(TIỂU LUẬN) BỆNH án CHĂM sóc sức KHỎE NGƯỜI lớn BỆNH NGOẠI KHOA

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ vào viện với lí do đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói sau ói người bệnh vẫn không giảm đau, đau lan đến hạ sườn phải., đã được làm xét

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÔNG Á

KHOA Y

BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI

LỚN BỆNH NGOẠI KHOA

Họ và tên SV : NGUỄN THỊ KIỀU TRANG

IDSV: 51243

Lớp : NG20A1A

Giáo viên hướng dẫn: ThS HỒ THỊ TUYẾT MAI

Đà Nẵng, năm 2022

Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang

Lớp: NG20A1A

IDSV: 51243

Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai

Điểm

Lời phê của giáo viên

BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA I.Phần hành chính:

Họ và tên bênh nhân: NGUYỄN ĐÌNH NGHI

Tuổi: 43 Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh Tôn gióa: Không

Số giường: 02 Khoa: Ngoại – Tiết niệu

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Thôn 2, Hà Mòn, Đăk Hà, Kon Tum

Khi cần báo tin: Chồng: Trần Văn Nghĩa (cùng địa chỉ trên)

Số điện thoại: 0397660900 Ngày giờ vào viện: 13h00’ ngày 14/05/2021

Ngày giờ làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021

Chẩn đoán y khoa: Bệnh chính : Sỏi túi mật

Bệnh kèm theo: Không Biến chứng: Chưa

Chẩn đoán chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật

bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2

II Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ vào viện với lí do đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau

âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh vẫn không giảm đau), đau lan đến hạ sườn

phải., đã được làm xét nghiệm cận lâm sang, siêu âm bụng với kết quả: Hình

ảnh viên sỏi 10mm, được chuyển mổ cấp cứu và điều trị với chẩn đoán: Hậu

phẫu mổ cắt sỏi túi mật bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2

Hiện tại qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân còn các triệu chứng và

dấu chứng cần phải chăm sóc như sau:

- Giảm thông khí phổi

- Đau vết mổ

- Nguy cơ tắc tắc ruột, liệt ruột

- Nguy cơ nhiễm trùng

- Nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ

- Ăn kém

- Ngủ ít

- Khó chịu khi đặt ống dẫn lưu dưới gan

- Vàng da niêm,ngứa

- Người bệnh và người nhà lo lắng về bệnh

Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20lần/phút, mạch

80 lần/phút, nhiệt độ 38°C

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

19 giờ Thông Làm tăng - Đánh giá tình trạng tinh thần, Hiện tại bệnh nhân

30 phút khí phổi thông khí trạng thái của bệnh nhân: Tỉnh không khó thở, thở ngày giảm do phổi hay Mê? đều, nhịp thở 20 15/05/2 biến

- Nếu sau mổ bệnh nhân chưa lần/phút.

021 chứng

tỉnh, chưa có phản xạ ho thì đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc nằm ngửa có một gối lót dưới vai

- Cho bệnh nhân thở oxy nếu cần thiết

- Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp làm tăng thông khí phổi

Tập thở: hít vào chậm và sâu, nín thở trong vài giây, thở ra chậm và kéo dài, hít thở đều vài lần trước khi lặp lại Tập ho:

Nếu có phản xạ ho, thì bệnh nhân đan hai tay vào bụng, áp lên vết thương và ho

- Làm sạch đường hô hấp cho người bệnh để chống xẹp phổi, viêm phổi

- Nhẹ nhàng khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế cho người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu

- Trấn an tinh thần người bệnh:

giảm lo lắng bệnh tật

- Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm, di chuyển nhẹ nhàng sau những ngày đầu sau mổ

Đau vết Giảm đau - Cho bệnh nhân nằm phòng Bệnh nhân đỡ đau

mổ do vết mổ thoáng mát yên tĩnh hơn

phẫu

- Thực hiện thuốc giảm đau thuật

theo y lệnh

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại

giường, xoay trở thường xuyên

và giúp bệnh nhân ở tư thế dễ chịu nhất Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế giảm đau ( nghiêng trái, gập gối)

- Thực hiện chăm sóc thay băng, rửa vết thương nhẹ nhàng, đúng qui trình kỹ thuật

và đảm bảo vô trùng

-Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch, lượng dịch thấm qua băng

- Khi bệnh nhân có kích thích ho: Hướng dẫn bệnh nhân đan hai tay vào bụng trước khi ho

- Cho bệnh nhân hoạt động nhẹ nhàng từ ít đến nhiều

Nguy cơ Không để - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Hiện tại nguy cơ tắc ruột, nguy cơ xảy

- Theo dõi tình trạng bụng vết chưa xảy ra. liệt ruột ra

mổ

do hạn

- Hỏi bệnh nhân đã trung tiện chế vận

động chưa, có buồn nôn không?

- Khám bụng xem có đau không, có phản ứng thành bụng không?

- Cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng trong phòng

- Hướng dẫn bệnh nhân tập hít thở

- Theo dõi tình trạng tiêu hóa:

đầy hơi, chướng bụng, khó tiêu

Nguy cơ Không mắc - Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ Giảm nguy cơ nhiễm các bệnh lí tạo môi trường sạch sẽ,thoáng nhiễm trùng bệnh

trùng liên quan mát viện

bệnh viện

- Thực hiện đúng kỹ thuật vô

do môi

khuẩn trong quá trình chăm sóc trường ở

BN

bệnh viện

- Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh răng miệng,vệ sinh cá nhân sạch sẽ

Nguy cơ Không để -Theo dõi dấu chứng sinh tồn, Hiện tại nguy cơ xảy ra nguy cơ xảy nhiệt độ, số lượng máu, da niêm chưa xảy ra

biến ra xanh tái cần báo ngay bác sĩ

chứng do

-Thực hiện các kỹ thuật chăm liên quan

sóc vô trùng, rửa tay trước và đến phẫu

sau khi chăm sóc bệnh nhân

thuật

-Chăm sóc ống dẫn đúng kỹ thuật lưu tránh bị rò mật

-Thực hiện y lệnh dùng kháng sinh ngay nếu có choáng do nhiễm trùng

-Nếu có điều gì bất thường cần báo ngay cho bác sĩ kịp thời xữ trí

Ăn ít do Giúp bệnh - Thực hiện vế sinh răng miệng Bệnh nhân ăn được mệt mỏi nhân ăn hằng ngày, ăn lỏng dễ tiêu, ăn và ngon miệng, ăn

và không ngon hơn hợp khẩu vị, ăn nhạt, thức ăn được nhiều hơn hợp khẩu phải đảm bảo dinh dưỡng phù

vị hợp với bệnh lý

- Khi có nhu đông ruột, cho bệnh nhân ăn cháo

- Hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, đủ dinh dưỡng, đủ năng lượng, ăn từ lỏng đến đặc, chia thành nhiều bữa trong ngày,

thay đổi món ăn liên tục để

không bị nhàm chán.

- Bổ sung thêm uống nhiều nước, nước trái cây, vitamin

- Khuyên bệnh nhân không nên

ăn những thức ăn cứng và dung nước có chất kích thích

- Động viên bệnh nhân ăn uống

để nhanh chóng hồi phục sức khỏe

Ngủ ít, 3- - Bệnh nhân - Thay băng khi thầm dịch,thay Bệnh nhân giảm đau

4 tiếng/24 ngủ ngon băng nhẹ nhàng đúng kỹ thuật và ngủ đủ giấc hơn giờ do giấc, đủ giấc vô khuẩn tránh làm bệnh nhân

đau nơi (6-8 h/ngày) đau

vết mổ

- Giảm đau - Hướng dẫn BN nằm tư thế hoặc do vết mổ giảm đau(nằm đầu cao 300,nằm

thay đổi

nghiêng về phía dẩn lưu) môi

- Hướng dẫn người nhà hạn chế trường

giờ thăm bệnh sau 9 giờ

- Tránh những cử động bất thình lình

- Xoay trở nhẹ nhàng tại giường

- Thực hiện thuốc giảm đau theo

y lệnh(paracetamol 1g)

- Theo dõi cơn đau

- Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ tạo môi trường thông thoáng,tạo không khí thoải mái,giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn

- Giảm ánh sáng trong phòng bệnh trước khi đi ngủ

- Khuyên bệnh nhân không uống các loại nước hoặc các chất kích thích gây mất ngủ

- Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn,giúp bệnh nhân

và thân nhân yên tâm,tin tưởng

và hợp tác điều trị

Khó chịu Rút ống dẫn - Chăm sóc vết thương và vùng Bệnh nhân hết khó

do đặt lưu sớm cho daxung quanh đảm bảo đúng kỹ chịu

ống dẫn bệnh nhân thuật vô khuẩn

lưu dưới

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, gan lâu

tình trạng: sung, nóng đỏ, đau ngày

của vết mổ

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ra Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ

- Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ

Vàng da Giảm vàng - Cho người bệnh uống nhiều Bệnh nhân bớt vàng niêm, da niêm, nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da niêm, ngứa ngứa do ngứa cho da do gãi ngứa, cắt ngắn móng

sắc tố bệnh nhân tay

mật ngấm

- Thực hiện thuốc kháng dị qua da

ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin

- Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó người bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao

- Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần

lót thường xuyên, tránh mặc

quần quá dày hay quá chật.

Bệnh Gia đinh có - Hướng dẫn người nhà bệnh Bệnh nhân và người nhân và đủ kiến thức nhân theo dõi các dấu hiệu bất nhà đã hiểu và yên người nhà và được giải thường: sốt, đau bụng tâm điều trị, chăm

lo lắng về thích ,GDSC nhiều,từng cơn,các dấu hiệu tắt sóc người bệnh tốt bệnh do chăm sóc ruột ) hơn

chưa đủ bệnh nhân

- Giải thích tình trạng bệnh kiến thức

trong giới hạn cho phép

và giải

- Động viên an ủi giúp bệnh thích về

bệnh nhân và thân nhân an tâm tin

tưởng vào nhân viên y tế,và hợp tác điều trị,giúp công tác điều trị đạt hiệu quả tốt

- Lưu ý số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu

- Vệ sinh cá nhân: lau người sạch sẽ, thay quần áo

- Tẩy giun định kì 6 tháng/1 lần, kiểm tra siêu âm túi mật địmh kì

- Thời gian đầu hạn chế thức ăn

có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất béo Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol

- Biết lắng nghe, chia sẻ lo lắng của người bệnh và người nhà

- Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ theo y lệnh điều trị

- Giáo dục bệnh nhân xuất viện còn mang ống dẫn lưu về nhà cách chăm sóc ống

- Dặn dò bệnh nhân tái khám

theo lời dặn của bác sĩ.

Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021

Người làm bệnh án

Nguyễn Thị Kiều Trang