KHỞI TRỊ SỚM INSULIN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2, VAI TRÒ VÀ LỢI ÍCH?

KHỞI TRỊ SỚM INSULIN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2, VAI TRÒ VÀ LỢI ÍCH?. P=0.007 Bổ sung sớm insulin cải thiện đáng kể Kiểm soát chuyển hóa UKPDS 57 ULN Lý do cần sử dụng Insul

KHỞI TRỊ SỚM INSULIN

CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2,

VAI TRÒ VÀ LỢI ÍCH?

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Đái tháo đường đã trở thành gánh nặng

trên toàn cầu

●Năm 2014: có 387 triệu bệnh nhân đái tháo đường2

●Năm 2030: cứ 10 người sẽ có 1 người mắc bệnh đái tháo đường1

●Năm 2035: có 592 triệu bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 22

1 IDF Diabetes Atlas, fifth edition 2011

2 IDF Diabetes Atlas, sixth edition Key Findings 2014

Bệnh đái tháo đường và những biến chứng nghiêm trọng

Bệnh thần kinh ĐTĐ

Nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi dưới không do chấn thương 5

Bệnh tim mạch

8/10 bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch 4

1 Fong DS et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99–102; 2 Molitch ME et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S94–8;

3 Kannel WB et al Am Heart J 1990; 120: 672–6; 4 Gray RP, Yudkin JS In: Pickup JC, Williams G, eds Textbook of

Diabetes 2nd Edn Oxford: Blackwell Science, 1997; 5 Mayfield JA et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S78–9

6

Việt Nam là 1 trong Top 5 quốc gia trong khu vực

về số lượng bệnh nhân đái tháo đường năm 2014

Nguy cơ cao về ĐTĐ

Một nữa dân số không được chuẩn đoán bệnh đái tháo đường

3,336.10

1,776.50

0 1,000 2,000 3,000 4,000

Diabetes cases (20-79) in 1000s cases (20-79) in 1000s Undiagnosed diabetes

Tính đến năm 2014, Việt Nam có 3.336 triệu bệnh nhân tiểu đường với tỉ lệ 5.3%

Diabetes atlas, Sixth edition, International Diabetes Federation, 2014

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ type 2

Thời gian (năm)

1 DeFronzo R Diabetes Care 1992;15:318.368

2 Haffner S, et al Diabetes Care 1999;22:562.568

3 Haffner S, et al N Engl J Med 1998;339:229.234

4 American Diabetes Association Diabetes Care 2003;26:533.550

Over 50% of T2D patients require insulin after 6 years

Chức năng tế bào  (%  )

ĐTĐ típ 2 giai đoạn sớm

ĐTĐ típ 2 giai đoạn muộn

Thời gian (năm)

Tại thời điểm chuẩn đoán: 50% tế bào β đã bị suy giảm 2

Đái tháo đường là bệnh lý tiến triển

• Diễn tiến bệnh đái tháo đường được đặc trưng bởi sự suy

1 Fonseca VA Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3

2 DeFronzo RA Diabetes Rev 1997;5:178-269

Tại sao tế bào Beta suy yếu?

Chết theo chương trình

Boden G, Shulman GI Eur J Clin Invest 2002;32:14–23 Finegood DT, Topp BG Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):S20–S27; Haataja L, et al Endocrine Rev 2008;29:303–316

ER stress hIAPP oligomer toxicity Reduced gene transcription

Ngộ độc đường

Ngộ độc mỡ (eg, FFA)

Adipokines và cytokines

(IL-6, TNF-  )

Tăng insulin huyết mãn tính

Tăng amylin huyết mãn tính Stress Oxy hóa

Sự đa dạng về di truyền và/hoặc cơ địa

HbA 1c < 7.0% Fasting Plasma Glucose <7.8%

Dữ liệu từ UKPDS 49 đã chứng minh sau 3 năm điều trị chỉ có <50%

bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị và sau 9 năm có <25% bệnh nhân

đạt mục tiêu điều trị với đơn trị liệu

Robert C Tuner JAMA, 1999, vol 281 no 21

Diet Insulin SU

Xác nhận diễn tiến tự nhiên của đái tháo đường típ 2:

Thời gian điều trị

Cook et al Diabetes care 2005; 28:995-1000

Kiểm soát đường huyết kém dần theo thời gian

ở bệnh nhân sử dụng thuốc uống phối hợp

Giảm 1% HbA1c làm giảm có ý nghĩa

Kendall DM, Bergenstal RM © International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998;352:854

Holman RR et al N Engl J Med 2008;359:1577 DCCT Research Group N Engl J Med 1993;329;977

Nathan DM et al N Engl J Med 2005;353:2643 Gerstein HC et al N Engl J Med 2008;358:2545

Patel A et al N Engl J Med 2008;358:2560 Duckworth W et al N Engl J Med 2009;360:129 (erratum:

Moritz T N Engl J Med 2009;361:1024)

14

Mục tiêu điều trị đái tháo đường

1 ADA Diabetes Care 2014;37:S14–80;

2 Inzucchi et al Diabetologia 2012;55:1577–96;

3 IDF Clinical Guidelines Task Force Global guidelines for type 2 diabetes 2011/2012

Insulin hiệu quả nhất trong điều trị đái tháo đường

Adapted from Nathan DM N Engl J Med 2007;356:437-40 and Nathan et al Diabetes Care 2009;32:193-203

ULN = upper limit of normal (6.2%)

Wright A, et al Diabetes Care 2002;25:330-336

P=0.007

Bổ sung sớm insulin cải thiện đáng kể

Kiểm soát chuyển hóa (UKPDS 57)

ULN

Lý do cần sử dụng Insulin sớm

biến chứng sau này – trí nhớ chuyển hóa

giản hơn và có khả năng điều trị bệnh với liều thấp hơn

1 Dandona et al Am J Cardiol 2007;99:15B–26B

2 Alvarsson et al Diabetes Care 2003 Aug;26(8):2231–7

3 Holman et al N Engl J Med 2008;359:1577–89

Khi nào cân nhắc điều trị insulin cho BN ĐTĐ típ 2?

• Khi phối hợp các thuốc uống hạ ĐH không thể kiểm

soát được ĐH đạt mục tiêu1,2

• Khi các thuốc không phải insulin có tác dụng phụ nặng 2

• Có bệnh gan hoặc thận nặng1

• Trường hợp đặc biệt: điều trị steroids,

nhiễm trùng, có thai

• Tăng ĐH ở các BN đang nằm viện

1 ADA Diabetes Care 2014:37(suppl 1):S14-S80

2.Nathan DM, et al Diabetes Care 2009;32,193-203

Lợi ích kiểm soát sớm ĐH: Bài học từ nghiên cứu

theo dõi 10 năm sau UKPDS

[*p<0.05 **p=0.052]= Intensive vs conventional treatment

Holman et al N Engl J Med 2008;359:1577–89;

UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837–53

1977-1991

Randomisation

1997

20 years trial end Intensive vs conventional treatment

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Rào cản phía bệnh nhân

Giao tiếp với bệnh nhân khi khởi trị Insulin

“thuốc uống thất bại” :

BN nghĩ rằng dùng Insulin là biện pháp điều trị cuối cùng

Giải thích với bệnh nhân: “Nếu cần dùng Insulin, không có

nghĩa là bị thất bại điều trị Thuốc viên không thể kiểm soát

đường huyết mãi mãi, bởi vì thuốc không thể ngăn chặn được

tình trạng bài tiết Insulin ngày càng giảm của cơ thể.”

Thuốc uống thất bại do diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ típ 2;

insulin là biện pháp tốt nhất kiểm soát đường

“Sợ kim tiêm” Bệnh nhân không dám tiêm Insulin, hoặc

không biết cách tiêm Insulin

Giao tiếp với bệnh nhân khi khởi trị Insulin

Giải thích với bệnh nhân:

“Bút tiêm kim nhỏ không đau

Dễ tiêm

Hướng dẫn cho bệnh nhân cách sử dụng bút tiêm Insulin

Cho bệnh nhân tiêm thử ở phòng khám”

Bệnh nhân nghĩ: “Insulin gây biến chứng”

Giao tiếp với bệnh nhân khi khởi trị Insulin

Giải thích với bệnh nhân:

“Kiểm soát ĐH kém gây biến chứng

Insulin kiểm soát tốt ĐH do đó có thể không bị biến chứng”

Những trở ngại cho bác sĩ lâm sàng

trong việc khởi trị Insulin

lượng cuộc sống

Elgrably F et al Diabet Med 1991;8:773–7; Peyrot M et al Diabetes Care 2005;28:2673–9;

Stehouwer MHA et al Diabetologia 998;A250; Wallace TM, Matthews DR QJM 2000;93:369–74

Thầy thuốc trì hoãn điều trị tích cực trong nhiều

năm, đặc biệt là khởi trị Insulin

1 Novo Nordisk Type 2 Diabetes Market Research

2 Brown et al Diabetes Care 2004;75:1535-40

1 thuốc viên Chế độ ăn

2.9 năm 4.7 năm 2.5 năm 2.7 năm

5 năm HbA1c> 8%

10 năm HbA1c> 7%

2 thuốc viên

3 thuốc viên

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

ĐTĐ típ 2 châu Á cần điều trị Insulin sớm?

1 Ramachandran World Journal of Diabetes, 2012, Volume3, issue 6

2. Møller JB, et al J Clin Endocrinol Metab, 2014;99(11):4273-4280

3 ChartsBin statistics collector team 2011, chartsbin.com/view/1154 Accessed 7 July 2015

4. Venn BJ, et al Diabet Med 2010;27(10):1205-1208 9

Image is for illustrative purposes only; all persons depicted are models

Để đạt HbA1c mục tiêu cần kiểm soát

tốt đường huyết sau ăn

Monnier L, et al Diabetes Care.2003;26:881-885

Kiểm soát ĐH sau ăn và điều trị sớm

Insulin cho các bữa ăn

Kiểm soát ĐH sau ăn và điều trị sớm insulin cho các bữa ăn là

thành tố quan trọng của điều trị ĐTĐ típ 2 ở người châu Á

NỘI DUNG

1 Thực trạng điều trị bệnh đái tháo đường

2 Lý do và lợi ích khi khởi trị sớm Insulin

3 Những rào cản khi khởi trị Insulin

4 Khởi trị Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Hướng dẫn điều trị theo IDF - 2012

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes 2011

Sulfonylurea

Bước 4

Insulin nền + insulin

bữa ăn

Insulin nền hoặc insulin

2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn)

Thay đổi lối sống

or

Metformin (nếu chưa có bước 1) Or α-gluc hoặc DPP-4 hoặc TZD

GLP-1 agonist

or

Sulfonylurea hoặc α-glucosidase

Thông thường Điều trị thay thế

Các loại Insulin

Loại insulin Thời gian bắt

đầu tác dụng Đỉnh Thời gian

Tác dụng nhanh (analogue)

Insulin tác dụng ngắn

Insulin tác dụng trung bình

Insulin tác dụng kéo dài (analogue)

không đỉnh

24 giờ

Insulin hỗn hợp (2 pha)

70% protamine suspension aspart;

30% aspart

Các Dạng Đóng Gói Insulin

Dễ dùng hơn ống tiêm Bệnh nhân dễ chấp nhận

và tuân thủ Lấy liều chính xác hơn Lấy được tới liều 1 đơn vị

Thời gian (giờ)

Detemir, glargine 20-26h

18 20

NPH 12–20 h regular 6-10 h

aspart /lispro 4–6 h

J Am Osteopath Assoc January 1, 2009 vol 109 no 1 26-36

Các loại Insulin

Điều trị Insulin bệnh đái tháo đường típ 2

• Insulin hai pha + OADs

• Insulin nền + OADs

• Insulin hai pha tiêm 2 hay 3 lần

8pm

©R.Sothiratnam 2014

Làm giảm

vượt trội hơn so với insulin nền

2005

Kann et al

2006

p<0.001 p<0.001

Nếu HbA1c ≥ 8.5% thì nên khởi trị bằng

1 mũi insulin hỗn hợp

Bắt đầu với insulin nền 1 lần/ngày

Liều khởi đầu

10 U

Liều khởi đầu

10 U

Mosenzon and Raz Diabetes Care, vol 36, suppl 2, August 2013: 212 - 18

Ưu điểm điều trị insulin hỗn hợp

• Có thể điều trị tích cực bằng tăng liều

đều đặn

Supplement of JAPI Feb 2009 Vol 57: 42 - 46

Những hậu quả lâu dài của ĐH cao sau ăn

Tăng đường huyết sau ăn liên quan với…

Giảm tưới máu

1 Cavalot F et al J Clin Endocrn Metab 2006; 91:813–819

2 Shiraiwa T et al Diabetes Care 2005;28:2806-2807

3 Scognamiglio R et al Circulation 2005; 112(2):179-184

4 Abbatecola AM et al Neurology 2006; 67(2):235-240

5 Stattin P et al Diabetes Care 2007; 30:561-567

6 Hanefeld M et al Diabetologia 1996;39:1577–83

Phác đồ 1 mũi Insulin Premix (human Insulin)

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối Trước khi ngủ

8pm

Premixed Insulin (Lúc ăn tối)

©R.Sothiratnam 2014

Làm giảm

ĐH cao lúc đi ngủ

ĐH cao

lúc đi ngủ

Regular NPH

Phác đồ 3 mũi tiêm

Premix analogue insulin

ADA 2007; Goei 2009

Analogue Premix (NovoMix®30)

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối Trước khi ngủ

Dùng chiến lược điều trị insulin nào ?

bữa ăn

hay

2 mũi tiêm & 2 bút

2 mũi tiêm & 1 bút

Điều trị nhiều mũi tiêm nền – nhanh

đường huyết Đường huyết <4 mmol/L Đường huyết 4-7 mmol/L Đường huyết 8-14 mmol/L Đường huyết >15 mmol/L

Trước khi đi ngủ

và trước bữa ăn

sáng

-4 U Insulin

Vào bữa ăn tối 0 Vào bữa ăn tối +2U Insulin Vào bữa ăn tối -4 U Insulin

Trước bữa ăn

trưa hoặc trước

bữa ăn tối

-4 U Insulin

Vào bữa sáng 0 Vào bữa sáng +2U Insulin Vào bữa sáng -4 U Insulin

Chỉnh liều Human Premix Insulin (Mixtard® 30)

Những điều cần lưu ý:

● Chỉnh liều Insulin khi bệnh nhân thay đổi chế độ ăn, luyện

tập thể lực, bệnh kèm theo như nhiễm trùng và sốt…

● Điều chỉnh liều dựa vào giá trị đường huyết thấp nhất 3

ngày trước đó

● Điều chỉnh theo biểu đồ trên và theo dõi trong ít nhất 48

giờ để đánh giá hiệu lực trước khi điều chỉnh thêm

● Điều chỉnh liều nên thực hiện 1 lần/tuần

Tóm tắt

viên hạ ĐH, mà không kiểm soát được ĐH

triệu chứng rầm rộ cũng cần điều trị insulin ngay

đường huyết, giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị

soát ĐH đạt mục tiêu nhưng tránh bị hạ ĐH nặng

Chân thành cảm ơn!