoàn quốc tế về SKTT (World Federation of Mental Health) Phong trào vệ sinh tâm thần, phản ánh kinh nghiệm của Beers trong các bệnh viện tâm thần cơ bản chỉ quan tâm đến việc cải thiện chăm sóc những người có rối loạn tâm thần như loại trừ lạm dụng, hung bạo, bỏ mặc- là cách mà người có bệnh tâm thần bị đối xử Ở giai đoạn

sau này, Ủy ban đã mở rộng chương trình bằng cách thêm những dạng khuyết tật tâm thần

ở thể nhẹ và quan tâm đến công tác phòng ngừa Lý do ẩn sau sự thay đổi này là niềm tin rằng các rối loạn tâm thần thường khởi phát ở thời nhỏ và thanh niên và các biện pháp ngăn ngừa thường hiệu quả nhất ở giai đoạn đầu cuộc đời, và các điều kiện môi trường và cách sống tạo ra sự ốm yếu về SKTT Năm 1937, Ủy ban Quốc Gia Hoa Kì về vệ sinh tâm thần tuyên bố các mục tiêu của ủy ban: (a) khuyến khích chẩn đoán và can thiệp sớm; (b) phát triển dịch vụ chăm sóc ở bệnh viện; (c) khởi động nghiên cứu; (d) hướng dẫn cá nhân

và các nhóm áp dụng các nguyên tắc vệ sinh tâm thần; (f) hợp tác với các tổ chức chính phủ và tư nhân liên quan đến vệ sinh tâm thần

Như vậy, phong trào vệ sinh tâm thần ban đầu có bản chất bán tâm thần, hướng các

nỗ lực vào việc cải thiện chăm sóc tâm thần Việc bổ sung các hoạt động phòng ngừa cũng

là nội dung của tâm thần học Tuy nhiên, phong trào này không nhằm đến một cá nhân nào

mà hướng đến toàn bộ cộng đồng và nhìn nhận cộng đồng như một cá nhân mà tình trạng tâm thần và tình cảm được quyết định bởi các nhân tố nguyên nhân nhất định và nhu cầu thiết yếu là phòng ngừa hơn là chữa trị Do đó, phong trào này mang nhiều tính chất với sức khỏe công cộng, và cùng hướng với phong trào sức khỏe công cộng (Bertolote, 2008)

Lời tựa của hiến pháp WHO đã định nghĩa “sức khỏe là một trạng thái lành mạnh

về tổng thể các mặt thể chất, xã hội và tinh thần; và không chỉ là sự không có bệnh” (WHO, 1994) Định nghĩa này đến nay vẫn được sử dụng, đề cập đến tính tổng thể và tích hợp vào y học khía cạnh xã hội Theo định nghĩa này, SKTT chỉ một khía cạnh của một trạng thái, không phải là một lĩnh vực hoặc ngành cụ thể

3 Hội nghị về sức khỏe tâm thần

Hội nghị quốc tế về SKTT được Hiệp Hội Quốc Gia Anh về Vệ sinh tâm thần tổ chức năm 1948 ở London Ban đầu hội nghị được coi như là hội thảo quốc tế về vệ sinh tâm thần nhưng đến cuối, nó lại kết thúc với hàng loạt các kiến nghị về SKTT Trong quá trình tiến hành, các từ “vệ sinh” và “sức khỏe” được dùng thay thế và không có sự phân biệt rõ ràng Tuy vậy, trong 17 trang báo cáo và đề xuất, từ “vệ sinh” đã biến mất Và cuối cùng, Ủy ban Quốc tế về vệ sinh tâm thần được thay thế bằng Liên Đoàn quốc tế về SKTT

(World Federation of Mental Health) Đồng thời, các hoạt động chính trị, vận động chính sách cũng được bổ sung, thay đổi tính chất của phong trào vệ sinh tâm thần Năm 1949, Viện SKTT Quốc Gia Hoa Kì thành lập và bắt đầu hoạt động như hệ quả của hội nghị trên

4 Sự phát triển hiện tại

Nửa thế kỉ phát triển, SKTT được sử dụng theo 2 nội hàm: (1) mô tả một trạng thái, một khía cạnh của sức khỏe- khía cạnh không thể thiếu trong định nghĩa sức khỏe; và (2) một trào lưu bắt nguồn từ phong trào vệ sinh tâm thần, nhấn mạnh việc sử dụng tâm thần học vào cộng đồng, xã hội hơn là cho cá nhân, khác với xu hướng tâm thần học lâm sàng

Và từ đó, SKTT cũng được nhìn nhận như một lĩnh vực, phân ngành, hoặc đồng nghĩa với tâm thần học, hoặc như một trong những lĩnh vực bổ sung của tâm thần học

Trong báo cáo hàng năm của WHO năm 2001 về SKTT, tổng giám đốc của WHO tổng kết ba lĩnh vực kiến thức cơ bản: (a) tính hiệu quả của phòng ngừa và can thiệp; (b)

kế hoạch hóa dịch vụ và dự phòng; (c) các chính sách để phá vỡ định kiến, phân biệt và có những quỹ hợp lý cho phòng ngừa và can thiệp

Ở Việt Nam, lĩnh vực quan tâm đến các vấn đề về sức khỏe tâm thần là chuyên ngành tâm thần học, thuôc ngành y Theo lịch sử chuyên ngành tâm thần học, từ xa xưa các rối loạn tâm thần cũng xuất hiện như trên thế giới, nhưng trong suốt thời kỳ Pháp đô hộ chỉ

có hai cơ sở để nhốt người bệnh tâm thần cùng với các tù nhân, đó là nhà thương "Điên" ở Bắc Giang và Biên Hòa Môn tâm thần học không được dạy trong trường Y ở Việt Nam Nhưng từ sau năm 1954 đến nay, ngành tâm thần học đã phát triển mạnh mẽ hơn, các hệ thống bệnh viện tâm thần ra đời Tuy nhiên, ngành tâm thần học quan tâm nhiều đến quản

lý, điều trị các rối loạn tâm thần nặng trong bệnh viện, chủ yếu là tâm thần phân liệt Từ những năm 70, ngành tâm thần nhi bắt đầu chú ý đến chậm phát triển tâm thần ở trẻ em

Từ những năm 80 đến 95, tâm thần học có những phối hợp với ngành tâm lý học, giáo dục học để nghiên cứu những khía cạnh tâm lý, xã hội tác động đến các rối loạn tâm thần Cùng với thế giới, khái niệm SKTT theo quan niệm của WHO như một trạng thái sức khỏe xuất hiện ở Việt Nam vào cuối những năm 90 (Hoàng Cẩm Tú, 2001)

III Mô hình sức khỏe tâm thần

1 Mô hình y học

Mô hình y học còn được gọi là mô hình sinh học có nguồn gốc từ chuyên ngành tâm thần học, thuộc ngành y Ý tưởng chính của mô hình này là các vấn đề SKTT có nguồn gốc là sự mất cân bằng hoặc bất thường về mặt cơ thể (thể chất), sinh học như gene, não

bộ, hệ thần kinh, các chất dẫn truyền thần kinh, v.v ; và giống như các bệnh thực thể khác,

đó là bệnh của cơ thể, mà đặc biệt là của não và hệ thần kinh Do đó, mục đích của mô

hình là hiểu cách thức mà những xáo trộn, phá vỡ trong chức năng não bộ dẫn đến sự hình thành và phát triển các rối loạn tâm thần (Andreasen & Black, 1995; Cowan, Harter, & Kandel, 2000; Joffe, 2001) Khái niệm được quan tâm ở đây là “thực thể bệnh” với mục đích cuối cùng là định nghĩa được bệnh theo cơ chế sinh học (như sinh lý bệnh), hoặc nếu

là nguyên nhân, sự phát bệnh Tuy nhiên, đến tận bây giờ, trong các định nghĩa rối loạn tâm thần, không có một dấu ấn nào của sinh học thần kinh (First & Zimmerman, 2006); các chẩn đoán vẫn dựa trên tập hợp các biểu hiện lâm sàng, là các hành vi, cảm xúc hay hành động, ứng xử tương tự nhau, giúp cho việc dự đoán xu hướng của cá nhân đó trong tương lai (theo Corcoran & Schwart, 2009) Mối quan hệ giữa chẩn đoán và nguyên nhân bệnh trong tâm thần học mang tính quay vòng, hồi quy: các phân loại chẩn đoán hiện tại được sử dụng để tìm sinh lý bệnh, và kiến thức sinh lý bệnh lai được dùng để cải thiện phân loại chẩn đoán

Mô hình y học xuất hiện vào giữa thế kỉ 19, thay đổi cách nhìn nhận, quan niệm của xã hội về những đau khổ, bệnh tật về tâm trí theo hướng đạo đức và tôn giáo sang cơ

sở y học Tâm thần học cũng thống nhất với nhau vào thế kỉ 20, tích hợp vào ngành y và khái niệm “bệnh tâm thần” phát triển thành một thuật ngữ chung bao gồm sự đa dạng của hành vi và các biểu hiện hiện tượng Tiếp cận của mô hình y tế được củng cố bởi niềm tin rằng chẩn đoán SKTT là việc gọi tên chính xác được quá trình bệnh một cách khách quan

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM) của Hiệp hội tâm thần Hoa Kì

(2000) là hệ thống được sử dụng rộng rãi vởi các ngành tâm thần học để chẩn đoán các rối

loạn tâm thần Phân loại bệnh quốc tế (ICD) do WHO xuất bản được sử dụng ít hơn

(1992) Cả hai hệ thống này đều mặc định các khái niệm và thuật ngữ y tế và phác thảo các rối loạn vào các phân loại được chẩn đoán bằng một loạt các tiêu chí là biểu hiện, triệu chứng về hành vi, cảm xúc hoặc cơ thể chứ không phải dựa vào gốc bệnh như đã phân tích

ở trên Chẳng hạn như trường hợp tâm thần phân liệt trong DSM-IV nêu ra 5 triệu chứng đặc trưng và được chẩn đoán nếu có ít nhất 2 triệu chứng trong vòng 1 tháng Như vậy, có thể thấy có thể có nhiều dạng tâm thần phân liệt dựa trên sự phối hợp khác nhau của hai triệu chứng Hơn nữa, cùng 1 một triệu chứng như ảo giác nhưng có thể có nhiều nguồn gốc bệnh và cơ chế sinh học Có thể có tâm thần phân liệt theo di truyền nhưng cũng có tâm thần phân liệt do kết hợp giữa di truyền và môi trường Tâm thần phân liệt cũng có thể

là kết quả của chấn thương ở não bộ Các nhà khoa học hiện nay đều đồng ý rằng với việc xây dựng hệ thống chẩn đoán và phân loại chính thức, mô hình y học giúp cho những người làm chuyên môn có cơ sở khá đáng tin để thực hành công việc, tuy nhiên, cũng dễ đến những nhận định sai Dù việc phân loại và chẩn đoán được làm theo mô hình khoa

học, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hệ thống phân loại và đánh giá trong lĩnh vực SKTT không luôn luôn cho những nhận định khách quan Quá trình chẩn đoán dựa nhiều vào việc diễn giải cảm xúc, hành vi của con người Do đó, việc chẩn đoán chịu ảnh hưởng nhiều vào thái đọ và niềm tin (Double, 2002) Hơn nữa, quá trình mà những người làm chuyên môn (như bác sĩ, nhân viên CTXH, cán bộ tâm lý, v.v.) học về SKTT cũng ảnh hưởng bởi bối cảnh văn hóa, xã hội, chính trị mà khóa đào tạo đó đang diễn ra Trên thực tế, bệnh nhân thường có những triệu chứng không rơi vào chỉ một loại rối loạn nào đó trong hệ thống phân loại, mà thường là triệu chứng của nhiều loại rối loạn khác nhau

Cho đến nay, mô hình y học vẫn được sử dụng nhiều trong ngành y Đó là lý do các rối loạn tâm thần được điều trị theo sinh lý bệnh bằng thuốc (chất hóa học dùng để thay đổi các quá trình sinh lý) hoặc phẫu thuật Tuy nhiên, phải khẳng định rằng hầu hết các bác sĩ tâm thần ngày này cũng nhìn nhận mô hình y học chỉ là một thành phần để giải thích các vấn đề SKTT

2 Mô hình xã hội

Nhiều người cho rằng mô hình xã hội là đối lập của mô hình y học Trong khi mô hình y học chú trọng vào các nguyên nhân sinh học, cơ thể ở người bệnh (bên trong con người), mô hình xã hội lại quan tâm đến cách xã hội tương tác với con người Nó cho rằng

xã hội (các yếu tố bên ngoài con người) là nguyên nhân tạo ra các vấn đề SKTT Mô hình này không phủ định ảnh hưởng của các quá trình sinh lý hay hóa học, nó nhấn mạnh rằng nhiều vấn đề mà con người đang đối diện có nguyên nhân hoặc/và bị duy trì bởi các yếu tố

xã hội Các sự kiện trong cuộc sống cá nhân mang tính xã hội như sự bỏ rơi, bạo lực, mất mát, v.v thường kích hoạt sự suy nhược tinh thần và các yếu tố xã hội, áp lực xã hội liên quan đến tầng lớp (sự nghèo đói, thất nghiệp), chủng tộc và sắc tộc (phân biệt chủng tộc, sắc tộc thiểu số), giới và tình dục (đồng giới), tuổi, khuyết tật sẽ đẩy nhanh sự lao dốc về SKTT Chẳng hạn như vấn đề của tôi không nằm ở chỗ tôi khuyết tật trí tuệ hay tôi quá lo

âu mà ở chỗ xã hội được tổ chức theo cách mà những người khuyết tật trí tuệ hay người lo

âu bị định kiến và không thể tiếp cận được các dịch vụ, học tập hoặc việc làm Mô hình này cho rằng cách xã hội ứng xử với những người có những khác biệt về mặt tâm lý mới thực sự là vấn đề Các định kiến xã hội xung quanh rối loạn tâm thần chính là rào cản lớn gây ra sự phân biệt, loại trừ, công việc, bảo hiểm, điều kiện ăn ở và nhiều khía cạnh khác Tất cả những điều này ảnh hưởng đến tự trọng cũng như cơ hội phát triển, mưu cầu hạnh phúc, khỏe mạnh của cá nhân Có thể lấy trường hợp đồng giới như một ví dụ minh họa Trước những năm 70, đồng giới được coi là rối loạn tâm thần (DSM-I) và được coi là có

sự bất thường về gene hoặc sinh học Theo cách phân loại này, nếu những người đồng giới

buồn hoặc đau khổ (có thể do bị phân biệt đối xử), y học cho rằng đó là một trong những biểu hiện của rối loạn về tính dục Đến nay, DSM-IV đã bỏ đồng giới ra khỏi danh sách các rối loạn Đồng giới không phải là một bệnh Nhiều nước đã công nhận đồng giới như một hiện tượng tự nhiên Từ đó, các đinh kiến xã hội cũng giảm đáng kể Đến nay, nếu một người đồng giới bị trầm cảm, chúng ta sẽ can thiệp hỗ trợ vấn đề trầm cảm của cá nhân đó

mà không phải dán “mác” chẩn đoán y học nào cho vấn đề giới tính của họ

Trong mô hình xã hội, có ba lý thuyết chính giải thích về nguồn gốc các rối loạn tâm thần Lý thuyết stress (Lazarus & Folkman, 1984; Pearlin,1989; Pearlin, Lieberman, Menaghan, & Mullan, 1981) nói rằng việc tích tụ các kích thích gây stress làm thúc đẩy các vấn đề SKTT Tuy nhiên, mối quan hệ giữa việc trải nghiệm stress và các triệu chứng rối loạn không mạnh do cá nhân có các nguồn lực để đương đầu với stress Giải thích tỉ lệ rối loạn tâm thần thường cao ở các nhóm có vị thế thấp hoặc yếu thế là do họ thường gặp nhiều stress nhưng lại có ít các nguồn lực đương đầu Lý thuyết sức căng kết cấu xã hội (structural strain theory) (Merton, 1968; Durkheim, 1951) lại đặt nguồn gốc của rối loạn và đau khổ ở tổ chức vĩ mô của xã hội Rối loạn tâm thần có thể là cách đáp trả có tính thích nghi đối với sức căng kết cấu xã hội hoặc đối với mức độ hòa nhận vào xã hội Chẳng hạn, trong thời kì thất nghiệp tăng cao, ti lệ nhập viện vì các rối loạn tâm thần tăng; và kinh tế phát triển tương quan với tỉ lệ nhập viện ít Sự tổ chức của xã hội đặt một số nhóm vào dạng thiệt thòi về kinh tế hoặc xã hội Để giảm các vấn đề SKTT, xã hội cần được kết cấu lại theo cách công bằng, chẳng hạn như đảm bảo thu nhập tối thiểu và bảo hiểm để loại trừ tình trạng căng thẳng của thất nghiệp Lý thuyết thứ ba là lý thuyết dán nhãn xã hội (social labeling) hay còn được gọi là thuyết phản ứng xã hội (social reaction theory) (Becker, 1973; Lemert, 1951; Scheff, 1984) cho rằng những người bị dán nhãn, nhìn nhận như có rối loạn tâm thần hoặc bị đối xử như có bệnh tâm thần sẽ trở thành có bệnh tâm thần Triệu chứng của rối loạn tâm thần được xem như là sự vi phạm các chuẩn mực, trật tự xã hội nên những cá nhân đó sẽ vi phạm các nguyên tắc, cách thức mặc định đó

3 Mô hình sinh học – tâm lý – xã hội

Hai mô hình y học và mô hình xã hội đều cố gắng để giải thích SKTT và rối loạn tâm thần Mô hình y học cho rằng gốc rễ của các rối loạn tâm thần ở cơ thể sinh học, trong khi mô hình xã hội cho rằng các vấn đề xã hội là căn nguyên Cả hai mô hình đều có những ưu điểm nhưng không đủ để đứng độc lập Khả năng có những khác biệt về hóa học hoặc gen, hoặc sinh lý học ở những người được chẩn đoán có rối loạn cụ thể nào đó không

có nghĩa loại trừ các yếu tố khác Tương tự, các vấn đề xã hội không loại trừ khả năng cơ

chế sinh học Cả hai mô hình đều hạn chế vì đều không ghi nhận vai trò của các yếu tố khác

Mô hình sinh học - tâm lý - xã hội có nguồn gốc từ lý thuyết hệ thống được phát triển ở khoa học sinh học và gắn liền với các nghiên cứu của nhà sinh học Paul Weiss và Ludwig von Bertalanffy Lý thuyết hệ thống đề cập đến ba lớp: các trạng thái tâm thần xảy

ra trong các cá nhân được xem là thành viên của một hệ thống tổng thể; hệ thống tổng thể

là cả phần tiểu cá nhân, gồm tổng thể vật chất như hệ thống thần kinh, và phần siêu cá nhân - được hình thành từ bối cảnh tâm lý xã hội tồn tại như các lớp của củ hành Chúng ta

có thể thấy tính phức hợp của vấn đề tăng dần khi nhìn từ bề ngoài của cá nhân đến nhóm đôi, gia đình, cộng đồng, văn hoá, xã hội và lĩnh vực sinh quyền Mô hình quan niệm này cho rằng một hiện tượng xuất hiện ở cấp độ cá nhân chỉ có thể được giải thích nhờ tham chiếu với cấp độ bên ngoài của hệ thống, do đó tránh được quan điểm giản hoá luận Trong tâm thần học, nội dung của lý thuyết hệ thống tổng quát và mô hình sinh học-tâm lý-xã hội được Meyer phát triển (với các công trình nghiên cứu tổng hợp được xuất bản sau khi ông mất, 1952) nửa đầu thế kỷ 20 và sau đó được Engel phát triển (1980) Các tác giả này cho rằng dựa trên lý thuyết hệ thống tổng quát, mọi nỗ lực lý giải rối loạn tâm thần chỉ đề cập đến tiểu cá nhân, nghĩa là hệ thống sinh học sẽ không tránh khỏi đơn giản hóa và không hoàn thiện về mặt khoa học: các lý giải phải bao gồm đến các cấp độ xã hội và tâm lý học của hệ thống, chính là mô hình sinh học - tâm lý - xã hội

Mô hình sinh học - tâm lý - xã hội cho rằng các yếu tố sinh học, tâm lý (hành vi, cảm xúc, suy nghĩ) và xã hội đều đóng vai trò có ý nghĩa trong chức năng con người khi có rối loạn hay bệnh tật Mô hình này có tính tích hợp, phù hợp với sự thay đổi trong y học, tâm lý học và trong khoa học nói chung Về bản chất, mối quan hệ nguyên nhân-hệ quả trực tiếp và đơn lẻ thực sự hiếm có trong tự nhiên Một hiện tượng thường chịu ảnh hưởng của các tác động Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là liệu vai trò của các yếu tố đến một hiện tượng

có tương đương nhau không? Chẳng hạn như yếu tố sinh học có thể là cần thiết nhưng không đủ để khởi phát các rối loạn Monroe & Simons (1991) đã đề xuất một lý thuyết với những cải tiến cho mô hình sinh học - tâm lý - xã hội Đó là mô hình dễ tổn thương - căng thẳng (còn gọi là mô hình tạng stress (stress - diathesis model) Mô hình giải thích một rối loạn là sự kết hợp giữa tính dễ tổn thương có sẵn ở mỗi cá nhân cộng với stress từ cuộc sống Stress là các sự kiện cuộc sống gây xáo trộn sự cân bằng về tâm lý ở cá nhân và có thể đóng vai trò như chất xúc tác để hình thành rối loạn Không đề cập nguồn gốc bệnh là các yếu tố bẩm sinh về di truyền, sinh học, mô hình tiếp cận để giải thích về sự phát triển

của bệnh tật (tính dễ bị tổn thương) Những tác nhân gây stress (từ môi trường) trong hiện tại có thể kích hoạt các khuynh hướng và những tổn thương đó

Mô hình này cho rằng nếu việc kết hợp hai yếu tố này đạt đến ngưỡng, cá nhân sẽ hình thành rối loạn (xem hình 2) Mô hình cũng đề xuất rằng dù stress có mạnh như thế nào, rối loạn cũng không phát triển nếu không có tính dễ tổn thương Stress đóng vai trò để

“dẫn dắt” cá nhân công khai tạng stress thành các biểu hiện công khai

Hình 2: Mô hình dễ tổn thương - stress (tạng stress)

Chẳng hạn áp dụng đối với trường hợp trầm cảm, mô hình này đề cập đến mối quan

hệ giữa các nguyên nhân tiềm ẩn của trầm cảm và mức độ dễ tổn thương của cá nhân khi đáp trả các nguyên nhân đó Theo mô hình này, mỗi cá nhân đều có tiềm ẩn có tính bẩm sinh (sinh học, tâm lý) hình thành trầm cảm ở những mức độ khác nhau Tuy nhiên, việc chỉ sở hữu những tiềm ẩn này không đủ để phát bệnh Tiềm ẩn này cần phải kết hợp với một sự kiện gây stress trong cuộc sống (li dị, mất mát, thất nghiệp, v.v) để tạo ra sự khởi phát trầm cảm

Thực trạng dựa vào thực chứng trong lĩnh vực sức khỏe và sức khỏe tâm thần

Việc hỗ trợ, can thiệp có hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe và sức khỏe tâm thần có

ý nghĩa quan trọng vì nó giảm được các chi phí xã hội và con người Tuy nhiên, các nghiên cứu trong thập kỉ qua cho thấy không phải tất cả các chương trình can thiệp đều có thể giảm được mức độ các vấn đề SKTT Trong 20 năm qua, ở Hoa Kì và Châu Âu, các

Không rối loạn

Tính dễ tổn thương mang tính di truyền

nghiên cứu chứng minh rằng nếu việc can thiệp không dựa trên các nguyên tắc khoa học

cơ bản về hành vi con người thì chương trình sẽ không hiệu quả và không giảm được các vấn đề SKTT Chẳng hạn, Weisz & Weiss (1989) nghiên cứu việc chữa trị ở 9 phòng khám

ở North Carolina, Hoa Kì để đánh giá hiệu quả của việc điều trị cho 93 trẻ em có vấn đề về SKTT, so với 60 trẻ không nhận được bất cứ việc điều trị nào Kết quả cho thấy tỉ lệ tiến

bộ của 2 nhóm không khác biệt Tương tự, nghiên cứu của Weiss, Cantron et al (1999) về đánh giá hiệu quả của việc can thiệp SKTT ở 6 trường tiểu học ở Tenesssesss, Hoa Kì, 84 trẻ được chỉ định ngẫu nhiên tham gia vào chương trình can thiệp và 76 em được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm kiểm chứng, không nhận được bất cứ sự can thiệp nào Kết quả đánh giá sau 6 tháng, một năm và 2 năm cho thấy các vấn đề SKTT của trẻ ở cả hai nhóm không

có sự khác biệt Những nghiên cứu này đưa đến kết luận là việc can thiệp đã được tiến hành không có hiệu quả trong việc giảm các vấn đề SKTT

Từ những nghiên cứu đó, ở các nước phát triển, có một tiếp cận thực hành, can

thiệp trong nhiều ngành như y tế, tâm lý, giáo dục, điều dưỡng, công tác xã hội, v.v là thực hành dựa trên thực chứng (evidence-based practice) Tiếp cận này bắt đầu trong y học như

là y học dựa vào thực chứng và lan rộng ra các ngành khác liên quan đến hỗ trợ con người

Định nghĩa đang được sử dụng rộng rãi về “thực hành dựa vào thực chứng” được Viện Y học Hoa kì phát biểu dựa trên đề xuất của Sackett và đồng nghiệp (2000): “Thực hành dựa vào thực chứng là việc tích hợp các bằng chứng nghiên cứu tốt nhất cùng với các đánh giá lâm sàng và giá trị của thân chủ Bằng chứng nghiên cứu tốt nhất là các nghiên cứu lâm sàng có tính xác đáng, thường từ các khoa học cơ bản về sức khỏe hoặc y học, mà đặc biệt

là từ cách nghiên cứu lâm sàng lấy người bệnh làm trọng tâm… Đánh giá lâm sàng nghĩa

là năng lực sử dụng các kĩ năng lâm sàng và các kinh nghiệm trong quá khứ để nhận diện nhanh chóng trạng thái sức khỏe mang tính độc nhất của từng người bệnh, chẩn đoán và các nguy cơ, lợi ích từ can thiệp cũng như những giá trị và kì vọng của cá nhân Giá trị của người bệnh nói đến những thiên hướng độc nhất, các lo lắng, kì vọng mà mỗi người bệnh mang đến nơi trị liệu và phải được tích hợp vào cá quyết định lâm sàng nếu nó có thể phục vụ được người bệnh” (Sđd, tr 147) Nhìn chung, các minh chứng cho phép kết luận

về hiệu quả của một phương pháp, một phương cách, một can thiệp về tâm lý hoặc giáo dục

Thực hành dựa vào thực chứng đối với các vấn đề SKTT là việc sử dụng các chương trình, kĩ thuật can thiệp (a) được xây dựng từ những lý thuyết khoa học về con người liên quan đến nguyên nhân của các vấn đề SKTT; (b) được đánh giá một cách khoa học về hiệu quả (Chorpita, Daleide et al, 2011) Xu hướng này như một xu thế hiển nhiên,

đã được đẩy mạnh trong 15 năm qua ở các nước phát triển, song hành với trào lưu y tế (y

tế dựa vào thực chứng), do tính chất của công việc hỗ trợ SKTT liên quan đến tính mạng con người Chính phủ của những nước này cũng đặt ra yêu cầu đối với việc can thiệp dựa vào thực chứng trong lĩnh vực SKTT Ví dụ như ở Hoa Kì, các công ty bảo hiểm chỉ chi trả bảo hiểm cho các trị liệu dựa vào thực chứng đối với các rối loạn tâm thần

IV Các nghề nghiệp chuyên môn trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần

Trên thế giới, có nhiều các ngành nghề liên quan đến việc chăm sóc SKTT Các nghề nghiệp chuyên môn trong lĩnh vực SKTT đến từ các ngành tâm thần học, tâm lý học lâm sàng, công tác xã hội lâm sàng, tham vấn tâm lý, điều dưỡng tâm thần Mặc dù mỗi chuyên ngành này đều tham dự trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc đến những cá nhân đang trải qua các vấn đề SKTT và dù một số chuyên ngành có tham dự vào nghiên cứu lâm sàng, mỗi nghề có những đặc trưng, vai trò riêng

Bác sĩ tâm thần học là bác sĩ y khoa, và được giáo dục, đào tạo trong ngành y Việc

đào tạo bác sĩ rất khác ở các nước Ở Việt Nam, đào tạo bác sĩ tâm thần bắt đầu bằng 6 năm đào tạo bác sĩ đa khoa trong trường y bao gồm cả thực hành, thực tập trong bệnh viện như là yêu cầu bắt buộc cho các bác sĩ Đào tạo chuyên khoa về tâm thần là đào tạo sau đại học (nội trú, chuyên khoa, thạc sĩ) bắt đầu sau khi có bằng bác sĩ y khoa Việc đào tạo bác

sĩ, kể cả bác sĩ tâm thần học đều dựa trên cơ sở khoa học sinh học và sinh lý Bác sĩ tâm thần tiếp cận dựa trên mô hình y học và can thiệp bằng cách kê các thuốc cho các bệnh tâm

lý (tâm bệnh), phần nào ít triển khai trị liệu tâm lý và quản lý chăm sóc y tế cho người bệnh tâm thần

Cán bộ tâm lý lâm sàng là cán bộ tâm lý, được đào tạo về khoa học tâm lý Cán bộ

tâm lý lâm sàng thường được đào tạo ít nhất là 5 năm bao gồm thực hành (3 năm học đào tạo cử nhân + 2 năm thạc sĩ) như Pháp, Hà Lan, v.v và ở một số nước là 8 năm (3 năm cử nhân+5 năm tiến sĩ) như Anh, Mỹ, v.v Cán bộ tâm lý lâm sàng nghiên cứu và ứng dụng khoa học tâm lý, khoa học về hành vi để hiểu, phòng ngừa, trị liệu các rối loạn tâm lý hoặc kém chức năng và để thúc đẩy sự phát triển lành mạnh và toàn diện ở mỗi cá nhân Cán bộ tâm lý lâm sàng được đào tạo về các phương pháp đánh giá tâm lý và các nghiên cứu về tâm lý, các liệu pháp tâm lý- các kĩ thuật đa dạng để khám phá cảm xúc, suy nghĩ, hành vi của cá nhân, để cải thiện các vấn đề SKTT, tăng cường SKTT, chức năng cuộc sống của chủ thể Công việc của cán bộ tâm lý lâm sàng có thể bao gồm nhiều hoạt động như nghiên cứu, đánh giá tâm lý, trị liệu, giảng dạy, tư vấn, pháp y, v.v Về hình thức, cán bộ tâm lý lâm sàng và bác sĩ tâm thần đều thực hiện các trị liệu cho các rối loạn tâm thần nhưng khác

nhau ở chỗ bác sĩ tâm thần được đào tạo để kê thuốc trong khi cán bộ tâm lý được đào tạo

về phương pháp đánh giá tâm lý và khoa học tâm lý để trị liệu tâm lý

Nhân viên công tác xã hội lâm sàng, là tên gọi của nhân viên công tác xã hôi

chuyên sâu trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần, thường có bằng thạc sĩ về công tác xã hội Đào tạo thạc sĩ công tác xã hội bao gồm đào tạo trên lớp về lý thuyết và thực hành công tác

xã hội, và nhấn mạnh đến phần thực hành công tác xã hội có giám sát tại cơ sở chăm sóc SKTT hoặc cộng đồng Nhân viên công tác xã hội lâm sàng có thể thực hiện hỗ trợ tâm lý cho cá nhân và nhóm nhưng nhiệm vụ chính là điều phối các dịch vụ tâm lý và xã hội cho các cá nhân Khác với đào tạo cán bộ tâm lý lâm sàng, đào tạo nhân viên công tác xã hội lâm sàng thường không nhấn mạnh đến đánh giá tâm lý và nghiên cứu Khác với đào tạo bác sĩ tâm thần, đào tạo nhân viên công tác xã hội cũng không bao gồm phần sinh lý bệnh

và việc sử dụng thuốc Tuy nhiên, đào tạo nhân viên công tác xã hội nhận mạnh đến cách thức làm việc với mọi người ở cộng đồng và điều phối cách dịch vụ được thiết kế để đáp ứng tất cả các nhu cầu và vấn đề ngoài khả năng đáp ứng của trị liệu tâm lý và thuốc Công việc của nhân viên công tác xã hội lâm sàng thường bao gồm tìm hiểu trường hợp (như tìm

ra các trường hợp có nguy cơ bị lạm dụng, tạo điều kiện tái hòa nhập cộng đồng sau khi ra viện, v.v), tham vấn cá nhân, nhóm, hôn nhân và kế hoạch hóa phúc lợi xã hội

Nhân viên điều dưỡng tâm thần được đào tạo cơ bản về điều dưỡng Điều dưỡng

tâm thần là chuyên khoa trong điều dưỡng, tập trung đào tạo cách thức làm việc với những bệnh nhân có rối loạn tâm thần Điều dưỡng viên tâm thần làm việc trong bệnh viện có bệnh nhân nội trú Công việc chính bao gồm tham vấn cá nhân hoặc nhóm, công tác hành chính của bệnh viện, giáo dục SKTT Nhân viên điều dưỡng tâm thần thường làm việc chặt chẽ với bác sĩ tâm thần để quản lý việc điều trị các vấn đề SKTT bằng thuốc tác động đến tâm thần

Trên đây là bốn ngành nghề chính liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc SKTT Ngoài ra, cán bộ tâm lý học đường hoặc cán bộ tham vấn tâm lý cũng có thể tham gia vào công tác chăm sóc SKTT một cách gián tiếp

Cán bộ tâm lý học đường là cán bộ tâm lý, quan tâm đến sự lành mạnh về cảm xúc,

xã hội, học tập của học sinh trong môi trường trường học Cán bộ tâm lý học đường cũng thường được đào tạo 5 năm hoặc 8 năm như cán bộ tâm lý lâm sàng Khác với cán bộ tâm

lý lâm sàng, cán bộ tâm lý học đường được đào tạo nhiều về giáo dục, sự phát triển trẻ em, đánh giá học tập, trí tuệ, tâm lý dạy học Cán bộ tâm lý học đường thường làm việc với cá nhân, gia đình và nhà trường để đánh giá các chương trình học đường, đánh giá năng lực nhận thức, thiết kế các chương trình phòng ngừa (như giảm bạo lực, giảm bỏ học, v.v.), và

làm việc, tư vấn với giáo viên, cán bộ giáo dục để tối đa hóa hiệu quả dạy học ở cấp độ lớp học và hệ thống

Cán bộ tham vấn tâm lý, có thể có nền tảng từ nhiều ngành khoa học xã hội khác

nhau như giáo dục, sư phạm, tâm lý, công tác xã hội v.v được đào tạo thêm về công tác tham vấn Cán bộ tham vấn hỗ trợ cá nhân có những vấn đề tâm lý được xem là “nhẹ” hoặc

“vừa”, những khủng hoảng mang tính thời điểm trong cuộc sống

V Đạo đức nghề trong thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần

Thuật ngữ “đạo đức” được định nghĩa là những tiêu chuẩn, nguyên tắc được dư luận

xã hội thừa nhận, quy định hành vi, quan hệ của con người đối với nhau và đối với xã hội hay phẩm chất tốt đẹp của con người do tu dưỡng theo những tiêu chuẩn đạo đức mà có

Các yêu cầu về đạo đức định hướng cho cách hành xử chuyên nghiệp của những người thực hành chuyên môn và đảm bảo cho công việc một cách hiệu quả nhất Có chỉ dẫn và làm rõ các nguyên tắc, luật lệ nghề nghiệp cần tuân thủ Trên thế giới, các nghề liên quan đến việc chăm sóc SKTT ở trên đều ban hành các bộ điều lệ về đạo đức nghề nghiệp của riêng nghề mình (như của hiệp hội Tâm lý học Hoa Kì, Hiệp hội Công tác xã hội Hoa

kì, v.v) Mục đích của các điều lệ đạo đức nhằm: (a) giúp những người làm chuyên môn nhận diện, suy xét khi nghĩa vụ nghề nghiệp, những xung đột, các điểm không chắc chắn

về đạo đức xuất hiện; (b) giúp những người mới vào nghề dễ thích nghi với nghề bằng cách hiểu đúng sứ mệnh, giá trị, các nguyên tắc đạo đức của nghề; (c) cung cấp các chuẩn mực đạo đức cho công chúng để giữ được uy tin của nghề; (d) có những tiêu chí chung để chính những người trong nghề (và các thể chế khác liên quan đến nghề như ban hành giấy phép hành nghề, luật pháp, chính phủ, v.v) có thể sử dụng để đánh giá liệu người hành nghề có hành vi vi phạm hay không (Reamer, 1998)

Những bộ điều lệ đạo đức trong nghề chăm sóc SKTT thường rất dài, và chi tiết; tuy nhiên đều đặt ra các yêu cầu cơ bản sau đối với người hành nghề:

1 Trách nhiệm đạo đức với thân chủ

Điều lệ đạo đức trong nghề chăm sóc SKTT đặc biệt nhấn mạnh đến các vấn đề liên quan đến việc cung cấp dịch vụ cho cá nhân, gia đình, nhóm Đặc biệt, điều lệ quy định, ràng buộc sự cam kết của người hành nghề đảm bảo các quyền và quyền lợi, lợi ích thân chủ như:

- Có trách nhiệm hàng đầu đối thân chủ, tôn trọng họ như một cá nhân có đầy đủ nhân quyền và năng lực, làm việc vì lợi ích của họ

- Quan tâm đến nhu cầu giáo dục, nghề nghiệp, cảm xúc, hành vi và khuyến khích sự phát triển tổi ưu của mỗi thân chủ

- Chấp nhận giá trị, quan điểm, cách sống, kế hoạch niềm tin của thân chủ và

- Khuyến khích họ chấp nhận những giá trị của bản thân họ

- Có trách nhiệm tự tìm hiểu về luật pháp, quy định, chính sách liên quan đến thân chủ

và đấu tranh bảo vệ quyền và quyền lợi của thân chủ được

Điều lệ đưa ra các chỉ dẫn bao quát về quyền riêng tư và được bảo mật của thân chủ, ví dự như:

- Thân chủ có quyền được thông báo mục tiêu, mục đích, các kĩ thuật, các nguyên tắc diễn ra trong quá trình hỗ trợ, cũng như các trường hợp cần tiết lộ thông tin cá nhân của thân chủ vì mục đích công việc như thảo luận chuyên môn với đồng nghiệp

- Các thông tin của thân chủ được lưu giữ bảo mật, chỉ trừ những thông tin cần thông báo đến người, tổ chức liên quan để phòng ngừa các hiểm nguy cho thân chủ hoặc người khác, hoặc những vấn đề liên quan đến pháp luật

- Bảo vệ quyền bảo mật nhân thân của thân chủ đối với bất cứ hồ sơ, giấy tờ, số liệu liên quan đến thân chủ

Trong những năm gần đây, điều lệ đạo đức củng cố nội dung liên quan đến các tiêu chuẩn về mâu thuẫn lợi ích và các mối quan hệ kép với thân chủ hoặc cựu thân chủ Các mâu thuẫn về lợi ích hoặc quan hệ kép có thể có những nguy cơ lợi dung hoặc làm hại thân chủ Các điều luật kêu gọi những người thực hành rất cẩn trọng khi cung cấp dịch vụ cho hai hoặc nhiều hơn các cá nhân có mối quan hệ với nhau (như con và mẹ) Những người hành nghề nhận ra các mâu thuẫn vai trò tiềm năng với thân chủ cần phải làm rõ các bổn phận, nghĩa vụ với từng bên và hành động sao cho giảm thiểu các mâu thuẫn lợi ích Quan

hệ kép cũng đặc biệt được lưu tâm, nhất là các quan hệ tình dục Điều lệ đạo đức của nghề công tác xã hội Hoa Kì chỉ rõ nhân viên công tác xã hội không được tham gia vào hoạt động tình dục hoặc tiếp xúc tình dục với thân chủ cũ vì những nguy cơ tiềm ẩn gây hại cho thân chủ (điều 1.09[c])

2 Trách nhiệm đạo đức tại cơ sở hành nghề

Một số điều lệ nói về những vấn đề nảy sinh trong các cơ sở thực hành như các tổ chức xã hội, tổ chức chăm chữa, cơ sở tư nhân, v.v Tiêu chuẩn này nói đến việc giám sát,

tư vấn, giáo dục, đánh giá quá trình, hồ sơ của thân chủ, chuyển giao thân chủ, quản lý hành chính, v.v Ví dụ với giám sát và tư vấn, điều lệ quy định rõ những người hành nghề chỉ được thực hiện giám sát, tư vấn, giáo dục, đào tạo trong lĩnh vực mà mình đã được đào tạo, có kinh nghiệm và năng lực cần thiết Chẳng hạn, cán bộ tâm lý lâm sàng không được đào tạo về trị liệu rối loạn ăn uống không được tuyên bố mình tinh thông về trị liệu rối loạn

ăn uống và không được cung cấp giám sát, tư vấn cho các đồng nghiệp về lĩnh vực này

Tương tự, một cán bộ công tác xã hội không chuyên sâu về sức khỏe tâm thần hay không

có bằng thạc sĩ công tác xã hội lâm sàng không được giám sát hoặc tư vấn các đồng nghiệp

về lĩnh vực này

3 Trách nhiệm đạo đức của một người hành nghề

Hầu như tất cá các điều lệ đạo đức trong ngành SKTT đều nhấn mạnh các vân đề liên quan đến tính chính trực của nghề như các quy định về năng lực, sự chân thành, nghĩa

vụ tránh tất cả các hành vi có liên quan đến phân biệt chủng tộc, tư lợi, làm hại, xúi giục thân chủ và nhận công

Duy trì năng lực: Các điều lệ nhấn mạnh đến nghĩa vụ phải hàng ngày xem lại và phân tích cơ sở lý luận, lý thuyết của ngành, tham dự giáo dục liên tục và thực hành dựa trên những kiến thức được công nhận, đặc biệt là các nghiên cứu thực nghiệm, có số liệu phù hợp với nghề và đạo đức

Hành vi nghề nghiệp: Giá trị của nghề nghiệp, các hành vi, phát biểu của cá nhân không được ngụ ý, dung thứ, hợp tác với bất cứ dạng phân biệt đối xử nào Người thực hành cũng không cho phép có các hoạt động cá nhân, riêng tư nào ảnh hưởng đến khả năng hoàn thành các trách nhiệm nghề nghiệp

Trung thực trong mối quan hệ nghề nghiệp: Người thực hành có nghĩa vụ trung thực trong mối quan hệ với tất cả các bên, bao gồm giới thiệu đúng phẩm chất nghề nghiệp, bằng cấp, quá trình đào tạo, cơ quan Người hành nghề không được phóng đại hoặc cung cấp thông tin sai lệch về phẩm chất, bằng cấp của mình cũng như không được chỉ nói

về những bằng cấp, chứng chỉ mà mình sở hữu Chẳng hạn, điều lệ đạo đức của hội tâm lý học Hoa Kì yêu cầu cán bộ tâm lý không được tuyên bố sai lệch, không trung thực, giả tạo về: quá trình đào tạo, kinh nghiệm hoặc năng lực của mình; các bằng cấp; các chứng chỉ; các tổ chức mà mình thuộc về; các dịch vụ; cơ sở, lý thuyết khoa học mà mình dựa vào để thực hành; chi phí mỗi buổi làm việc; các ấn phẩm hoặc kết quả nghiên cứu của mình (điều 5.01[b])

4 Trách nhiệm đạo đức đối với nghề

Những người hành nghề chăm sóc SKTT có trách nhiệm đạo đức không chỉ với thân chủ, với bản thân mình, với cơ sở mà còn với chính nghề nghiệp của mình Các điều

lệ đều lưu ý đến tính chính trực của nghề và nghĩa vụ phải duy trì và xúc tiến các tiêu chuẩn thực hành cao bằng cách những người thực hành tham dự vào các nghiên cứu, điều tra, giảng dạy, xuất bản các ấn phẩm, báo cáo trong các hội nghị chuyên môn, cung cấp dịch vụ cho cộng đồng, các tổ chức

Ở Việt Nam, các nghề chăm sóc SKTT như tâm lý lâm sàng, công tác xã hội lâm sàng, và

kể cả bác sĩ tâm thần đều chưa có điều lệ đạo đức được ban hành chính thức và pháp lý hóa cho nghề mình Điều đó không có nghĩa là người thực hành không cần phải quan tâm đến các tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp Việc ý thức các tiêu chí đạo đức này giúp người thực hành làm tốt hơn công việc của mình, cũng như bảo vệ uy tín nghề nghiệp của mình Đây cũng là cơ sở để những người hành nghề vận động chính sách để thiết lập điều lệ đạo đức cho nghề của mình ở Việt Nam

Chương II

VAI TRÒ CỦA CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG CÁC DỊCH VỤ SỨC KHỎE

TÂM THẦN

I Khái niệm công tác xã hội

Công tác xã hội (social work) là một ngành chuyên môn hướng tới mục tiêu tìm

những cách thức cải thiện chất lượng đời sống và phúc lợi của các cá nhân, các nhóm hoặc của cộng đồng thông qua những phương thức can thiệp như nghiên cứu, hoạch định chính sách, tổ chức cộng đồng, hướng dẫn thực hành hoặc huấn luyện cho những đối tượng chịu thiệt thòi trong xã hội như đói nghèo, bất công, mất quyền lợi Theo đó, nhân viên công tác

xã hội (CTXH) có thể hiểu như là một “chiếc cầu nối” để nhóm những đối tượng yếu thế kết nối tới các nguồn lực trong xã hội, khơi gợi nội lực của chính họ để họ tự giải quyết vấn đề của mình Và để làm được điều đó, một nhân viên CTXH phải là người có kiến thức liên ngành, tổng hợp của các ngành như: kinh tế học, giáo dục học, xã hội học, y học, chính trị học, luật học và tâm lý học…

II Vai trò của công tác xã hội

Nhân viên CTXH (công tác xã hội) có những vai trò sau đây:

a Người giáo dục: NVXH (nhân viên xã hội) tìm cách chuyển thông tin đến thân chủ

một cách tốt nhất, giúp thân chủ nhận thức về hành vi

b Người môi giới: NVXH hiểu rõ nhu cầu của thân chủ và các nguồn tài nguyên, vì

vậy, NVXH phải tích cực kết nối thân chủ với các nguồn tài nguyên

c Người tạo điều kiện: NVXH tạo điều kiện cho thân chủ tăng khả năng bàn bạc, lựa

chọn, lấy quyết định hành động để giải quyết vấn đề theo sự hiểu biết và quyết định của chính thân chủ

d Người biện hộ: Đây là một trong những vai trò quan trọng của NVXH Lúc này,

NVXH là người đại diện cho tiếng nói của thân chủ, đề đạt đến các cơ quan có thẩm quyền, tổ chức xã hội về những vấn đề bức xúc của thân chủ, yêu cầu các cơ quan trên hợp tác với thân chủ NVXH thực hiện vai trò này với quyền được thân

g Người lập kế hoạch: Là người lập các kế hoạch hành động dựa trên các thông tin

đã được đánh giá, cùng với thân chủ có các bước hành động phù hợp trong tiến

trình giải quyết vấn đề của thân chủ

h Người điều phối: Đảm bảo cho thân chủ có quyền đến với các dịch vụ cần thiết và

các dịch vụ này được thực hiện có hiệu quả Vai trò này thể hiện khi thân chủ vì thiếu hiểu biết, quá nhỏ hay thiếu năng lực…trong việc tiếp cận các dịch vụ xã hội Ngoài ra, NVXH còn đóng vai trò điều phối các dịch vụ hỗ trợ cho thân chủ được hợp lý trong trường hợp một thân chủ cần nhiều dịch vụ hỗ trợ

III Các lý thuyết đặc trưng vận dụng trong CTXH với sức khoẻ tâm thần

1 Lý thuyết hệ thống sinh thái

a) Quan niệm hệ thống sinh thái

Lý thuyết sinh thái là một lý thuyết rất quan trọng trong nền tảng triết lý của công tác

xã hội Lối tiếp cận này được áp dụng từ giữa những năm 1970 đến nay Theo lý thuyết này mỗi cá nhân đều có một môi trường sống và hoàn cảnh sống, họ chịu tác động của các yếu tố trong môi trường sống và họ cũng ảnh hưởng ngược lại môi trường sống quanh họ Như vậy có thể nói, cốt lõi của lối tiếp cận này là:

- Con người sống trong môi trường

- Con người chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố

- Con người ảnh hưởng ngược trở lại với môi trường

b) Nội dung cơ bản của lý thuyết hệ thống sinh thái

Theo quan điểm sinh thái học nhấn mạnh đến sự thích nghi giữa các yếu tố Sự thích nghi đó chính là quá trình vận động giữa con người và môi trường của họ khi con người trưởng thành, hoàn thiện những khả năng của mình Theo lý thuyết hệ thống chú trọng vào việc quản lý các cấu trúc xã hội bằng cách làm giảm tính phức tạp xã hội và có thể mở rộng hiểu biết của con người về sự đa dạng của hành vi con người Như vậy, sinh thái học

và lý thuyết hệ thống kết hợp với nhau nhằm mô tả hình dạng cũng như chức năng của hệ thống con người trong môi trường xã hội và môi trường vật lý tự nhiên của họ

Theo quan điểm hệ thống sinh thái, con người và môi trường không tách rời nhau Tuy nhiên, chúng ta cũng không thể gộp hai yếu tố đó vào làm một Nghĩa là chúng ta không phải hiểu về con người là hiểu được môi trường của họ Mặt khác, chúng ta phải luôn kiểm tra sự tác động qua lại giữa hai yếu tố đó Mô tả về mối quan hệ này, thuyết sinh thái cho rằng con người và môi trường vật lý - xã hội – văn hoá của họ luôn tác động lẫn nhau, ảnh hưởng lẫn nhau và bổ sung sự trao đổi tài nguyên cho nhau

Theo lý thuyết sinh thái, con người được mô tả là hết sức phức tạp Bởi lẽ, con người

là sự tổng hợp của các nhân tố sinh học, tâm lý, xã hội, văn hoá với những suy nghĩ, cảm giác và những hành vi có thể quan sát được Do đó, quan điểm sinh thái thừa nhận rằng con người phản ứng một cách có ý thức và tự chủ, tuy nhiên cũng có thể hành động bột phát và không tự chủ Mặt khác, con người vừa là một cá thể, vừa là thành viên của một nhóm Do vậy, hành động của con người thích nghi với sự thay đổi của môi trường, nói cách khác con người định hướng môi trường xung quanh cũng như việc môi trường định hướng con người

c) Hệ thống và môi trường

+ Hệ thống là gì?

Một cách đơn giản nhất, hệ thống chính là mô hình hay cấu trúc của sự tác động và mối quan hệ phụ thuộc lẫn nhau của con người

+ Tiểu hệ thống và môi trường:

Để hiểu rõ hơn về hệ thống trong hệ thống, chúng ta cần phân biệt hai khái niệm: tiểu

hệ thống và môi trường

Hệ thống nhỏ hơn trong mỗi hệ thống gọi là tiểu hệ thống Chẳng hạn, trẻ em và cha

mẹ tạo thành tiểu hệ thống của hệ thống gia đình lớn hơn Tương tự như vậy, mỗi cá nhân trong một gia đình là một tiểu hệ thống Ngược lại, hệ thống lớn hơn chính là môi trường của hệ thống nhỏ hơn Môi trường ảnh hưởng và cung cấp bối cảnh cho chức năng hệ thống trong nó Chẳng hạn, địa phương là môi trường xã hội cho hệ thống gia đình Mở rộng ra, cộng đồng chính là môi trường xã hội của địa phương (khu phố) và gia đình

+ Hệ thống thay đổi như thế nào qua thời gian?

Hệ thống sinh thái luôn nhấn mạnh sự tiến triển tự nhiên của con người Bên cạnh những biến đổi được mong đợi, được dự đoán trước cũng xuất hiện những sự thay đổi không mong đợi (điểm nút) đều ảnh hưởng rất mạnh mẽ đến sự phát triển của hệ thống Chẳng hạn như sự thêm hay bớt các thành viên như sinh, chết, kết hôn, hay ốm đau của các thành viên … Ở mức độ lớn hơn là sự mở rộng hay thu hẹp của tổ chức Ở mức độ cộng đồng như thay đổi lãnh đạo, giảm cây trồng hay nhận được một sự tài trợ của nhà nước… Tất cả những sự kiện không được mong đợi đó có thể cải thiện chức năng của hệ thống hoặc hệ thống phải đối đầu với những thách thức và cơ hội mới

2 Quan niệm sức mạnh thân chủ

a) Các nguyên tắc của lối tiếp cận dựa trên sức mạnh thân chủ

Lối tiếp cận này bắt đầu giữa thập niên 1990 và được sử dụng chung với lối tiếp cận của hệ thống sinh thái Quan điểm này được sử dụng dựa trên các nguyên tắc sau:

- Mọi cá nhân, nhóm, cộng đồng đều có sức mạnh NVXH phải giúp đỡ họ phát hiện ra sức mạnh của họ trong mọi hoàn cảnh

- Thân chủ bị tổn thương, lạm dụng hay bệnh tật Là những khó khăn nhưng cũng

là cơ hội của thân chủ Nhân viên xã hội giúp thân chủ nhìn những khó khăn đó theo hướng tích cực

- Nhân viên xã hội luôn nhấn mạnh đến những khả năng của thân chủ

- Nhân viên xã hội cùng làm với thân chủ chứ không đứng trên thân chủ và làm cho thân chủ

- Mỗi môi trường đều có những nguồn lực Nhân viên xã hội phải biết cách sử dụng có hiệu quả các nguồn lực đó

- Có niềm tin vào thân chủ: Trung tâm của thuyết sức mạnh là tin rằng thân chủ là người trung thực Bởi lẽ không ai đi tìm sự giúp đỡ của các dịch vụ xã hội lại có thể nói dối Sự xét đoán thân chủ là người không trung thực chính là vi phạm giá trị của công tác xã hội

- Cần phải khám phá ra thân chủ muốn gì: Có 2 vấn đề khi nhân viên xã hội làm việc với thân chủ Thứ nhất, xem xét xem thân chủ muốn và mong đợi gì từ các dịch vụ xã hội? Thứ hai, điều gì thân chủ muốn xẩy ra trong mối quan hệ với vấn đề hiện tại của họ

b) Ví dụ về mô hình thực hành dựa trên lý thuyết sức mạnh của thân chủ (gia đình)

- NVXH tin rằng dẫu gia đình có vấn đề thì họ vẫn có những điểm mạnh NVXH cần giúp họ khám phá và giải quyết vấn đề dựa trên điểm mạnh Ví dụ: các thành viên đều tìm đến NVXH vì muốn gia đình tốt hơn

- Gia đình có khả năng thay đổi và phát triển, NVXH giúp họ khám phá ra khả năng và tận dụng nó

- Gia đình đã trải qua những khó khăn và khủng hoảng NVXH cần chỉ ra họ đã có khả năng vượt qua khó khăn và phục hồi

- Khả năng chịu đựng của gia đình

- NVXH làm việc có hiệu quả hơn khi với tư cách là một đối tác của gia đình – cùng làm với họ

3 Thuyết hành vi

a Hành vi của mỗi

cá nhân chịu ảnh hưởng bởi

điều kiện xung quanh, môi

Môi trường bao gồm các yếu tố như hoàn cảnh xung quanh (cả về vật chất và con người)

b.Điều căn bản cho

sự lớn lên và phát triển của

một con người là các nhu

cầu căn bản được đáp ứng

Nhu cầu căn bản như sự phát triển cơ thể, cảm xúc, trí tuệ của con người Nhu cầu về thể lý như thức ăn, quần áo, nhà ở,… Nhu cầu về tinh thần (tình cảm và trí tuệ) như

sự yêu thương, sự an toàn, học hỏi,…Có thể nói phát triển nhu cầu tinh thần là nền tảng cho sự phát triển nhân cách

và hành vi

Khi hành vi của một người không dễ để nhận thấy được, chúng ta cần tìm hiểu và xác định các yếu tố xã hội và tình cảm liên quan đến hành vi đó, trước khi chúng ta đưa ra sự giải thích

IV Nhu cầu công tác xã hội trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần

1 Trên thế giới

Chuyên viên CTXH lâm sàng (clinical social worker) là những nhân viên xã hội

chuyên cung ứng những dịch vụ về sức khỏe tâm thần như phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị các rối loạn về tâm lý, hành vi và cảm xúc của các cá nhân, gia đình và nhóm

Với lĩnh vực làm việc đặc thù, làm việc trong lĩnh vực tâm lý trị liệu, chuyên viên CTXH cần rất phải được đào tạo chuyên môn bài bản, chuyên sâu về tâm lý, về can thiệp

ca, về tham vấn… đồng thời cũng cần phải có vốn kiến thức liên ngành rộng rãi ở nhiều lĩnh vực để có thể vận dụng vào việc trị liệu, hỗ trợ và giải quyết vấn đề của các “thân chủ”

Trên thế giới, chuyên viên CTXH lâm sàng, hoạt động trong lĩnh vực tâm lý trị liệu

đã được phát triển từ lâu Thực tế, số lượng nhân viên CTXH hoạt động trong lĩnh vực này còn nhiều hơn, đông đảo hơn các ngành khác như tâm lý học, bác sỹ tâm thần, điều dưỡng

tâm thần… Trong bài thuyết trình “Clinical Social Work in the 21st Century – Psychiatry’s Perspective on an Urgent Agenda” của Katherine Shear và Marion E Kenworthy, Khoa

CTXH, Đại học Columbia, Hoa Kỳ, được trình bày ngày 24-1-2007 – một bài viết dựa trên nhãn quan của các nhà tâm thần học Hoa Kỳ về công tác thực hành và nghiên cứu trên cơ

sở phối hợp liên ngành trong lĩnh vực CTXH lâm sàng

Tác giả còn đưa ra sơ đồ phân bố tỷ lệ thành phần nguồn nhân lực làm tâm lý trị liệu xuất thân từ các nghiệp vụ chuyên môn khác nhau tại Hoa Kỳ năm 1998:

SAMHSA 1998 – Được cung cấp bởi Myrna Weussman Ph.D

Số lượng nhân sự làm tâm lý trị liệu tại Hoa Kỳ được phân phối như sau: