BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y H
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÀNH QUANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2010
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÀNH QUANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: TRỊNH HỒNG SƠN
HÀ NỘI – 2010
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy: GS TS Hà Văn Quyết, PGS TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng,
TS Trần Hiếu Học ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống
Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi
Nguyễn Thành Quang
Trang 4MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MƠN 3
1.1.1 Giải phẫu ống hậu mơn 3
1.1.2 Sinh lý 8
1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 10
1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10
1.2.2 Tình hình chẩn đốn trĩ trên thế giới và tại Việt Nam 11
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 14
1.3.1 Các phương pháp điều trị bệnh trĩ 15
1.3.2 Phẫu thuật Longo 17
1.3.3 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật Longo 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 37
3.1.1 Tuổi, giới tính 37
3.1.2 Nghề nghiệp 38
3.1.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38
3.1.4 Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39
3.1.5 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 39
3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 40
Trang 53.1.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng 43
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 44
3.2.1 Tính chất phẫu thuật 44
3.2.2 Thời gian phẫu thuật 45
3.2.3 Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45
3.2.4 Xử trí bổ xung 46
3.2.5 Giải phẫu bệnh vòng cắt 47
3.3 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 49
3.3.1 Đau sau mổ 49
3.3.2 Chảy máu sau mổ 50
3.3.3 Bí ñái sau mổ 50
3.3.4 Đại tiện lần ñầu sau mổ 51
3.3.5 Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51
3.3.6 Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện 52
3.3.7 Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52
3.3.8 Thời gian nằm viện 53
3.4 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 54
3.4.1 Tỷ lệ khám lại bệnh nhân 54
3.4.2 Thời gian trở lại công việc bình thường 54
3.4.3 Tái phát trĩ 55
3.4.4 Hẹp hậu môn sau mổ 55
3.4.5 Khả năng tự chủ hậu môn 55
3.4.6 Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị 56
3.4.7 Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56
3.4.8 Các bệnh phối hợp 56
3.4.9 Các triệu chứng lâm sàng khác 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
Trang 64.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH
TRĨ 58
4.1.1 Đặc ñiểm chung 58
4.1.2 Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ 59
4.2 KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO 60
4.2.1 Kết quả trong mổ 60
4.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh 65
4.2.3 Kết quả gần sau mổ Longo 67
4.3 KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO 73
4.3.1 Thời gian trở lại công việc bình thường 74
4.3.2 Tái phát trĩ 74
4.3.3 Hẹp hậu môn 76
4.3.4 Tự chủ hậu môn 77
4.3.5 Tắc mạch trĩ 78
4.3.6 Vấn ñề của vòng cắt 79
4.3.7 Về sự hài lòng của bệnh nhân 79
4.3.8 Phân loại kết quả ñiều trị 79
KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 37
Bảng 3.2 Nghề nghiệp 38
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38
Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39
Bảng 3.5 Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 40
Bảng 3.7 Phân ñộ trĩ nội 40
Bảng 3.8 Phân loại theo vị trí giải phẫu 41
Bảng 3.9 Phân loại theo biến chứng 41
Bảng 3.10 Số lượng các búi trĩ 42
Bảng 3.11 Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn 42
Bảng 3.12 Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật 43
Bảng 3.13 Xét nghiệm máu 43
Bảng 3.14 Soi ñại tràng trước mổ 44
Bảng 3.15 Tính chất phẫu thuật 44
Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 45
Bảng 3.17 Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45
Bảng 3.18 Khâu tăng cường vào chỗ nối máy 46
Bảng 3.19 Xử trí bổ xung 46
Bảng 3.20 Vòng cắt theo chiều ngang trung bình 47
Bảng 3.21 Nhận xét vòng cắt theo chiều dài 47
Bảng 3.22 Biểu mô mảnh cắt 48
Bảng 3.23 Độ sâu của các mảnh cắt 48
Bảng 3.24 Đau sau mổ 49
Bảng 3.25 Chảy máu sau mổ 50
Bảng 3.26 Bí ñái sau mổ 50
Trang 8Bảng 3.27 Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật 51
Bảng 3.28 Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51
Bảng 3.29 Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ 52
Bảng 3.30 Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52
Bảng 3.31 Thời gian nằm viện 53
Bảng 3.32 Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ 54
Bảng 3.33 Thời gian trở lại công việc bình thưòng 54
Bảng 3.34 Tái phát trĩ 55
Bảng 3.35 Tình trạng hẹp hậu môn 55
Bảng 3.36 Khả năng tự chủ hậu môn 55
Bảng 3.37 Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị 56
Bảng 3.38 Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56
Bảng 3.39 Các bệnh phối hợp 56
Bảng 3.40 Các triệu chứng lâm sàng khác 57
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8] Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ
lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88] Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27] cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23] Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống, chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) cho ñến các phương pháp phẫu thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet ) Các phương pháp cắt trĩ kể trên
ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau
mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên
Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,
Trang 10dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm mạc tới cho các búi trĩ [35], [65]
Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62] Tại Việt Nam ñã ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34], [35] Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có
ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài
hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích:
1 Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức
2 Đ ánh giá kết quả của phẫu thuật Longo
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn hay còn gọi là ñoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực tràng ñi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giải mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và ñổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác ñáy chậu sau Ống hậu môn dài 3- 4 cm, ñường kính khoảng 3 cm, ñóng mở chủ ñộng [19], [23], [31] Từ ngoài vào trong ống hậu môn ñược cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93]
1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần
quan trọng trong hoạt ñộng chức năng của hậu môn
* Cơ thắt ngoài:
Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi ñi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [11], [23], [30]
Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm ñiểm là lỗ hậu môn [9], [11], [33]
Trang 12Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới
da Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân ñáy chậu [9], [11]
Phần sâu: nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [9], [11], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng ñặc biệt trong tự chủ hậu môn
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp
tự ñộng [9], [11]
* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng
Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3
bó ñều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn ñính với nhau, ñính vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11]
Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên ñan vào nhau ở phía trước của hậu môn Bó bên của hai bên ñan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài
* Cơ dọc dài phức hợp:
Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố ñịnh niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [11], [19], [23]
Trang 131.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu môn
Lòng ống hậu môn ñược phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay ñổi dần
từ trong ra ngoài Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van
mà sự khác biệt mô học là rõ rệt
Phần trên van là biểu mô trụ ñơn, giống biểu mô của trực tràng
Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman
- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da
cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Đường này nằm ngay phía trên ñường hậu môn
da và dưới ñường lược khoảng 1 cm Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới
1.1.1.3 Mạch máu của hậu môn – trực tràng
Trang 14- Động mạch: có ba ñộng mạch cấp máu cho vùng này
Động mạch trực tràng trên (ñộng mạch trĩ trên): là nhánh tận của ñộng mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37], [71], [88] Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt
Động mạch trực tràng giữa (ñộng mạch trĩ giữa): ñộng mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [37], [93]
Động mạch trực tràng dưới (ñộng mạch trĩ dưới): ñộng mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống
cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn
- Tĩnh mạch: gồm ñám rối tĩnh mạch trĩ trong và ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ trong ñược dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, ñổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) Khi ñám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội
Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài ñổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi ñổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại
Hai ñám rối này ñược phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất ñộ bền chắc sẽ chùng ra, hai ñám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [12], [19]