Điều dưỡng chuyên khoa tai mũi họng răng hàm mặt mắt

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM TAI GIỮA, VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM VÀ BIẾN CHỨNG MỤC TIÊU 1.. Trình bày và phân tích được kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm tai giữa, viêm tai xương chũm hoặc có biến

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH



ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA

TAI MŨI HỌNG RĂNG HÀM MẶT -MẮT (DÙNG CHO ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG)

NAM ĐỊNH – NĂM 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA

TAI MŨI HỌNG RĂNG HÀM MẶT -MẮT (DÙNG CHO ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG)

Chủ biên:

ThS BÙI THỊ TUYẾT ANH Tham gia biên soạn:

NAM ĐỊNH – NĂM 2017

LỜI NÓI ĐẦU Cuốn giáo trình Điều dưỡng chuyên khoa TMH-RHM-Mắt được biên soạn dựa theo nội dung của chương trình đào tạo ngành Điều dưỡng bậc đại học, học phần này đã được giảng dạy trong nhiều năm tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cho các sinh viên ngành điều dưỡng bậc đại học, cao đẳng

Nội dung giáo trình đã vận dụng các kiến thức cơ bản trong chuyên ngành chăm sóc người bệnh Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt Trong nhiều năm qua những kiến thức mới

về các chuyên khoa ngày càng phong phú, hoàn thiện và đã được cập nhật trong cuốn sách này để sinh viên tiếp cận với y học hiện đại

Giáo trình được chia làm ba chương: mỗi chương là một chuyên khoa gồm: Tai mũi họng, Răng hàm mặt và Mắt Trong mỗi bài đều có mục tiêu và câu hỏi tự lượng giá để sinh viên có thể tự ôn tập sau khi học Giáo trình được biên soạn chi tiết và đầy đủ, kiến thức tương đối rộng, điều đó giúp cho sinh viên có thể phát huy tính tự học, tự nghiên cứu Giáo trình được xây dựng nhằm khắc phục khó khăn trong công tác giảng dạy và học tập của nhà trường trong giai đoạn hiện nay Chúng tôi hy vọng cuốn giáo trình sẽ mang lại nhiều thuận tiện cho công tác giảng dạy và học tập Giáo trình Điều dưỡng chuyên khoa TMH-RHM-Mắt còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được sự đóng góp của bạn đọc

BAN BIÊN SOẠN

MỤC LỤC

Chương 1 TAI MŨI HỌNG 4

Bài 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM TAI GIỮA, 5

VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM VÀ BIẾN CHỨNG 5

Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MŨI XOANG, 21

VIÊM VA (VÉGÉTATIOES ADÉNOIDES) 21

Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM HỌNG – AMIDAN 36

Bài 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM THANH QUẢN 46

Bài 5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 56

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ VÀ DỊ VẬT THỰC QUẢN 56

Bài 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG 72

Chương 2: RĂNG HÀM MẶT 84

Bài 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SÂU RĂNG, 85

VIÊM TỦY, VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG 85

Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM LỢI - VIÊM QUANH RĂNG 107

Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỔ RĂNG 119

Bài 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT 132

Bài 5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT 151

Chương 3 MẮT 169

Bài 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM KẾT MẠC 170

Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC 179

Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MỐNG MẮT 185

Bài 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG CƠN CẤP 193

Bài 5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỤC THUỶ TINH THỂ 199

Bài 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG - BỎNG MẮT 205

Chương 1 TAI MŨI HỌNG

Bài 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM TAI GIỮA, VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM VÀ BIẾN CHỨNG MỤC TIÊU

1 Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, hướng điều trị và cách phòng bệnh viêm tai giữa, viêm tai xương chũm

2 Mô tả được các biến chứng nội sọ do tai

3 Trình bày và phân tích được kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm tai giữa, viêm tai xương chũm hoặc có biến chứng nội sọ do tai

NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý tai

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu tai

Tai gồm có 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài Tai giữa gồm có hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm

Hòm nhĩ giống như một cái hộp có 6 mặt Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (chuỗi xương con) gồm có xương búa, xương đe và xương bàn đạp Ba xương khớp với nhau thành chuỗi xương con Các xương này được treo vào thượng nhĩ bằng các dây chằng

Các thành hòm nhĩ:

Mặt ngoài: là màng nhĩ ngăn cách tai ngoài và tai giữa Màng nhĩ hình bầu dục lõm

ở giữa như cái nón, đỉnh nón là rốn nhĩ Màng nhĩ có 2 phần: phần trên là màng trùng Shrapnell hình tam giác chiếm 1/4, phần dưới là màng căng hình tròn chiếm 3/4 Ranh giới giữa hai phần là dây chằng nhĩ búa trước và sau Khi chiếu đèn, nón sáng Politzer hình tam giác được tạo thành Phân khu: Kẻ 1 đường đi qua cán xương búa, đường 2 vuông góc đi qua rốn nhĩ chia màng nhĩ thành 4 khu: trước trên, trước dưới, sau trên và sau dưới.Khu sau dưới là nơi chích màng nhĩ khi hòm nhĩ ứ mủ

Thành dưới: là đáy nhĩ, thấp hơn ống tai ngoài 2-3 mm, liên quan đến vịnh tĩnh mạch cảnh trong và dây IX, X, XI (lỗ rách sau)

Thành trước: ở giữa và dưới có lỗ vòi nhĩ

Thành sau: liên quan với xương chũm

Vòi nhĩ : là một cái ống dài độ 35mm, đi từ thành trước hòm nhĩ đến thành bên của họng mũi Vòi nhĩ tận cùng ở thành bên họng mũi bằng một cái loa hình dấu mũ gọi là loa vòi

Xương chũm: trong xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào Có một tế bào lớn nhất gọi là sào bào Sào bào thông với hòm nhĩ bằng một cái ống gọi là sào đạo Quá trình viêm từ hòm nhĩ có thể lan vào sào bào đến khối xương chũm.Mặt trong sau xương chũm có tĩnh mạch bên (dẫn lưu máu từ nội sọ về tĩnh mạch cảnh trong) Phía dưới là tường dây VII dầy 2 mm ngăn cách hòm nhĩ và sào bào Trong tường có cống Falôp và đoạn 3 dây VII

Tai trong gồm mê nhĩ xương và mê nhĩ màng:

Mê nhĩ xương là những hốc xương có cấu trúc rất đặc và cứng, khi bị vỡ không liền lại Nó gồm có ba phần: ốc tai xương, tiền đình xương và các ống bán khuyên xương

Mê nhĩ màng nằm trong mê nhĩ xương như thân ốc sên nằm trong vỏ ốc Nó cũng gồm có ba phần: ốc tai màng, tiền đình màng và các ống bán khuyên màng

Giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng có lớp dịch gọi là ngoại dịch Trong mê nhĩ màng có chất dịch thứ hai gọi là nội dịch

Trong ống ốc tai có nội dịch, có màng đáy, màng mái và màng nuôi Trên màng đáy

có bộ phận tiếp thu các rung động âm thanh là cơ quan Corti Cơ quan Corti chứa đựng các tế bào thính giác (tế bào lông) và tế bào đệm, từ tế bào thính giác xuất phát các sợi thần kinh, tập hợp đi vào hạch xoắn, từ hạch xoắn hình thành dây thần kinh ốc tai

Dây thần kinh: các nhánh dây thần kinh tiền đình và dây thần kinh ốc tai kết hợp thành dây thần kinh số VIII

1.1.2 Sinh lý tai

Tai có hai chức năng chính: nghe và thăng bằng

1.1.2.1 Sinh lý nghe

Tai ngoài: Vành tai định hướng và hứng các sóng âm trong không khí

Tai giữa: Màng nhĩ rung động tác động vào cán xương búa, qua chuỗi xương con chuyển âm thanh từ tai ngoài vào tai trong

Tai trong: Những rung động cơ học đưa vào cửa sổ bầu dục và qua không khí tới cửa sổ tròn

Khi xương bàn đạp ấn vào cửa sổ bầu dục, ngoại dịch di chuyển tác động vào nội dịch qua màng đáy và màng Resne Màng đáy rung động với các kích thích âm mà nó nhận được làm rung động các tế bào lông (cơ quan Corti) Những rung động cơ học sẽ biến đổi thành các xung thần kinh Các xung thần kinh này được dẫn truyền theo đường dây thần kinh đến vỏ não Ở vỏ não sẽ diễn ra quá trình phân tích tổng hợp để có được cảm giác nghe

1.1.2.2 Chức năng thăng bằng

Nhờ có hệ thống đảm bảo thăng bằng nên chúng ta mới không ngã dù ở tư thế tĩnh (ngồi, đứng) hay vận động (đi, chạy) Tai trong tham gia vào chức năng thăng bằng do các ống bán khuyên và tiền đình Các ống bán khuyên đảm bảo sự thăng bằng vận động còn tiền đình đảm bảo thăng bằng tĩnh tại

1.2 Đặc điểm tổn thương

1.2.1 Đặc điểm tổn thương của viêm tai giữa

Bệnh tích chính là viêm niêm mạc hòm nhĩ: niêm mạc trở nên dày đỏ, chứa nhiều bạch cầu và tiết ra dịch rỉ viêm Đồng thời niêm mạc của vòi Eustachie cũng bị viêm và

nề làm cho sự thông thương của loa vòi bị hạn chế Niêm mạc của sào bào và các tế bào chũm cũng có thể bị viêm Trong sào bào cũng có thể có mủ nhưng chỉ tổn thương ở niêm mạc Khi người bệnh có viêm tai giữa mạn tính: Ở niêm mạc vòi nhĩ bị viêm mạn tính xuất tiết; niêm mạc hòm nhĩ bị thâm nhiễm bạch cầu, phù nề, dày lên nhất là ở thượng nhĩ; màng nhĩ có lỗ thủng ở góc phần tư trước dưới, lỗ thủng bờ nhẵn, không sát xương; niêm mạc ở sào bào và các tế bào chũm cũng có thể bị viêm làm cho sự phát triển của thông bào xương chũm ngừng trệ, thông bào thu hẹp

1.2.2 Đặc điểm tổn thương của viêm tai xương chũm

Bệnh tích thường lan rộng khắp tế bào chũm

Bệnh tích xương chủ yếu là viêm loãng xương, viêm tắc mạch máu xương Các vách ngăn bị phá vỡ dần, các ổ mủ tập trung lại thành túi mủ Đôi khi xương chết thành từng khối tạo thành xương mục Lớp vỏ ngoài xương cũng bị thủng và mủ xuất ngoại dưới cốt mạc hoặc dưới da Mủ cũng có thể ăn mòn lớp vỏ trong của xương chũm và đổ vào nội sọ, ít thấy hiện tượng phản ứng xương hình thành một lớp đặc bao quanh ổ mủ Cholesteatome là loại bệnh tích đặc biệt phá hủy xương nhanh mạnh do tiết ra các enzym ly giải protein đặc biệt là acid photphatase, collagenase

2 Nguyên nhân

2.1.Viêm tai giữa

Do viêm mũi họng, xoang, V.A, vi khuẩn đi qua vòi nhĩ

Sau các bệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu

Các chấn thương ở tai gây rách màng nhĩ hoặc thay đổi áp suất đột ngột như đi máy bay, thợ lặn

Khối u vòm mũi họng

2.2.Viêm tai xương chũm

Do viêm tai giữa điều trị không tốt Bệnh từ tai giữa vào sào đạo  sào bào  xương chũm

Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng nặng: sởi, cúm…

Do cấu trúc giải phẫu: xương chũm được cấu tạo gồm nhiều thông bào nên dễ bị viêm

3 Triệu chứng

3.1 Viêm tai giữa

3.1.1 Viêm tai giữa cấp

Viêm tai giữa cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tai giữa, tiến triển trong vòng

ba tuần Triệu chứng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân, lứa tuổi, thể trạng Sau đây là thể điển hình thường gặp do viêm mũi họng ở trẻ nhỏ

Giai đoạn đầu (xung huyết)

Trẻ đang bị viêm mũi họng với các triệu chứng: ngạt, chảy mũi, đau họng, ho Sốt tăng lên (thường tới 400C), có cảm giác căng tức trong tai hay đau nhói

Khám: màng nhĩ đỏ, mạch máu giãn dọc theo cán búa hoặc ở màng trùng

Giai đoạn vỡ mủ: Mủ ứ nhiều tự vỡ hoặc do chích màng nhĩ

Triệu chứng toàn thân và cơ năng giảm rõ rệt: Giảm sốt, ỉa chảy thường giảm ngay; đau tai giảm dần, nghe khá lên, đỡ ù tai; chảy mủ tai loãng hay đặc không có mùi thối Thực thể: màng nhĩ có lỗ thủng tuỳ theo tự vỡ hay do chích

3.1.2 Viêm tai giữa mạn tính mủ

Viêm tai giữa mạn tính mủ là một tình trạng chảy mủ tai mạn tính ( > 6 tuần) qua lỗ thủng màng nhĩ

Cơ năng: Người bệnh đau tai ít, thỉnh thoảng thấy nặng tai, nhức nửa đầu bên bệnh, nghe kém ngày càng tăng, ù tai từng lúc, tiếng trầm, chảy mủ tai là triệu chứng quan trọng nhất, chảy mủ tai kéo dài, từng đợt Có hai loại mủ nhày và mủ thối

Mủ nhày: mủ chảy ra nhày như mũi, kéo thành sợi, không tan trong nước, không thối, chảy nhiều sau chảy mũi

Mủ thối: mủ chảy ra có mùi thối, màu vàng hay trắng đục, có khi lẫn máu

Thực thể: lỗ thủng màng nhĩ có kích thước, vị trí khác nhau, sát hoặc không sát khung xương, có thể có sùi hay polip

3.2 Viêm tai xương chũm mạn tính

Toàn thân: trẻ thường chậm phát triển

Cơ năng: Trẻ nghe kém ngày càng tăng dần, ù tai giọng trầm, từng lúc, đau tai âm ỉ từng lúc, đau lan ra xương chũm, thái dương

Thực thể: Chảy mủ tai là triệu chứng chính, chảy thường xuyên, mủ đặc có mùi thối, khi có cholesteatoma (là bệnh tích đặc biệt chỉ gặp ở xương chũm, phá huỷ xương rất mạnh, nhanh thành hốc rỗng dễ đưa đến các biến chứng nguy hiểm), mủ óng ánh như váng mỡ, thối khẳn Khám tai thấy lỗ thủng thường rộng, bờ nham nhở sát khung xương 3.3 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

Định nghĩa: là trên cơ sở viêm tai xương chũm mạn tính + đợt viêm cấp và đe dọa

có biến chứng

Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: sốt cao, kéo dài, mệt mỏi

Cơ năng: Đau tai là triệu chứng chính, đau tăng lên dữ dội gây nhức đầu, nghe kém tăng lên rõ rệt giọng trầm,thường kèm theo ù tai, có cơn chóng mặt

Hình 1.3 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ

Thực thể: Vùng chũm sau tai nề, đỏ, ấn có phản ứng đau, mủ tai chảy nhiều hơn lên, mùi thối rõ, thường có màu vàng óng ánh hay có lẫn chất lổn nhổn trắng của cholesteatoma, khám tai có thể thấy dấu hiệu sụp thành sau trên ống tai do da ống tai vùng đó nề bong ra che lấp một phần ống tai ngoài

3.4 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Định nghĩa: là trên cơ sở viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm hay viêm xương chũm cấp tính, mủ phá vỡ thành xương thoát ra ngoài xương chũm

Tuỳ theo vị trí của mủ thoát ra, gặp 5 thể xuất ngoại Xuất ngoại thể sau tai:(thường gặp) Sưng phồng sau tai, vành tai vểnh ra trước, mất rãnh sau tai - dấu hiệu Jacques (+) Xuất ngoại thể thái dương - mỏm tiếp: hay gặp trẻ < 12 tháng Sưng phồng vùng thái dương phía trên trước tai tới đuôi mắt, nhai khó

Xuất ngoại mỏm chũm (Bezold): mủ chảy vào trong bao cơ ức đòn chũm.Sưng tấy vùng cổ bên, cơ ức đòn chũm bị đẩy phồng lên Người bệnh vẹo cổ, quay cổ khó

Vuốt dọc cơ ức đòn chũm mủ trào ra ống tai ngoài - dấu hiệu Lux (+)

Xuất ngoại vào ống tai: Thành sau ống tai ngoài cách màng nhĩ 1 cm có sùi hay lỗ thủng Dùng que thăm dò có dấu hiệu chạm xương - lỗ dò Gellé

Hình 1.4 Xuất ngoại sau tai

Xuất ngoại nền chũm: hiếm gặp Sưng vùng góc hàm, mủ vào họng gây áp xe thành bên họng

4 Biến chứng

Các biến chứng có thể gặp trong viêm tai xương chũm là:

Biến chứng nội sọ: viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên

Biến chứng thần kinh: liệt mặt ngoại biên (VII), viêm mê nhĩ

Biến chứng viêm kế cận: viêm xương đá, cốt tuỷ viêm xương thái dương, áp xe vùng cổ

Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm, ngày nay hiếm gặp Thường gặp ở người bệnh bị viêm tai giữakhông được điều trị đúng Sau đây là các biến chứng nội sọ chính

4.1 Viêm màng não do tai

4.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng hồi viêm của viêm tai xương chũm: Người bệnh có tiền sử viêm tai giữa mạn tính hay viêm tai xương chũm; sốt cao 39- 40C, tinh thần có thể mê sảng, kích động hoặc đờ đẫn; đau tai và vùng chũm; nghe kém tăng; chảy mủ tai nhiều, thối khẳn Tam chứng màng não: Nhức đầu, nôn vọt, táo bón

Những biểu hiện khác: Co cứng cơ, tăng cảm giác đau, rối loạn vận mạch, rối loạn tâm thần, phản xạ gân xương tăng

4.1.2 Cận lâm sàng

Công thức máu (bạch cầu tăng),chọc dò tuỷ sống ( có sự thay đổi về áp lực và thành phần sinh hóa dịch não tủy), X quang: chụp tai tư thế Schuller (có hình ảnh tổn thương xương chũm)

4.2 Áp xe não do tai

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm (như ở trên)

Hội chứng tăng áp lực nội sọ:Nhức đầu; nôn vọt (nôn nhiều trong áp xe tiểu não); tinh thần trì trệ: ngủ gà, kém trí nhớ, mê muội; mạch chậm từng lúc; mờ mắt bên bệnh Hội chứng nhiễm khuẩn: gầy sút nhanh (tiểu não rõ hơn đại não), sốt không rõ rệt

Hội chứng thần kinh khu trú: triệu chứng tùy thuộc vị trí ổ áp xe ở đại não hay tiểu não

4.2.2 Cận lâm sàng

Công thức máu (bạch cầu tăng), Xquang: hình ảnh huỷ xương, viêm xương chũm Chụp C.T- Scanner: có áp xe hay không, vị trí, kích thước ổ áp xe

Chọc nước não tuỷ (thay đổi áp lực và thành phần sinh hóa nước não tủy)

4.3 Viêm tĩnh mạch bên do tai

4.3.1 Lâm sàng

Hội chứng viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm (như ở trên)

Hội chứng nhiễm trùng:Sốt cao dao động, da sạm, môi khô, lưỡi bẩn, suy sụp nhanh, thở nhanh nông; mạch yếu không đều lên xuống theo theo nhiệt độ; có các cơn rét run kéo dài 10-15 phút

Hội chứng màng não: Nhức đầu - nôn - táo bón, cổ cứng (+), Kernig (+)

Hội chứng tại chỗ: Đau dữ dội vùng chẩm (la hét, không ngủ), ấn bờ sau xương chũm rất đau,viêm lan xuống cạnh cổ: vẹo cổ, quay cổ hạn chế

4.3.2 Cận lâm sàng

Công thức máu (bạch cầu tăng), chọc nước não tuỷ làm nghiệm pháp Quickensteed- Stockey có giá trị chẩn đoán, Xquang (thấy tổn thương xương chũm)

5 Hướng điều trị

5.1.Viêm tai giữa

Điều trị toàn thân: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau

Điều trị tại chỗ:

Giai đoạn xung huyết: nhỏ tai bằng glyxerin borat 5%, nhỏ mũi dd argyrol 1% Giai đoạn ứ mủ: chích màng nhĩ kịp thời, đúng vị trí ở góc 1/4 sau dưới

Khi tai chảy mủ: lau sạch mủ sau đó nhỏ hoặc phun thuốc (làm thuốc tai)

Điều trị nguyên nhân: nạo VA, cắt polip mũi

5.2.Viêm tai xương chũm: chủ yếu là phẫu thuật

6 Phòng bệnh

Điều trị tốt viêm mũi họng, khối u ở mũi sau, vòm họng (chú ý VA) Nhỏ mũi cho trẻ khi bị cúm, sởi

Phát hiện kịp thời và điều trị đúng viêm tai giữa cấp, đặc biệt sau các nhiễm khuẩn lây ở trẻ có thể trạng yếu

Theo dõi sát, điều trị tích cực viêm tai giữa mủ mạn tính, viêm tai xương chũm để bảo tồn chức năng nghe, tránh các biến chứng

Nên nạo VA ở trẻ hay tái phát Nâng cao thể trạng

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định chăm sóc

7.1.1 Hỏi bệnh

Người bệnh có sốt không, mức độ?

Có đau tai, đau bên nào, từ bao giờ, vị trí, mức độ?

Có chảy mủ tai, từ khi nào, 1 hay 2 bên, từng đợt hay thường xuyên, số lượng và tính chất dịch?

Nghe có giảm không, bên tai nào? Có ù tai? Có đau đầu, nôn hay buồn nôn?

Tiền sử: Có chảy mũi, đau họng trước khi đau tai Trước đây đã chảy tai chưa, các đợt tái phát; có mùi thối không, từ bao giờ

7.1.2 Thăm khám:

Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp

Ấn vùng sau tai có đau, sau mổ xem vết mổ có nhiễm trùng không hay đã liền Soi tai: ống tai ngoài có dịch, mủ không Mủ nhày hay mủ tan, đánh giá mủ có thối không bằng cách ngửi que tăm bông Nhìn màng nhĩ: đỏ, có lỗ thủng

Soi mũi trước xem trong mũi có dịch, mủ, có polip?

Đè lưỡi nhìn niêm mạc họng đỏ, có dịch hay mủ chảy dọc theo thành sau họng 7.1.3 Xét nghiệm:

Công thức máu, máu chảy, máu đông

Lấy dịch tai: soi tươi, nuôi cấy, làm kháng sinh đồ

Chụp phim tai tư thế Schuller, CT Scanner: hình ảnh xương chũm mờ

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Dựa vào các dữ liệu thu thập được sau khi hỏi và thăm khám các Chẩn đoán Điều dưỡng chính ở người bệnh viêm tai giữa, viêm tai xương chũm là:

Thân nhiệt tăng do viêm nhiễm ở hòm nhĩ, xương chũm

Đau tai, ù tai liên quan đến sự xung huyết, ứ đọng dịch, mủ trong hòm nhĩ và tế bào xương chũm

Chảy dịch, mủ tai do sự xuất tiết niêm mạc và hoại tử xương ở hòm nhĩ, xương chũm

Nghe kém do niêm mạc xung huyết, phù nề, ứ dịch, mủ trong hòm nhĩ, xương chũm

Đau đầu, đau vết mổ liên quan đến viêm và phẫu thuật

Nguy cơ biến chứng do thiếu kiến thức về bệnh

7.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu cần đạt được là:

Hạ thân nhiệt cho người bệnh

Giảm đau tai, đau đầu cho người bệnh

Làm giảm chảy tai, đỡ ù tai và tăng sức nghe cho người bệnh

Hướng dẫn người bệnh biết cách tự chăm sóc và phòng bệnh

7.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

7.4.1 Giảm sốt

Theo dõi mạch, nhiệt độ

Thực hiện y lệnh các thuốc kháng sinh, hạ sốt

Nếu sốt cao phối hợp chườm lạnh

7.4.2 Giảm đau tai, đau đầu

Cần theo dõi mức độ, tính chất đau

Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

Giải thích để người bệnh hiểu biết về bệnh và an ủi họ

Nhỏ tai bằng glyxerin borat 5% ở giai đoạn xung huyết

7.4.3 Làm giảm chảy tai, đỡ ù tai và giúp người bệnh nghe khá hơn

Thực hiện y lệnh các thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề

Khi tai chảy mủ: theo dõi dịch tai hàng ngày: số lượng và tính chất Làm thuốc tai theo đúng quy trình kỹ thuật

Quy trình làm thuốc tai:

Chuẩn bị dụng cụ và thuốc: đèn Clar, kẹp hoặc banh khuỷu, que tăm bông, loa soi tai, bông vô khuẩn, khay quả đậu Thuốc rửa tai dùng nước muối sinh lý hoặc nước ôxy già 12 TT; thuốc nhỏ tai: dd cloroxit 0,4% hoặc cồn bôric 1%; thuốc bột cloroxit nguyên chất hay bột axit bôric nguyên chất

Cách làm:

Làm sạch tai: người bệnh nằm hoặc ngồi đầu ngả lên bàn, tai cần rửa hướng lên trên Nhỏ nước rửa tai theo thành ống tai, nhỏ đầy ống tai, lấy ngón tay ấn nhẹ nắp bình tai Sau đó nghiêng tai để nước chảy ra Làm vài lần tới khi nước sạch Lau khô tai: dùng que tăm bông quấn bông lau sạch dịch mủ trong ống tai, vừa lau vừa xoay nhẹ trong ống tai Thay que tăm bông, lau tới khi sạch hoàn toàn

Soi tai kiểm tra ống tai sạch mủ, nhìn thấy toàn bộ màng nhĩ

Nhỏ hoặc phun thuốc: người bệnh ngồi, đầu ngả lên bàn, tai bệnh hướng lên trên; người điều dưỡng đứng ở phía sau tai, một tay kéo vành tai lên trên ra sau, tay kia cầm ống nhỏ giọt, nhỏ 3-4 giọt dung dịch cloroxit 0,4% hoặc 1- 2 giọt cồn bôric 1%; ấn nắp bình tai để thuốc vào trong hòm nhĩ (nếu màng nhĩ có lỗ thủng); giữ nguyên tư thế đầu từ

5 - 10 phút Sau đó nghiêng sang bên đối diện Ngày nhỏ 2 đến 3 lần Nếu phun thuốc bột, sau khi làm sạch tai; hướng dẫn người bệnh ngồi, tai đối diện với người làm thủ thuật, phun thuốc bột cloroxit nguyên chất hay bột axit bôric nguyên chất (chỉ phun một lớp mỏng)

Trợ giúp bác sĩ phẫu thuật tai xương chũm

Hình 1.6 Nhỏ thuốc vào taiHình 1.5 Cách quấn tăm bông lau tai

Chuẩn bị người bệnh trước mổ: kiểm tra lại các xét nghiệm cơ bản Giải thích và động viên người bệnh yên tâm phẫu thuật Cạo tóc sau tai và tết tóc gọn gàng nếu là nữ Tắm rửa, sát khuẩn vùng mổ, lau rửa tai và băng tai bên mổ Uống thuốc an thần buổi tối.Ăn nhẹ buổi tối trước hôm mổ, sáng hôm sau tuyệt đối nhịn ăn và uống Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, mạch

Chăm sóc người bệnh sau mổ

Đặt người bệnh nằm nơi thoáng mát, đầu nghiêng khi có nôn, buồn nôn

Đo mạch,nhiệt độ, huyết áp, số lượng nước tiểu

Theo dõi chảy máu vết mổ, quan sát máu có thấm qua băng tai, tụ máu sau tai, vùng thái dương, gò má, nếu có báo bác sỹ và băng ép

Theo dõi dấu hiệu màng não, tiền đình: tri giác, vận động, đau đầu, chóng mặt… Theo dõi người bệnh có bị liệt dây thần kinh VII: quan sát mắt khi nhắm, thổi sáo Trợ giúp bác sĩ thay băng hàng ngày cho người bệnh Chuẩn bị dụng cụ thay băng: đèn Clar, máy hút, kẹp khuỷu, loa soi tai, bấc và băng vô trùng Thuốc sát trùng dung dịch betadin, nước ôxy già, bột cloroxit nguyên chất Chuẩn bị người bệnh: người bệnh nằm trên giường, tai mổ hướng lên trên; đã được giải thích chu đáo Giữ đầu người bệnh khi thay băng Băng tai đúng kỹ thuật Căn dặn người bệnh không tự ý thay băng, giữ vệ sinh vết mổ, không để nước vào tai, cắt chỉ sau tai ngày thứ 7 sau mổ

Rút bấc trong tai ngày thứ 2 sau mổ mời bác sỹ, sau đó nhỏ tai bằng các thuốc Polydexa, otofa… từ 2-3 tuần

Hẹn người bệnh khám lại và đo thính lực đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng và tái khám những lần sau

Hình 1.7 Cách băng tai

7.4.4 Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc tai và biết cách phòng bệnh để giảm nguy cơ biến chứng

Giữ tai khô, khi tắm, gội đầu không để nước vào tai Lau tai bằng khăn sạch ướt hàng ngày

Khi tai chảy mủ, nếu chưa có điều kiện làm thuốc tai tại cơ sở y tế, người bệnh hoặc người nhà có thể tự lau tai bằng que tăm bông sạch, sau đó nhỏ hoặc phun thuốc theo hướng dẫn

Tuyệt đối không được tán thuốc viên hoặc các loại thuốc lá thổi vào tai vì dễ làm bít tắc lỗ thủng màng nhĩ gây biến chứng nguy hiểm

Theo dõi mủ tai chảy ra, mức độ đau tai hoặc các biến chứng khác để đến khám và điều trị kịp thời tại chuyên khoa tai mũi họng

Phân biệt đúng - sai các câu từ 1 đến 5

Câu 1 Xác định mủ tai thối bằng cách nhìn que tăm bông

Câu 2 Khi người bệnh chảy mủ tai có thể tán viên thuốc thổi vào tai

Câu 3 Người bệnh chảy mủ tai thối kèm theo có liệt mặt: châm cứu

Câu 4 Trẻ em chảy mủ tai kèm theo sưng phồng vùng thái dương phía trên trước tai: chích dẫn lưu mủ

Câu 5 Viêm tai xương chũm mạn tính thường do viêm tai giữa mạn tính

Chọn một trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu từ câu 6-15

Câu 6 Triệu chứng quan trọng nhất của viêm tai xương chũm mạn tính:

A Đau đầu âm ỉ vùng sau tai

B Nghe kém nhiều

C Ấn vùng xương chũm đau

D Chảy mủ tai kéo dài có mùi thối

Câu 7 Nhận định người bệnh viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại sau tai, triệu chứng có giá trị nhất là:

A Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt

B Có tiền sử chảy mủ tai

C Vành tai vểnh ra trước, mất rãnh sau tai

C Ù tai nhiều, liên tục

D Chảy mủ tai thối khẳn

Câu 9 Điều quan trọng nhất khi chăm sóc người bệnh sau mổ tai xương chũm là:

A Dùng kháng sinh liều cao toàn thân

B Chế độ ăn tốt để hồi phục sức khoẻ

C Làm thuốc tai hàng ngày sau mổ

D Vệ sinh toàn thân và xung quanh vết mổ

Câu 10 Biến chứng thường gặp nhất trong viêm tai xương chũm là:

A Viêm tai trong

B Liệt mặt

C Viêm tắc tĩnh mạch bên

D Viêm màng não, áp xe não

Câu 11 Một cháu bé sốt cao, dấu hiệu để nghĩ tới cháu có thể bị viêm tai giữa cấp

A Chảy mũi nhiều

B Co giật

C Rối loạn tiêu hoá

D Khóc thét khi chạm vào tai

Câu 12 Phương pháp chăm sóc hiệu quả nhất cho người bệnh viêm tai giữa mạn tính là

A Dùng kháng sinh toàn thân

B Chế độ ăn uống tốt

C Làm thuốc tai hàng ngày

D Vệ sinh vành tai và xung quanh tai

Câu 13 Điểm quan trọng nhất trong quy trình làm thuốc tai là:

A Rửa tai bằng ôxy già trong mọi trường hợp

B Nhỏ hoặc phun nhiều thuốc

C Lau sạch vành tai và xung quanh tai

D Lau sạch tai trước khi nhỏ thuốc

Câu 14 Xác định sự tương ứng giữa biểu hiện lâm sàng (II) với các giai đoạn của viêm tai giữa cấp (I)

1 Viêm tai giữa cấp xung huyết

2 Viêm tai giữa cấp ứ mủ

3 Viêm tai giữa cấp vỡ mủ

A Màng nhĩ lõm, kém di động

B Màng nhĩ có lỗ thủng

C Màng nhĩ đỏ, mạch máu giãn dọc theo cán búa

D Màng nhĩ phồng căng

Câu 15 Xác định sự tương ứng giữa biểu hiện lâm sàng (II) với các bệnh của tai (I):

1 Viêm tai xương chũm mạn tính

2 Viêm tai giữa mạn tính mủ

nhày

A Chảy mủ tai loãng, không thối

B Mủ tai chảy thường xuyên, có mùi thối

C Chảy mủ tai nhày, không thối

Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MŨI XOANG,

VIÊM VA (VÉGÉTATIOES ADÉNOIDES) MỤC TIÊU

1 Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng bệnh viêm mũi xoang, viêm VA

2 Trình bày được hướng điều trị và cách phòng bệnh viêm mũi xoang, viêm VA

3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm mũi xoang, viêm VA

NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Sơ lược giải phẫu - sinh lý mũi xoang

1.1.1 Sơ lược giải phẫu mũi xoang - VA

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp trên Mũi hình tháp nằm ở giữa mặt đi từ trước ra sau thông với vòm mũi họng Mũi gồm hai hốc mũi trái và phải ngăn cách nhau bởi vách thẳng đứng Mỗi hốc gồm có 4 thành, lỗ mũi trước và lỗ mũi sau thông vào họng Thành trên là mảnh ngang của xương sàng, có nhiều lỗ để dây thần kinh khứu giác đi vào não Thành bên là một phức hợp xương: trên là khối bên xương sàng, dưới là ngành lên của xương hàm trên có ba xương xoăn dính vào được tổ chức liên kết, niêm mạc bao phủ thành các cuốn mũi trên, giữa và dưới

Hình 1.8 Hình soi mũi trước Hình 1.9 Hình soi mũi sau

1 Cuốn mũi dưới

2 Khe cuốn dưới

3 Cuốn mũi giữa

4 Khe cuốn giữa

Xoang là hốc xương rỗng nằm xung quanh hốc mũi, thông với hốc mũi và được phủ lớp niêm mạc giống như niêm mạc của mũi Ở người trưởng thành có 5 đôi xoang chia làm 2 nhóm và có mối liên quan với hốc mũi: nhóm xoang trước (xoang trán, xoang sàng trước, xoang hàm) thông với khe cuốn giữa Nhóm xoang sau (xoang sàng sau, xoang bướm) thông với khe cuốn trên

VA là một tổ chức lymphô (tổ chức tân nang) hình xù xì như quả dâu ở nóc vòm mũi họng của trẻ em khi bị viêm và quá phát

Trẻ sơ sinh đã có VA, thường từ 8 đến 12 tuổi bắt đầu teo và teo hết ở độ tuổi 16 Thường gặp VA to từ 1 đến 5 tuổi, cá biệt có trường hợp sùi vòm ở người lớn

1.1.2 Sinh lý mũi xoang - VA

2

1

4

Mũi xoang có vai trò trong hô hấp (dẫn truyền, làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí), ngửi (do các tế bào thần kinh ở phần trên của hốc mũi, các dây thần kinh ngửi sẽ qua mảnh thủng xương sàng để tới não), phát âm (mũi đóng vai trò trong phát âm tạo ra

âm sắc và độ vang tiếng)

VA nằm trong vòng bạch huyết Waldeyer, có vai trò bảo vệ cơ thể vì nó sản sinh ra các loại globulin miễn dịch chính (IgA, IgE…)

1.2 Dịch tễ học viêm mũi xoang, viêm VA

Bệnh viêm mũi xoang là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tai mũi họng, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt về giới Bệnh có xu hướng gia tăng do quá trình

đô thị hóa, công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu Tỷ lệ mắc bệnh tại

Mỹ theo thống kê cho thấy khoảng 15% dân số, chi phí trực tiếp và gián tiếp để điều trị khoảng 8 tỷ đô la Mỹ hàng năm Tại Việt Nam hiện nay ước tính khoảng 15% dân số mắc bệnh này

Bệnh viêm VA là nhóm bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh tai mũi họng ở trẻ em (chiếm khoảng 10% số trẻ dưới 10 tuổi), bản thân VA có thể bị viêm nhiễm, tái phát nhiều lần và trở thành ổ vi khuẩn rồi từ đó phát sinh ra các đợt viêm nhiễm có thể gây ra các biến chứng

1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm mũi xoang

Parkon đã đưa ra sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang như sau: Vì một nguyên nhân nào đó làm cho niêm mạc mũi xoang bị phù nề khiến lỗ thông mũi xoang bị tắc, khi đó sự thông khí giữa mũi xoang bị mất đi sẽ dẫn tới sự giảm oxy trong xoang làm

áp lực trong xoang giảm, niêm mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết Dẫn lưu hệ thống lông nhày là dẫn lưu chủ yếu của mũi xoang được thực hiện bình thường với các điều kiện: nhiệt độ từ 230- 400 C, độ ẩm từ 90- 100%, PH khoảng 7- 9 Vì lỗ thông mũi xoang

bị tắc nên các chất xuất tiết bị ứ đọng lại trong xoang lại làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhày, làm tăng phù nề của niêm mạc xoang Do áp lực trong xoang giảm, so với ngoài mũi nó thành vùng áp lực âm nên các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang đưa tới viêm xoang nhiễm khuẩn

2 Nguyên nhân

Viêm nhiễm: do virus, vi khuẩn có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh Sau các bệnh truyền nhiễm như: cúm, sởi, ho gà,

Dị ứng: niêm mạc mũi xoang quá mẫn cảm với các yếu tố kích thích

Chấn thương: về cơ học hoặc áp lực, nhét bấc mũi lâu ngày

Yếu tố nguy cơ: khí hậu ẩm thấp, lạnh, nhiều bụi, hoá chất, trẻ có thể tạng bạch huyết Người có các dị hình ở mũi: vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, có các bệnh mạn tính như lao, đái tháo đường , người mắc hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản…

3.Triệu chứng

3.1.Viêm mũi xoang

3.1.1 Viêm mũi xoang cấp

Toàn thân: Sốt nhẹ, mệt mỏi, hoặc gai rét Nếu viêm mũi xoang do cúm thường sốt cao 39- 40oC

Cơ năng: người bệnh thường có ngứa mũi, hắt hơi; đau tương ứng với các vùng xoang (trán, má, chẩm), thường đau về buổi sáng có giờ nhất định (8 - 11 giờ trong viêm xoang trán), nhức đầu; chảy mũi, dịch lúc đầu trong sau đặc dần, màu vàng hoặc xanh; ngạt, tắc mũi một bên hoặc hai bên do không khí không đi qua hốc mũi được một phần hay hoàn toàn; ngửi kém do tắc mũi nên không khí mang mùi ít kích thích vào vùng khe khứu giác, nếu mũi thông thoáng người bệnh ngửi bình thường

Thực thể: Ấn có điểm đau Ewing (xoang trán), hố nanh (xoang hàm), Grunwald (xoang sàng trước), vùng chẩm (xoang sau) Soi mũi: khe giữa và khe trên có mủ

Cận lâm sàng: Chụp X- quang (Blondeau, Hirtz) có hình ảnh xoang mờ Nội soi mũi xoang: phát hiện trực tiếp hình ảnh bệnh lý

3.1.2 Viêm mũi xoang mãn tính

Toàn thân: không sốt hay nhức đầu

Cơ năng: chảy mũi thường xuyên, mủ nhày lúc đầu đục sau màu vàng, xanh, mùi tanh, có khi mùi thối (viêm xoang do răng).Tắc mũi một hoặc hai bên kéo dài do phù nề hoặc thoái hoá niêm mạc thành polyp Thường giảm ngửi có khi mất ngửi (do dịch mũi ứ đọng hoặc do niêm mạc phù nề, thoái hoá niêm mạc thành polyp)

Thực thể: Ấn vùng xoang tương ứng không có điểm đau rõ rệt Cuốn mũi dưới: niêm mạc nhợt nhạt, phù nề hoặc quá phát, màu tím sẫm (đặt thuốc co mạch cuốn dưới co hồi chậm hoặc không co lại được) Khe dưới, sàn mũi có dịch nhày, mủ đặc

Cận lâm sàng: chụp X-quang (Blondeau, Hirtz), chụp C.T scanner có hình ảnh xoang mờ Nội soi mũi xoang phát hiện hình ảnh bệnh lý Xét nghiệm: dịch mủ (soi trực tiếp, nuôi cấy, làm kháng sinh đồ)

Thực thể: soi mũi trước có dịch, mủ ở sàn và khe cuốn dưới Khám họng thấy niêm mạc đỏ có mủ nhầy ở thành sau họng từ trên vòm chảy xuống Khám tai thấy màng nhĩ lõm do tắc vòi nhĩ

3.2.2 Viêm VA mạn tính

Toàn thân: không sốt, chậm phát triển so với lứa tuổi, trẻ kém nhanh nhẹn hay đãng trí do tai nghễnh ngãng và thở kém

Cơ năng: chảy mũi hai bên liên tục, mủ nhầy có khi loét cả tiền đình mũi gọi là thò

lò mũi, dịch mũi lúc đầu đục sau dịch màu vàng hoặc xanh.Trẻ bị tắc mũi nên phải há mồm để thở,tiếng nói giọng mũi kín, đêm ngủ ngáy, hay nghiến răng, hay ho do phản xạ, tai nghe kém

Thực thể: soi mũi trước thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, cuốn mũi dưới to Soi mũi sau (trẻ lớn) thấy khối VA nằm ở vòm mũi họng che lấp cửa mũi sau Khám họng thấy thành sau họng có nhiều tổ chức lympho, có mủ nhầy chảy từ trên vòm xuống Khám tai thấy màng nhĩ lõm, có sẹo Nội soi thấy hình ảnh VA to, quá phát

4 Biến chứng

4.1 Viêm nhiễm

Hô hấp: viêm họng, viêm thanh quản, viêm phế quản

Viêm tai giữa (hay gặp ở trẻ nhỏ), viêm tĩnh mạch

xoang hang

Mắt: viêm tấy ổ mắt, viêm kết mạc, viêm túi lệ, áp xe

hậu nhãn cầu, viêm dây thần kinh thị giác

Viêm đường tiêu hoá

Đau đầu gây suy nhược thần kinh, viêm thận , viêm khớp

4.2 Những biến chứng về phát triển thể xác và tinh thần (do viêm VA gây nên)

Bộ mặt VA: do phải há mồm để thở nên thiếu oxy mạn tính Sau vài năm không được điều trị xuất hiện bộ mặt VA: mặt dẹt, dài, mồm há, răng vẩu, môi trên dầy

Kém thông minh, không tập trung tưởng, lời biếng, hay buồn ngủ, học kém

5 Hướng điều trị

5.1 Viêm mũi, xoang, VA cấp tính

Điều trị tại chỗ: trước hết phải làm sạch mũi xoang: xì mũi, rửa mũi, hút dịch và

mủ Sau đó nhỏ mũi các thuốc co mạch, sát khuẩn Xông mũi bằng hơi nước nóng có các tinh dầu thơm Khí dung mũi xoang

Điều trị toàn thân: dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau, kháng sinh khi có nhiễm trùng, thuốc chống phù nề, giảm xuất tiết, kháng histamin

5.2 Viêm mũi xoang, VA mạn tính

Khi có đợt hồi viêm điều trị như thể cấp tính

Chọc rửa xoang, khí dung

Đốt cuốn mũi, bẻ cuốn mũi hay cắt cuốn mũi

Phẫu thuật kinh điển (mổ xoang hàm, xoang trán, nạo sàng hàm), phương pháp này hiện nay ít dùng

Phẫu thuật nội soi chức năng xoang FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery) Đây là phương pháp phẫu thuật thuật hiện nay được áp dụng nhiều ở Việt Nam nhằm

giải quyết bệnh tích, tái tạo sự dẫn lưu và thông khí của xoang Nạo VA

6 Phòng bệnh

Tránh tiếp xúc với mọi tác nhân gây bệnh: bụi, hoá chất bằng cách đeo khẩu trang khi làm việc, tránh lạnh Nhà ở phải thoáng mát, sạch sẽ

Hạn chế hút thuốc lá, uống rượu Phải tập thở thường xuyên đối với người bệnh bị viêm mũi xoang mạn tính

Giáo dục cho các bà mẹ và cô giáo hiểu biết về bệnh viêm mũi xoang, viêm VA Khi trời lạnh giữ ấm cho trẻ đặc biệt là cổ và chân, tránh nơi có luồng gió lạnh Nhỏ mũi cho tất cả các cháu ở nhà trẻ khi có dịch cúm, viêm mũi họng

Khi người bệnh có dấu hiệu ngạt mũi, chảy mũi cần được điều trị đúng phương pháp để phòng biến chứng, tránh nhỏ thuốc co mạch kéo dài

Dùng một số thuốc làm thay đổi cơ địa Nâng cao thể trạng, tang cường sức chống

đỡ của niêm mạc mũi xoang

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định chăm sóc

7.1.1 Hỏi bệnh:

Người bệnh có sốt, có đau nhức vùng trán, má, chẩm hoặc đau đầu không?

Ngạt mũi: từ bao giờ, một bên hay hai bên, từng lúc hay thường xuyên.Nhỏ thuốc

co mạch có đỡ không? Ngủ có ngáy không, có cơn ngừng thở về đêm không?

Chảy mũi: người bệnh có chảy mũi không, từ khi nào? Chảy một bên hay hai bên, từng đợt hay thường xuyên? Số lượng: nhiều hay ít? Tính chất : đặc hay loãng, mùi, màu sắc?

Ngửi: người bệnh có giảm ngửi không, mức độ? Nghe có bị kém không?

Có các triệu chứng liên quan đến các biến chứng như ho, chảy tai, ỉa chảy ?

7.1.2 Thăm khám

Quan sát người bệnh thở bằng mũi hay miệng, có nói giọng mũi kín không ?

Soi mũi trước: Xem có dịch, mủ đọng trong hốc mũi, sàn mũi hay các khe cuốn mũi không, tính chất dịch? Niêm mạc mũi: phù nề, màu sắc? Đặt thuốc co mạch: đánh giá mức độ co hồi cuốn mũi ?

Khám họng: đè lưỡi xem thành sau họng có dịch chảy từ trên xuống không?

Soi tai: quan sát màng nhĩ; tham khảo kết quả nội soi mũi xoang, vòm

7.1.3 Xét nghiệm

Công thức máu, dịch mũi

Chụp Blondeau, Hirtz, nội soi mũi xoang, vòm hoặc chụp CT Scanner

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Dựa vào các dữ liệu đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám, các Chẩn đoán Điều dưỡng chính ở người bệnh viêm mũi xoang, viêm VA là:

Tăng thân nhiệt, đau nhức mũi xoang do viêm nhiễm, phù nề cuốn mũi và tắc lỗ thông mũi xoang

Ngạt, tắc mũi, chảy mũi liên quan bởi sự phù nề, xuất tiết của niêm mạc, tắc lỗ thông mũi xoang và sự quá phát của VA

Ngửi kém do giảm lượng không khí qua hốc mũi một phần hoặc hoàn toàn

Nghe kém liên quan tới dịch ở mũi, họng và quá phát của tổ chức VA gây tắc vòi nhĩ

Nguy cơ biến chứng và gia đình (bản thân) người bệnh thiếu hiểu biết về bệnh 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu cần đạt được là:

Người bệnh giảm sốt, giảm đau đầu, giảm đau nhức vùng tương ứng với các xoang Làm thông thoáng hốc mũi, lỗ thông mũi xoang cho người bệnh

Đảm bảo chức năng ngửi, nghe trở lại bình thường cho người bệnh

Người bệnh biết cách tự chăm sóc mũi và phòng bệnh

7.4 Thực hiên kế hoạch chăm sóc

7.4.1 Giảm sốt, giảm đau đầu, giảm đau nhức vùng tương ứng với các xoang

Theo dõi nhiệt độ 3 lần/ngày Đo huyết áp, mạch; theo dõi cơn đau đầu, cơn đau tương ứng với các xoang (vị trí, mức độ, tính chất)

Dùng thuốc theo y lệnh: giảm đau, hạ nhiệt, kháng sinh

Chườm lạnh trán, nách, bẹn khi có sốt

Nhỏ các thuốc co mạch làm thông thoáng hốc mũi

7.4.2 Làm thông thoáng hốc mũi, lỗ thông mũi xoang

Theo dõi triệu chứng: ngạt mũi, dịch xuất tiết (số lượng, tính chất dịch)

Chống ngạt, tắc mũi: nếu có ngạt mũi, hướng dẫn người bệnh nhỏ các thuốc co mạch: ephedrin 1-3 %, naphazolin 0,5-1‰ (không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi) Trẻ sơ sinh

Phương pháp nhỏ mũi, xoang:

Chuẩn bị dụng cụ, thuốc: ống nhỏ giọt, quả bóng hút dịch mũi, máy hút, ống hút mũi số 6 (dùng cho trẻ em), ống hút số 8 (dùng cho người lớn) Thuốc nhỏ mũi xoang: thuốc co mạch, sát khuẩn…

Làm sạch mũi: dd NaCl 9‰, dd nước biển sâu như Xisat, sterimar

Đối với trẻ lớn và người lớn hướng dẫn người bệnh xì mũi, phải bịt một bên mũi rồi

xì mũi bên kia và ngược lại Nếu mũi ngạt hoặc tắc phải nhỏ ephedrin 1 - 3% cho thông rồi xì, không nên bịt cả hai lỗ mũi rồi phồng má lên thổi sẽ khiến chất bẩn ở mũi đặc biệt

là vi khuẩn và mủ sẽ dồn vào tai gây viêm tai giữa Với trẻ nhỏ chưa biết xì mũi dùng dụng cụ hút mũi để hút sạch

Phương pháp xông mũi xoang bằng hơi nước nóng:

Chuẩn bị dụng cụ, thuốc: một ca nước nóng, phễu bằng bìa cứng, thuốc xông mũi xoang có tinh dầu thơm: bạc hà, khuynh diệp

Cách làm: cho nước nóng 60 - 700C vào gần đầy một cái cốc to, nhỏ từ 3-5 giọt tinh dầu thơm (tuỳ theo từng người), miệng phễu ấp kín ca, đáy phễu ấp kín mũi người bệnh Sau đó hít vào bằng mũi thở ra bằng miệng Khi nồng độ thuốc loãng dần có thể nhỏ thêm 1-2 giọt thuốc Xông tới khi nuớc nguội, trong khoảng 10 -15 phút Sau khi xông tránh tiếp xúc với không khí lạnh đột ngột Mỗi ngày xông từ 3 đến 4 lần

Phương pháp khí dung

Chuẩn bị dụng cụ và thuốc: máy khí dung, bầu đựng thuốc, bơm tiêm 5ml và kim lấy thuốc, khay quả đậu Thuốc dùng là kháng sinh (trước khi khí dung phải thử phản ứng), corticoid

Cách hít khí dung: sau khi làm sạch mũi, muốn đưa thuốc vào mũi xoang có hiệu quả người điều dưỡng phải hướng dẫn người bệnh: khí dung theo đường mũi để đầu ống phun vào hai lỗ mũi, không nên đặt ống sâu quá dễ xây sát niêm mạc Hướng dẫn người bệnh kêu “kê kê ” dài hơi và nhiều lần; hít vào bằng mũi, thở ra bằng miệng Thời gian khí dung từ 10-20 phút, mỗi ngày từ 1-2 lần

Nếu điều trị nội khoa không kết quả, khuyên người bệnh nên chấp nhận phương pháp phẫu thuật

Trợ giúp bác sỹ phẫu thuật mũi xoang: chuẩn bị người bệnh trước khi mổ: động viên người bệnh yên tâm và tin tưởng chuyên môn Khai thác tiền sử bệnh Chuẩn bị hồ

sơ đầy đủ Khám các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ.Hướng dẫn, dặn dò người bệnh trước hôm mổ, tắm gội sạch sẽ, ăn nhẹ; sáng hôm mổ không được ăn uống gì Thực hiện y lệnh thuốc: cho người bệnh uống thuốc an thần vào tối hôm trước mổ để tránh lo âu Chăm sóc người bệnh sau mổ

Theo dõi:

Chảy máu mũi: xem máu có thấm bấc, rỉ máu ra mũi trước hoặc đè lưỡi xem có vệt máu chảy xuống thành sau họng không

Dấu hiệu màng não, não (đặc biệt trong mổ nội soi chức năng xoang): đánh giá ý thức, các dấu hiệu nôn, buồn nôn, sợ ánh sáng, phản xạ đồng tử, cứng gáy

Dấu hiệu tụ máu quanh hốc mắt, thị lực, vận động nhãn cầu

Dấu hiệu tụt bấc: ho, vướng họng

Chăm sóc:

Đặt người bệnh nằm ở phòng thoáng mát, yên tĩnh, đầu nghiêng, dặn người bệnh đùn nước bọt ra khăn hoặc khay quả đậu để kiểm tra Nếu có dấu hiệu chảy máu cần báo bác sỹ ngay

Nếu người bệnh mổ nội soi có gây mê cần chú ý chăm sóc đặc biệt hơn:

Sau khi thoát mê cần thông báo cho người bệnh biết có thể bị đau nhức, ngạt tắc mũi trong vài giờ hoặc 1- 2 ngày do có hiện tượng phù nề niêm mạc mũi

Nếu người bệnh thấy dịch lỏng chảy ra ở vòm mũi họng phải khạc ra chứ không được nuốt để theo dõi, phát hiện chảy máu

Vài ngày sau mổ dặn người bệnh tránh vận động mạnh, làm việc nặng

Sau 48-72 giờ tiến hành rút bấc theo đúng quy trình kỹ thuật Những ngày sau cần nhỏ thuốc co mạch, lầy vẩy, mủ để niêm mạc mũi không dính vào niêm mạc vách ngăn Chăm sóc tại chỗ: rửa mũi xoang hàng ngày là việc làm rất quan trọng, đảm bảo sự thành công của phẫu thuật; sau khi rút bấc cần rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý 0,9%, khí dung mũi xoang…

Thực hiện y lệnh thuốc: Kháng sinh, chống phù nề, giảm đau

Ăn lỏng, dễ tiêu, giàu chất dinh dưỡng; tránh uống rượu vì có thể gây tăng huyết áp

và tăng tiết dịch từ vùng mổ

Trợ giúp bác sỹ phẫu thuật nạo VA làm thông thoáng đường thở Giải thích cho ười bệnh hoặc người nhà của trẻ yên tâm, tin tưởng khi tiến hành thủ thuật nạo VA vì kỹ thuật này đơn giản, ít chảy máu Chuẩn bị người bệnh trước khi nạo VA: nhịn ăn và uống trước 3 giờ Kiểm tra lại các xét nghiệm cơ bản Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, mạch Chuẩn bị dụng cụ cần thiết để nạo VA: đèn Clar, máy hút và ống hút, banh miệng David, đè lưỡi, dụng cụ nạo (Mour hoặc La Force), kẹp kocher 20cm và bông cầu

ng-Chăm sóc người bệnh sau nạo VA:

Theo dõi tri giác, chảy máu sau mổ, đếm mạch Sau nạo VA cần đặt trẻ nằm sấp đầu nghiêng một bên để dịch trong miệng tự chảy ra Nạo xong khoảng 15 phút sẽ hết chảy máu, trẻ nhổ ra nước bọt trong là bình thường, nếu sau 30 phút vẫn thấy chảy máu cần báo bác sỹ xử trí Sau 2 giờ có thể cho trẻ bú, trẻ lớn ăn cháo, sữa lạnh vào ngày đầu, những ngày sau ăn cơm

Thực hiện y lệnh thuốc: uống kháng sinh, thuốc chống phù nề và tiếp tục nhỏ mũi argyrol 1%, ephedrin1% cho trẻ trong 7 ngày

7.4.3 Đảm bảo chức năng ngửi trở lại bình thường

Tích cực điều trị và chăm sóc đảm bảo hốc mũi được thông thoáng

Dùng ngửi kế để đánh giá sự tiến triển chức năng ngửi (đưa vào từng hốc mũi một khối lượng không khí có nồng độ nhất định của một chất có mùi để tìm ngưỡng ngửi của từng chất) hoặc dùng các chất có mùi quen thuộc (mùi thơm, chua của thức ăn) Với phương pháp này có thể biết được tình trạng của dây thần kinh số I So sánh kết quả 2 bên

7.4.4 Người bệnh tự chăm sóc và phòng bệnh làm giảm nguy cơ biến chứng:

Hướng dẫn người bệnh biết cách phòng bệnh

Giải thích và động viên cho người bệnh khi bị bệnh cần chấp nhận các phương pháp điều trị của thầy thuốc để tránh biến chứng

Tìm hiểu những lo lắng của người bệnh, khuyến khích họ thổ lộ với thầy thuốc Giải thích cho người bệnh hiểu rõ sự cần thiết phải chăm sóc mũi hàng ngày

Người bệnh biết sử dụng các loại thuốc tại chỗ và thực hiện chăm sóc theo đúng quy trình kỹ thuật

Hướng dẫn người bệnh biết theo dõi bệnh để đến khám và điều trị tại chuyên khoa kịp thời

7.5 Đánh giá

Kết quả mong muốn là người bệnh hết sốt, mũi xoang được thông thoáng, chức năng ngửi được đảm bảo và người bệnh biết tự chăm sóc, phòng bệnh

TỰ LƯỢNG GIÁ

Phân biệt đúng - sai câc câu từ 1 - 5

Câu 1 Người bệnh bị ngạt mũi hai bên nên nhỏ thuốc co mạch kéo dài

Câu 2 Trẻ em nhỏ dưới 6 tuổi khi ngạt mũi nhỏ naphazolin 1‰

Câu 3 Người bệnh viêm VA mạn tính, triệu chứng lâm sàng thường gặp là chảy mũi thường xuyên

Câu 4 Khi người bệnh viêm xoang cấp cần chọc rửa xoang dẫn lưu mủ

Câu 5 Cho trẻ ăn ngay vào giờ đầu sau khi phẫu thuật nạo VA

Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu các câu từ 6-10:

Câu 6 Điểm quan trọng nhất khi nhỏ thuốc mũi là:

A Nhỏ trong đợt viêm cấp

B Làm sạch mũi trước khi nhỏ

C Nên nhỏ vào buổi tối

D Nhỏ nhiều lần trong ngày

Câu 7 Trẻ sơ sinh khi tắc mũi nhiều, thuốc nhỏ mũi cho phù hợp nhất là:

A Ephedrin 1%

B Adrenalin 1/ 3000

C Naphazolin 0,5 – 1‰

D Argyrol 1%

Câu 8 Viêm nhóm xoang trước, khi soi mũi thấy dịch, mủ đọng ở:

A Khe cuốn dưới

B Khe cuốn giữa

C Khe cuốn trên

C Nhỏ thuốc co mạch, sau đó xì mũi 2 bên

Câu 11 Biến chứng hay gặp do viêm mũi, xoang, VA gây nên:

A.Viêm đường tiêu hoá

B.Viêm họng, viêm thanh quản

C Viêm tai giữa

D Viêm tấy ổ mắt

Câu 12 Tư thế nhỏ mũi đúng là.:

A Ngồi ngửa đầu ra sau

B Nằm trên giường, gối đầu

C Nằm đầu thấp, ngửa ra sau

D Ngồi, đầu nghiêng một bên

Câu 13 Vị trí nhỏ thuốc đúng vào của hốc mũi

A Thành trong

B Thành ngoài

C Thành trên

D Thành dưới

Câu 14 Xác định chẩn đoán chăm sóc phù hợp với can thiệp điều dưỡng

người bệnh viêm mũi xoang:

B.Tắc mũi do phù nề, dịch ứ đọng, tắc lỗ thông mũi xoang

C Tăng thân nhiệt do viêm mũi họng

Câu 15 Xác định điểm đau tương ứng (II) với các xoang trong viêm nhóm xoang trước (I):

Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM HỌNG – AMIDAN MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị và cách phòng bệnh bệnh viêm họng amidan

2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm họng amidan theo đúng qui trình điều dưỡng

NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý họng-amidan

1.1.1 Sơ lược giải phẫu họng-amidan

Họng là ngã tư đường ăn và đường thở Họng được cấu tạo bởi một ống cân cơ và niêm mạc bao phủ Nó được nối tiếp từ cửa mũi sau chạy xuống dưới thông với thanh quản ở phía trước và thực quản ở phía sau

Lỗ vòi nhĩ (vòi Eustachi): nằm ở thành bên của họng

mũi Xung quanh loa vòi có amidan vòi nhĩ (Gerlach)

Họng miệng (khẩu hầu): nằm sau trụ trước và khẩu cái mềm: phía dưới thông với hạ họng Họng miệng có 2 amidan khẩu cái nằm ở 2 bên và amidan lưỡi nằm ở đáy

lưỡi Amidan khẩu cái là amidan lớn nhất của vùng họng, phát triển mạnh khi trên 8 tuổi và teo đi ở lứa tuổi trên 30, có khi còn muộn hơn Mô học của amidan: giống như cấu trúc của hạch bạch huyết gồm nhiều múi, chia ngăn, bởi tổ chức liên kết lưới-nội mô,

Hình 1.15 Sơ đồ họng

chứa đựng nhiều nang lympho, tập hợp các tế bào lympho, sản sinh ra kháng thể và lympho bào

Họng thanh quản (thanh hầu): nằm sau thanh quản, phía trên thông với họng miệng, phía dưới thông với thực quản ngang mức đốt sống cổ 6

1.1.2 Sinh lý

Nuốt: nhờ các cơ xiết họng, màn hầu và các trụ amidan đẩy thức ăn xuống thực quản

Thở: đóng vai trò như một ống dẫn khí từ mũi họng vào thanh quản

Phát âm: vai trò như một hòm cộng hưởng và tạo ra âm sắc đặc trưng cho từng cá thể

Nghe: Thông qua vòi nhĩ, mỗi khi nuốt không khí lại trào lên hòm nhĩ tạo nên sự cân bằng áp lực với bên ngoài để nghe được bình thường

Bảo vệ: họng có vòng bạch huyết Waldeyer, các amidan sản xuất ra các tế bào lympho và các kháng thể (Ig) đổ vào máu và bảo vệ tại chỗ ở họng

1.2 Dịch tễ học

Viêm họng, amidan là bệnh rất thường gặp đặc biệt về mùa đông hoặc khi thời tiết thay đổi Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt, đồng thời hoặc phối hợp với viêm VA, viêm mũi, viêm xoang hoặc trong các bệnh đường hô hấp trên

Do virus: Adenovirus, Rhinovirus, virus cúm, virus á cúm, virus hợp bào hô hấp

Do vi khuẩn: thường nặng hơn, do liên cầu, tụ cầu, phế cầu đặc biệt là liên cầu tan huyết  nhóm A Có thể gặp sau viêm mũi, viêm xoang

Yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu, tiếp xúc với bụi, hoá chất hoặc khi trời lạnh

Thực thể: Khám họng thấy niêm mạc họng đỏ rực, amidan sưng to, đỏ Nếu kèm theo đau mắt đỏ nghĩ đến do virus Nếu trên bề mặt amidan có nhiều chấm mủ hoặc màng

mủ như váng cháo, hạch góc hàm sưng to và đau thì nghĩ đến do nhiễm khuẩn

3.2 Viêm họng amidan mạn tính

Toàn thân: nghèo nàn, thường hay có những đợt tái phát: sốt, mệt mỏi,chậm phát triển, đau rát họng, hơi thở hôi

Cơ năng: cảm giác ngứa, vướng trong họng, ho khan hay có ít đờm nhầy

Thực thể: khám thấy amidan to hoặc nhỏ nhưng trên mặt amidan có những hốc, khi

ấn vào mủ phòi ra từ các hốc amidan Thành sau họng có thể tăng tiết nhầy hoặc tổ chức

Hình 1.17 Viêm họng amidan cấp

lympho dày lên, đỏ, thành từng đám to, nhỏ không đều gọi là “viêm họng hạt” hoặc niêm mạc họng nhợt, khô có chỗ sừng hoá là dạng viêm họng teo

4 Biến chứng

4.1 Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh amidan

Trụ trước amidan sưng phồng lên, lưỡi gà phù nề Amidan to vừa, trên mặt amidan

có mủ trắng Há miệng hạn chế

Chọc hút nếu có mủ, chích dẫn lưu mủ Sau 2-3 tháng khuyên người bệnh nên cắt amidan vì bệnh dễ tái phát

4.2 Biến chứng gần

Viêm mũi, viêm xoang

Viêm tai giữa

Viêm thanh khí phế quản

Dùng thuốc: hạ sốt, giảm đau (hapacol, efferagan-codein), giảm ho

Tại chỗ: súc họng hay khí dung họng Nhỏ mũi bằng dung dịch sát khuẩn

5.2 Thể mạn tính

Điều trị nguyên nhân: điều trị viêm mũi, viêm xoang, V.A nếu có Hạn chế các chất kích thích: thuốc lá, rượu Tránh tiếp xúc với bụi, hơi độc

Điều trị toàn thân:

Uống một số thuốc thay đổi cơ địa: vitamin A, D, C, phốt pho

Thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể