www.elsevier.es/rar REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA REVISIÓN DE TEMA Likelihood ratio razón de verosimilitud: definición y C.. KEYWORDS Diagnostictests; Routine; Likelihoodratio; Sensitivity
Trang 1www.elsevier.es/rar REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA
REVISIÓN DE TEMA
Likelihood ratio (razón de verosimilitud): definición y
C Silva Fuente-Alba∗ y M Molina Villagra
Departamento de Imágenes, Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Chile
Recibidoel12deabrilde2016;aceptadoel13denoviembrede2016
PALABRAS CLAVE
Pruebadiagnóstica;
Rutina;
Razónde
verosimilitud;
Sensibilidady
especificidad
Resumen Losparámetrosdemedicióndevalidezmásconocidosenlaspruebasdiagnósticas sonlasensibilidad,laespecificidadylosvalorespredictivos(positivoynegativo).Lasrazones
deverosimilitudolikelihood ratioconformanotraherramientaqueresumelaprecisióndeuna pruebadiagnóstica,permitiendounusoclínicomásintuitivo
©2016PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeSociedadArgentinadeRadiolog´ıa Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/)
KEYWORDS
Diagnostictests;
Routine;
Likelihoodratio;
Sensitivity
andspecificity
Likelihood ratios: Definition and uses in Radiology
Abstract The properties of adiagnostic test such assensitivity, specificityand predictive values(positiveandnegative)arewellknown.Likelihoodratiosareanalternativefor summa-risingdiagnosticaccuracy, yetprovidingamorepowerfulapproachtoclinicalinterpretation anddecision-making
© 2016Publishedby ElsevierEspa˜na,S.L.U.onbehalfofSociedadArgentinadeRadiolog´ıa ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/)
Introducción
Laspruebasdiagnósticassonherramientasdeapoyo
amplia-mente utilizadas en la práctica clínica para sustentar
∗Autorparacorrespondencia.
Correos electrónicos:csilvafa@alemana.cl ,
drsilvafa@gmail.com (C Silva Fuente-Alba).
hipótesisdiagnósticas Ladiversagamadeexámenes ima-genológicosdisponiblesnos obliga a analizarcríticamente laspropiedades de cadauno con elfin deescoger elmás óptimoparaelpacienteentérminosdeseguridad,eficacia
ycosto-efectividad.Todoradiólogodebeconocerydominar losdistintosaspectosdeunapruebadiagnóstica,deforma
depoderapoyarlatomadedecisionesclínicas
Todahipótesisdiagnósticaqueseoriginadeunprocesode análisisclínicollevaasociadaunaprobabilidaddeocurrencia
http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.11.002
0048-7619/© 2016 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U en nombre de Sociedad Argentina de Radiolog´ıa Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Trang 2diagnóstico
0%
Probabilidad de enfermedad
100%
Zona de incertidumbre diagnóstica
Umbral terapéutico
Figura 1 Umbralesdedecisiónpresentesenelproceso
diag-nóstico
denominada‘‘probabilidadpretest’’.Estaselograapartir
deunconjunto de elementos anamnésticos ydelexamen
físico,que,juntoconlaexperiencia,brindauna
aproxima-ciónaunaentidaddiagnóstica.Siajuiciodelmédicoesta
probabilidadnosuperaelprimerumbral,llamado‘‘umbral
diagnóstico’’,serechazalahipótesisinicialmenteplanteada
ysedescartaeldiagnóstico(pudiendoserporelementos
clí-nicosquehacenpocoprobableunapatologíaenparticular)
Porel contrario, si sujuicio leindica que la probabilidad
pretestsupera tantoel umbral deestudioadicional como
unsegundoumbral,denominado‘‘umbralterapéutico’’,el
médicoavalalahipótesisdiagnósticasinrequerirotra
con-firmación(medianteimágenes,porejemplo),dandopasoa
laindicacióndelaterapiapertinente1,2
Existeuntercerescenario,situadoentreelumbral
diag-nósticoyelterapéutico,enel quelaprobabilidadpretest
impideaceptarorechazarconcertezalahipótesis
diagnós-tica,estableciendounazonadeincertidumbre(fig.1).Esen
este escenario probabilístico que las pruebas diagnósticas
presentansumayorutilidad
La ventaja de un examen diagnóstico radica
funda-mentalmenteen poder modificar la probabilidad pretest,
permitiendopasarsobreelumbralterapéuticoopordebajo
delumbraldeunestudio adicional paraalejarlazonade
incertidumbre
Parámetros generales de prueba diagnóstica
Lostérminosdesensibilidad,especificidadyvalores
predic-tivossonlosmásutilizadosparareferirsealanálisisdelas
propiedadesdeuntestdiagnóstico1 -3
Losmásconocidossonlasensibilidadylaespecificidad,
dosparámetrosutilizados rutinariamenteenla valoración
detodapruebadiagnóstica.Lasensibilidaddeuntest
diag-nósticocorrespondealaproporcióndeindividuosenfermos,
identificadoscomotalporelexamen;mientrasquela
espe-cificidadcorresponde a la proporción de individuos sinla
patología,registradosasíporelreferente.Ambas
cuantifi-cacionestienenlafortalezadeserpropiedadesinherentes
ala prueba, independientemente de la prevalencia dela
afecciónenlapoblaciónestudiada.Además,entreganuna
aproximaciónconrespectoalacapacidaddelatécnicapara
identificarunaentidadenparticular
Noobstante, hayque considerarque estos parámetros
estándadospor el análisis deprobabilidades reversas Es
decir, aquella posibilidad de tener un test positivo si el
paciente efectivamenteestá enfermo,o detenerun test
negativo enla eventualidad deque la personaesté sana
Esto limitalaposibilidaddehacerinterpolacionesclínicas intuitivasparacadapaciente3
A su vez, los valores predictivos buscan responder la inquietudsobrelaprobabilidaddequelapersona efectiva-menteestéenfermaanteuntestpositivo.Sinembargo,sus resultadosseencuentranaltamenteinfluenciadosporla pre-valenciadelaenfermedadenelestudioqueseanaliza1 -3 Así, mientrasmayorseala prevalenciadelaenfermedad, mayor es el valor predictivopositivo (VPP) ymenor es el negativo(VPN)deltestdiagnóstico.Porello,sehace nece-sario disponer deaproximacionesestadísticas alternativas para resumirlafortaleza diagnosticadadeuna pruebaen particularyquearrojeunautilidadclínicadeterminada Con el fin de dimensionar el beneficio clínico de un
testdiagnósticoenformaindependientedelaprevalencia resultademayorutilidadlaaplicacióndeloslikelihood ratio
(LR)
Likelihood ratioo razón de verosimilitud
Definición
Conocidotambiénenespa˜nolcomorazóndeverosimilitud,
el likelihood ratio sedefine como la razón entrela posi-bilidad de observar un resultado en los pacientes con la enfermedadencuestiónversuslaposibilidaddeese resul-tadoenpacientessinlapatología4
ElusodelLRconstituyeunaherramientadegranutilidad paralatomadedecisionesclínicasfrentealasolicitudde algúntestdiagnóstico,porquesonvaloresinherentesaeste
eindependientesdelaprevalenciadelaenfermedad.Sibien
sucálculoderivadeprobabilidadescondicionadasenbaseal teoremadeBayes4,5,sepuedeestimarenbaseaparámetros
desensibilidadyespecificidaddelasiguientemanera:
LR(+)= Tasadeverdaderospositivos
Tasasdefalsospositivos = Sensibilidad
1−Especificidad LR(−)= Tasadefalsosnegativos
Tasadeverdaderosnegativos = 1−Sensibilidad
Especificidad
Estoreflejalacapacidaddeuntestdiagnósticoparacambiar unaprobabilidadpretestaunanuevaprobabilidadpostest.
LaaplicabilidaddelLResmúltipleenlaprácticaradiológica,
ya que es posibleutilizarlo al analizar pruebas diagnósti-cascon resultadosdicotómicos,enlosquesoloesposible determinar presenciao ausenciadeenfermedad(negativo
o positivo), o bien con resultados categóricos, por ejem-plomedianteexámenesquetienencategoríasdeseveridad (leve,moderadaosevera)
Estoseha simplificadoatravésdelusodelnomograma
de Fagan que constade tres columnas paralelasentre sí, graduadasdeformadepoderrealizarunaestimacióndela probabilidadpostest,conocidalaprobabilidadpretestyun
LRdeltestaserprobado
Elimpactode losvaloresdelLR positivoynegativo se reflejaenlatabla1.Comotérminogeneral,hayque recor-darqueunLRpositivomayorde10yunLRnegativomenorde 0,1indicauncambiorelevanteenlaprobabilidadpretest,
locualdeterminaconaltacertezauncambiodeconducta clínica2,4,5
Con la finalidad de ejemplificar mejor estos con-ceptos, se ha seleccionado un artículo de la literatura
Trang 3Tabla 1 Rangosdevaloresdelikelihood ratioysuimpacto
enutilidadclínica
radiológica, donde se analiza la presencia o ausencia
(resultado dicotómico) de hemorragia gastrointestinal en
pacientesestudiados conangiografía portomografía
com-putada
Ejemplo
Entre el a˜no 2008 y el 2010, Martí et al.6 evaluaron la
viabilidad y el desempe˜no de la angiografía por
tomo-grafíacomputada(angio-TC) enpacientesconhemorragia
gastrointestinalaguda.Para ello,desarrollaron unestudio
prospectivoenelqueseleccionaron47pacientesquehabían
sidoreferidosparaunacolonoscopíaconvencionaldesdeel
serviciodeurgencias
Cada paciente fue sometido a una angio-TC según
los parámetros estipulados en los materiales y métodos,
comparando este examen con un estándar de referencia
determinadoporlosautores.Losresultadosmostraronque,
de un total de 19 individuos enfermos (definidos así por
elestándardereferencia),laangio-TCidentificó
correcta-mente a todos.Deeste modo, lasensibilidaddel método
para el diagnóstico de la hemorragia digestiva fue de
19/19=1(100%).Enelsubgrupodeindividuossin
enferme-dad,deuntotalde28laangio-TCdetectócorrectamentea
27deellos,porloquelaespecificidadfuede27/28=0,96
(96%)
Siseinterpretanestosresultadosdesdeunaóptica
dife-rente, 19 pacientes fueron correctamente diagnosticados
comoenfermosporlaangio-TC(verdaderospositivos),
mien-trasque ningunofueincorrectamentediagnosticadocomo
sano (falso negativo) Por otro lado, 27 individuos
fue-ronadecuadamente definidos como sanospor la angio-TC
(verdaderos positivos), mientrasque unindividuofuemal
diagnosticadocomoenfermoporelmétodo(falsopositivo)
Así,elVPPfuede19/20=0,95(95%),querepresentala
pro-babilidadde que un individuotenga hemorragia digestiva
dado que el resultado de la angio-TC es positivo Por su
parte,elVPNfuede27/27=1(100%),unacifraquetraduce
la probabilidad de que un individuo notenga hemorragia
digestivadadoqueelresultadodelaangio-TCfuenegativo
Estosresultadosseresumenenlatablas2y3
Tabla 2 Resultadodelaangiografíaportomografía
com-putadayelestándardereferencia
Estándardereferencia Angiografíapor
Tabla 3 Parámetros de la angiografía por tomografía computada
Laaplicabilidadpráctica dellikelihood ratioes modifi-carlaprobabilidadpretestquemotivólasolicituddeesta pruebadiagnóstica,tratandodeabandonarlazonade incer-tidumbre.Sibienenelartículopublicadonosepresentaron estosvalores,disponemosdelainformaciónnecesariapara
suestimación.ElcálculodelosLRenelestudioque utiliza-moscomoejemplosepuederealizardelasiguientemanera:
LR(+)=(sensibilidad/1−especificidad)=1/1−0,96=25 LR(−)=(1−sensibilidad/especificidad)=1−1/0,96=0,04
Enestecaso,elLR(+)traducequees25vecesmás verosí-milqueunpacienteconhemorragiagastrointestinalobtenga unaangio-TCpositivaqueunpacientesinhemorragiatenga
elmismoresultado.Así,untestdiagnósticoserádemayor utilidadenlamedidaenquesuLR(+)seademayor magni-tud,puestoquepermiteconfirmarconcertezalapresencia
deenfermedad,yenquesuLR(−)tengaunvalorbajo,dado quedescartalaenfermedad
Enel caso delestudio deMartí et al.6,el primer paso antesdelcálculo delos LR,consistió endefinir la proba-bilidad pretest clínica de los individuos a los que se les indicóuna angiografíaportomografía computada.Estase encontrabalimitadaalgrupoconuncuadrode hemateme-sis,melenaohematoquezia,quefueevaluadoporunmédico
yalqueselepidióestetestdiagnóstico,siendomayorque
laprevalenciaenlapoblacióngeneraloenaquellaque con-sultaenunserviciodeurgencia
Paraelefectodeesteestudio,laprevalenciadela enfer-medadenlapoblaciónanalizada(40%)sehomologóconla probabilidadpretesty,juntoconesto,fueposibleobtener probabilidadesdespuésdela angio-TC(postest)aplicando
elnomogramadeFagan(fig.2)
LosLRenel estudiodeMartíet al.6,con unasospecha
pretestdel40%enlasituacióndeunaangio-TCpositivapara hemorragiagastrointestinal,aumentóaun95%la posibili-dadpostestdetenerestaentidad.Porelcontrario,encaso
detestnegativo,disminuyelaposibilidadpostestamenos
deun2%.Enotraspalabras,laangio-TCseríaunaexcelente herramientaparadescartaroconfirmarunahemorragia gas-trointestinal y ayudar al clínico a abandonar la zona de incertidumbrediagnóstica
Conestosresultados, podemos reforzarla hipótesisde losautoresdelartículo.Ellosestablecenqueeldesempe˜no
delaangio-TCesexcelente,con unaalta utilidadparala evaluacióndepacientesconhemorragiagastrointestinal,en concordanciaconotrostrabajosquehanreportado resulta-dossimilares.Elanálisisestadísticosugirióquelaangio-TC permitedescartaroconfirmarfehacientementelapresencia
dehemorragia,yqueseasociaconunexcelentecorrelato
enla localización del sitiode sangrado.Esta información
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0,5
2.000 1.000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 0,0005
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 98 99
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5
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20
30
40
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99
Probabilidad
previa
a prueba
Razón de probabilidad
Probabilidad posterior
a prueba
Figura 2 Nomograma de Fagan con representación gráfica
de lasprobabilidades pre y postest de referencia6 La línea
rojacorrespondeal resultadodelapruebapositivaylalínea
verdecorrespondealresultadodelapruebanegativa.Las
pro-babilidadesseexpresanenporcentajes(%)
esde gran utilidad parael clínicocon el fin de
direccio-narlaterapia ylaeventualintervención hemostática,sea
endoscópica,angiográficaoquirúrgica,deformadeevitar
accionesinnecesariasyriesgodecomplicaciones
SibienlosresultadosdeLRnofueroncalculadosporlos
autores,cualquier lectorpuedeestimarlosdesdelos
pará-metros‘‘clásicos’’desensibilidadyespecificidad,aplicando
probabilidadesclínicasparacadapaciente,loquepermite
transportarsuaplicabilidaddirectamente alapráctica
clí-nicahabitual1,4
Otras aplicaciones
Enotrassituaciones,untestpuedetenerunLRqueno
per-mitecambiosrelevantesporsísolos,perosuusocombinado
oenserieconotraspruebasdiagnósticaspermiteobtenerun
LRcombinadoquemejoraelresultado1,2,5.Esposible
apli-carenserietantaspruebasdiagnósticascomoelclínicooel
radiólogoestimenconvenientes,refinandosecuencialmente
laprobabilidadpretestmediantelamultiplicacióndelosLR
decadaunodelosexámenes
0,1
0,2
0,5
2.000 1.000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 0,0005
Probabilidad previa
a prueba
Razón de probabilidad
Probabilidad posterior
a prueba
0,5
0,2
0,1
1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 98 99
1
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10
20
30 40 50 60 70
80
90
95
98
99
Figura 3 NomogramadeFaganconrepresentacióngráficade lasprobabilidadespreypostestconlikelihood ratioconjunto derivadodesdereferencia7.Lalínearojacorrespondeal resul-tadoobtenido poreltest positivomúltiplecon LRindividual combinado.Lasprobabilidadesseexpresanenporcentajes(%)
La selección de las pruebas en serie estará dada por losbeneficios,riesgos,costosydisponibilidaddecada téc-nica,con lafinalidadde realizarundiagnósticoacertado Esto es lo que intuitivamentetodo médico clínicolleva a cabo al agregar elementos al examen físico, anamnesis y estudiosdelaboratorio.Los hallazgosindividualesdecada signoo síntomapueden nosersuficientespara establecer
undiagnóstico,perosucombinacióndeterminaunaentidad
ohipótesisdiagnósticamáscertera
Paraejemplificar,tomamoselartículodeSoardiet al.7,
yloaplicamosenlasiguientesituaciónclínica:la tomogra-fíacomputadadetóraxsolicitadapordisneaenunpaciente
de73a˜nos,fumadoractivode30paquetes/a˜no,revelóun nódulode17mmycontornosmaldefinidosenellóbulo supe-riorderecho.Antes del estudio,el médicotratante había estimadolaprobabilidaddeneoplasiapulmonarenun40%,
yelartículorecogíalosvaloresdeLR(+):edad70-79a˜nos
de1,616,fumador<40paquetes/a˜node1,216,diámetrode 16-20mmde2,308ycontornosmaldefinidosde3,710 Los resultados por separado no impactaban signifi-cativamente en la probabilidad postest; sin embargo, siendo una expresión de probabilidades condicionadas,
en el que cada parámetro mencionado modifica en serie
Trang 5la probabilidad pretest del siguiente, el resultado final
equivale a multiplicar cada LR individual para arrojar un
LR conjunto (1,616×1,216×2,308×3,710=16,826) Esto
elevala probabilidadpostest denódulopulmonarmaligno
aun90%(fig.3)
Por ello, los LR proveen una valiosa información
apli-cadaalasvariadascaracterísticasdelospacientes,entanto
permiten entregarprobabilidades ajustadas alas
particu-laridades del caso, utilizando la información obtenida en
grandesestudiospoblaciones.Sindudas,elroldela
radio-logía moderna debe ser orientar y dirigir las diferentes
técnicasimagenológicasconelfindecolaborarenelproceso
diagnóstico
Esimportante que todoradiólogo conozcayuse losLR
comoformaderelacionarseconelaccionarclínico,asícomo
es altamente recomendable que todos los test
diagnósti-cospresentensusLRoentreguenlosdatosnecesariospara
sucálculo,con elfindecolaboraradecuadamenteconlos
médicostratantesparalamejortomadedecisiones
Conclusión
LosLRsonherramientasdeimportanciaparapoderasistiren
elprocesodetomasdedecisionesclínicas.Elconocimiento
deestosparámetrosorientaalmédicoclínicoenelimpacto
quepuedetenerlarealizacióndeunexamenenparticular,
tantoparaaumentarlaprobabilidaddeenfermedad(encaso
deresultadopositivo)como paradescartarlapatología(si
elresultadoesnegativo)
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.Losautoresdeclaran
queparaestainvestigaciónnosehanrealizado
experimen-tosensereshumanosnienanimales
Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de sucentro de trabajo sobre
lapublicacióndedatosdepacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses
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