- Bệnh cơ tim phì đại: Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp.1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.4.1 Cơ tim và oxy Sự tiêu thụ oxy cơ tim: phụ thuộc
NỘI DUNG
Đại cương, cấu tạo giải phẫu của mạch vành
2.1.1 Đại cương về mạch vành Động mạch vành là hệ thống mạch máu có chức năng nuôi dưỡng quả tim. Tuần hoàn động mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Mỗi quả tim của chúng ta có hai động mạch vành: động mạch vành phải và động mạch vành trái, các động mạch vành này xuất phát từ gốc động mạch chủ qua các trung gian là các xoang Valsalva và chạy trên bề mặt quả tim Động mạch vành trái chạy một đoạn ngắn (1 – 3cm) sau đó chia thành 2 nhánh lớn là động mạch liên thất trước và động mach mũ, đoạn ngắn đó được gọi là thân chung động mạch vành Như vậy, hệ thống động mạch vành có ba nhánh lớn làm nhiệm vụ nuôi dưỡng tim là:động mạch liên thất trước, động mach mũ và động mạch vành phải Từ ba nhánh lớn này cho ra rất nhiều các nhánh động mạch nhỏ hơn như các nhánh vách, nhánh chéo, nhánh bờ… sẽ có nhiệm vụ mang máu giàu oxy từ động mạch chủ đi nuôi dưỡng tất cả các cấu trúc trong quả tim Khi bị bệnh lý động mạch vành, dòng máu từ động mạch vành tới cơ tim giảm sút, khi đó cơ tim không nhận đủ oxy và xuất hiện triệu chứng cơn đau thắt ngực. Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và 25 - 35% thất trái; động mạch liên thất trước cấp máu cho 45 - 55% thất trái, động mạch mũ cấp máu cho 15 - 25% thất trái Về mặt đại thể, tuần hoàn vành không có vòng nối, tuy nhiên luôn tồn tại vòng nối giữa các nhánh của một thân hoặc giữa hai thân động mạch vành Các vòng nối này được gọi là tuần hoàn bàng hệ của động mạch vành, khi tuần hoàn vành bình thường thì các vòng nối không mở, khi có hẹp hoặc tắc một nhánh hoặc một thân, hệ bàng hệ mở ra nhằm tưới máu cho vùng cơ tim bị thiếu máu tương ứng.
2.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch vành
Tim là khối cơ rỗng, là cơ quan trung tâm đảm bảo chức năng bơm máu của hệ tuần hoàn Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành, nhận máu, oxy và chất dinh dưỡng cho hoạt động của nó Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV trái và ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ qua các xoang Valsalva và chạy trên bề mặt tim giữa cơ tim và ngoại tâm mạc Những xoang Valsalva đóng vai trò như bình chứa giúp duy trì cung lượng động mạch vành khá ổn định để tưới máu cho cơ tim.
Hệ động mạch vành ở người gồm hai động mạch lớn, được gọi là động mạch vành hay động mạch thượng tâm mạc, và một mạng lưới các mạch máu nhỏ hơn được gọi là vi mạch.
2.1.2.1 Giải phẫu động mạch vành trái
Sau một đoạn ngắn (1–3 cm) chạy giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái tách thành hai nhánh chính: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn này được gọi là thân chung ĐMV trái Trong khoảng 1/3 trường hợp, ĐMV trái phân nhánh thành ba nhánh, nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr và có nhiệm vụ cấp máu cho thành trước bên trái của thất trái ĐMLTTr chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim và phân thành nhánh vách và nhánh chéo.
- Những nhánh vách: chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ.
- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên của thất trái, có từ 1 -3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn
20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vành phải phát triển hơn. b, Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2 – 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ hai thân riêng biệt ở Động mạch chủ.
2.1.2.2 Giải phẫu động mạch vành phải
ĐM vành phải có nguyên ủy từ xoang Valsalva trước phải ĐM vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải; ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và nhánh vào thất phải (động mạch phễu), rồi vòng ra bờ phải đến chữ thập của tim và phân thành nhánh động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, nhánh động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ trái.
2.1.2.3Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study). a, ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần: ẵ đầu tiờn giữa lỗ ĐMV phải và nhỏnh bờ phải.
- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
Đoạn xa bắt đầu từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau Thân chung động mạch vành trái nằm từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐMV mũ Động mạch liên thất trước chia thành 3 đoạn.
- Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
- Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai. d, Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
- Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
- Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
Về lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.1 Định nghĩa về bệnh suy mạch vành
Mạch vành là hệ thống mạch máu bao quanh tim, làm nhiệm vụ cung cấp máu giàu oxy và dưỡng chất cho tim hoạt động.
Suy mạch vành là bệnh lý đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng xơ vữa trong lòng mạch vành, làm hẹp động mạch vành và ảnh hưởng đến lưu lượng máu tới cơ tim Căn bệnh này còn được gọi là bệnh động mạch vành, xơ vữa mạch vành hoặc thiểu năng vành, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa sự xơ cứng thành mạch và nguy cơ biến chứng tim mạch Việc nhận biết sớm và quản lý kịp thời bằng lối sống lành mạnh cùng liệu pháp y tế có thể giảm thiểu biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây suy mạch vành chủ yếu là sự lắng đọng cholesterol làm tổn thương lớp nội mạc động mạch vành và kích hoạt các phản ứng viêm mạn tính trong thành mạch Lúc này, một lượng lớn tiểu cầu và tế bào miễn dịch được huy động đến vị trí tổn thương nhằm mục đích làm lành vết thương; tuy nhiên, các tế bào này sau đó có thể kết dính với cholesterol và canxi để hình thành các mảng xơ vữa trên thành mạch Các mảng xơ vữa này ngày càng dày lên theo thời gian, tiếp tục gây tổn thương động mạch và có thể bị nứt vỡ, hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch và dẫn tới cơn nhồi máu cơ tim cấp.
2.2.2.2 ) Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi tác cao: càng lớn tuổi nguy cơ xơ vữa động mạch vành càng cao.
Giới tính và yếu tố di truyền ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh mạch vành: phụ nữ có nguy cơ cao sau giai đoạn tiền mãn kinh và khi gia đình có tiền sử mắc bệnh động mạch vành, nguy cơ ở các thành viên trong gia đình cũng được nâng lên.
Hút thuốc lá làm co mạch máu và gây tổn thương động mạch vành do nicotine và các hợp chất độc hại trong thuốc lá Theo thống kê từ một bệnh viện chuyên khoa tim mạch, đàn ông hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao gấp 3 lần so với người không hút thuốc.
- Huyết áp cao: Huyết áp chính là sát thủ thầm lặng gây nên xơ vữa động mạch và làm hẹp lòng mạch.
- Cholesterol trong máu tăng cao: Cholesterol trong máu tăng cao làm tăng nguy cơ hình thành các mảng xơ vữa hoặc cục máu đông.
2.2.3 Triệu chứng của bệnh suy mạch vành
Cơn đau thắt ngực là một trong các dấu hiệu hay gặp nhất của bệnh suy mạch vành Cơn đau thắt ngực với đặc điểm:
- Vị trí: sau xương ức.
- Hướng lan: xuống mặt trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.
Đau ngực có thể mơ hồ, giống như bị chèn ép, co thắt hoặc có vật nặng đè lên ngực; nhiều người bệnh thậm chí không nhận thấy đau rõ rệt Đau thường được mô tả ở vùng mỏm tim; đau nhói, nóng rát thoáng qua thường không phải là đau thắt ngực do suy vành.
Đau ngực có thời gian ngắn, chỉ kéo dài không quá vài phút Đau thường khởi phát sau gắng sức, sau đó giảm dần và mất đi khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng thuốc giãn mạch.
Chúng ta cần phân biệt được 2 dạng của đau thắt ngực trong bệnh suy mạch vành là:
Đau thắt ngực ổn định là hình thái điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, hay còn gọi là đau ngực khi gắng sức Tên gọi ổn định phản ánh đặc điểm cơn đau xuất hiện lặp đi lặp lại ở cùng mức độ gắng sức, ít nhất trong cùng một hoàn cảnh.
Ở mức gắng sức bình thường, đau ngực thường không xuất hiện; tuy nhiên, trong điều kiện lạnh hoặc khi bị xúc động mạnh, cơn đau ngực có thể xuất hiện.
Bệnh nhân có thể gắng sức ở mức bình thường, nhưng khi mức độ gắng sức đạt ngưỡng nhất định, họ sẽ cảm thấy đau ngực và có thể dự đoán trước được điều đó sẽ xảy ra Điều kiện thời tiết lạnh, đi ngược gió hoặc ở vùng núi cao có không khí loãng có thể khiến đau ngực xuất hiện ở mức độ gắng sức thấp hơn bình thường Đau thắt ngực ổn định thường tự hết sau khi ngừng gắng sức từ 1–5 phút.
Đau thắt ngực không ổn định xuất hiện đột ngột và khó dự đoán; cơn đau có thể là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp nếu kéo dài trên 5 phút và không thuyên giảm khi dùng thuốc đau thắt ngực.
Ngoài cơn đau thắt ngực, người bệnh suy mạch vành còn có thể gặp phải một số biến chứng như:
- Tim đập nhanh, trống ngực.
- Chán ăn, khó tiêu, buồn nôn.
Trong cơn thiếu máu cục bộ có thể không có triệu chứng rõ ràng, nhưng vẫn có thể có tăng nhịp tim và tăng huyết áp Khi nghe tim, có thể phát hiện thổi tâm thu ở giữa và cuối tâm thu do rối loạn chức năng cơ nhú gây thiếu máu cục bộ.
2.2.3.3 Cận lâm sàng ECG ( Điện tâm đồ)
Ghi điện tâm đồ trong cơn đau ngực là hữu ích nhất vì cho phép nhận diện các biến đổi xảy ra trong cơn thiếu máu cơ tim vành: ST chênh xuống là điển hình, ngoài ra đôi khi còn thấy các biến đổi khác ở sóng T hoặc ST chênh lên tùy từng trường hợp.
Trong rối loạn nhịp tim, ST chênh lên là dấu hiệu đáng chú ý và ngoại tâm thu thất là dạng rối loạn nhịp phổ biến nhất Khi người bệnh nghỉ ngơi, ECG có thể bình thường, nhưng khoảng 30% người bệnh vẫn có đau thắt ngực điển hình.
2.2.4 Chẩn đoán bệnh suy mạch vành
Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh cảnh đau ngực đặc trưng như đã mô tả ở trên, xảy ra khi gắng sức và giảm bớt sau khi nghỉ ngơi Có thể khẳng định chẩn đoán bằng theo dõi ECG cho thấy hồi phục trở về bình thường các biến đổi do thiếu máu cục bộ, hoặc bằng thử nghiệm điều trị với nitroglycerin dưới lưỡi, khi cơn đau mất đi trong vòng 1,5–3 phút Không thấy đáp ứng giảm đau nhanh có thể loại trừ nghi ngờ có cơn đau thắt ngực (tức là không phải đau thắt ngực do suy vành hoặc ngược lại là dạng nặng nhất của suy vành đó là nhồi máu cơ tim).
- Điện tim gắng sức: Giúp chẩn đoán sớm, dự hậu và theo dõi điều trị.
Kỹ thuật thăm dò gắng sức có thể thực hiện bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn: với xe đạp, công suất được tăng dần mỗi 30W, còn với thảm lăn là áp dụng biểu đồ Bruce để tăng độ khó Trong quá trình làm bài kiểm tra, cần có chuyên viên theo dõi ECG và huyết áp liên tục Phương pháp có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 80% trong phát hiện bệnh mạch vành, với tỷ lệ tử vong dưới 0,01%.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định hay cơn đau ngực không điển hình.
Phương pháp điều trị suy mạch vành
Việc cải thiện các yếu tố nguy cơ là biện pháp hàng đầu có giá trị và ít tốn kém, phù hợp với mọi đối tượng, dù giàu nghèo, nhưng đòi hỏi sự quyết tâm và hợp tác của người bệnh Cụ thể, cải thiện lối sống và chế độ ăn uống ít chất béo; tập luyện thể dục thường xuyên như đi bộ, bơi lội, đạp xe; hạn chế stress; theo dõi sức khỏe và khám bệnh định kỳ; xét nghiệm lipid định kỳ và làm trắc nghiệm gắng sức hàng năm để đánh giá nguy cơ và điều chỉnh chiến lược phòng ngừa.
Có thể thấy hiệu quả cải thiện rõ rệt trong điều trị xơ vữa động mạch, nhưng hiện nay phương pháp này chủ yếu được áp dụng cho những người và cơ sở có điều kiện kinh tế cao Ví dụ, điều trị xơ vữa động mạch bằng thuốc giảm mỡ máu và can thiệp phẫu thuật đối với các tổn thương van tim bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Các thuốc làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim:
Ngược lại với hầu hết các giường mạch máu khác, cơ tim lấy oxy gần tối đa khi nghỉ ngơi, trung bình khoảng 75% lượng oxy có trong máu động mạch Khả năng tăng cung cấp oxy bị hạn chế trong hoàn cảnh hoạt hóa thần kinh giao cảm và thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc cấp tính Phân áp oxy máu tĩnh mạch (PvO2) chỉ có thể giảm từ 25 xuống khoảng 15 torr Do vậy, tăng tiêu thụ oxy của cơ tim chủ yếu được đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành Bên cạnh đó, khả năng cung cấp oxy còn bị ảnh hưởng trực tiếp bởi phân áp oxy máu động mạch (PaO2), tương ứng với nồng độ hemoglobin và bão hòa oxy máu động mạch cùng với một lượng nhỏ oxy hòa tan trong huyết tương.
Các yếu tố chính quyết định sự tiêu thụ oxy của cơ tim là tần số tim, áp lực tâm thu (hay sức căng của thành cơ tim) và sự co bóp của tâm thất trái; khi tăng gấp đôi một yếu tố này, lưu lượng vành cần tăng khoảng 50% Trên thực nghiệm, diện tích áp lực- thể tích tâm thu tỷ lệ thuận với công của tim và có mối quan hệ tuyến tính với sự tiêu thụ oxy của cơ tim Nhu cầu oxy cơ bản của cơ tim (khoảng 15% lượng tiêu thụ oxy khi nghỉ) nhằm duy trì chức năng màng tế bào và hoạt động điện học và nó khá thấp.
- Các thuốc làm giảm tiền gánh
Tiền gánh thể hiện bằng thể tích máu trong tâm thất cuối thì tâm trương; hay nói cách khác, tiền gánh chính là lượng máu đổ về tâm thất cuối kỳ tâm trương Giảm tiền gánh sẽ giúp giảm gánh nặng hay giảm công co bóp của tế bào cơ tim, từ đó làm giảm mực tiêu thụ oxy của cơ tim Các thuốc chủ yếu làm giảm tiền gánh là các dẫn chất của nitrat, có hai loại nitrat chính: tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài, biệt dược được dùng phổ biến như nitroglycerin viên ngậm dưới lưỡi, lọ xịt hoặc miếng dán trước ngực; các dạng viên có ví dụ như lenitral, nitromin, imdur Cơ chế tác động của các nitrat có thể tóm tắt như sau: nitrat làm giãn mạch, chủ yếu giãn tĩnh mạch để giảm preload, từ đó giảm lượng máu trở về tâm thất và giảm nhu cầu oxy của cơ tim.
Thuốc có tác dụng chính là làm giãn tĩnh mạch ngoại vi, làm giảm lượng máu trở về tim và giảm tiền gánh lên tim Đồng thời, thuốc cũng làm giãn các tiểu động mạch, giảm sức cản ngoại vi và hậu gánh, từ đó giảm công của cơ tim và nhu cầu oxy cho cơ tim.
Cải thiện tưới máu cơ tim bằng cách làm giãn động mạch vành và chống co thắt mạch, nhưng hiệu quả chỉ ở những động mạch chưa bị xơ cứng; quá trình này phân bổ lại lưu lượng máu giữa các lớp cơ tim, có lợi cho lớp dưới nội tâm mạc và thúc đẩy phát triển tuần hoàn bàng hệ, từ đó tăng cường nuôi dưỡng cơ tim.
- Các thuốc làm giảm hậu gánh
Hậu gánh chính là lực cản mà cơ tim gặp phải khi tống máu đến các cơ quan của cơ thể, trong đó sức cản ngoại vi đóng vai trò quan trọng nhất Mức giãn tiểu động mạch dẫn tới giảm sức cản ngoại vi giúp giảm công suất làm việc của tim và từ đó giảm lượng oxy tiêu thụ của tế bào cơ tim Các nhóm thuốc được dùng để đạt được hiệu quả này gồm chẹn kênh calci, nitrat (như đã kể trên) và ức chế thụ thể beta giao cảm.
- Các thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim
Việc giảm tiêu thụ oxy của cơ tim được thực hiện bởi hai nhóm thuốc chính: chất ức chế thụ thể beta giao cảm (ví dụ propranolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol) và thuốc chẹn kênh calci (verapamil, diltiazem).
- Các thuốc làm giảm nhịp tim: các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm, các thuốc chẹn kênh calci, amiodaron.
- Các thuốc làm phân bố lại máu có lợi cho vùng cơ tim bị thiếu oxy:
Trong các lớp cơ tim, lớp dưới nội tâm mạc (lớp cơ nằm sát buồng chứa máu của tim) chịu áp lực trực tiếp từ tim nên dễ bị thiếu máu hơn so với lớp dưới ngoại tâm mạc (lớp cơ ở phía ngoài) Một số thuốc, đặc biệt là dẫn chất nitrat và các chất ức chế thụ thể beta giao cảm, có tác dụng làm thay đổi sự phân phối máu giữa hai lớp này và giúp lớp dưới nội tâm mạc nhận được lưu lượng máu cao hơn nhờ vào những cơ chế khác nhau Do đó, tình trạng thiếu máu cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc được cải thiện.
- Các thuốc làm tăng cung cấp lượng oxy cho tim:
Việc tăng cung cấp oxy cho tế bào cơ tim đồng nghĩa với tăng lưu lượng máu đến động mạch vành, và đó là vai trò của các thuốc giãn động mạch vành Khi mạch vành giãn, vùng cơ tim khỏe có thể được cấp máu nhiều hơn, gây hiện tượng “cướp máu” từ vùng thiếu máu và làm tình trạng thiếu máu trở nên nghiêm trọng hơn Tuy nhiên, các khuyến cáo điều trị thiếu máu cơ tim gần đây vẫn ghi nhận tác dụng có lợi của thuốc giãn động mạch vành, nên vẫn được chỉ định cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim Nhóm thuốc này chủ yếu là các dẫn chất của nitrat và dipyridamol.
- Các thuốc bảo vệ tế bào cơ tim bị thiếu máu:
Thuốc này bảo vệ chức năng ty thể, nơi cung cấp năng lượng cho tế bào cơ tim hoạt động, từ đó kéo dài thời gian chịu đựng thiếu oxy của tế bào cơ tim Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy nhóm thuốc này giúp giảm số cơn đau thắt ngực và tăng khả năng gắng sức của bệnh nhân Biệt dược phổ biến hiện nay là Vastarel, chứa hoạt chất trimetazidin.
Ngoài các thuốc tác động trực tiếp lên cơ tim bị thiếu máu, hiện nay người ta ngày càng chú ý đến vai trò của thành mạch và tiểu cầu trong cơ chế sinh bệnh của hội chứng mạch vành cấp, một biến cố cấp tính và nguy hiểm của bệnh mạch vành Nguyên nhân chủ yếu là sự nứt hoặc vỡ của mảng xơ vữa động mạch vành, phóng thích yếu tố tăng đông, kích hoạt tiểu cầu và nhanh chóng hình thành huyết khối dẫn tới tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch vành cấp tính Vì vậy, trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, hai nhóm thuốc không thể bỏ qua là thuốc chống kết tập tiểu cầu và các thuốc có tác dụng ổn định hoặc thoái triển mảng xơ vữa động mạch.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu, điển hình là aspirin và các dẫn chất của thienopyridin, có tác dụng ngăn chặn tiểu cầu kết dính vào tổn thương động mạch vành và không cho chúng kết dính với nhau Nhờ cơ chế ức chế kết tập tiểu cầu, các thuốc này làm giảm hình thành cục máu đông và ngăn ngừa tắc nghẽn động mạch vành, từ đó hỗ trợ điều trị và dự phòng các biến cố tim mạch.
Các nghiên cứu cho thấy nhóm statin có thể làm giảm tiến triển của vữa xơ động mạch ở mọi giai đoạn bằng cách giảm LDL-C, phục hồi chức năng nội mạc, giảm phản ứng viêm và giảm biến cố thiếu máu cục bộ; đồng thời ổn định những mảng vữa xơ dễ vỡ, từ đó làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành Đối với rosuvastatin, nhiều nghiên cứu còn cho thấy tác dụng làm giảm kích thước và thể tích mảng vữa xơ động mạch vành.
2.3.3.2 Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
Chăm sóc người bệnh suy mạch vành
Tuỳ theo tình trạng hiện tại của người bệnh có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc ở thể không điển hình, điều dưỡng nhận định tình trạng và mức độ cấp cứu của bệnh nhân Thông thường người bệnh có các biểu hiện như đau ngực dữ dội hoặc âm ỉ kéo dài, có thể lan lên cổ, hàm, vai hoặc cánh tay, kèm khó thở, mồ hôi lạnh, buồn nôn hoặc chóng mặt, và cảm giác bị ép hoặc bóp nghẹt ngực Tuy nhiên triệu chứng có thể khác nhau giữa người bệnh và giữa các đợt đau Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và lời kể của người bệnh, điều dưỡng sẽ đánh giá tổng thể tình trạng tim mạch, xác định mức độ cấp cứu và lên kế hoạch chăm sóc, giám sát và can thiệp phù hợp.
- Cắt cơn đau thắt ngực: Thời gian xuất hiện cơn đau kéo dài một vài giây đến vài phút, sau bữa ăn hoặc sau thời gian tập trung trí tuệ cao, hoặc hoạt động gắng sức của người bệnh trước lúc xuất hiện cơn đau
- Đau: Đột ngột hoặc từ từ, đau như bị bóp chặt tim, đè nặng trước ngực
- Đường lan của đau: Đau ngang ngực, lan lên vai trái, có cảm giác nặng cùng trước tim, tê dại tay trái
- Ngoài ra người bệnh còn đau đầu, buồn nôn, đánh trống ngực hồi hộp, lo âu, vã mồ hôi
- Cần hỏi người bệnh: đã dùng thuốc gì, thời gian dùng thuốc, tác dụng sau khi dùng thuốc.
- Hỏi bệnh sử đau ngực: bệnh tim mạch huyết áp?
+ Có vữa xơ động mạch không? (khám mạch máu).
+ Có lần nào bị nhồi máu cơ tim ?
Sau khi nhận định, điều dưỡng xác định các nhu cầu cần phải chăm sóc người bệnh để đáp ứng kịp thời với bệnh, các nhu cầu cần xếp theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Chăm sóc về tinh thần
- Thực hiện các y lệnh như: các xét nghiệm, thuốc các thủ thuật.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thường.
- Thực hiện chăm sóc: Chế độ dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt, vệ sinh thân thể.
2.4.3 Thực hiện chăm sóc theo kế hoạch
2.4.3.1 Chăm sóc về tinh thần cho người bệnh
- Trấn an người bệnh để họ giảm bớt lo lắng, sợ hãi của cơn đau gây nên.
- Điều dưỡng thường xuyên có mặt ở cạnh họ để họ yên tâm.
- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
- Buồng bệnh phải yên tĩnh, hạn chế người đến thăm.
2.4.3.2 Giảm đau Điều dưỡng viên khi chăm sóc, nâng đỡ người bệnh cần phải nhẹ nhàng tránh những động tác thô bạo gây nên cơn đau ( ví dụ: nâng đỡ khi uống thuốc, khi cho ăn, vệ sinh than thể cho người bệnh, nằm thư thế phù hợp với người bệnh cũng làm giảm đau)
- Điều dưỡng bình tĩnh, khẩn trương thực hiện chính xác các y lệnh như: thực hiện thuốc tiêm, truyền, thuốc uống.
- Khi cho người bệnh uống thuốc điều dưỡng cần phải cho nằm tại giường, phải theo dõi mạch và huyết áp trước khi thực hiện y lệnh
- Theo dõi sát người bệnh để phát hiện kịp thời những dấu hiệu sớm dẫn đến cơn đau
- Theo dõi cơn đau, thời gian đau, tính chất đau, sau cơn đau và các biến chứng của bệnh.
- Theo dõi về giấc ngủ của người bệnh, tinh thần và sự ăn uống
- Theo dõi số lượng nước tiểu trong ngày.
Sau khi đặt stent, theo dõi kỹ các dấu hiệu trong cơ thể và gọi ngay bác sĩ khi có triệu chứng bất thường Đau ngực kéo dài trên 5 phút, dù đã dùng thuốc hay nghỉ ngơi, không thuyên giảm và là dấu hiệu cần được đánh giá y tế ngay lập tức.
+ Rối loạn nhịp tim, khó thở
+ Có vấn đề bất thường ở vị trí luồn ống thông như tê đột ngột, yếu cơ, chảy máu
+ Có dấu hiệu của nhồi máu cơ tim như đau/khó chịu/bóp nghẹt vùng thượng vị, lưng, hàm, cổ, vai trái và cánh tay
+ Sốt sau khi đặt stent
+ Đổ mồ hôi lạnh hay choáng váng, té xỉu
2.4.3.4 Các hành động chăm sóc
Chế độ sinh hoạt được thiết kế với nghỉ ngơi hợp lý và lịch luyện tập vận động đã được quy định khi tình trạng sức khỏe cho phép; đồng thời, không được hút thuốc lá để bảo vệ sức khỏe và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Vệ sinh thân thể là phần chăm sóc quan trọng cho người bệnh ở giai đoạn nhẹ, khi gia đình có thể tự thực hiện hàng ngày với các hoạt động như vệ sinh răng miệng, lau người và tay chân, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay quần áo cho người bệnh và thay ga trải giường hàng ngày; khi tình trạng người bệnh nặng, điều dưỡng hoặc nhân viên y tế sẽ thực hiện chăm sóc vệ sinh hàng ngày cho người bệnh.
+ Đủ lượng Kcal (2400 Kcal/ ngày); chế độ ăn với người tăng huyết áp và tăng mỡ máu.
Để chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân, tuyệt đối không uống rượu Thức ăn phải đảm bảo vệ sinh và được chế biến phù hợp với khẩu vị cũng như yêu cầu dinh dưỡng của người bệnh Nên cho người bệnh ăn thành từng bữa, ăn ít một để dễ tiêu và tránh thức ăn ôi thiu nhằm phòng ngừa tiêu chảy.
* Chế độ ăn của người bệnh suy mạch vành
Người bệnh mạch vành nên ăn những loại thực phẩm
Chế độ ăn giàu chất xơ giúp giảm cholesterol xấu, hỗ trợ giảm cân và duy trì cân nặng lâu dài Do chất xơ ở lại trong dạ dày lâu hơn các loại thực phẩm khác nên gây cảm giác no kéo dài và giúp bạn ăn ít hơn Bên cạnh đó, chất xơ đẩy nhanh quá trình chuyển chất béo qua đường ruột, giúp cơ thể hấp thu chất béo ít hơn.
- Chọn thức ăn chống viêm, giảm cholesterol máu
Các nghiên cứu cho thấy thay vì tập trung vào chế độ ăn giảm chất béo để giảm mỡ, nên ưu tiên ăn những thực phẩm giảm viêm cho thành mạch, đặc biệt có lợi cho người mắc bệnh mạch vành Yếu tố viêm là căn nguyên sâu xa hình thành mảng xơ vữa và gây tắc nghẽn lòng mạch, vì vậy chế độ ăn giúp giảm viêm có thể làm chậm tiến triển của bệnh và cải thiện lưu thông máu.
Thực phẩm chống viêm chứa nhiều chất chống oxy hóa và chất dinh dưỡng thực vật, giúp tăng cường chức năng của hệ miễn dịch Trong nhóm này, rau củ đóng vai trò chủ chốt với ưu tiên cho các loại như củ cải đường, cà rốt, rau cải, bông cải xanh và súp lơ, cải xoăn, rau lá xanh, hành tây, đậu Hà Lan, rau xà lách, nấm, rau biển và các cây họ bí như dưa chuột, bí ngô và các loại bí khác.
Trái cây là nguồn dinh dưỡng thiết yếu cho sức khỏe, với các loại cam quýt và bưởi được nhiều người ưa thích nhờ hương vị tươi ngon và lợi ích dinh dưỡng; đối với người bị tiểu đường, nên hạn chế các loại trái cây có đường tự nhiên cao như mít, sầu riêng, vải và nhãn để kiểm soát đường huyết hiệu quả; thay vào đó nên ưu tiên các loại trái cây ít đường và phù hợp cho người tiểu đường như măng cụt, thanh long, kiwi, ổi và táo xanh, kết hợp với khẩu phần hợp lý và cân bằng dinh dưỡng trong ngày.
+ Các loại thảo mộc và gia vị như húng quế, ớt, bột cà ri, gừng, hương thảo, cỏ xạ hương, bột quế, củ nghệ…
+ Trà xanh, trà ô long, trà đen
+ Các sản phẩm sữa tươi đã tách béo, sữa chua không đường
Chất béo không bão hòa đơn và không bão hòa đa là nhóm chất béo tốt cho sức khỏe, giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim và cải thiện mức cholesterol của cơ thể Omega-3 từ cá hồi, cá trích, hạt lanh, cải xoăn, rau chân vịt và quả óc chó nên được bổ sung hàng ngày để tối đa hóa lợi ích cho tim mạch và sức khỏe tổng thể Ngoài ra, các nguồn chất béo tốt khác như dầu oliu, dầu hạt hướng dương, các loại hạt và quả bơ cũng đóng vai trò quan trọng trong chế độ ăn cân bằng và hỗ trợ sức khỏe tim mạch.
Ăn hạn chế muối giúp kiểm soát huyết áp vì muối nhiều có thể làm tăng huyết áp Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo người lớn không nên ăn nhiều hơn một thìa cà phê muối mỗi ngày.
Sau đây là cách giúp người bệnh cắt giảm lượng muối ra khỏi chế độ ăn hàng ngày:
+ Giảm thực phẩm đóng hộp hoặc chế biến sẵn
+ Sử dụng các loại gia vị cho hương vị thay vì muối: Húng quế, húng tây, hẹ, quế chi… có thể thay thế cho muối.
Kiểm tra nhãn đóng gói trước khi mua là bước quan trọng khi chọn đồ gia vị và thực phẩm đóng gói Đọc kỹ nhãn mác và so sánh lượng natri trên mỗi khẩu phần, ưu tiên những sản phẩm không chứa natri hoặc có hàm lượng natri thấp để duy trì chế độ ăn uống lành mạnh.
+ Không sử dụng nước chấm trong các bữa ăn
+ Tránh xa các món kho hoặc đồ muối như dưa, cà.
Những loại thực phẩm người bệnh suy mạch vành không nên đụng đến
Một số bệnh án nội khoa tại bệnh viện
2.5.1 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 1
- Hà Thị Thiện sinh năm 1952 quê ở Phú Thọ Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau ngực.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
Người bệnh có tiền sử đau thắt ngực, tức là đau ngực không ổn định, đã được điều trị nhiều lần trong quá khứ Hiện nay, đau tức ngực nhiều hơn và bệnh nhân chưa nhập viện hay chưa được điều trị tại bệnh viện cho lần này Cần thực hiện khám toàn thân và đánh giá lâm sàng để xác định mức độ cấp tính của tình trạng đau ngực, từ đó lên kế hoạch quản lý và can thiệp tim mạch phù hợp.
+ Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv… Bình thường
+ Chỉ số sinh tồn: Mạch 70 lần/ph
Qua siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch vành, bệnh nhân được ghi nhận vị trí tổn thương tại LAD I-II Chẩn đoán hình ảnh chụp ĐMV cho thấy hẹp 70% tại LAD I-II.
- Người bệnh đã được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công
Sau khi Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) người bệnh đã được sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
Điều dưỡng thực hiện chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật bằng cách theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và vận động nhẹ nhàng, đồng thời gọi bác sĩ ngay khi có bất thường Chăm sóc vết thương hở sau phẫu thuật được thực hiện bằng cách giữ vết thương sạch và khô, thay băng đúng lịch và theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng như đỏ, đau và rỉ dịch; thông báo cho bác sĩ ngay nếu có sốt hoặc các dấu hiệu bất thường khác.
Vị trí đưa stent vào cơ thể sẽ để lại vết thương do luồn ống thông qua động mạch đùi ở vùng háng hoặc động mạch quay ở cánh tay; nếu không chăm sóc đúng cách, vết thương có thể nhiễm trùng và việc lành sẽ kéo dài Những lưu ý quan trọng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân sau đặt stent gồm theo dõi vết thương thường xuyên để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng, giữ vùng chăm sóc sạch sẽ và khô ráo, tránh tác động mạnh lên vùng đặt stent, tuân thủ chỉ định của bác sĩ về thuốc và lịch hẹn khám, và thông báo cho bác sĩ ngay khi xuất hiện đau dữ dội, chảy máu, sưng hay sốt.
- Vệ sinh vết thương: Điều dưỡng nên giúp người bệnh vệ sinh vết thương ít nhất một lần mỗi ngày
- Tháo băng gạc vào buổi sáng: Làm ẩm miếng gạc rồi tháo ra.
Rửa vết thương ít nhất một lần mỗi ngày bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch sát khuẩn để làm sạch và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Có thể dùng gạc y tế vô khuẩn để lau bằng cách chấm nhẹ lên vết thương, tuyệt đối không chà xát.
Dùng băng dán cá nhân để che phủ vết thương Trong vài ngày đầu, vết thương thường có màu đen và xanh, có thể sưng nhẹ, hơi hồng và xuất hiện cục u nhỏ.
+ Giữ vết thương khô ráo: Điều dưỡng cần nhắc người bệnh cố gắng giữ vết thương khô ráo, trừ khi tắm.
+ Cẩn thận với các loại thuốc bôi: Không bôi kem, thuốc mỡ hay bất kỳ thứ gì lên vết thương.
+ Mặc quần áo rộng rãi: Hãy chọn những bộ quần áo có chất liệu mềm mại và độ rộng vừa phải để người bệnh luôn cảm thấy thoải mái.
+ Hạn chế tiếp xúc với nước: Không ngâm mình trong bồn tắm, đi bơi trong một tuần sau phẫu thuật. c, Nhắc người bệnh dùng thuốc đúng hướng dẫn
Người chăm sóc cần chú ý cho người bệnh sử dụng thuốc chống đông đúng cách và đúng liều sau khi đặt stent mạch vành Thuốc chống đông giúp phòng huyết khối, bao gồm huyết khối sớm và huyết khối muộn, từ đó ngăn ngừa tái tắc mạch vành sau can thiệp và giảm nguy cơ đau tim, nhồi máu cơ tim Việc tuân thủ liều lượng, thời gian điều trị và theo dõi tác dụng phụ là yếu tố then chốt để bảo vệ sức khỏe tim mạch; cần tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi điều chỉnh liều và báo cáo bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường hoặc triệu chứng mới ngay lập tức.
Sau khi đặt stent, một số bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng vết mổ và sốt; khi gặp sốt cao, điều dưỡng cần báo ngay cho bác sĩ để tìm giải pháp xử lý sớm nhằm hạn chế ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh Đồng thời, cần thực hiện hướng dẫn cho người bệnh và người nhà về chế độ ăn hợp lý, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ để hỗ trợ quá trình hồi phục và tăng cường sức đề kháng.
- Bổ sung trái cây và rau xanh vào thực đơn để giúp người bệnh nhanh lành vết thương
Chất đạm (protein) nên được bổ sung ở mức vừa phải từ các nguồn như thịt nạc, thịt gà bỏ da, trứng và đậu phụ; mỗi tuần nên có hai bữa ăn với cá hồi, cá thu hoặc cá mòi để cung cấp omega-3 có lợi cho tim Bên cạnh đó, nên hạn chế thịt đỏ như thịt bò và thịt chó để tránh tăng cholesterol và làm nặng thêm tình trạng xơ vữa động mạch vành.
Chất béo nên là chất béo dễ tiêu và chứa chất béo chưa bão hòa, điển hình là dầu thực vật như dầu ôliu, dầu hướng dương, dầu cải, cùng các nguồn từ các loại hạt, bơ và dầu cá; hạn chế tối đa mỡ động vật và đồ ăn nhanh.
- Chất xơ: Bổ sung vào thực đơn cho người đặt stent mạch vành nhiều trái cây tươi và rau xanh.
Người bệnh nên uống nhiều nước lọc, sữa phù hợp và hạn chế các chất kích thích, đồ uống có đường; sau khi đặt stent, khi người bệnh ăn uống trở lại được, điều dưỡng và người nhà cần khích lệ họ uống 8–10 ly nước mỗi ngày để tăng đào thải các thuốc gây mê, gây tê Ngoài nước, bệnh nhân nên uống sữa ít béo, sữa chua, sữa không đường hoặc tốt nhất là uống sữa đậu nành; đồng thời cần khích lệ người bệnh tập thể dục để phục hồi sức khỏe.
Sau khi đặt stent mạch vành, bệnh nhân nên nghỉ ngơi hoàn toàn trong vòng 1 tuần, sau đó mới bắt đầu tập thể dục vừa sức Cách vận động đơn giản nhất là đi bộ, người bệnh nên đi bộ 30–60 phút mỗi ngày và 5 buổi mỗi tuần Ngoài ra, người bệnh cũng có thể chơi golf hoặc cầu lông nhưng không nên chơi môn thể thao mạnh như tennis.
Để người bệnh duy trì thói quen vận động, hãy lên lịch tập luyện mỗi ngày và dành thời gian cùng tập luyện với nhau; việc duy trì hoạt động thể chất đều đặn là chìa khóa giúp kiểm soát huyết áp, cân nặng và lượng cholesterol Thói quen tập luyện thường xuyên cũng giúp giữ trạng thái thư giãn, tránh áp lực và căng thẳng trong cuộc sống hàng ngày, từ đó cải thiện sức khỏe tổng thể.
2.5.2 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 2
Bệnh nhân Nguyễn Thị Mão, sinh năm 1952, quê ở Phú Thọ Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau đầu, đau cổ gáy, đau ngực, nuốt nghẹn.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
+ Người bệnh có tiền sử đau thắt ngực ( Đau ngực không ổn định), suy tim.
+ Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv… Bình thường
+ Chỉ số sinh tồn: Mạch 80 lần/ph
Qua siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch vành, kết quả cho thấy người bệnh có vị trí tổn thương rất nặng ở cả ba thân động mạch vành Chẩn đoán hình ảnh ĐMV cho thấy tổn thương nghiêm trọng ở toàn bộ hệ thống động mạch vành, đòi hỏi đánh giá và lên kế hoạch điều trị phù hợp dựa trên tình trạng tim mạch của người bệnh.
+ Thân chung ĐMV trái (left main): Xơ vữa
+ ĐM liên thất trước (LAD): Hẹp lan tỏa (mạch nhỏ) 70-80% đoạn 2-3 + ĐM mũ (Lcx): Tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 2
+ DDMV phải (RCA) Hẹp 80% đoạn 1-2, tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 3
Người bệnh được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công.
Ở bệnh nhân số 2, tỉ lệ thành công thấp hơn so với bệnh nhân số 1 Nguyên nhân là phẫu thuật cho bệnh nhân số 2 khó khăn hơn do mức độ tổn thương mạch vành cao hơn và có kèm suy tim, khiến kết quả phẫu thuật không bằng bệnh nhân số 1.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh suy mạch vành
Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch phổ biến ở các nước phát triển, với ước tính khoảng 13 triệu người Mỹ và 20 triệu người châu Âu đang sống chung với căn bệnh này Ở Việt Nam, khoảng 9% số bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành, trong khi vào những năm 80 của thế kỷ 20 tỷ lệ này chỉ khoảng 1% Điều tra dịch tễ học về tăng huyết áp và bệnh động mạch vành tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy riêng tỷ lệ CAD ở phụ nữ tuổi mãn kinh là 2,4%, cho thấy tốc độ phát triển nhanh chóng của bệnh này tại nước ta.
3.2 Kết quả về điều trị và chăm sóc người bệnh
3.2.1 Phải biết được nguyên nhân, triệu chứng dẫn đến suy mạch vành của người bệnh: Triệu chứng điển hình nhất của người bệnh là Cơn đau thắt ngực
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn khi vào viện, trước và sau phẫu thuật.
- Chăm sóc và hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi.
3.2.2 Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
+ Nong mạch vành và đặt stent mạch vành ( viết thêm một vài kỹ thuật )
+ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành ( nhắc lại một vài kỹ thuật)
*Những rủi ro khi phẫu thuật đặt stent
Mặc dù đặt stent mạch vành là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và an toàn, nó vẫn có thể gây chảy máu và dẫn đến tổn thương mạch máu, cùng với nguy cơ quá mẫn với thành phần thuốc khi tiến hành thủ thuật Hai biến chứng thường gặp nhất là hình thành cục máu đông trong lòng mạch và tái hẹp mạch vành sau đặt stent, vì vậy người bệnh cần được phòng ngừa bằng thuốc chống đông lâu dài để giảm biến chứng.
* Thách thức về tài chính
Chi phí cho một ca đặt stent động mạch vành là không hề nhỏ, người bệnh cần chuẩn bị kỹ lưỡng về tài chính và tâm lý trước khi tiến hành thủ thuật Mức giá có thể dao động tùy thuộc vào bệnh viện lựa chọn, loại stent và tình trạng bảo hiểm y tế của người bệnh Để kiểm soát chi phí, người bệnh nên tham khảo bảng giá tại bệnh viện, tìm hiểu phạm vi chi trả bảo hiểm và các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị, đồng thời chuẩn bị tâm lý cho thời gian hồi phục và các rủi ro liên quan Do đó, người bệnh nên so sánh giữa các cơ sở y tế và hỏi rõ chi phí cuối cùng để có kế hoạch tài chính phù hợp.
Chi phí đặt stent mạch vành ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ vào khoảng:
Chi phí phẫu thuật tham khảo dao động từ 50–90 triệu đồng, tùy loại phẫu thuật và hình thức điều trị Bệnh nhân cần dự trù thêm các chi phí phát sinh như phí phòng lưu trú, thuốc men và các chi phí sinh hoạt hàng ngày trong thời gian nằm viện Nếu có bảo hiểm y tế đúng tuyến, bệnh nhân sẽ được chi trả 60–80% chi phí phẫu thuật.
Kết quả của các bệnh án tại bệnh viện
Xuất phát từ mục tiêu của khóa luận, qua tìm hiểu, nghiên cứu đã thu được kết quả sau:
4.1.1 Trình bày được đặc điểm của bệnh lý
Nguyên nhân suy mạch vành: sự xuất hiện của các mảng xơ vữa trong lòng mạch vành.
Cơ chế bệnh sinh phụ thuộc vào:
- Khả năng vận mạch của động mạch vành
- Tình trạng thiếu máu cơ tim
- Hậu quả của thiếu máu cơ tim