Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương

Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương.Qua nghiên cứu 40 sản phụ mổ lấy thai tại khoa Gây mê Hồi sức, trung tâm y tế huyện An Dương bằng phương pháp vô cảm GTTS với liều 8,5 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30 mcg fentanyl được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:Nhóm I: Gây tê ở L23 đầu ngang.Nhóm II: Gây tê ở L34, đầu thấp 100 trong 2 phút sau gây tê.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

CHƯƠNG 2 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

Thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019 31

Địa điểm nghiên cứu: khoa gây mê hồi sức trung tâm y tế huyện An Dương 31

chương 3 40

KẾT QUẢ nghiên CỨU 40

bàn LUẬN 47

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới

nhện 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 40

Bảng 3.2 Lượng dịch truyền (ringerlactat) và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 41

Bảng 3.3 Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 42

Bảng 3.4 Thay đổi tần số tim trong mổ 43

Bảng 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 44

Bảng 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 44

Bảng 3.7 Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng 4

Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 8

Hình 1.3: Phân bố của thuốc gây tê 16

Hình 1.4: Sơ đồ tác dụng của bupivacain 17

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ

ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiology)

BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)

CK : Chu kỳ

CS : Cột sống

L : Đốt sống thắt lưng (Lombes)

DNT : Dịch não tủy

G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm

GMHS : Gây mê hồi sức

HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HATB : Huyết áp động mạch trung bình

Max : Tối đa

Min : Tối thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹgây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống(GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản Trên thế giới, cũngnhư ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95% Gây

tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòngphẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh Đặcbiệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với cácnguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi …,phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh

Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này

có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp

có thể lên tới 90% Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, đểhạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được ápdụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc têvới một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và tronggây tê, sử dụng các thuốc co mạch …

Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhấttrên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng caovới fentanyl

Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng,thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnhnhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm

Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tácdụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai Trong khi vị trí gây tê

và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động

và thần kinh thực vật Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống,khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai

Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa tại các bệnh viện chuyênngành sản phụ khao cũng như tại trung tâm y tế huyện An Dương hiện nayvẫn tồn tại hai giải pháp; gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 và gây tê L3-4 phối hợpvới để đầu thấp Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

"Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương", với các mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L

2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L 3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai.

2 Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn của sản phụ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến

gây tê tủy sống

1.1.1 Cột sống

Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xươngchẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống Cột sống có từ

33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống

cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạothành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thànhxương cụt

Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùngxương cùng Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiệnthêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước Mỗi đốt sống cấu tạogồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống dướicủa đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạonên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua

Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốt sống chồnglên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống

Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 -L3.Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt

Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm chokhe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảmkhoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặpkhó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưngthường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn

hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 Do vậy, ở tư thếnằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lantoả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao Ở phụ nữ có thai, xương chậuthường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế nằm nghiêng thì cộtsống sẽ dốc về phía đầu.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng

1.1.2 Hệ thống dây chằng

Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:

- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai

- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc

- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía trước thân sống

- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày

3 - 3,5 mm Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim

1.1.3 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch nãotủy được tạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búimao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn dịchnão tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếchtán trong dịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 mltức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổidịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 1,009 ở nhiệt độ 370C Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l,

-Na+140 150 mEq/l, bicarbonat 25 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5

-Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằnglưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung maocủa màng nhện

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liềuthuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tưthế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của dịch nãotủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằngmorphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năngthấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng.

1.1.4 Tủy sống

Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g,dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống Phía trên được giới hạn bởihành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợithần kinh gọi là chùm đuôi ngựa Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh

từ tủy sống đi ra

Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:

- Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗbọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua

- Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt vớimàng cứng bằng khoang dưới màng cứng

- Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, đượcgắn chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sátquanh tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sốngluôn đứng giữa trong ống sống

- Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trongmàng nhện Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răngcưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy Khoang dưới màngnhện thông với hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màngnhện không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào

Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thầnkinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm

giác từ ngoại biên về não bộ Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sốngtrước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt

Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhấtđịnh của cơ thể Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợigiao cảm qua đám rối chậu đến T11 , T 12 , các sợi cảm giác từ cổ tử cung vàphần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S 4 , các sợi cảmgiác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể quathần kinh thẹn đến S2 - S 4 Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của têtối thiểu tới T6

Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnhhưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫuthuật thì mức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp nhiều hơn

Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâmcủa nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời

cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạođiều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

1.1.5 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Các mốc thần kinh cơ bản:

- Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối

- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối

- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối

Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chiphối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau

- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4

- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6

Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc

tê ức chế

Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy

1.2 Một số thay đổi ở người phụ nữ có thai

1.2.1 Thay đổi về hô hấp

Thay đổi về lồng ngực

Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai Tử cung cóthai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng5-7 cm

Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Sự co giãn của lồngngực giảm Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăngthông khí Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thainghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tướimáu ít thay đổi

Thay đổi về trao đổi khí

Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu là thểtích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu cầuoxy cho thai và mẹ Khuếch tán khí phế nang mao mạch không hoặc ít thay đổi

Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí Thông khí tănglàm giảm phân áp khí carbonic trong máu động mạch (PaCO2) đến 10 - 15 mmHg

và pH = 7,55 - 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly hemoglobin (Hb)chuyển sang trái và gây co mạch tử cung - rau làm giảm oxy thai Khi hết đau,

do khí carbonic giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông khígây giảm oxy ở mẹ (PaO2 < 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai Chuyển dạ kéodài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích luỹ lactat có thể làm tăng nguy cơ suy thaitrong trường hợp thiếu oxy, do đó cần cho người mẹ thở thêm oxy Khi gây têlàm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai

1.2.2 Thay đổi về tuần hoàn, huyết học

Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường

Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăngtrên 50% làm Hematocrit giảm

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổlấy thai 500 - 700 ml Nếu mất trên 1000 ml sẽ có triệu chứng giảm thể tíchtuần hoàn và cần xử trí

- Thay đổi về huyết động

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,prostaglandin)

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối quý 1,tăng nhẹ ở quý 3 đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở giai đoạn đầuthai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản mạchmáu thấp

Lưu lượng tim tăng cao nhất khi chuyển dạ đẻ do đau, do gắng sức vàhiện tượng tự truyền máu khi có cơn co tử cung, giai đoạn này sẽ khó dungnạp ở các sản phụ có bệnh tim mạch do đó dễ gây biến chứng phù phổi cấp,suy tim

- Thay đổi huyết động do tư thế

Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm tĩnh mạch chủ về tim,làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suythai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức Dựphòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc

kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê Chèn ép tĩnh mạch chủ dướilàm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoangmàng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co đểtránh chọc kim vào tĩnh mạch

- Thay đổi về khí máu

Khi chuyển dạ đau, kích thích tăng thông khí, làm giảm áp lực PaCO2 từ

10 - 15 mmHg, làm tăng pH máu lên 7,55 - 7,60, gây ra tình trạng nhiễm kiềm

hô hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung

- rau, có thể làm giảm oxy của thai gây suy thai, do đó trong giai đoạn chuyển dạ đẻhoặc mổ lấy thai cần phải cho sản phụ thở oxy qua mask

- Thay đổi về đông máu

Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng các yếu tố đông máu VII, VIII và

X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12 Thời gian máu chảy vẫn giữ ởmức bình thường

1.2.3 Các phương pháp đánh giá đau

Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để đánh giá đau, trong đề tàinày chúng tôi áp dụng phương pháp thang điểm đau bằng hình đồngdạngVAS(Visual Analog Seale)

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale), làthang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20 cm, mặt thước phía bệnhnhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứngvới không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được.Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu di

chuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình Mặtsau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm O chính là điểmVAS Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ tưởngtượng và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉđược mức độ đau của mình Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượnggiá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

1.3 Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai

1.3.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

GTTS là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời đã được sửdụng vào những năm cuối thế kỷ XIX

Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đãđược Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời giangây tê kéo dài Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày càng được các tácgiả ưa thích sử dụng để GTTS Năm 1977, Nolte báo cáo kết quả 5000 trườnghợp gây tê bằng bupivacain ở Đức Stientra tổng kết 3000 trường hợp gây têbằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt và ít có biến chứng

Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là cácthuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine) Nhưvậy, nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng củathuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng khôngmong muốn do thuốc tê gây ra Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kếthợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệtdùng trong GTTS

1.3.2 Gây tê tủy sống

GTTS đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim và dễ thực hiện.GTTS làm ức chế thần kinh nhanh chóng Chỉ cần một lượng nhỏ thuốc gây tê

để mổ, do đó GTTS làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm

lượng thuốc qua thai Vì những ưu điểm đó mà GTTS là một kỹ thuật thôngdụng nhất trong mổ lấy thai GTTS cho phép sản phụ phục hồi nhanh chóngsau hậu phẫu.

1.3.3 Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống

Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện Có nhiều mức độ:nhận định sai mức độ chọc kim có thể bơm thuốc vào khe liên gai sau, vàongoài màng cứng hoặc kim gây tê nửa trong nửa ngoài

Tai biến gãy kim tê tủy sống khi dùng kim nhỏ, hoặc nặng hơn là gâymáu tụ ở khoang ngoài màng cứng do chọc phải đám rối tĩnh mạch

Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao Nguyên nhân chủyếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khốilượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim Tụt huyết áp dễ xảy rahơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn éptĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm

do phản ứng với thuốc tê Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ứcchế cơ tim như GTTS lên cao Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đềnghị nên áp dụng một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng haibàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhânlượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x sốgiờ bệnh nhân nhịn ăn uống trước mổ Có tác giả đề nghị trước khi GTTStruyền trước 200 - 1000 ml dịch tinh thể Thường cho sản phụ nằm nghiêngsang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ Cho truyền thuốc co mạch ephedrin

30 - 60 mg trước hoặc trong khi gây tê Trong các trường hợp tụt huyết ápnặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn;cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết ápđộng mạch còn thấp

GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê

vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác Đòi hỏiphải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo; truyềndịch, cho thuốc co mạch và trợ tim Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịpthời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnhnhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.

Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kimgây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch nãotủy Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơmthuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, dovậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm

và ngừng bơm thuốc Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2 tuần hoặc

có thể thành tổn thương vĩnh viễn

Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán vàđiều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài

Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọiphương pháp gây tê

Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30%

và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất Nguyên nhân có thể dochọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoangngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lựcđộng mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù nãogây đau đầu Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng

dễ gây phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thầnkinh như cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thấtgây phù não, đau đầu Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả

đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màngcứng bịt chỗ thủng màng cứng Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này,song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý.

Tác dụng không mong muốn của GTTS

- Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nôn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết ápgây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não

Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin vàtăng tốc độ truyền dịch

Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng cóthể gây nôn và buồn nôn sau mổ Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốcchống nôn

- Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa,các sản phụ có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực Nguyênnhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Điều trị ngứa sau gây tê vùng

có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vậnserotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol

- Rét run: rét run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnhnhân Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trongcác trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gâykích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnhmạch 30 mg Dolargan

- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thầnkinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gâytăng thể tích bàng quang Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng cácthuốc họ morphin Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thôngtiểu, châm cứu…

1.3.4 Thuốc tê bupivacain

* Phân bố và thải trừ: Bupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ

nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh

Tiêm thuốc tê

- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)

- Khoảng cách tới thần kinh

Tác dụng tại chỗ (gây tê) Tác dụng toàn thân (tác dụng

không mong muốn)

Hình 1.3: Phân bố của thuốc gây tê

* Chuyển hóa và thải trừ bupivacain:

Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để

tạo ra các sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid.

Trên người, ít thấy chuyển hóa theo thủy phân amid để tạo ra sản phẩmkhử butyl-N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạngPPX Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipid của tế bào thần kinh Hơn nữa, do bupivacain có pKacao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm

ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tếbào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kếthợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain Dạng ion này có thểgắn được vào các receptor để làm đóng các kênh natri, làm mất khử cực màng(depolarisation) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làmcho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh

+ ● +

● Màng tế bào thần kinh + + + ● + ● ++ - -

+ ● +

Hình 1.4: Sơ đồ tác dụng của bupivacain

Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so vớilidocain: thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell time" củalidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây Điều đó làm cho tácdụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng đồng thời cũng làm độc tính củabupivacain trên tim kéo dài

Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với

protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tácdụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ởđậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động,mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75% Trong khilidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.

Khi sử dụng bupivacain trong GTTS, do hệ đệm trong não tủy hạn chếnên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liềulượng thuốc vừa phải (≤ 0,2 mg/kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh

vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trongvùng có đậm độ thuốc cao Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhaukhông nhiều

1.3.5 Fentanyl

1.3.5.1 Dược lực học

Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thểM-opioid Tác dụng điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ Nồng độfentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùngopioid bao giờ là 0,3 - 1,5 ng/ml Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độthuốc lớn hơn 2 ng/ml Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độcgia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng, độ dung nạp thuốc thay đổinhiều giữa các cá thể

1.3.5.2 Dược động học

Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khácnhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoàimàng cứng

Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiềumạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạchmáu

Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,khoảng 2 giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và thời gianđào thải chậm của thuốc Do thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng ràomáu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.

Chuyển hoá: thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷphân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl fentanyl

mono-Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá khônghoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.3.5.3 Tác dụng

* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương

Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tácdụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duynhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tácdụng làm dịu, không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gâyngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao, thuốc có thể gây tình trạng quênnhưng không thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75 mcg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin.Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực có thể gây suy hô hấp, điều trị bằng benzodiazepin

* Các tác dụng khác

Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

Gây táo bón, bí tiểu, giảm ho

* Tác dụng không mong muốn

Gây suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim,buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu

Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng gây ngứa

* Sử dụng thuốc trong lâm sàng

Fentanyl được trình bày ống 10 ml có 500 mcg fentanyl hoặc ống 2 ml

có chứa 100 mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêmtủy sống hay tiêm ngoài màng cứng

Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản

Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 - 3 phút với liều lượng 5 - 7mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều.Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg

để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản

Duy trì mê: Thường dùng liều 1,2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại 1lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều Dùng giảm đautrong GTTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcain hoặclidocain trong GTTS hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể dùng fentanyl liều 1– 2 mcg/kg

1.3.6 Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống

1.3.6.1 Sự phân bố của thuốc tê

* Các hướng phân bố của thuốc tê:

Trong GTTS, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ bị phaloãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và mạchmáu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác Trong đó các hiện tượng xảy rachủ yếu như sau:

- Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy Với các thuốc

tê có cùng tỷ trọng với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tại chỗ xảy ra nhiều

- Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc

di chuyển xuống chỗ cùng cụt Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộcvào tỷ trọng của thuốc tê và tư thế của người bệnh

- Một phần thuốc tê ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, tổ chứcthần kinh chủ yếu “bị” thuốc tê ngấm vào là các rễ thần kinh Theo nghiên cứucủa Bromage năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng và chụp đồng vịphóng xạ sử dụng lidocain và mepivacain gắn C14 thấy thuốc ngấm chủ yếu vàocác rễ thần kinh sống và một phần ngấm vào bề mặt của tủy sống ở trên cao

- Một phần nhỏ thuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm quamàng cứng để ra khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuầnhoàn chung hoặc tích lũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ

* Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê:

- Yếu tố quan trọng nhất quyết định sự phân bố của thuốc tê ở trongdịch não tủy là tỷ trọng của thuốc tê:

• Tỷ trọng của thuốc tê (density) là trọng lượng tính bằng gram của1ml dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định (g/ml)

Ở 370C tỷ trọng của dịch não tủy là 0,9998 đến 1,0008 và cứ giảm đi 50C

tỷ trọng lại tăng lên 0,0001 Trong khi dung dịch thuốc tê thường được bảo

quản ở 230C do vậy khi trộn vào dịch não tủy trong khi tỷ trọng thuốc tê có xuhướng giảm dần thì tỷ trọng của dịch não tủy tại chỗ trộn thuốc lại tăng dần.

Vì vậy để đảm bảo một dung dịch thuốc tê là nặng hơn so với dịch nãotủy, nó phải có tỷ trọng ≥ 1,020 (hyperbaric) Còn thuốc tê là đồng tỷ trọngkhi tỷ trọng của nó từ 1,001 đến 1,010 (isobaric) và khi tỷ trọng của thuốc tê

<1,000 là nhẹ hơn, nhược trương so với dịch não tủy (hypobaric)

So sánh giữa tỷ trọng dung dịch thuốc tê với tỷ trọng dịch não tủy màthuốc đó đưa vào ở cùng một nhiệt độ sẽ cho biết dung dịch thuốc tê đó làtăng, đồng hay giảm tỷ trọng Xu hướng hiện nay hay sử dụng dung dịchthuốc tê tỷ trọng cao để có thể điều chỉnh độ tê dễ dàng hơn

Tỷ trọng của 8,5 mg bupivacain 0,5% phối hợp với 30 mcg fentanyl là1,023 g/ml là dung dịch tăng tỷ trọng Do đó khi để bệnh nhân đầu thấp thìthuốc sẽ lan lên trên Có hai cơ chế ảnh hưởng đến liều lượng thuốc tê trong mổlấy thai là do vai trò của hormon progesteron cao trong giai đoạn mang thai làmtăng nhạy cảm với thuốc tê và do tăng áp lực của hệ thống mạch máu tủy dochèn ép của thai làm tăng diện tích tiếp xúc của rễ thần kinh với thuốc tê

Cùng với tỷ trọng của thuốc tê, tư thế bệnh nhân ngay trong và sau khitiêm thuốc tê (khoảng 15 phút) có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân bố của thuốc

tê trong dịch não tủy Sau 15 phút thuốc tê đã pha loãng thì tư thế bệnh nhânkhông ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê nữa Đồng thời các chiều congsinh lý của cột sống có ảnh hưởng không nhỏ tới sự phân bố thuốc tê trongkhoang dưới nhện

- Vị trí tiêm thuốc tê nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức chếdẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh

Trong mổ lấy thai, cần phong bế cảm giác đến T4 do đó khi gây tê cànggần T4 thì càng có tác dụng phong bế cảm giác tốt, gây tê ở vị trí cao nhất có thể

là L2-3, vì khi gây tê cao hơn vị trí này thì có nguy cơ gây tổn thương tủy sống

- Tốc độ bơm thuốc tê vào dịch não tủy: hiện nay chúng ta hay dùng cáckim GTTS nhỏ (27G), nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽ tạo xoáy trộn thuốc ởngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân bố Ngược lại bơmthuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch não tủy làm mất tácdụng của tỷ trọng Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và liên tục, thông thườngqua kim tủy sống số 27G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30 giây đến 1 phút.

- Vai trò của mặt vát của đầu kim gây tê với hướng của thuốc tê cầnphân bố không lớn, song người ta cũng khuyên nên xoay mặt vát của kimGTTS về hướng cần phân bố thuốc tê

- Thể tích của thuốc tê (hay liều lượng thuốc) cũng ảnh hưởng tới sựphân bố thuốc tê trong dịch não tủy Thể tích thuốc tê càng lớn phân bốthuốc càng nhanh

- Thể tích của dịch não tủy cũng có ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc

tê Do các tổ chức thần kinh không có thay đổi lớn nên thay đổi thể tích củadịch não tủy được phản ánh thông qua áp lực của dịch não tủy Khi áp lực củadịch não tủy tăng cao, thuốc tê khó phân bố lên các đốt sống ở cao và bệnhnhân dễ bị biến chứng đau đầu sau GTTS Tuy nhiên, tăng đột ngột áp lựcdịch não tủy do ho, do ép người hoặc làm thủ thuật Valsalva không ảnhhưởng đến phân bố thuốc tê

- Khi trộn thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê có thể ảnh hưởng tới

pH, tỷ trọng và sự hấp thụ thuốc tê chứ ít ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê

- Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê nhưcân nặng chiều cao, lứa tuổi

1.3.6.2 Sự hấp thu thuốc

* Với thuốc tê:

Các rễ thần kinh ở vùng đuôi ngựa hấp thụ nhiều thuốc tê nhất vì các rễ

thần kinh này sau khi chạy ra khỏi các cột trước và sau của tủy sống khôngcòn được bọc bởi lớp biểu mô thần kinh nữa nên thuốc tê dễ dàng được hấpthụ vào các rễ thần kinh này Tiếp sau đó là lớp bề mặt của tủy sống, thuốc têđược thấy nhiều ở cột bên, rễ sau, giảm dần ở cột trước, chất xám của sừngsau, sừng trước Đặc biệt, thuốc tê ngấm nhiều vào quanh các mạch máu vàkhoang Virchow Robin.

Ngoài ra, thuốc tê còn ngấm qua màng cứng để ra gắn vào tổ chức mỡ

ở khoang ngoài màng cứng vào hạch rễ sau và ngấm vào mạch máu về hệtuần hoàn chung

Sự hấp thụ thuốc vào tổ chức thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tính thấm của tổ chức và lưu lượng tưới máu tổ chức đó

- Tính tan trong nước của chất nhiều mỡ

- pH và hệ đệm của dịch não tủy

* Hấp thu các thuốc họ morphin (opiates):

Trừ GTTS bằng dolargan để mổ, sự hấp thụ dolargan gần giống nhưcác thuốc tê, các thuốc họ morphin khác có quá trình hấp thụ khác hơn do liềulượng thuốc dùng quá ít Thuốc ngấm vào các tổ chức thần kinh như rễ thầnkinh cột trước … không đủ để ức chế dẫn truyền thần kinh, nhưng ngượclại do ái tính đặc biệt với các receptor opioid ở vùng chất keo của sừng tủysống ở các lớp I, II, III của chất xám sừng sau tủy, các receptor này có tácdụng vô cảm do tác động lên sự dẫn truyền của cả màng trước xy náp vàsau xy náp của thần kinh cảm giác Ngoài ra một lượng nhỏ thuốc họmorphin còn ngấm vào các mạch máu và theo hệ tuần hoàn chung tới gắnvào các receptor opioid ở các trung tâm cao hơn tủy sống để góp phần vàotác dụng giảm đau

Một số tác giả cũng thử GTTS bằng morphin nhưng đòi hỏi liều lượngrất cao, thời gian chờ tác dụng lâu và kèm theo có ức chế hô hấp trong và sau

mổ, còn nếu dùng các thuốc họ morphin dễ tan trong mỡ như fentanyl,sufentanil thời gian chờ tác dụng ngắn hơn nhưng thời gian tác dụng vô cảmphẫu thuật quá ngắn.

1.3.6.3 Thải trừ thuốc ở tủy sống

Đậm độ thuốc tê trong dịch não tủy giảm đi nhanh chóng phụ thuộc vào

3 yếu tố sau:

- Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy

- Hấp thu bởi các tổ chức

- Ngấm ra khỏi khoang dưới nhện

Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm ra ngoàimàng cứng và vào các mạch máu Năm 1979, Giasi và CS đã đo thấy đậm độlidocain trong huyết thanh sau GTTS gần bằng sau gây tê ngoài màng cứng Tuynhiên, đậm độ của thuốc tê trong huyết tương không có nghĩa tương đương vớitác dụng dược lý của GTTS