CHƯƠNG VII STATA TRONG PHÂN TÍCH DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN

Do đó th i gian theo dõi các cá th trong nhóm nghiên c u không gi ng nhau... Thông th ng ng i ta... cs case exposed, by stavar ir case, exposed person_year, by stavar cc case exposed, by

CH NG VII STATA TRONG PHÂN TÍCH D CH T H C C B N

t h c ti n hành nhi u lo i hình nghiên c u trong đó hay g p là các nghiên c u

thu n t p và nghiên c u b nh ch ng V i các yêu c u đ n gi n c a các nghiên c u

này, nhà nghiên c u có th t o ra các b ng c b n và th c hi n m t s tính toán liên quan Các b ng này có th là b ng ti p liên 2x2, b ng 2xK, ho c các b ng phân t ng Khi phân tích có các k t qu đ u ra là “có – không”, STATA có th t o

đ u ra là b ng 2x2 Khi phân tích có các k t qu th h ng, STATA có th t o ra

b ng 2 x K đ cho m c đích phân tích lo i này Khi phân tích đòi h i so sánh các

b ng, STATA có th t o ra các b ng phân t ng

Trong ch ng này s gi i thi u m t s b ng c b n đ c các nhà d ch t

h c dùng đ phân tích đ c trình bày ti n cho vi c theo dõi, chúng tôi s trình

bày các l nh STATA theo các lo i hình nghiên c u: nghiên nghiên c u thu n t p,

b nh ch ng, b nh ch ng có ghép c p Sau đó chúng tôi s trình bày dùng l nh

STATA trong phân tích phân t ng đ ki m soát y u t nhi u (confounding factors)

ho c xác đ nh y u t t ng tác v i y u t nguy c (interaction) ho c y u t làm

thay đ i m i quan h ph i nhi m – b nh (effect modiffiction): g i chung là y u t

tác đ ng

2 Phân tích các nghiên c u thu n t p (cohort studies)

Nghiên c u thu n t p (cohort studies) là m t lo i nghiên c u quan sát, trong đó m t hay nhi u nhóm kh i đ u không có b nh, chia thành các nhóm nh

d a trên c s có ph i nhi m hay không ph i nhi m v i các y u t nguy c Nghiên c u thu n t p có th là nghiên c u thu n t p t ng lai (Prospective cohort studies) ho c là nghiên c u thu n t p h i c u (Restrospective cohort studies)

Các nhóm này đ c nghiên c u và đ c theo dõi trong kho ng th i gian

đ xác đ nh các tr ng h p m c m i c hai nhóm ph i nhi m và không ph i

nhi m v i y u t nguy c Phân tích và phiên gi i k t qu c a nghiên c u thu n

t p liên quan đ n vi c tính toán t l m c m i nhóm ph i nhi m so sánh v i t l

m c m i nhóm không ph i nhi m v i y u t nguy c Các s li u nghiên c u

- T l m c m i (t xu t nguy c ) nhóm ph i nhi m: Ie = a/(a+b)

- T l m c m i (t xu t nguy c ) nhóm không ph i nhi m:Iue = c/(c+d)

- Chênh l ch v nguy c (Risk Difference) RD = Ie - Iue= [a/(a+b) - c/(c+d)]

- Nguy c t ng đ i RR (Risk Ratio, Relative Risk)= Ie / Iue =

[a/(a+b)]/[c/(c+d)]

- Kho ng tin c y c a nguy c t ng đ i

- T xu t chênh l ch v b nh nhóm ph i nhi m và nhóm không ph i nhi m (OR) = (a/b)/(c/d) = (a.d)/(b.c)

- T l nguy c thu c (Attributable Risk Proportion) ARP = (RR-1)/RR

T l m c m i c a nhóm ph i nhi m v i các y u t nguy c s đ c so

sánh v i t l m c m i c a nhóm không ph i nhi m v i các y u t nguy c T s

c a s so sánh này này đ c g i là t s nguy c hay nguy c t ng đ i (Relative

Risk, RR) là thông s d ch t h c đ c quan tr ng nh t trong nghiên c u thu n

t p

Dùng STATA cho phép chúng ta có th tính toán đ c t t c các thông s

trên v i kho ng tin c y c a chúng Ngoài ra đây là b ng ti p liên đ so sánh m i

liên quan gi a hai bi n phân lo i nên STATA cho phép tính toán Chi bình ph ng

tb Tính toán ki m nghi m d a trên kho ng tin c y

exact Tính toán p c a Fisher's exact

level(#) t m c tin c y; m c đ nh m c đ tin c y là 95 -

Ví d 1:

Trong m t nghiên c u thu n t p theo dõi nguy c c a hút thu c lá đ i v i

b nh m ch vành, ngu i ta ti n hành nghiên c u hai nhóm kh e m nh t 30 tu i

tr lên: nhóm hút thu c lá và không hút thu c lá K t qu sau m t 10 n m theo dõi

cho th y trong s 4893 ng i hút thu c có 657 ng i xu t hi n b nh m ch vành

và 4236 không m c b nh nhóm không hút thu c là 3480 ng i có 367 tr ng

Attr frac ex | 2895169 | .1984979 .3701999

Attr frac pop | 1857545 |

- Chênh l nh v nguy c c a hai nhóm hút thu c lá và không hút thu c lá là: 0,0389 (3,89%), 95% CI (2,56% - 5,22%)

- Nguy c t ng đ i hay t xu t nguy c c a hai nhóm hút thu c lá và không

Nh ng ng i hút thu c lá có nguy c b b nh m ch vành cao g p 1,408 l n (95% CI: 1,248 – 1,588) so v i ng i không hút thu c lá (p= 0,000)

Chênh l ch v t xu t nguy c là 3,89% T l nguy c b nh m ch vành do hút thu c là 28,95%, 95% CI (19,85 - 37,02)

Chú ý: Các bi n ph i nhi m và bi n b nh là bi n phân lo i có hai giá tr đ nh d ng

1 và 0 N u gía tr khác nh t thi t ph i chuy n v đ nh d ng 1 và 0

Attr frac ex | 1843253 | .0644149 .2888672

Attr frac pop | 0905009 |

+ -

chi2(1) = 8.49 Pr>chi2 = 0.0036

K t qu t phân tích trên cho th y :

- T l nguy c m c b nh tim m ch c a nhóm hi n còn hút thu c lá 0,1293 (hay 12,93%), c a nhóm không hút thu c là 0,1055 (hay 10,55%)

- Chênh l nh v t xu t nguy c c a hai nhóm hút thu c lá và không hút

thu c lá là: 0,0238 (2,38%)

- Nguy c t ng đ i (RR): 1,226 , 95% CI (1,069 – 1,406)

- T l nguy c m c b nh tim m ch do hút thu c lá (ARP) 18,43%

- Khi bình ph ng = 8,49, giá tr p = 0,0036

Và ta có th k t lu n r ng : Nh ng ng i hút thu c lá có nguy c m c b nh tim

m ch cao g p 1,226 l n (95% CI: 1,069 – 1,406) so v i nh ng ng i không hút

thu c lá (p= 0,0036) Chênh l ch v t xu t nguy c là 2,38% T l nguy c b nh tim m ch do hút thu c là 18,43%

2.3 Nghiên c u thu n t p tính theo th i gian- ng i

i v i nhi u nghiên c u thu n t p không ph i lúc nào các nhóm ph i nhi m và không ph i nhi m có th theo dõi đ c toàn b các cá th v i các y u

t ph i nhi m trong toàn b th i gian nghiên c u Vì trong đa s các tr ng h p

các cá th đ c đ a vào nhóm nghiên c u (entry) nhi u th i đi m khác nhau và

c ng có nhi u tr ng h p các cá th có th ra kh i nhóm (withdrawal) tr c cu c nghiên c u k t thúc ho c không th theo dõi đ c (lost of follow-up) Do đó th i

gian theo dõi các cá th trong nhóm nghiên c u không gi ng nhau Trong tr ng

h p này không th tính đ c s cá th m u s Vì v y trong tr ng h p này

ng i ta dùng m u s là t ng s đ n v th i gian-ng i (person-times) đ c theo

dõi c a các cá th :

Khi trình bày k t qu thu đ c s là đ n v th i gian-ng i các cá th ti p

xúc ho c không ti p xúc v i các y u t ph i nhi m ch không ph i là t ng s cá

Ph i nhi m | Có Không | T ng -+ -+ -

Tr ng h p b nh | a b | a+b

Th i gian-ng i | PT e PT ue | PT e + PT e -+ -+ -

T xu t m c m i| a/PT e b/PTu e | (a+b)/PT e + PT e )

Qua b ng, ta có th tính đ c:

- T xu t m c m i nhóm ph i nhi m: IRe = a/PTe

- T xu t nguy c nhóm không ph i nhi m: IRue = b/PTe

- Chênh l ch v t xu t m c m i (Rate Difference) RD = IRe – IRue

- T s t xu t m c m i c a hai nhóm RR (Rate Ratio)= IRe / IRue

- Các kho ng tin c y c a các ch s RD, RR

- T l nguy c thu c (Attributable Rate Proportion) ARP = (RR-1)/RR

S d ng STATA ta có th d dàng tính toán các ch s d ch t h c này

#Na: T ng s đ n v th i gian –ng i đ c theo dõi nhóm ph i nhi m

#Nb: T ng s đ n v th i gian –ng i đ c theo dõi nhóm không ph i

nhi m

Ví d 3

tìm hi u v nguy c c a hút thu c lá v i b nh tim m ch, ng i ta đã

ti n hành m t nghiên c u thu n t p t ng lai Sau m t th i gian theo dõi hai nhóm hút thu c và không hút thu c cho k t qu nhóm hút thu c có 354 ng i

xu t hi n b nh tim m ch trong s có 30 ng i m c b nh m ch vành trong t ng s 36527,87 n m-ng i đ c theo dõi nhóm không hút thu c có 367 ng i m c

b nh m ch vành trong t ng s 48270,23 n m-ng i theo dõi

Dùng STATA đ tính các thông s d ch t trong nghiên c u thu n t p v i

đ n v theo dõi là n m - ng i và cho k t qu sau:

Inc rate diff | 0020882 | .0008137 .0033627

Inc rate ratio | 1.274654 | 1.098363 1.479088

K t qu cho th y :

- T xu t m c m i nhóm ph i nhi m: IRe = 0,00969

- T xu t nguy c nhóm không ph i nhi m: IRue = 0,007603

- Chênh l ch v t xu t m c m i (Rate Difference) RD = 0,0020882

- T s t xu t m c m i c a hai nhóm RR (Rate Ratio)= IRe / IRue = 1,275 kho ng tin c y m c 95% = (1,098 – 1,479)

- T l nguy c thu c (Attributable Rate Proportion) ARP = (RR-1)/RR = 0.2155 (hay 21,55%)

- Giá tr p m t phía = 0,0006; p hai phía = 0,0012

exposed: y u t ph i nhi m (1 = ph i nhi m; 0 = không ph i nhi m)

person-time: s đ n v th i gian-ng i đ c theo dõi c a các cá th nghiên

c u

3 Phân tích nghiên c u b nh - ch ng (Case-Control studies)

Nghiên c u b nh ch ng là nghiên c u trong đó đ i t ng nghiên c u đ c

ch n trên c s có b nh (cases) và không b nh- nhóm ch ng (controls) lo i b nh

mà chúng ta d đ nh ti n hành nghiên c u

Tùy thu c vào gi thuy t nhân qu mà nhà d ch t h c ch n đ ki m đ nh

mà nghiên c u b nh ch ng có th thi t k m t nhóm b nh v i m t nhóm ch ng,

m t nhóm b nh v i 2 nhóm ch ng ho c 3 nhóm ch ng Thông th ng ng i ta

th ng thi t k m t nhóm b nh v i m t nhóm ch ng Trong ph n phân tích STATA này ch gi i h n thi t k m t nhóm b nh và m t nhóm ch ng

Phân tích trong nghiên c u b nh ch ng là so sánh t n s ph i nhi m v i

m t y u t nguy c gi a nhóm b nh v i nhóm ch ng tính toán s k t h p này,

Total | a+b c+d | a+b+c+d

cci: vi t t t c a c m t “ case control immediate”

tb Tính toán d a trên ki m đ nh kho ng tin c y

exact Tính toán p chính xác c a Fisher's

level(#) đ t m c đ tin c y; m c đ nh m c đ tin c y 95%

-

Ví d 4

Nghiên c u v nh h ng c a thu c lá đ n b nh ung th ph i, R Doll va

Hill (1953) đã nghiên c u hai nhóm: nhóm b nh và nhóm ch ng nhóm b nh

v i 1357 tr ng h p ung th ph i, trong đó có 1350 tr ng h p có hút thu c lá, 7

tr ng h p b b nh không hút thu c Nhóm ch ng có 1296 tr ng h p hút thu c

và 61 tr ng h p không hút thu c lá Tìm t s chênh c a nhóm b nh và nhóm

ch ng, và chênh l ch này có đáng tin c y không?

Dùng STATA đ tính toán tr c ti p và cho k t qu nh sau:

Attr frac ex | 8898361 | .7576824 .9576104

tb Tính toán d a trên ki m đ nh kho ng tin c y

exact Tính toán p chính xác c a Fisher's

level(#) đ t m c đ tin c y; m c đ nh m c đ tin c y 95% -

Ví d 5

S d ng b s li u nghiên c u b nh ch ng đ tìm hi u v m i liên quan c a

u ng r u v i ung th th c qu n B s li u s d ng là k-tquan.dta.Dùng

STATA, ta th c hi n các b c nh sau:

a M b s li u:

use k-tquan.dta

b Tìm các bi n b nh/ch ng và bi n ph i nhi m/không ph i nhi m:

- Bi n ph i nhi m (u ng r u): có tên là alcohol Trong bi n này có 2 gía

tr : 1= có u ng r u; 0= không không u ng r u)

- Bi n b nh (Ung th th c qu n) có tên là case, có hai giá tr : 1= có b nh;

0= tr ng h p ch ng(không b nh)

3.3 Phân tích và phiên gi i k t qu trong nghiên c u b nh ch ng

Dùng l nh STATA cho nghiên c u thu n t p và cho k t qu :

4 Phân tích b nh ch ng ghép c p

Ghép c p là m t n l c đ lo i b sai s ch n có th khi không th l a ch n

vào các nhóm M c tiêu là đ ghép b nh và ch ng v i các y u t ngo i tr y u t

nguy c N u có m t s khác bi t v s tr ng b nh trong tr ng h p nghiên c u

ghép c p là do ph i nhi m v i y u t nguy c ch không ph i do y u t đã ghép

B ng 2 x2 cho nghiên c u b nh ch ng ghép c p nh sau:

S d ng ki m đ nh chi bình ph ng c a McNemar cho nghiên c u b nh

ch ng ghép c p Công th c: Chi bình ph ng c a McNemar = (b-c)2/(b+c)

Trong STATA nghiên c u b nh ch ng ghép c p có th dùng l nh nh sau:

Trong m t nghiên c u b nh ch ng tìm hi u nguy c c a hút thu c lá th

đ ng v i ung th ph i, nhà nghiên c u đã ti n hành tìm hi u nguy c ung th ph i

500 ng i đàn ông đ c ch n đoán ung th ph i M i tr ng h p ch n đoán

(case) đ c ghép c p theo tu i, ch ng t c và ngh nghi p v i m t tr ng h p

ch ng (control) không b b nh ung th ph i K t qu v tình tr ng b nh và ph i

nhi m đ c th hi n b ng d i đây

B nh có/không hút

thu c lá th đ ng

Ch ng có/không hút thu c lá th đ ng

McNemar's chi2(1) = 47.04 Prob > chi2 = 0.0000

Exact McNemar significance probability = 0.0000

Proportion with factor

Trong nghiên c u d ch t h c ng i ta đ c p r t nhi u đ n y u t nhi u

(confounding factors) Y u t nhi u là y u t làm l ch m i quan h gi a b nh và yêu t ph i nhi m Bi n nhi u là m t bi n th ba có liên quan c y u t ph i nhi m và b nh đang nghiên c u M t bi n đ c g i là bi n nhi u n u:

Ü Nó là m t bi n đ c l p, không ph i là bi n trung gian c a bi n b nh

Ü Nó là y u t liên quan đ n b nh và v i y u t ph i nhi m

Ki m soát và kh ng ch nhi u r t đ c quan tâm trong nghiên c u d ch t

h c vì các y u t nhi u có th làm nh n đ nh sai m i quan h gi a b nh và y u t

ph i nhi m Chúng ta có th ki m soat nhi u vào th i đi m thi t k nghiên c u

nh thu h p ph m vi nghiên c u, ghép c p và ch n ng u nhiên Trong quá trình

phân tích chúng ta có th ki m soát nhi u b ng phân t ng, chu n hóa, ghép c p,

ho c phân tích đa bi n

Trong ch ng này gi i thi u s d ng STATA phân tích phân t ng trong các nghiên c u d ch t h c đ ki m soát y u t nhi u (ph n chu n hoá, phân tích

đa bi n s đ c gi i thi u m t d p khác)

5.1 Phân tích phân t ng

Trong b ng ti p liên 2x2 chúng ta không xem xét đ n các y u t nhi u

(confounding) ho c y u t t ng tác (interaction) v i y u t ph i nhi m nghiên

c u v i các y u t nguy c khác Trong phân tích phân t ng, chúng ta tìm hi u

m i quan h ph i nhi m và b nh có xem xét đ n các y u t nhi u ho c y u t

t ng tác ho c y u t làm thay đ i tác đ ng (effect modification) c a m i quan h

gi a ph i nhi m và b nh STATA cho phép th c hi n th c hi n các phân tích phân t ng, qua đó có th xác đ nh đ c m i quan h c a các y u t ph i nhi m và

b nh sau khi ki m soát (ho c hi u ch nh) cho y u t nhi u

L nh đ c khái quát trong nghiên c u thu n t p và b nh ch ng có phân

exposed: y u t ph i nhi m (1= ph i nhi m; 0= không ph i nhi m)

person_year: th i gian-ng i theo dõi

stavar: bi n phân t ng ây là bi n nghi ng có th là y u t gây nhi u ho c

y u t làm thay đ i tác đ ng c a m i quan h gi a ph i nhi m và b nh

cs case exposed, by (stavar)

ir case, exposed person_year, by (stavar)

cc case exposed, by (stavar)

Ví d 7

Trong m t nghiên ng i ta mu n tìm hi u c u m i liên quan gi a u ng

r u và ung th th c qu n (S d ng b s li u có tên k-tquan.dta) Trong quá trình phân tích s li u ng i ta mu n tìm xem hút thu c có ph i là y u t nhi u

ho c là y u t làm thay đ i tác đ ng c a m i quan h gi a u ng r u và ung th

th c qu n (n u có) hay không? Ta ti n hành nh sau:

- tod4 = hút thu c lá (1= có hút thu c lá, 0 = không hút thu c lá)

3 Tìm hi u m i liên quan gi a u ng r u và ung th th c qu n

Nh ng ng i u ng r u có kh n ng b ung th th c qu n cao h n 5,64

l n, 95%CI ( 3,94 – 8,06) so v i nh ng ng i không u ng r u

4 Nhà nghiên c u nghi ng hút thu c lá có th là y u t nhi u ho c y u t làm

thay đ i tác đ ng, ti n hành phân tích phân t ng theo tình tr ng hút thu c lá và

không hút thu lá, dùng l nh trong STATA cho k t qu sau:

cc case alcohol, by ( tob4)

Tob4 | OR [95% Conf Interval] M-H Weight

Test of homogeneity (M-H) chi2(1) = 0.11 Pr>chi2 = 0.7384

Test that combined OR = 1:

- Xác đ nh xem y u t hút thu c lá có ph i là y u t thay đ i tác đ ng ho c y u t

t ng tác v i y u t ph i nhi m hay không ta dùng ki m đ nh tính thu n nh t c a

OR qua các t ng (Test of homogeneity of ORs) Qua b ng cho th y Chi bình

ph ng = 0,11, giá tr p = 0,7384 Do đó hút thu c lá không ph i là y u t

t ng tác (interaction) v i y u t ph i nhi m ho c làm thay đ i tác đ ng (effect

modification) c a m i quan h ph i nhi m và b nh

- V y hút thu c lá có th là y u t nhi u Trong phân tích phân t ng cho th y:

OR thô (không xét đ n y u t hút thu c lá) = 5,64, 95% CI (3,94 - 8,06)

OR c a Mantel-Haenszel hi u ch nh cho y u t nhi u (hút thu c lá)= 5,55, 95% CI