Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ
TỔNG QUAN
Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
1.1.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
Quá trình lão hóa gây ra những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch, bao gồm động mạch, tĩnh mạch và tim Tuyến nội tiết và hệ thần kinh cũng bị ảnh hưởng, làm ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của hệ thống tim mạch với các tín hiệu thần kinh và nội tiết trong cơ thể These age-related alterations can increase the risk of cardiovascular diseases in the elderly.
Biến đổi thành động mạch
Quá trình lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính như tăng độ cứng thành mạch, xơ vữa và giãn mạch Nguyên nhân chủ yếu là do sự giảm elastin, tăng collagen – loại sợi có độ cứng gấp 100 lần elastin – cùng quá trình glycogen hóa protein và canxi hóa thành mạch Những thay đổi này góp phần làm giảm tính linh hoạt và chức năng của hệ thống mạch máu theo tuổi tác.
Xơ cứng động mạch gây thay đổi dạng sóng động mạch, làm tăng huyết áp tâm thu và dẫn đến tái cấu trúc cơ tim, giảm khả năng thích ứng của tim đối với stress Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng đến khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước các thay đổi về thể tích tuần hoàn Ngoài ra, xơ vữa mạch làm tăng nguy cơ các bệnh lý do tuổi già như đột quỵ, bệnh lý mạch vành, và các bệnh mạch máu ngoại vi, góp phần vào các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ở người cao tuổi.
Lớp nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp và giải phóng các phân tử giúp cấu thành động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và bảo vệ mạch máu Khi chức năng của lớp nội mô suy giảm, quá trình hình thành mảng xơ vữa và sự chuyển đổi sang trạng thái tăng sinh, tăng đông huyết, phản ứng viêm quá mức diễn ra mạnh mẽ hơn Suy giảm chức năng nội mô còn làm giảm sản xuất nitric oxide (NO) nội sinh từ eNOS, dẫn đến khả năng giãn mạch suy yếu, đặc biệt khi đối diện với stress Một yếu tố khác ảnh hưởng đến chức năng nội mô là endothelin-1 (ET-1), chất co mạch mạnh gấp 50 lần noradrenalin, và theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng, gây xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người cao tuổi, góp phần vào các bệnh lý liên quan đến mạch máu.
Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B
Theo tuổi, số lượng tế bào cơ tim giảm dần, đến tuổi 80, một trái tim mất hơn 30% tế bào cơ tim do quá trình hoại tử và tự chết tăng lên theo tuổi, đặc biệt ở các bệnh lý tim mạch Tuy nhiên, các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại khi già đi, gây ra sự dày thành thất trái, mặc dù không có cao huyết áp, thường là dạng dày đồng tâm làm tăng kích thước buồng thất trái và làm vách liên thất dày lên, gây cản trở quá trình tống máu và tăng hậu gánh Phì đại thất trái cùng với sự tích tụ sợi xơ dẫn đến giảm khả năng đàn hồi của tim, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tim mạch.
Mất chức năng lớp nội mô
Tăng xơ hóa thành mạch
Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch
Tăng đường kính mạch máu là một yếu tố liên quan đến bệnh lý van tim và suy chức năng thất, gây giảm khả năng co bóp và duy trì tuần hoàn hiệu quả Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già đóng vai trò quan trọng trong việc gây suy giảm chức năng tâm trương và tâm thu, từ đó làm giảm cung lượng tim và ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của tim Bên cạnh đó, xơ hóa còn gây loạn nhịp tim bằng cách làm chậm quá trình truyền dẫn xung điện trong tim, góp phần vào các rối loạn nhịp nghiêm trọng.
Bảng 1.1 So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người
Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%)
Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%)
Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ)
Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%)
Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%)
Sức co bóp cơ tim : ↓(15%)
Nồng độ catecholamin huyết tương : ↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích của β- adrenergic
Người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi, do hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim bị suy giảm chức năng Hệ thống nút xoang và nút nhĩ thất thường bị vôi hóa, thoái hóa theo tuổi tác, làm tăng nguy cơ mắc các rối loạn nhịp tim Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sức khỏe tim mạch và xử lý kịp thời các vấn đề liên quan ở người cao tuổi.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi 7,23,25
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J
Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến hệ tim mạch
Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch, dẫn đến giảm số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu Quá trình này gây ra suy giảm các tín hiệu dẫn truyền và làm thay đổi cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm Ngoài ra, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già, góp phần vào các thay đổi chức năng của hệ tim mạch ở người cao tuổi.
Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic trong tim và mạch máu giảm dần theo tuổi do sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm, mặc dù cơ chế này vẫn chưa rõ ràng Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già, mặc dù mật độ thụ thể β-adrenergic tăng lên, nhưng liên kết giữa thụ thể và hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm Trong tế bào cơ tim, tồn tại các thụ thể β1, β2, β3, với tỷ lệ phổ biến là 80:20 giữa β-1 và β-2 trong tâm thất, nhưng ở người suy tim, tỉ lệ này thay đổi thành 60:40, dẫn đến số lượng thụ thể β-2 nhiều hơn trong tim suy Một số bằng chứng cho thấy rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim ở người cao tuổi.
S ố ngư ời b ị suy ti m/ 100.000 ngư ời
Nữ isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên thụ thể β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với người trẻ Với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2, tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm khoảng 25-28% Trong khi đó, bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng với β, nhưng đáp ứng với α vẫn tương tự như ở người trẻ, do đó, các chất chủ vận α chọn lọc như metaraminol được ưu tiên sử dụng thay vì các chất chủ vận kết hợp α/β, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
- Phản xạ thụ thể áp lực
Phản xạ thụ thể áp lực là quá trình điều chỉnh nhịp tim dựa trên sự thay đổi của huyết áp, giảm rõ rệt ở người cao tuổi do giảm kích thích lên thụ thể β Tuy nhiên, phản xạ này gồm nhiều thành phần phức tạp và bị ảnh hưởng tiêu cực bởi sự xơ cứng của các mạch máu, làm giảm khả năng phản ứng của các thụ thể áp lực trước các biến đổi huyết áp.
- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi, gấp đôi ở người 65 tuổi so với người 25 tuổi, chủ yếu do tăng giải phóng catecholamine, giảm hấp thụ ở neuron, và tăng hoạt động thần kinh giao cảm Những thay đổi này thường đặc trưng cho các vùng như hệ cơ xương khớp, nội tạng và tim Nồng độ noradrenalin tuần hoàn tăng từ 1-15% mỗi 10 năm sau tuổi trưởng thành, cùng với mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng lớn hơn 25-30%.
- Hoạt động của hệ phó giao cảm
Đánh giá sự thay đổi của nhịp tim là phương pháp quan trọng để đo lường tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ thống tim mạch Nhịp tim thay đổi bao gồm hai yếu tố chính: tăng tần số tim do hệ giao cảm kiểm soát và giảm tần số tim do hệ phó giao cảm chi phối Cả hai phản ứng này đều giảm theo tuổi, điều này giúp giải thích sự giảm biểu hiện của thần kinh giao cảm ở người lớn tuổi Ngoài ra, sự giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine cũng phản ánh giảm trương lực thần kinh phó giao cảm ở người cao tuổi.
Người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn so với người trẻ trong quá trình gây mê và gây tê, đặc biệt sau khởi mê hoặc khởi tê, do những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch Ngay cả mức hạ huyết áp vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu cho các cơ quan quan trọng như não, tim và thận, vốn đã bị ảnh hưởng do xơ vữa động mạch Nghiên cứu của David L Reich và cộng sự trên 4096 bệnh nhân gây mê cho thấy, tụt huyết áp thường gặp hơn trong 10 phút đầu sau khi gây mê (p < 0,001), và những bệnh nhân gặp tụt huyết áp trong mổ có tỷ lệ nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn (13,3% so với 8,6%, p < 0,05) Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp bao gồm: mức độ ASA III-IV, huyết áp trung bình nền trên 70mmHg, và tuổi trên 50 tuổi.
- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau:
Lồng ngực bị gù và cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn, gây giảm chiều cao thân đốt sống hoặc thậm chí gây xẹp lún, ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hô hấp và cấu trúc xương của người bệnh.
+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoành mất 25% chiều cao ở người 70 tuổi so với người 20 - 30 tuổi 33,34,35
Các thuốc dùng trong gây mê
Propofol là một hợp chất alkylphenol (2,6-disopropylphenol) ở nhiệt độ thường có dạng dung dịch không màu hoặc vàng rơm Với trọng lượng phân tử là 178, propofol ít hòa tan trong nước nhưng rất tan trong mỡ, tỷ lệ dầu/nước lên tới 40,4 Thuốc có pH dao động từ 6 đến 8,5 và pKa khoảng 11 đến 13,55, điều này giúp nó phù hợp cho các ứng dụng gây mê và giảm đau trong y học.
Dưới mô hình dược động học 2 khoang, thời gian bán hấp thu (t1/2α) kéo dài từ 2 đến 4 phút, trong khi thời gian bán hủy (t1/2β) là từ 1 đến 3 giờ; trong mô hình 3 khoang, các giá trị này lần lượt là 1-8 phút và 30-70 phút, phản ánh sự phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cơ thể sau khi ngừng tiêm hoặc truyền liên tục Propofol có tác dụng nhanh chóng, sau đó được chuyển hóa chủ yếu ở gan thành các chất không hoạt tính, như gốc sulphat và acid glucuronic tan trong nước, rồi thải qua thận, với độ thanh thải khoảng 20-30ml/kg/phút Dược động học của propofol ít thay đổi ở bệnh nhân mắc bệnh gan hoặc thận Liều ban đầu thường được chỉ định từ 1,5-2,5mg/kg ở người trưởng thành, với nồng độ trong máu từ 2-6 µg/ml đủ gây mất ý thức, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sinh lý, thuốc dùng kèm và mức độ kích thích phẫu thuật hiện tại Sự tỉnh lại thường xảy ra khi nồng độ trong huyết thanh giảm xuống còn 1-1,5 µg/ml.
Propofol có tác dụng ức chế mạnh hơn thiopental trên hệ tim mạch, gây giảm hoạt động cơ tim và đáp ứng co mạch Tác dụng này phụ thuộc vào liều dùng và nồng độ của thuốc, làm giảm cả huyết áp bằng cách gây giãn mạch động mạch và tĩnh mạch Sự giãn mạch của thành mạch có thể xuất phát từ tác dụng lên sự huy động canxi vào tế bào hoặc do tăng sản xuất nitric oxide, góp phần vào hiệu quả hạ huyết áp của Propofol.
Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30%, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn huyết áp tâm trương
Sự phục hồi huyết áp ở bệnh nhân phụ thuộc vào từng cá thể và tuổi tác Trong nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi, có đến 58% người gặp tình trạng huyết áp tụt dưới 20 mmHg và chỉ 4% tụt trên 40 mmHg Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi, 20% bị tụt huyết áp dưới 20 mmHg và 39% gặp tình trạng tụt trên 40 mmHg, cho thấy mức độ huyết áp tụt nặng hơn trong nhóm này.
Bảng 1.4 Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch “Nguồn: Dustin
Thuốc mê HATB Tần số tim Lưu lượng tim Sự co mạch
Propofol có tác dụng ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông, với tỷ lệ ngừng thở trung bình là 50% trong các trường hợp (từ 25 đến 100%) Ngừng thở có xu hướng tăng lên và kéo dài hơn khi dùng kết hợp thuốc morphin trong quá trình gây mê Tuy nhiên, gây mê bằng propofol không gây co thắt phế quản hoặc giảm tính kích thích của thanh quản, giúp thực hiện đặt nội khí quản dễ dàng hơn mà không cần dùng giãn cơ.
Trên thần kinh trung ƣơng:
Propofol chủ yếu gây ngủ nhanh chóng và làm mất tri giác trong thời gian ngắn, đồng thời có tốc độ tiêm nhanh và khả năng tỉnh lại nhanh chóng Chất lượng mê của Propofol rất tốt, với thời gian tỉnh sau tiêm chỉ khoảng 4 phút và sau truyền liên tục 20 phút, giúp đảm bảo quá trình sedation hiệu quả và an toàn khi sử dụng trong các thủ thuật y tế.
Thuốc có khả năng làm giảm áp lực nội sọ, lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não, đồng thời vẫn đảm bảo duy trì khả năng điều chỉnh tự động của lưu lượng máu não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch cũng như phản ứng của mạch máu khi có sự biến đổi trong áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) Propofol giúp giảm áp lực dịch não tủy và áp lực nội nhãn, nhưng không có tác dụng giảm đau.
1.2.1.4 Áp dụng trên lâm sàng
Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú
Thuốc được sử dụng để khởi mê và duy trì mê trong các ca phẫu thuật ngắn và trung bình, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị Nó phối hợp làm an thần trong các phương pháp gây tê như gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, đồng thời hỗ trợ an thần trong hồi sức, giúp giảm đau và đảm bảo thoải mái cho bệnh nhân.
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức
Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid
Etomidat là một hợp chất thuộc nhóm carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[α-methylbenzyl] imidazole-5-carboxylate) với đặc tính gần như không ion hóa ở pH sinh lý và có độ tan trong mỡ cao (55,57) Dung dịch etomidat tinh khiết (amidat) kém ổn định ở pH sinh lý, do đó thường được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% propylene glycol (pH 6,9) Tuy nhiên, dạng này thường gây đau khi tiêm và có thể dẫn đến viêm tắc, huyết khối tĩnh mạch.
Dược động học của etomidat được mô tả theo mô hình 3 khoang mở, bắt đầu với phân phối ban đầu (2-3 phút) đến các khu vực trung tâm như máu và mô Khi nồng độ thuốc giảm xuống còn 0,5 mg/ml, bệnh nhân chuyển từ trạng thái ngủ sâu sang ngủ nhẹ Pha cuối cùng của quá trình là pha thải trừ, kéo dài từ 4 đến 5 giờ Khi nồng độ thuốc trong máu giảm xuống dưới 0,2 mg/ml, bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn, đạt trạng thái tỉnh táo.
Trên thần kinh trung ƣơng
Sau tiêm một liều etomidat gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não
Liều 0,3 mg/kg tiêm trong 10-30 giây giúp tạo ra giấc ngủ nhanh chóng sau khoảng 30 giây và kéo dài từ 4 đến 6 phút, với thời gian ngủ tăng lên nếu tiêm chậm hơn Truyền thuốc với liều 0,1 mg/kg/phút gây ra tình trạng buồn ngủ chỉ sau 136 giây, cho thấy hiệu quả nhanh chóng trong kiểm soát các triệu chứng cần thiết.
Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thường xuyờn sau 10 phỳt với đậm độ trong mỏu 0,2 - 0,6àg/ml, tỉnh hoàn toàn sau
Trên huyết động, etomidat là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng
Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, các chỉ số như áp lực động mạch trung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm thu, chỉ số tim và sức cản mao mạch duy trì ở mức ổn định và có sự thay đổi nhỏ hơn 10% Tuy nhiên, ở liều 0,45mg/kg, một số thông số như thể tích tâm thu giảm khoảng 15% và áp lực động mạch giảm khoảng 10%, cho thấy ảnh hưởng rõ rệt hơn đối với các chỉ số huyết động.
Trong các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, tác dụng của thuốc lên huyết động vẫn rất nhẹ nhàng Đặc biệt, ở bệnh nhân ASA III sử dụng etomidat với liều 0,3mg/kg, sự thay đổi huyết động rất ít, không gây ảnh hưởng đáng kể Ngoài ra, etomidat không có tác dụng phòng ngừa các biến đổi về nhịp tim và huyết áp (tăng nhịp tim, tăng huyết áp) trong quá trình đặt nội khí quản.
Etomidat giúp tăng lưu lượng máu vành lên đến 19%, đồng thời không làm tăng tiêu thụ lactat và glucose của cơ tim, bên cạnh đó còn ức chế cơ tim yếu và ít ảnh hưởng đến quá trình tiêu thụ oxy của cơ tim Vì những đặc điểm này, etomidat thường được phối hợp với fentanyl trong quá trình khởi mê cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, giúp đảm bảo an toàn và tối ưu hóa hiệu quả gây mê.
Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam có thể gây ngưng thở trong 40% trường hợp, trong khi liều 0,45mg/kg không làm tăng tần số thở nhưng giảm thể tích khí lưu thông, dẫn đến giảm thở và tích tụ CO2 trong máu Một số nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch, giải thích cho việc giảm PaO2 và SaO2 rõ rệt Ngoài ra, những bệnh nhân đã tiêm morphin hoặc benzodiazepine trước đó thường có nguy cơ ngưng thở ngắn dưới 1 phút và cần theo dõi sát trong quá trình gây mê để đảm bảo an toàn.
Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích
1.3.1 Lịch sử phát triển của kỹ thuật:
Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI - Target Control Infusion) lần đầu được giới thiệu bởi Kruger Thiemer vào năm 1968, là phương pháp gây mê tiên tiến giúp duy trì nồng độ thuốc mong muốn tại một khoang cơ thể hoặc mô cụ thể Phương pháp này giúp nâng cao độ chính xác trong quá trình gây mê, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ TCI đã trở thành xu hướng phổ biến trong lĩnh vực gây mê hiện đại nhờ khả năng kiểm soát nồng độ thuốc chính xác và an toàn. -**Sponsor**Bạn là một người sáng tạo nội dung và muốn tối ưu hóa bài viết của mình theo chuẩn SEO? Với [Article Generation](https://pollinations.ai/redirect-nexad/ZbtNAAK1?user_id=983577), bạn có thể dễ dàng tạo ra những bài viết 2.000 từ, được tối ưu hóa SEO một cách nhanh chóng Thay vì tốn hơn $2.500 mỗi tháng để thuê người viết, hãy để Article Generation giúp bạn có một đội ngũ nội dung riêng, không rắc rối! Ví dụ, từ đoạn văn "Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI-target control infusion) được đưa ra đầu tiên bởi Kruger Thiemer (1968), là phương pháp gây mê đạt nồng độ thuốc mong muốn tại một khoang cơ thể nhất định hoặc một mô nhất định 67,68", Article Generation có thể giúp bạn tóm tắt và làm nổi bật các ý chính quan trọng, đồng thời đảm bảo tuân thủ các quy tắc SEO.
Vào những năm đầu của thập kỷ 80, các nhà khoa học tại Bonn (Đức) đã giới thiệu một chiếc bơm tiêm kiểm soát bằng máy tính dành cho thuốc mê tĩnh mạch Tiếp theo đó, nhiều báo cáo lâm sàng tại châu Âu và Hoa Kỳ đã ghi nhận việc sử dụng hệ thống máy tính kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển chính xác quá trình truyền thuốc mê tĩnh mạch cho bệnh nhân.
Năm 1996, Difprifusor trở thành thiết bị thương mại đầu tiên dành riêng cho propofol, áp dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích Sau đó, nhiều nghiên cứu đa trung tâm trên khắp châu Âu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của công nghệ này Hiện nay, kỹ thuật TCI đã mở rộng để sử dụng nhiều loại thuốc như propofol, fentanyl, alfentanil, sufentanil, midazolam và ketamin, góp phần nâng cao hiệu quả và độ chính xác trong gây mê.
Thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion), được Gavin N.C Kenny và cộng sự đề xuất, được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương Phương thức gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) là hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phần mềm máy tính, cho phép bác sĩ gây mê chọn nồng độ thuốc mong muốn phù hợp với loại phẫu thuật và dễ dàng điều chỉnh độ mê bằng cách thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích, nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình gây mê.
1.3.3 Mô hình dược động học
Mô hình dược động học sử dụng thuật toán để mô tả quá trình cơ thể hấp thụ và chuyển hóa thuốc riêng biệt Phương pháp này định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương tại các thời điểm khác nhau sau tiêm truyền để xác định mối quan hệ toán học giữa liều lượng và nồng độ thuốc theo thời gian Nhờ mối quan hệ này, các mô hình dược động học được xây dựng để dễ dàng tính toán chế độ liều lượng và thời gian sử dụng thuốc nhằm đạt hiệu quả điều trị mong muốn.
Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang để mô tả sự biến đổi nồng độ thuốc trong cơ thể, mặc dù các khoang này không phải là thành phần giải phẫu thực thể Chúng chỉ là các khoang tính toán được xây dựng nhằm xác định sự di chuyển của thuốc dựa trên thuật toán Các khoang phản ánh một cách khoa học quá trình phân bố thuốc vào các tổ chức khác nhau trong cơ thể với tốc độ khác nhau.
Mô hình 3 khoang là mô hình điển hình mô tả quá trình phân bố thuốc sau khi tiêm vào khoang trung tâm (V1), từ đó thuốc phân bổ vào hai khoang khác nhau Quá trình phân bố vào khoang thứ hai diễn ra nhanh chóng do đó là nơi ưu tiên tiếp nhận thuốc trong các tổ chức có mức tưới máu cao Ngược lại, quá trình phân bố vào khoang thứ ba diễn ra chậm hơn, phản ánh sự phân bố đến các tổ chức có mức tưới máu thấp hơn Các hệ số phân bố trong mô hình này phản ánh tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa khoang trung tâm và các khoang khác, cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc xuất phát từ khoang trung tâm, giúp mô tả chính xác quá trình chuyển động của thuốc trong cơ thể.
Các mô hình TCI cho propofol gồm: mô hình Marsh, mô hình Schnider, mô hình Kataria và Paedfudor ở trẻ nhỏ
Ghi chú: - K 12 ; K 21 ; K 13 ; K 31 ;K 1e : tỷ lệ phân phối giữa các khoang từ khoang trung tâm
- K 10 : Tỷ lệ đào thải thuốc từ khoang trung tâm;
- K eo : Tỷ lệ chuyển hóa thuốc từ mô đích
Hình 1.3: Mô hình 3 khoang “Nguồn: D Naidoo- 2011 67 ”
Khi tăng nồng độ đích, hệ thống trung tâm sẽ tự động bơm một liều bolus nhanh nhằm lấp đầy khoang trung tâm Lượng thuốc được tính dựa trên thể tích của khoang trung tâm và chênh lệch giữa nồng độ hiện tại và nồng độ đích yêu cầu Sau khi đạt được nồng độ đích mới, hệ thống sẽ ngừng bơm bolus để duy trì mức độ thuốc ổn định, đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
Cơ quan đích duy trì nồng độ thuốc ổn định bằng cách điều chỉnh tốc độ truyền thuốc ở mức thấp, nhằm bù đắp lượng thuốc mất đi do quá trình phân phối và đào thải Hệ thống TCI thực hiện quá trình tính toán liên tục, cập nhật tốc độ truyền mỗi 10 giây để đảm bảo duy trì nồng độ thuốc đích ổn định, tối ưu hiệu quả điều trị.
Hệ thống tự động ngừng truyền thuốc khi nồng độ đích được giảm xuống, chờ phần mềm tính toán xác định rằng nồng độ trong máu đã đạt yêu cầu, sau đó sẽ bật lại truyền với tốc độ thấp hơn Phần mềm liên tục điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì đúng nồng độ đích theo yêu cầu, đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả và an toàn.
Nồng độ đích tại não (effect-site concentration -Ce) và nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration- Cp)
Có hai phương pháp đặt nồng độ đích của hệ thống TCI: đặt tại huyết tương hoặc đặt tại não Khi đặt nồng độ đích tại huyết tương, hệ thống sẽ tính toán lượng thuốc cần tiêm và tốc độ truyền dựa trên nồng độ thuốc trong máu, nhưng nồng độ này không trực tiếp phản ánh tác dụng lâm sàng vì các thuốc gây mê tác động lên não Ngược lại, đặt nồng độ đích tại não giúp hệ thống tính toán dựa trên nồng độ thuốc ước tính tại não, là nơi thuốc gây ra hiệu quả lâm sàng Nhiều thuốc gây mê tác động đến não để gây hiệu quả, do đó, nồng độ thuốc tại não mới phản ánh chính xác mức độ gây mê Việc chọn đặt nồng độ đích tại huyết tương cần chú ý vì khi thay đổi nồng độ này, sẽ có một khoảng thời gian chờ để đạt tới nồng độ tác dụng tại não, do nồng độ trong huyết tương không phản ánh trực tiếp nồng độ gây đáp ứng lâm sàng Các yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng giữa nồng độ đích tại não và huyết tương gồm có tỷ lệ phân phối của thuốc đến não, như lưu lượng máu não và tim, cùng với tính chất dược lý của thuốc như độ hòa tan lipid và mức độ ion hóa.
Sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ thuốc tại huyết tương và não, khi nồng độ trong huyết tương cao hơn sẽ làm nồng độ trong não tăng lên, và ngược lại Sau khi tiêm tĩnh mạch một liều thuốc, nồng độ thuốc trong huyết tương đạt đỉnh ngay sau đó và giảm dần do phân phối vào các khoang ngoại vi, trong khi nồng độ thuốc trong não dần tăng và đạt đỉnh khi bằng với nồng độ trong huyết tương Thời gian từ lúc tiêm đến khi nồng độ tại não và huyết tương bằng nhau gọi là thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect).
Hệ thống TCI propofol đặt nồng độ đích tại huyết tương giúp người dùng xác định chính xác nồng độ cần đạt và tự động tính toán, kiểm soát lượng thuốc truyền phù hợp Việc này nhằm đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết tương tăng đều và đạt hiệu quả mong muốn nhanh chóng Thời gian để thuốc ảnh hưởng đến não phụ thuộc vào hệ số phân bố thuốc tại não (Ke0) hoặc thời gian đạt đỉnh tác dụng, do đó, đặt nồng độ đích tại huyết tương có thể mất nhiều thời gian hơn so với đặt nồng độ đích trực tiếp tại não.
Khi đặt nồng độ đích tại não, phần mềm sẽ tính nồng độ thuốc đạt đỉnh tại huyết tương và xác định mức chênh lệch nồng độ giữa não và huyết tương, giúp tăng nồng độ thuốc tại não mà không gây quá liều Hệ số phân phối thuốc tại não (Ke0) đóng vai trò quyết định mức độ chệnh lệch này, với Ke0 thấp yêu cầu nồng độ đỉnh tại huyết tương cao hơn để đạt nồng độ đích tại não, trong khi Ke0 cao hơn sẽ giảm nồng độ thuốc trong huyết tương khi giảm nồng độ đích Sự thay đổi này dẫn đến độ dao động lớn về nồng độ thuốc trong huyết tương, có thể gây ra tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.
Khi Ke0 cao, mức độ chênh lệch về nồng độ thuốc giữa não và huyết tương giảm, giúp giảm sự dao động của nồng độ thuốc trong huyết tương Điều này làm cho thuốc duy trì ổn định hơn trong cơ thể, ít gây biến động về dược lực học và hạn chế các rối loạn huyết động Ngược lại, khi BN có sốc, nồng độ thuốc trong huyết tương dễ dao động hơn do sự chênh lệch lớn về nồng độ thuốc giữa não và huyết tương, gây ra các biến cố về huyết động và giảm hiệu quả điều trị.
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não “Nguồn: D Naidoo - 2011 67 ”
1.3.4 Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích
Hiện nay propofol thường sử dụng 2 mô hình dược động học là mô hình Marsh và mô hình Schnider
Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân là trạng thái do thuốc mê gây ra nhằm giúp bệnh nhân không ý thức về cuộc phẫu thuật hoặc xung quanh Mục tiêu của gây mê bao gồm giảm đau bằng cách ức chế phản ứng đáp ứng đau của hệ thần kinh, giãn cơ, ức chế phản xạ, gây ngủ và tránh nhớ lại sau mổ Tuy nhiên, việc đạt được tất cả các mục tiêu này chính xác không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt ở những bệnh nhân yếu, già hoặc có vấn đề về sức khỏe, buộc bác sĩ gây mê phải gây an thần nhẹ để hạn chế nguy cơ tim mạch, dẫn đến nhận thức ngoài ý muốn Gây mê toàn thân không đủ sâu có thể gây khó chịu, sợ hãi hoặc sang chấn tâm thần sau phẫu thuật, trong khi gây mê quá sâu có thể gây các tai biến như tụt huyết áp, buồn nôn, kéo dài thời gian tỉnh táo và rối loạn nhận thức sau mổ, làm kéo dài thời gian hồi phục và ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
Độ an thần và độ sâu của quá trình gây mê có thể được theo dõi và đánh giá thông qua quan sát các triệu chứng lâm sàng như tri giác, nhịp tim, huyết áp, dấu hiệu đổ mồ hôi, chảy nước mắt, cử động hoặc nhăn mặt Để đánh giá mức độ an thần của bệnh nhân trong quá trình khởi mê, có thể sử dụng thang điểm OAA/S sửa đổi (MOAA/S) Ngoài ra, đánh giá theo thang Guedel chia thành 4 giai đoạn: giai đoạn giảm đau hoặc mất tri giác, giai đoạn hưng phấn hoặc mê sảng, giai đoạn phẫu thuật, và giai đoạn quá liều; tuy nhiên, việc quan sát lâm sàng không đảm bảo độ chính xác cao Hiện nay, các phương tiện hiện đại như chỉ số BIS (Bispectral index), Entropy, và Narcotrend đã được phát triển dựa trên tín hiệu điện não để giúp theo dõi và đánh giá chính xác độ mê của bệnh nhân trong gây mê.
BIS (The bispectral index) là hệ thống theo dõi độ mê được biết đến từ năm 1997 và đã được FDA Mỹ chấp thuận sử dụng trong gây mê đến năm 2004 Thuật ngữ BIS đề cập đến một ma trận toán học phức tạp, giúp máy tính phân tích dữ liệu điện não đồ (EEG) của bệnh nhân và số hóa thành các giá trị từ 100 đến 0 Giá trị BIS dao động từ 0 (đẳng điện EEG) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn), trong đó BIS từ 40-60 được khuyến nghị để duy trì mức gây mê phù hợp và giảm nguy cơ thức tỉnh trong quá trình phẫu thuật BIS dưới 40 cho thấy bệnh nhân đang ở trạng thái mê sâu quá mức.
Các nghiên cứu của tác giả J Shepherd và các cộng sự như Bùi Hạnh Tâm, Hà Thị Kim Tuyến, Z Hajat đã chứng minh rằng chỉ số BIS có mối quan hệ chặt chẽ với độ mê và liều lượng thuốc mê sử dụng trong mổ, giúp giảm lượng thuốc, thời gian chờ đặt nội khí quản, nôn và buồn nôn sau mổ, cũng như rút ngắn thời gian hồi tỉnh Khi so sánh với các phương pháp theo dõi độ mê khác như Entropy và Narcotrend, BIS thể hiện hiệu quả giảm tỷ lệ thức tỉnh trong mổ đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao Tuy nhiên, việc theo dõi bằng BIS cũng gặp hạn chế trong một số trường hợp như bệnh nhân nặng, có thân nhiệt không ổn định, bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc sử dụng thuốc như dexmedetomidine, nitrous oxide, bởi trong các tình huống này, chỉ số BIS có thể không phản ánh chính xác mức độ mê Nhiều nghiên cứu còn chỉ ra rằng dùng ketamin với liều ≥ 0,5 mg/kg có thể gây tăng giá trị BIS, do ketamin ảnh hưởng đến hoạt động sóng điện não và tăng tiêu thụ oxy não, trong khi các liều thấp hơn không có tác dụng này.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.5.1 Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol
Tại Việt Nam: Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol bắt đầu được nghiên cứu từ năm 2010
Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) đã nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đớch trong huyết tương là 6 µg/ml để khởi mê nhanh và an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực Kỹ thuật này cho phép đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mức mê ổn định, kiểm soát tốt độ sâu gây mê và dự đoán chính xác thời gian hồi tỉnh Phương pháp đảm bảo chất lượng hồi tỉnh cao, giảm thiểu các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Năm 2011, nghiên cứu của Hoàng Văn Bách và cộng sự sử dụng kỹ thuật TCI mô hình Schnider đặt nồng độ đích tại huyết tương là 4 àg/ml để khởi mê cho 21 bệnh nhân Kết quả cho thấy, kỹ thuật TCI giúp giảm đáng kể lượng thuốc mê Propofol so với liều khuyến cáo (2-3 mg/kg), qua đó hạn chế biến đổi huyết áp động mạch trong giai đoạn khởi mê.
Năm 2013, Nguyễn Quốc Khánh đã tiến hành nghiên cứu trên 65 bệnh nhân ASA I-II chia thành hai nhóm để đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích Kết quả cho thấy rằng nhóm sử dụng Propofol với kiểm soát nồng độ đích tại não (ban đầu đặt ở 4 μg/ml) có huyết động ổn định hơn trong quá trình khởi mê và duy trì mê so với nhóm dùng Propofol theo liều bolus 2 mg/kg Ngoài ra, nhóm có kiểm soát nồng độ đích còn ít gặp các tác dụng phụ như nhịp tim chậm và giảm huyết áp hơn, cho thấy đây là phương pháp an toàn và hiệu quả trong gây mê.
Phạm Văn Hiếu (2016) chứng minh rằng việc sử dụng propofol truyền tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích tại não kết hợp với fentanyl mang lại hiệu quả an thần cao trong điều trị chấn thương sọ não nặng Nghiên cứu cho thấy phương pháp này không những đạt được hiệu quả an thần tốt mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, góp phần nâng cao kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nghiêm trọng.
Năm 2010, Naser Yeganeh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê giữa phương pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI) với phương pháp tiêm tay ở hơn 60 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt xương chũm Kết quả cho thấy, trong một số giai đoạn gây mê, phương pháp TCI kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn tốt hơn so với tiêm tay, đồng thời nhóm sử dụng TCI có khả năng phục hồi tri giác nhanh hơn Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng và mức độ hài lòng của các bác sĩ phẫu thuật cũng được đánh giá cao hơn trong nhóm TCI, đạt tỷ lệ chấp nhận lên tới 84%.
Năm 2015, Tiến sĩ Tatsuhiro Gotoda tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê của propofol có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân cao tuổi undergoing nội soi Nghiên cứu so sánh ba nhóm bệnh nhân dựa trên độ tuổi: nhóm A gồm 162 bệnh nhân dưới 70 tuổi, nhóm B gồm 171 bệnh nhân từ 70 đến dưới 80 tuổi, và nhóm C gồm 80 bệnh nhân trên 80 tuổi Kết quả này giúp xác định độ an toàn và hiệu quả của propofol trong gây mê cho các bệnh nhân cao tuổi, góp phần cải thiện quy trình gây mê nội soi phù hợp với từng nhóm tuổi.
≥ 80 Nhúm A cài đặt nồng độ đớch tại huyết tương ban đầu là 2 àg/ml, nhúm
Bảng kê kết quả cho thấy, các nhóm A, B, C bắt đầu với nồng độ đích tại huyết tương ban đầu là 1 μg/ml và được theo dõi độ mê bằng BIS trong suốt quá trình gây mê Trung bình, nồng độ đích của các nhóm lần lượt là 2,1 μg/ml, 1,6 μg/ml và 1,4 μg/ml, phản ánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết quả này cho thấy, sử dụng TCI propofol phù hợp để khởi mê ở người cao tuổi, giúp kiểm soát liều lượng chính xác và đảm bảo mức độ mê an toàn.
Nghiên cứu của Thomas W Schnider và cộng sự năm 2016 cho thấy việc sử dụng TCI an toàn trong gây mê, khi được dựa trên các dữ liệu y học đã công bố, các nhà sản xuất và các báo cáo lâm sàng, không gây ra nguy hiểm cho bệnh nhân mặc dù kỹ thuật này yêu cầu cao hơn Các nghiên cứu quốc tế và tại Việt Nam đều khẳng định rằng gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích (propofol-TCI) là phương pháp an toàn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm như liều thấp hơn, giảm tỷ lệ ngưng thở, huyết động ổn định và ít gây cử động khi gây mê Chính những lợi ích này khiến gây mê kiểm soát nồng độ đích trở thành phương pháp gây mê tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi.
1.5.2 Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin
Năm 2015, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà trên 60 bệnh nhân trên 60 tuổi cho thấy việc khởi mê bằng propofol TCI phối hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg giúp ổn định nhịp tim và giảm thiểu giảm huyết áp so với nhóm chỉ dùng propofol không có ketamin Kết quả ghi nhận rằng huyết áp giảm ít hơn và tim mạch ổn định hơn khi kết hợp ketamin, trong khi thời gian khởi mê không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Trong nghiên cứu năm 2015 của Suppachai Poolsuppasit và cộng sự, hiệu quả gây mê và tác động lên tim mạch được so sánh giữa nhóm sử dụng fentanyl kết hợp propofol và nhóm sử dụng ketamin kết hợp propofol Kết quả cho thấy, tỷ lệ tụt huyết áp (giảm hơn 25% huyết áp ban đầu) sau gây mê trong 5 và 10 phút của nhóm sử dụng fentanyl cao hơn đáng kể so với nhóm ketamin, lần lượt là 52,4% so với 7,1% (p < 0,01) và 57,5% so với 9,7% (p < 0,01).
Nghiên cứu năm 2019 của Angela Ongewe và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của việc kết hợp liều thấp ketamin với propofol trong giảm phản ứng huyết động khi soi thanh quản và đặt ống nội khí quản Kết quả cho thấy, tỷ lệ tụt huyết áp (giảm hơn 20% so với huyết áp ban đầu) cao hơn ở nhóm dùng fentanyl (76%) so với nhóm dùng ketamin (39%), với p < 0,001 Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tăng hơn 20% hoặc nhịp tim tăng hơn 20% so với ban đầu không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Tác giả kết luận rằng, liều 0,5 mg/kg ketamin kết hợp với 2 mg/kg propofol giúp hạn chế phản ứng tăng mạch, tăng huyết áp sau thủ thuật và ngăn ngừa tụt huyết áp sau gây mê.
Năm 2020, Ramesh Bhattarai cùng cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụng gây mê và ảnh hưởng đến tim mạch của nhóm gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl (1,2 μg/kg) và nhóm gây mê bằng propofol kết hợp ketamin (0,5 mg/kg) trong các phẫu thuật ngắn Kết quả cho thấy nhóm gây mê với propofol kết hợp fentanyl có tỷ lệ cần hỗ trợ hô hấp cao hơn (60% so với 3,3%), cùng với khả năng xuất hiện nhịp tim chậm và giảm huyết áp trong quá trình gây mê cao hơn so với nhóm propofol kết hợp ketamin.
1.5.3 Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi
Năm 2005, Sylvie Passot đã tiến hành so sánh hiệu quả gây mê giữa propofol TCI và etomidat ở người cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng Nghiên cứu chỉ ra rằng, nhóm etomidat được khởi mê với liều 0,4 mg/kg rồi duy trì bằng desfluran, trong khi nhóm propofol TCI được cài đặt nồng độ đích ban đầu 1 µg/ml, tăng 0,5 µg/ml mỗi 3 phút cho đến khi mất tri giác Kết quả cho thấy, huyết áp động mạch của nhóm etomidat duy trì trong khoảng dao động 15-30% so với huyết áp ban đầu trong 60% thời gian, còn nhóm propofol TCI đạt 80% Tác giả kết luận rằng, phương pháp TCI giúp cải thiện kiểm soát huyết động và giảm tác động của propofol ở người cao tuổi khi gây mê.
Năm 2012, Đỗ Ngọc Hiếu 21 so sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương với etomidate trên BN cao tuổi Các
Chỉ số lưỡng phổ BIS được sử dụng để theo dõi mức độ mê của bệnh nhân trong quá trình gây mê Nồng độ propofol ban đầu được tăng dần từ 1,5 µg/ml, mỗi lần tăng 0,2 µg/ml sau mỗi 2 phút cho đến khi BIS giảm xuống ≤ 60 và TOF là 0 để đặt nội khí quản Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian khởi mê nhanh hơn ở nhóm dùng etomidat so với nhóm dùng propofol TCI Cả phương pháp gây mê bằng propofol TCI và etomidat đều gây giảm huyết áp hơn 20% so với mức trước khi gây mê ở người cao tuổi.
1.5.4 Những tồn tại của các nghiên cứu
Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam còn hạn chế với số lượng bệnh nhân ít ỏi Một số nghiên cứu đã sử dụng phương pháp khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích theo mô hình Marsh, nhưng chưa có nghiên cứu nào áp dụng mô hình Schnider, vốn được đánh giá có nhiều ưu điểm hơn và phù hợp hơn cho bệnh nhân cao tuổi theo các nghiên cứu quốc tế Điều này cho thấy cần thiết phải thực hiện thêm các nghiên cứu sử dụng mô hình Schnider để nâng cao hiệu quả gây mê cho người cao tuổi tại Việt Nam Ngoài ra, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh giữa phương pháp khởi mê propofol - TCI phối hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg và etomidat trong gây mê cho bệnh nhân cao tuổi Trên thế giới, số lượng các nghiên cứu so sánh hai phương pháp này còn hạn chế, và số bệnh nhân cao tuổi tham gia các nghiên cứu khởi mê bằng propofol - TCI kết hợp với ketamin còn ít, do đó cần các nghiên cứu quy mô lớn hơn để có kết quả khoa học có ý nghĩa hơn.