ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và VIÊM PHỔI THỞ máy

KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU  Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có hay không có YTNC nhiễm MDRA Level III..  BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng t

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH

VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY

PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

VPBV Hospital-acquired pneumonia

(HAP)

VPTM- Ventilator-associated pneumonia

(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VPBV

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854 –3862

CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH VIỆN

 VPBV nặng : là VPBV có một trong những

giờ

thùy hay tạo áp xe

DỊCH TỄ HỌC

 VPBV tại Châu Á :5-10 ca /1000

nhập viện, # các nước phát triển

 NT BV tại các BV Châu Á từ

4-43% , trong đó 45-65% là

NTHH dưới , và cao hơn tại

tại Mỹ La Tinh, Châu Á, Châu Phi,

va ̀ Châu Âu trong đó có Việt

Nam 173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ

chung VPTM là 13,6 / 1000 máy

thở – ngày ( ventilator-day ) ,

 Tại Việt Nam :

thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli(

17-20% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii( 5-17% ) , và Enterobacter spp ( 5- 10%)

kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến

 VPTM :

 Tại ICU thường nhất do A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng

 MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 50-60%

 MIC của S.aureus với vancomycin cũng

gia tăng :

100 % MIC ≥1,5 mg/l

51 % MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả điều trị vancomycin trên lâm sàng

VPBV- VPTM TẠI VN 2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Viêm phổi thở máy

ci n

C e

ft a

zi d im e

C e

fe p im e

T ic

ar /c la Im

ip e em

M e

ro p

n em

C o s n

A m

ik ac in

N e

ti lm ic

C e

ft a zi

d im e

P ip

er /t

a zo S l/ C

M e

ro p

e n em

C o

s ti 0% 20% 40% 60% 80%

100%

Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

VIÊM PHỔI THỞ MÁY / ICU

BV TW CẦN THƠ

BV TW CẦN THƠ

PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam (NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)

Trần TTNga :100% các chủng S.aureus có MIC

≥1,5 mg/l và 51% có MIC

≥ 2mg/l Nghiên cứu nầy chưa đánh giá tương

quả điều trị vancomycin

MICs measured by Etest

43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN

Trần Thị Thúy Tường * , Trần Văn Ngọc ** , Trần Thị Thanh Nga***,

 Mục tiêu: xác định ngưỡng MIC vancomycin liên quan

đến thất bại điều trị trong nhiễm trùng BV do MRSA

 Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ

tiến cứu với 104 BN nhiễm trùng MRSA tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013, trong đó MIC

 Kết quả: Điểm cắt MIC vancomycin liên quan đến thất

bại điều trị MRSA bằng phương pháp cây hồi quy là

P=0.009)

ĐIỀU TRỊ VPBV & VPTM

1. Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT

đầu cho VPBV do MDRA, BN có yếu tố nguy

cơ cao

trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc, giảm chi phí

cũng rất thay đổi tùy BV, các khoa và đơn vị

thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng

tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và

đầy đủ

KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU

 Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có hay không có YTNC nhiễm MDRA (Level III) Những YTNC bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và mới dùng KS kéo dài (Level II)

 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có , và chính sách hạn chế tại địa phương (Level II)

 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II)

 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử

vong do VPTM (Level II)

 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS

được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật

đều đặn (LevelII)

nhận thấy tại các

nước tỉ lệ dùng kháng

là 74% và tăng lên

86% nếu do tác nhân

là Acinetobacter spp

[ 180]

KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU

 Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng

cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu quả tối đa (Level I)

 Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có khả năng do MDRA (Level II) Chưa có chứng cứ

về cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu, ngoại trừ tăng khả năng điều trị kinh nghiệm ban

đầu thích hợp (Level I)

KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU

 Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khi không do vi

khuẩn kháng thuốc (Level I)

 BN trong nhóm nguy cơ nầy nên điều trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết quả vi sinh và xác định rằng một

thuốc có thể được sử dụng (Level II)

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA, không bệnh căn bản đi kèm

/sulbactam )

BN VPBV khởi phát muộn , mức độ

nặng , nguy cơ nhiễm MDRA

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

–sulbactam/piperacillin-tazobactam (*)

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / tazobactam / colistin (**)

(***)

(*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin /

levofloxacin

 Acinetobacter baumannii : kháng với hầu hết các KS phổ rộng hiện nay ngoại trừ

colistin , sulbactam Điều trị cần phối hợp 2-3 KS như colistin , sulbactam và

carbapenem

 Pseudomonas aeruginaosa :

Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/ sulbactam va ̀ carbapenem phối hợp

ciprofloxacin hay levofloxacin

 Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn

lựa là carbapenem , cefoperazone/

sulbactam hay piperacillin / tazobactam

teicoplanin

Phối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu

thuốc như P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN

nặng hay có bệnh đồng thời

sang đơn trị liệu khi đáp ứng và có KQ vi sinh

lọc kháng thuốc

có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với tác nhân đa

kháng thuốc Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng

aminoglycosid

KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA

KHÁNG THUỐC

 Nếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều trị vì kháng thuốc dễ xảy ra khi dùng đơn trị liệu Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh

ĐTKTH và không hiệu quả chứ không phải

nhằm tránh phát triển kháng thuốc (level II)

 Nếu nghi ngờ A.baumannii : Thuốc thích hợp

nhất là sulbactam , colistin và polymicin phối

hợp carbapenem (level II)

 Enterobacteriacae sinh ESBL (+): không nên sử dụng cephalosporin thế hệ 3 Carbapenem là

chọn lựa hàng đầu (level II )

KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA

KHÁNG THUỐC

 Điều trị PKD aminoglycosid hay polymycin đối với MDRA , đặc biệt những BN không cải thiện với điều trị đường toàn thân (level III )

 Thay thế vancomycin bằng linezolid trong

VPTM do MRSA (level II) đặc biệt BN suy thận hay sử dụng thuốc độc thận

 Giới hạn sử dụng KS có thể hạn chế những

dịch nhiễm trùng do MDRA Quay vòng KS có khả năng giảm tần suất đề kháng Tuy nhiên ảnh hưởng dài hạn của chiến lược nầy chưa

được xác định ( evel II )

J Med Assoc Thai Vol 93 No 2 2010

không thích hợp 14 28.6% (4/14)

So sánh giữa kết hợp và đơn trị liệu

Hiệu quả hiệp đồng

•

•

•

Liều thấp để giảm độc tính Ngăn ngừa kháng thuốc

Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73

ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH

MRSA

Teicoplanin , linezolid

ESBL-p E coli, Klebsiella spp

Colistin (or amikacin) + a carbapenem

A carbapenem + fosfomycin

MDR P aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)

Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)

MDR A baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)

LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)

Phối hợp kháng sinh IN-VITRO

P.H.VÂN 2012-2013

Phối hợp kháng sinh IN-VITRO

Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C

Not Co - - - + + +

1/2 MIC Co - - - +

1/4 MIC Co - - - +

1/8 MIC Co - - - +

Sulperazol 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C Not Co - - - + + + + + + +

1/2 MIC Co - - - + + + +

1/4 MIC Co - - - + + + +

1/8 MIC Co - - - + + + +

Phối hợp kháng sinh IN-VITRO

P.H.VÂN 2012-2013

Phối hợp kháng sinh IN-VITRO

Meropenem 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.1 0.06 C

P.H.VÂN 2012-2013

 Cần giám sát đề kháng KS tại chỗ thường kỳ

 Định hướng điều trị thích hợp ban đầu

Cải thiện việc sử dụng

April 7, 2011 World Health Day

NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW