la interfaz comunicaci n cl nica tica cl nica implicaciones para la educaci n m dica

Esta comunicación clínica «centrada en la persona-paciente», realizada desplegando habilidades como la escuchaactiva,lacaptaciónyseguimientodepistas,evitar interrupciones,hacermáspregunt

Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Pozuelo de Alarcón, Madrid, Espa˜ na

Recibidoel7dediciembrede2016;aceptadoel22dediciembrede2016

PALABRAS CLAVE

Éticamédica;

Bioética;

Comunicaciónclínica;

Relación

médico-paciente;

Educaciónmédica

Resumen Esteestudiotrata inicialmentede clarificarlosaspectos ycomponentes de una comunicaciónmédico-paciente«centradaenlapersona-paciente»ydefinirlosvaloreséticos

deestapráctica.Apartirdeahíabordalainextricableinterfazexistenteentrecomunicación (relación)yética,yresaltacómoestaunióncomunicación-éticasemanifiestaenlapráctica clí-nicahabitualdelmédico,ensusacciones,atravésdelasactitudesyloshábitosdelprofesional (elcarácter).Loanteriorrevelarálanecesidadineludibledeeducaranuestrosestudiantesde medicinaenvaloresyenhabilidadesparapoderrealizarunaauténticayeficaz«atención cen-tradaenlapersona-paciente».Estoasuvezmostrarácómoestetipodeeducaciónrepercute

enlapersona-médicomoldeandosucarácter

©2017ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

KEYWORDS

Medicalethics;

Bioethics;

Clinical

communication;

Physician-patient

relationship;

Medicaleducation

Clinical communication-clinical ethics interface: Implications for medical education Abstract Thisstudyinitiallyseekstoclarifyfeaturesandcomponentsofa‘‘person-patient centred’’physician-patientcommunication,anddefinetheethicalvaluesofthiskindof prac-tice.Thestudyaddressestheinextricableinterfacebetweencommunication(relationship)and ethics,anditalsohighlightshowthiscommunication-ethicslinkisreflectedinusualphysician practice,intheiractions,throughtheirattitudesandhabits(thecharacter).Thiswillreveal theinescapableneedtoeducateourmedicalstudentsinvaluesandskills,inordertobeable

toperformagenuineandeffective‘‘patient-centeredcare.’’This,inturn,willshowhowthis typeofmedicaleducationreverberatesontheperson-doctorbymouldingtheircharacter

©2017ElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

∗Autorparacorrespondencia.

http://dx.doi.org/10.1016/j.edumed.2016.12.009

1575-1813/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Escenario clínico preliminar

Eldíaestásumamentecargadodepacientes,comoes

habi-tualenunaconsultadeatenciónprimaria.Ylopeor,siento

unagobioexcesivonadamáscomenzar

Estepacientelohevistohacepocoycreoqueestabacon

todaslasactividadesmédicasaldía,peronoestoydeltodo

seguro.¿Cambiodepantallaparaconfirmarsusdatos,con

elpocotiempoquetengo?

Ahora entra en consulta esta chica asustada con una

lesión engenitales ¿Qué debodecirle paraevitar quese

encuentreincómodaduranteunaexploracióngenital?

Acaba de entrar una mujer de 60 a˜nos con una

pres-cripcióndeantirresortivosparalaosteoporosis.¿Quédebo

decirleantemifaltadeacuerdoconeltratamientoquele

hamandadoelotroespecialista?

Lajornadacontinúa.Noséquépasa,quehoyhanvenido

todosloslentos.Estabuenamujer,contodossusproblemas

crónicosy,además,apenaspuededesplazarseconesas

rodi-llashechaspolvoporlaartrosis.Noparadehablar.Siento

quepierdoeltiempoynotengoclaro,nadaclaro,cuándo

debopararderecogerinformaciónyempezaratomar

deci-siones

Adiósal tiempo delcafé Encima entraeste individuo

Mesientoincomodísimoconél.Nosefíanadademí,pero

nada.¿Deberíapasárseloaotromédico?

Parece mentira poder aguantar tantas horas de

aten-ción directa a la gente Sinembargo, ahora me empiezo

aencontrar mejorque a primera horade lama˜nana Los

lunes sonmortales Nodebería acostarmetantarde Una

mujerconunacefalearecurrente,másintensadesdehace

unmes.Probablementeserásucefaleatensionalde

siem-pre,pero ¿deberíalevantarmeaexplorarlasabiendoque

congranseguridadnoencontrarénadanuevo?

Ahorasíquehayqueirdespacio.Estepobrevienehecho

polvo Sentimientos de tristeza, abatimiento,

desespera-ción, ideas de quitarse la vida Debería proponerle una

consultaurgenteapsiquiatría,puesnomequedanadaclaro

elriesgodesuicidio.¿Dequémanera(tonodevoz,usode

palabras)deberíahacermirecomendaciónparaasegurarme

dequeloentiendesinsentirseforzado?

Estachicade25a˜nosconclarosproblemasenlaempresa,

queademástieneunpadreoncológico,vienearevisiónpor

una baja de larga duración en relación con un problema

adaptativo,ysospechoqueloquequierees«simplemente

castigaralaempresa».¿Debodarlelabajacuandonoestoy

muysegurodesuincapacidad?

Paracompletarlajornadavienemiamigo

«Hago-lo-que-me-da-la-gana» ¿Cuánto tiempo más he de emplear en

trabajarlaformadeabordarsusfactoresderiesgo

cardio-vascularesantesuactitudpasivaydescomprometida?

Ah,peroaúnnohabíaacabado(¡creíquesí,enserio!)

Esunapacientequehaforzadounacitaahora,sinpatología

urgente,paraquelehagasusrecetas,puestrabajafuera,

estámuy ocupada yme diceque noha podidocontactar

Vale

Clarificación de términos y objetivos

Enesteartículo,aunquehablaremosde«relaciónclínica»y

«comunicaciónclínica»comotérminosintercambiablesdel

tipoderelación(comunicación)quegenéricamentese pro-duceenlosencuentrosmédico-paciente,yhablaremosde una «relación centrada en la persona-paciente» como un tipo concretode comunicación médico-paciente,veremos quecadaunohaceénfasisenunaspectoespecíficodel pro-ceso«relacional-comunicativo»

Destacamoscon Epstein etal (2005) la diferenciación entre los términos «atención centrada en la persona-paciente» y «comunicación (relación) centrada en la persona-paciente» El primero haría referencia a un tipo

de filosofía moral que prioriza valores clave como la consideración de la perspectiva de los pacientes1,2 El segundo se refiere al conjunto de acciones que tratan

de conseguir «centrarseen la persona-paciente» Eneste artículo nos centraremos primero en clarificar la natura-leza de la relación (comunicación) clínica centrada en la persona-paciente,matizandoestosdoscomponentes,como comunicaciónentrelosclínicos,pacientesysusfamiliares que promuevelosvaloresqueprioriza el «centrarseenla persona-paciente»

Deestamanera, el objetivo principalde nuestro estu-dio será, por una parte, mostrar la inextricable interfaz existenteentrecomunicación(relación)yética,yporotra, resaltarcómoestaunióncomunicación-éticasemanifiesta

enlaprácticaclínicahabitualdelmédicoensusaccionesa travésdelasactitudesdelprofesionalydeloshábitosque

hadesarrollado.Loanteriorrevelarálanecesidadineludible

deeducar anuestrosmédicos envaloresyenhabilidades para poderrealizar unaauténtica yeficaz «atención cen-trada en la persona-paciente», lo que a su vez mostrará cómoestetipodeeducaciónrepercuteenlapersona-médico moldeandosucarácter

Introducción

La comunicación clínica noesuna meraabstracción, sino algosumamentereal,algoquesucedeeneltiempoyenel espacio Tiene unaspecto tangible, empíricamente cons-tatable, constituido por elementos como los gestos o las formas deconversar, yunaspecto intangible, quesucede

enelmundointernodelaspersonasenrelación.Todoello

sedesarrolladeunaformadinámica,sucediéndosemultitud

defenómenosavecesenunlapsodetiempomuybreve Porotraparte,desplegarenlaprácticaclínicauna comu-nicacióncentradaenlapersona-pacientesuponedesarrollar unas habilidades comunicacionales determinadas (aspecto tangible),alavezquesuponelosvalorespropiosdela cul-turaoccidentalactual(aspecto intangible)quemásarriba se˜nalábamos1,2

Esta comunicación clínica «centrada en la persona-paciente», realizada desplegando habilidades como la escuchaactiva,lacaptaciónyseguimientodepistas,evitar interrupciones,hacermáspreguntasabiertasydisminuirel enfoquebiomédico delaentrevista,contribuyea mejorar

la práctica clínica Mejora la efectividad diagnóstica y terapéutica, especialmente en pacientes crónicos y con cáncer, aumenta el conocimiento y la capacitación del pacienteparaafrontarsusproblemasdesalud,incrementa lastasasdeadherenciaterapéuticayhacequelos pacien-tes se sientan clínicamente mejor y más satisfechos tras las consultas3-6 Repercute también positivamente en la

reducción en el número de pruebas diagnósticas, de las

reconsultas por el mismo proceso y de las derivaciones,

asícomoeltiempodedicadoporelprofesionalalpaciente

cuandoseconsiderala unidaddemedidanounaconsulta

aisladasinoelprocesomédicoensuconjunto4,6,7.También

disminuyen el número y el tipo de quejas y demandas a

losmédicos8,yenestosproducemayorbienestarymenos

sensacióndedesgasteprofesional9

La perspectiva comunicacional

Lasteoríasdelacomunicaciónproponendosaspectos

fun-damentales de la comunicación interpersonal: uno es su

dimensióndecontenido,queestárelacionado contodolo

tangible,yotroladimensiónderelación10,relacionadocon

lointangible.Ladimensióndecontenido tiene que ver con la

transmisión de la informaciónentrelosparticipantes,como

ellenguajeylainformaciónquetransmitenlosmensajes.La

dimensión de relación hace referencia al modo de estar en

relación,algoquealudealelementointangible,enelque

seponenenjuegoasuntostanimportantesdesdeelpunto

devistaoperativocomoelsentirconfianza,muyligadaala

experienciadepercibirapoyoemocional,olaimpresiónde

consensooconflictoquelosparticipantesperciben

Estasdosdimensiones,ladecontenidoyladerelación,

sereflejantambiénenlasdostendenciasenlasquese

con-ceptualiza actualmente la «entrevista médica» o relación

clínica:unahacehincapiéenloobservable,esdecir,el

des-arrollodedeterminadasconductasocomportamientospor

parte delmédico ydelpaciente; la otraserefiere más a

experienciasintangibles,comolareflexióndelmédicoydel

paciente,osuauto-concienciasobresusprocesosmentales

yfísicosrelacionadoscon lainteraccióncomunicativa11,12

Aunquepuedaparecerobvioquelasdostendenciasdeben

estarrelacionadas,amenudosesuele enfocarladocencia

ylainvestigaciónenfatizando unsolocomponentee

igno-randoelotro

El enfoque «conductual»(componente comunicacional)

supone hacer énfasis en la ense˜nanza de habilidades

comunicativas La posibilidad de observar directamente

estas«habilidades» facilita la «objetivación» dela

comu-nicación y su entrenamiento Las habilidades pueden

adquirirse,medirse,actualizarse,reponerseytransmitirse

Sin embargo, este concepto de habilidad, que impregna

la ense˜nanza y la investigación en comunicación

clí-nica, no permite entender los múltiples niveles de la

experiencia que supone el «estar en relación»

(compo-nenterelacional),queesel aspectocrucialdelfenómeno

comunicacionalenlaclínica13,14.Yalainversa,sin

habili-dadescomunicativasadecuadaspuedeserimposiblelograr

unmododeestarenrelaciónsatisfactorio

Si enel enfoqueconductual el objetodetrabajo eslo

observableempíricamente,enelenfoquede«relación»el

objetode trabajo esel mundointerno de los

participan-tes.Este tieneque vercon las sensaciones,pensamientos

o deseos, con la percepción de la situación, los valores

personalesylavisióndelas posibilidadesqueseplantean

durante la entrevista.Por ejemplo, la impresión deestar

agusto,desentirseenconexión,desentirseenconfianza,

deestardeacuerdooendesacuerdo,etc

Lamaneradecomprobarodesvelaresemundointernoes compleja.Enloquealprofesionalserefiere,estelopuede percibirdeformadirectaeinmediata medianteun ejerci-ciodeatenciónplenaaloquesucededentrodeunomismo, desarrollandounelevadoniveldeautoconcienciacognitiva

yemocional15,16 Sinembargo, el mundo internodel otro

nose puede percibir de forma directa e inmediata, sino

atravésdesus mensajesverbales, paraverbalesyno ver-bales,avecessumamentesutiles.Estorequiereampliarel ejerciciodeintrospecciónaunejerciciode«mindfulness»,

«prácticaconsciente»o«prácticaplena»17orientadoa cap-tartambiéntodomensajesignificativo.Y,sinembargo,esto

esinsuficiente.Además deobservar, hay que dialogar.La mejormanera de verificaro comprobarla índole de esos mensajes para evitar malentendidos es hablar El diálogo proporciona un conocimiento racional riguroso de lo que sucedeenelmundointernodelpaciente.Eseldenominado

«conocimientoporcompenetración»18 Los médicos «conscientes» suelenser fácilmente iden-tificados por los pacientes y colegas porque se muestran atentos, interesados, dialogantes, sin prejuicios, auténti-cos,naturalesysindarlaimpresióndeestarpensandoen

laestrategiacomunicativamásadecuada.Enlainteracción estoserevelaasusactorescomounmododeestaren rela-ción en la que se capta el respeto a la persona que hay delante,unaatencióneinterésporsusexperienciasypor susideas ytemores McWhinney19 yFarley20 afirmanque, porejemplo, enel caso de lapráctica dela medicinade familia,estatienequeversobretodoyprincipalmentecon esefactorde«relaciónconelpaciente»,ysoloensegundo lugarconelcontenidodelaatenciónmédica,elmotivode consultaoeltipodeserviciossanitariosqueseofrecen

Integrando lo tangible e intangible de la comunicación en la práctica: el método clínico centrado en la persona

El método clínico que tradicionalmente han utilizado los médicos se ha construido mediante la observación de las manifestaciones clínicas y de los hallazgos obtenidos mediante la exploración y las pruebas complementarias

Es un método clínico basado en la clasificación de enti-dadesnosológicas o enfermedades, que ofreceal médico unaestructura conceptual racionalymetódicapara hacer diagnósticos en términos de patología Aunque tiene un enormepoder predictivo, simplifica un proceso complejo

y no contempla al paciente como un todo No nos per-mitecomprender el significadoque ladolenciatienepara

elpacienteoellugarqueestaocupaensucontextovitaly familiar

LevensteinyMcWhinney21,dosmédicosdefamilia, pro-pusieronloqueyadenominaron«método clínico centrado

en el paciente», que, modificando la clásica anamnesis, incorporabacomotarea propiadelclínico«la exploración

y consideración de la perspectiva del paciente». Setrata

deunejercicioactivoporponerseenellugardelpaciente Técnicamente,setratadeunejercicioracionalde compe-netraciónconél,orientadoacomprendersusubjetividad Para esto se destacaban una serie de tareas y de habili-dadescomunicativasespecíficascuyafinalidadprincipales

ladefacilitarlanarrativadelpaciente.Entreestastareas

preguntas abiertas y la captación e indagación de pistas

psicosociales

Apartir deahí, sehansucedido numerosaspropuestas

paraincorporardentrodelmétodoclínico,juntoalos

aspec-tosbiomédicos,laexperienciadelpacienteysuvivenciade

laenfermedad,tratandoenlamedidadeloposibledeestar

basadoenlaevidenciacientífica22-28.Elmétodoclínico

cen-tradoenelpacientehaceconvergerdosmentalidadescon

objetos de trabajo diferentes: la científico-técnica, cuyo

objetode trabajo es todo lo empíricamente constatable,

ylahumanista,cuyoobjetodetrabajoeselmundointerno

humano.Alserobjetosdetrabajodiferentes,elmétodode

observaciónyverificaciónesdiferente.Asícomouna

radio-grafíapermite demostrarunaneumonía,en el caso delo

subjetivoeslaintrospección,paraelpropiomundointerno

delmédico,ylaescucha,interpretacióndemensajesyel

diálogo,paraelmundointernodelpaciente,loquepermite

comprobaryverificarloqueahísucede

Elanálisis,ladocenciaylainvestigacióndelmétodo

clí-nicocentradoenelpacientesonsumamentecomplejos.La

propuesta hecha por Ruiz Moral28 adaptando los trabajos

deSilvermanetal.27 presentaunaestructura dela

entre-vistaorientadaaintegrarcontenidoyforma,lotangibley

lointangible,enordenaconstruirunarelaciónclínica

efec-tiva.Lafigura1esunarepresentacióngráficadecómoesto

puedehacerse adaptandolosesquemasinicialesde

Silver-man,KurtzyDraperalaguíadehabilidadescomunicativas

CICAA28

Segúnesto,lascompetenciascomunicacionalesse

orga-nizanenlascuatrotareasbásicas:identificarycomprender

los problemas(correlacionadaconlaanamnesisclásica,la

exploracióndelaperspectivadelpacienteylaexploración

física),yacordaryayudar(explicaryplanificar),

enmarca-dasentrelaaperturayelcierredelaentrevista

Lastareasenmarcadasenlaflechacentraldeldiagrama

deberíansucedersedeformasecuencialenunaentrevista

Además, el diagrama incluye las cuatro tareas que

tie-nen lugar demanera continua a lo largo de laentrevista

yque contribuyena la construcción dela relacióncon el

paciente:laconexiónparacaptaryresponderalos

mensa-jesdelpacientedeformaquesealcanceunvínculo,fluidez

comunicativayungradode compenetraciónadecuado,la

autopercepciónparadetectarfenómenosinternos,la

inte-gración de todos los procesos, y la estructuración, que

permitealcanzar los objetivos principales de toda

entre-vista

Desdeesteplanteamientoseabordantantoladimensión

de contenido (el lenguaje y la información que

transmi-tenlosmensajes)comoladimensión de relación,relativa

almodo «estar en relación». Las habilidades

autopercep-tivas permiten identificar barreras emocionales, posibles

sesgosenlosprocesosderazonamientoclínicooactitudes

personalesquefacilitaránoentorpeceránlacomunicación

(intangibles).Porotrolado,seincluyenaspectos

relaciona-dosconelcontenidoyelprocesocomunicativo(tangibles)

Los aspectos de contenido se obtienen a través de la

anamnesis tradicional, más una historia clínica orientada

a detectar la perspectiva del paciente Las habilidades

de proceso tienen que ver con las formas verbales, no

verbalesyparaverbalesenlaqueseintercambianlos

con-tenidos (tangibles) Entre ellas, la captación y respuesta

a pistas, verificación, comprobación e integración de la información vertidaporel paciente, reversióndelo com-prendidorespectoasusituacióncompartiéndolodeforma clarayadaptada,invitándoleaparticiparybuscando acuer-dos.Representanfenómenosqueseproducenenelmundo internodel clínico, como actitudesde respeto, autentici-dad, empatía o escuchaactiva(intangibles)y quebuscan generarunmododeestarenrelaciónfuncionalmenteeficaz

yenelqueelpacientesesientaacogido,comprendidoy tra-tadocompetentementey,portanto,seguroyenconfianza (intangibles)

La estructura propuesta presenta una serie de venta-jas,comosonelordenarlaconsultaevitandoqueestasea caótica perdiéndose aspectos importantes de la misma u orientarelusodelashabilidadescomunicativasyevitarque estasse usen alazar Si el médiconoentiende que enla fase de obtención deinformación es preciso conseguir el puntodevistadelpaciente sobresuenfermedad,aligual que losaspectosclínicosdela misma,puedeentrarenla fasede acordaryayudar (explicaryplanificar) con pocas probabilidadesdeéxito

Aprenderunlistadodehabilidadescomunicativasnoes suficiente;espreciso,además,sabercómoorganizarlas den-trodeunmodeloconceptualquesebasaenlaevidencia.El aprendizajedeestetipodehabilidadesesdetipo experien-cial,algoporsímismoazaroso.Disponerdeestaestructura ayudaa colocarcada habilidadensulugar másadecuado para orientar al alumno sobre dónde se encuentra en un momento dado, qué está tratando de conseguir y cómo mejorar.Estaguíaresaltalashabilidadesquesehan demos-tradoútilesparaalcanzarlosobjetivosdelaconsulta,pero

no revelala formade ponerlas en práctica Las habilida-descomunicativassonmuypersonales,enelsentidodeque cadaalumnodebedescubrirsupropiaformadeaplicarlas, inclusode usarlasenfuncióndesupersonalidad,creando asísupropiorepertorio

La perspectiva bioética

Comocualquierdesarrollotécnico, lashabilidadespueden seréticamenteambiguas,esdecir,sepuedenemplearbien

omal,parabienoparamal.Porejemplo,elconocimiento empáticoconelpacientepuedeemplearseparaevitarque

sesientaaislado ensuenfermedad,perotambién propor-cionaunpoderdemanipulación;lashabilidadesnecesarias parallegaraundiagnósticoprecisopuedenllevaraunuso exagerado de pruebas complementarias olvidando el bien del paciente; el proceso comunicacional en su conjunto puedeserexageradamentepaternalistao,porelcontrario, provocar unciertoabandonado delpaciente, dejándole a merceddedecisionessumamentedifíciles

Lashabilidadespermitenrealizarciertascosas,peroes imprescindibletenerclaroelrumboquesequiereseguiral aplicarlas.Elanálisis operspectivabioéticapermite iden-tificarporanticipado losprincipalesvaloresydeberesque orientanlaacción,evitando ambigüedadesmoralesy pro-porcionandounhiloconductoralarelaciónclínicaentorno

alcualsepuedenirtrenzandodeunaformaproactiva, per-sonalyadaptadaacadapacientetodaslastareasplanteadas arriba.Endefinitiva,estaperspectivamarcaun«paraqué» quepermitevertebrarmejortodoloanterior.Desdeahí,las

Conectar

Auto-Percibir

Apertura de la sesión

I dentif ica r y c omprende r los prob lemas i:

Anamnesi s

I dentificar y c omprender los problemas ii:

Exploración Física

A yudar y a cordar i

E S T R U C T U R A R

Cierre de la sesión

I N T E G R A R

A cordar y a yud ar ii

Figura 1 Estructuradelaentrevistaintegrandoelcontenidoylaforma(lotangibleylointangible)

habilidadespermitenadquirirciertoshábitosprofesionales

quetiendenaconfigurarelbuenresultado dela

interven-ción(elbiendelpaciente),elcarácterdelmédico(unbuen

médico)ylosindicadoresdecalidaddela relaciónclínica

(unabuenapráctica)

¿Cuálespuedenserlasprincipalestareaséticasque

debe-rían vertebrar las tareas comunicacionales en la relación

clínica?Setratadecursosdeacciónquesedesplieganpara

desarrollartresvaloresfundamentales,quepueden

repre-sentar,sinosutotalidad,almenosunapartemuyrelevante

deloqueesimportanteenlaprácticamédica:la

solidari-dad humana,elsaber médicoylaconfianza.Estosvalores

sonunaformadeespecificarloscuatrovaloresbásicosdela

bioética,formuladosenformadeprincipios:beneficencia,

nomaleficencia,respetoalaspersonasyjusticia

Las tareas necesarias para desarrollarlos son a su vez

tres intangibles, fáciles deretener y mantener alo largo

delaentrevistatras todoslosprocesos comunicacionales:

conectar (que incluye conectar con uno mismo y con el

otro),comprender y deliberar (loprimeroincluye la

com-prensiónbiopsicosocialyespiritual valores,preferencias,

proyectos delpacienteylosegundounareflexión

compar-tidaparallegaraacuerdosprudentes)y,finalmente,generar

confianza(quesuponeunestarenrelacióndeforma

clíni-camenteeficaz)

Conectar paraplasmar la solidaridadhumana La

pala-brasolidaridadalude aunaunión enlaquelosindividuos

estánunidosparaunfinnormalmentelegítimo29.La

solida-ridad consisteentomarseenserio lasituación deotros y

actuarensuapoyo30.Laprácticamédicaes,porsupropia

índoleyensumejorversión,unejercicioactivode

solida-ridad.Sinembargo,haydistanciasquenoseacortansoloa

basedeideas,sinoconemociones,comolacompasión.Esta

consisteenunaciertaconmociónantelavulnerabilidaddel

otro,queserevelacomoalgoqueleconcierneaunomismo

Lacompasiónnosdescubreenunaposicióndeproximidad

alotro yendisposición deayuda.Por tanto, sitúaenuna

posiciónidóneaparaconectardeunaformabeneficente.De

ahíquelacompasión,comoformadesolidaridademocional

enlaprácticamédica,consisteenhacerse cargodelda˜no

actual o potencial del paciente, consintiendo su impacto

emocional deun modo médicamente beneficiosopara las

personas.Exigeautopercepción,puestantolaindiferencia comolasensibleríapuedendesmotivarobloquear respecti-vamentelaacciónsanadora.Lasolidaridademocionalexige comprenderlasituacióndelotroysabergestionarlas pro-piasemocionesdeunmodomédicamenteeficaz,haciendo quesesientaacompa˜nado,comprendidoyliberadodel ais-lamiento Permitir que fluya la solidaridad emocional es, portanto,unaformadeconectarbeneficentementeenla relaciónclínica

Comprender y deliberarparaconocerverdaderamentela realidaddelpacienteyencontrarelmejorcursodeacción posible.Lacuestiónclaveesquélesucedeaestapersona conestossíntomasy,desdeahí,verluegocómopuedo ayu-darle Para encontrar una respuesta son esencialestodos losprocesoscomunicativos.Elconocimientoracionaldela realidadseconstruyedesdelabúsquedarigurosade verda-desracionales,esdecir,deverdadesprobadasmediantela experiencia.Por tanto,loque rigetodosesos procesoses unavoluntad, un deseo deverdad A la verdad científica

sellega pordistintoscaminos,dependiendodelobjetode trabajo.Si esteesalgofísico, elcamino eseldela cons-tataciónoprobacióndehipótesisnosológicas(porejemplo, unaradiografíame demuestrasilatosesporuna neumo-nía).Sielobjetodetrabajosonlasvivencias,preferencias, deseoso sentimientosdel mundointernodelpaciente, el camino es la identificación de mensajes significativos, la elaboración de posibilidades interpretativas ysu compro-baciónmedianteeldiálogo(porejemplo,eltestimoniodel paciente me demuestraque su expresión facialresponde

aunsentimientodetristezaynoaotracosa).Estos proce-sosdeverificación,queseproducenenlaentrevistaclínica, podránserutilizadosenbiendelpacientesialcanzanla ver-dad,esdecir,unaadecuaciónentrelarealidaddelpaciente

yloquepensamossobreella.Ylaverdadsitúaalclínicoen unaposiciónidóneaparalaayuda

Ladeliberaciónes«unaespecie deinvestigación» enla que«elquedeliberamalyerrayelquedeliberarectamente acierta»31.Enmedicinadiríamosqueunabuenadeliberación alcanzaunjuicioclínicodeacuerdoconelmejorresultado posibleparaelpaciente,realizándoseconunprocedimiento correctoyenuntiempo adecuado.Elobjetivodela deli-beraciónesconseguirdecisionesprudentes,ylaprudencia

«tienepor objeto lo que es justo, noble y buenopara el

hombre»(EN1143b20-25).Esunsaberquesenutredelo

universal(lo teórico,lo generalizable) ylo particular (los

datosdelescenario clínicoconcreto),«porqueespráctica

ylaaccióntienequeverconloparticular»(EN1141b15)

Ladeliberaciónincluyeunareflexióncompartidasobrelos

hechos, los valores implicados en la situación y el mejor

cursodeacciónposibleparaelpaciente32.Esliberadorapara

elpaciente,puesleliberadelaignoranciasobresupropia

enfermedad,le ayudaaencontrarformasdemejorar

res-pectoasu problemadesalud yleproporciona autonomía

(libertad)enlatomadedecisiones

Generar confianza, parapoderestablecer una relación

médicamente constructiva Todo lo anterior puede hacer

quelaentrevistafluyahaciaundeterminadomododeestar

en relación, que tiene mucho que ver con el tono de la

misma,que a su vez determina su calidad yefectividad

Enresumen, podría decirseque setratadeavanzarhacia

un estar en confianza, es decir, en un estado cognitivo,

emocional yfísico de cierta certidumbre o seguridad La

confianza depende al menos de tres factores

importan-tes:competencia,transparenciayvínculo33.Lacompetencia

tienequeverconlacapacidaddelmédicoparalograr una

comprensióndelaexperienciaysituacióndelpaciente.La

transparenciaestámuyrelacionadaconlatomade

decisio-nes compartidacon el paciente, en laque las emociones

puedentambiéninformarladeliberacióniluminando

aque-llasáreasyaspectosque necesitanser atendidoscon más

detenimiento, conforme las preferencias se van

constru-yendoobteniéndoseeintegrándose34.Elvínculoesalgoque

seconstruyefundamentalmentedesdeunaactitudde

soli-daridadhumana, que permite que fluya la compasión, el

compromisoconelotroylavoluntadinequívocadeactuar

ensufavor

La interfaz ética-comunicación en la práctica

diaria

Todoloquehastaahorahemosdestacadodebeocurrirenel

encuentroentreunmédicoyunpaciente.Elmédicotiene

undesafíofundamentalydifícilparaintegraryaplicarestas

perspectivasalobjetodeayudarmédicamentealpaciente

La realidad de la práctica clínica es compleja, los

médi-cosseenfrentanaunamultituddedecisionescadadía.Al

comienzodeesteartículohemosqueridodescribiralgunas

deestassituacionesqueenundía deconsulta cualquiera

unmédicodefamiliapuedereconocercomoproblemáticas

para tomar decisiones Sinembargo, debidoa surapidez

muchas de ellas no sehacen completamente conscientes

ymucho menos el médico puede explicar por qué las ha

tomado, auncuando, aposteriori, las puedajustificar.Se

trata de decisiones que deben tomarse en el seno de un

flujorapidísimodeacontecimientosquesesolapane

influ-yenenlaaparicióndelasiguiente,detalmodoquepuede

serimposibleatenderatodosestoseventos

Seacomofuere,losmédicosdeberíanpoderejercerun

ciertogradodeconciencia selectivaconel fin de

respon-der al menos a las decisiones más significativas para las

personas,pero tambiénlosmédicos puedendesarrollarsu

intuición,un«sextosentido»que, operandodesdeniveles

nocompletamenteconscientes,lespermitadetectarenlas

situacionesclínicasqueviven,riesgosyoportunidadesque

le ayuden a tomar esas decisiones para alcanzar resulta-dospositivosparalospacientes.Enrealidadestoesloque ocurreparaquelaprácticaclínicaseamínimamenteeficaz

yéticamenteaceptable.Acontinuacióntrataremosde mos-trarcómoelmédicoconsiguedesarrollarambasaptitudes, resaltándoseenello cómooperalainterfaz comunicación-ética

Lasdecisionesestánbasadasenjuiciosamenudo suma-mente rápidos,perotambiénenhábitosdeconductaque,

asuvez,tienenmuchoqueverconelcarácterprofesional delclínico.Portanto,vemosdosejesenlosqueseasientan esasdecisiones:eljuicioyelcarácter(propio deeste son lasactitudesyloshábitos)

Las decisiones prudentes basadas en juicios se consi-guen mediante la deliberación, que es «una especie de investigación» que requiere tiempo «El que delibera mal yerrayelquedeliberarectamenteacierta»31.Hay proble-maséticosmuyevidentes,queplanteanpreguntaséticasy exigenunadeliberaciónpausada.Porejemplo,¿escorrecto éticamente retirar la ventilación asistida a este paciente concretoyenestemomento?

Peroparecequeladeliberaciónesútilespecialmenteen lasaccionesprevisibles,noasíenlassúbitas:«Lasacciones previsibles puedendecidirsepor cálculos orazonamiento, pero las súbitas se deciden según carácter» (EN III 1117 20-25a).SiguiendoladistincióndeSchön35,ladeliberación

seequipararía con una«reflexión sobre la acción», mien-trasqueelcarácterdeterminala«reflexión en la acción».

Comoloshábitosestánestrechamentevinculadosal carác-ter, las decisiones basadas en hábitos jueganunpapel de primerorden.Lasdecisionesacertadastomadasporhábito

se consiguen con un carácter o modo de ser profesional médicamenteeficaz

Las habilidades comunicacionales permiten generar o cambiar determinados hábitos profesionales orientados a lograr mayor competencia.A suvez, este tipode compe-tenciaqueexigeuncambiodehábitos(tangibles)almismo tiempo requiere deunas determinadas actitudes (intangi-bles).Siconlashabilidadescomunicacionalessolocambian loshábitos,tendremoscomediantes muybienentrenados;

si,afalta dehabilidadescomunicativas, sedispone delas actitudesadecuadas,tendremospersonasdebuena volun-tad,peroineficacesmédicamentehablando.Hacefaltaque cambienambosparacontarconbuenosprofesionales

Justificación ética de las habilidades comunicativas

Lo anterior significa que la formación en habilidades de comunicación requiere inexorablemente complementarse con la justificación ética que estimule actitudes positivas

enlosalumnosylespermitaaplicaresashabilidadesconun criterioéticopropio yadaptadoacadapaciente Así,una formadeanalizarelinterfazentretareascomunicacionales

yéticaesvercuáleslajustificaciónéticadeaquellas.En

lamedidaenquelashabilidadesesténapoyadasenvalores, tendrán una categoría de deberes que serán moralmente justificablesenlamedidaenlaqueseancauceefectivopara plasmarvalores.Deahíquehayaquepartirdeunosvalores profesionalessólidos,comolosquesehanpresentadoarriba (la solidaridad humana, el saber médico y la confianza),

especificaciónde loscuatro grandesvaloresque han

pre-valecidoenlabioéticadesdesuscomienzos:beneficencia,

nomaleficencia,respetoalaspersonasyjusticia

Por ejemplo, centrándonos en las principales tareas

comunicacionales:

a) Laidentificación y comprensión de los problemasesun

curso de acción que debe servirpara plasmar y

desa-rrollar el valor del saber médico en tanto en cuanto

conocimiento.Enestecasosetratadeunconocimiento

sobreelpaciente,algoqueseapoyaenelconocimiento

proporcionadoporlosdatosprocedentesdelpacientey

dedatosgeneralizablesquepermitenestablecer

hipóte-sis.Sudéficitvaasocavarlaposibilidaddepartirdeun

puntodereferenciasólidoparalaayuda

b) Llegar a acuerdos y ayudar es un curso de acción

que debe servir para plasmar y desarrollar el

carác-terprudencialdelsabermédico,asícomo laconfianza

mutua,yaqueladeliberacióngeneratransparencia en

larelaciónycontribuye afortalecerelvínculo

médico-paciente

c) Laconexiónparacaptaryresponderalosmensajesdel

paciente es un curso de acción que debe servir para

plasmar ydesarrollar lasolidaridad humana (mediante

el ejercicio deuna solidaridad emocionalvinculante y

motivadora),el sabermédico(eneste casoacerca del

mundointernodelpaciente)ylaconfianza(medianteel

fortalecimientodelvínculo)

d) Laautopercepciónesuncursodeacciónquedebe

ser-virparaplasmar ydesarrollarelsabermédico,pueses

unaformade estar actualizado entodo loque sucede

durante laentrevista.Esahí dondepueden detectarse

disonanciascognitivas(dudasdeconocimiento),

emocio-nales(malestar),volitivas(dudasalahoradeactuar)o,

incluso,espirituales(dudasdeconciencia),que

permi-ten identificar lagunas competenciales susceptibles de

mejora

e) Laintegracióndetodoslosprocesos,ylaestructuración

que permitealcanzarlosobjetivos principalesde toda

entrevista,soncursos deacciónque debenservirpara

desarrollarlosvaloresdebeneficencia,nomaleficencia,

respetoalaspersonasyjusticia,subyacentesalos

ante-riormentemencionados(lasolidaridad,elsabermédico

ylaconfianza)

Problemas morales en el encuentro clínico

Otra forma de analizar el interfaz entre comunicación y

éticaesladeverquétipodeproblemasmoralessepueden

planteardurantelaentrevista.Estemodoesespecialmente

operativoenlaprácticaasistencial,puesesútilpara

encon-trarrespuestas a las dudaséticasque se vanplanteando,

sobre todo aquellas que, una vez resueltas las lagunas

de conocimiento, están relacionadascon el «qué debería

hacer»,yaseaporundéficitdehabilidades(cómohacer)o

porlagunasprudenciales(cómodeboactuar).Losproblemas

éticossepresentandevariasformas:

a) Por unconflicto de valores: dos omásvaloreschocan,

compitenentresí.Estetipodeconflictosepuede

iden-tificar cognitivamente pero, como los valores también

sesienten, a menudoel conflicto devalores sepuede identificaremocionalmenteenformademalestar b) Porunconflicto de deberes:enelquehayunadificultad paradesarrollardeformaefectivaunoovariosvalores Puedeserdebidoaladificultaddeencontraruncursode accióndeterminadoo porque,anteuncursodeacción concreto,hayunadificultadparaaplicarlo(porejemplo, seramablecuandoestoyagotadoomalhumorado) c) Porunaceguera y/o apatía axiológica,yaquehayvalores importantesenriesgodepasardesapercibidos.Además

dehablardeunacegueraaxiológica,talcomola deno-minaronScheler,HartmannyHildebrand,porlacuallos sereshumanosnovencomovaliosoaquelloque verdade-ramenteloes36,quizádeberíahablarsetambiéndeuna apatíaaxiológica, por la cuallos sereshumanos pade-cen una incapacidad para apreciar emocionalmente lo realmentevalioso

La ética de la práctica clínica diaria («rutinaria»)

Uncontextoenelqueesespecialmentedifícildetectarlos problemaséticosesenlaspeque˜nasdecisionesquesetoman díaadía Enellassepuedenproducirtodosestostiposde conflictos.La micro-ética, es decir, la reflexión sobre las peque˜nas decisionescotidianas que setoman cada díaen

la práctica clínica, ha tratado de dar una respuesta La cuestiónes cómo detectar las más significativas para las personasycómo mejorarlas.Komesaroffdescribelas pre-guntasmicro-éticascomomásagudasydeuna«texturamás sutil»37.Definelamicro-éticacomoaquellaqueseocupade

«lo que ocurre en todas las interacciones entre todos los médicos y todos los pacientes».

Deigualmodoqueenladeliberaciónsepuedeacertar

oerrar,enloshábitostambiénsepuedeactuaracertadao erróneamente.Hayhábitosprofesionalessanadoresy hábi-tosiatrogénicos.Lascuestionesdemicro-éticaseimbrican

encada una de las tareas del encuentro clínico (ofrecer información,compromisoemocional,realizaruna determi-nadacirugía,revisarlahistoriaclínica ),puestodastiene

uncomponente ético Los médicos tomandecisiones con-tinuamente, en cada momento, sobre aspectos como la cantidaddeinformaciónquedebenproporcionar,lo emocio-nalmentecomprometidosquedebenmostrarse,oloslímites sobresusconocimientosyhabilidades38

Eldesarrollodeuncarácterprofesionaladecuadoparala mejoradelacalidaddelactoclínico(esdecir,el desarro-llo de esas actitudes adecuadas a las que nos referíamos más arriba, complemento indispensable para el desarro-llo de los valores clínicos, y que otorgan autenticidad a lasaccionesclínicamenteeficacesdelosprofesionalescon hábitoscompetentes)implicaeldesarrollodela competen-ciamicro-ética

Desdeestaperspectivaseentiendenmejorlosfactores que son necesarios para el desarrollo de esta competen-cia:laauto-conciencia,lashabilidadesinterpersonalesyla voluntad de curar39 La auto-conciencia y las habilidades comunicativasson variantes comunicativas (unainterna y

laotraexterna)yhabilidadesquepuedeaprendere incor-porarunclínicoparaconseguirhábitoseficaces.Lavoluntad

decurartienemuchoqueverconeldescubrimientoe incor-poracióndelvalordelasolidaridadhumanaylacapacidad

hacersecargo,cargarconyencargarsedelavulnerabilidad

deotroser humano,quedeterminará laactitudadecuada

delprofesionalparaencararelproblemaclínico

Consideraciones acerca de la educación

del carácter (educación en valores)

Las actitudes pueden y deben ser objeto de la docencia

de esta disciplina40 De forma complementaria al

enfo-que pedagógicoclásico, serequiere un enfoque socrático

omayéutico,cuyoobjetivoprincipalnoesotroque

conse-guirhaceraflorarlomejorquehayencadaestudiante.La

profesiónexigeunaciertaformadevida.Yelcambioque

sebuscanoessinoelcompromisoconlaexcelencia,que,

comoyaadvirtieron loshipocráticos,tienemuchoquever

conla ética Elobjetivo dela éticaprofesional nopuede

serotroque éste:labúsqueda delaexcelencia (aretéen

griego,virtusenlatín)

Paraelloseproponeuntrabajoengrupospeque˜nos,

inte-ractivosyparticipativos,condiscusióndetodoloexpuesto,

elusodeldebatecomométodoentornoaproblemasmuy

prácticos,relacionadosconelanálisisylamejoradela

acti-vidad cotidiana; así como un modelo de profesor con un

ciertocarisma,quenomanipula,quenousaelargumento

deautoridad,quepermitequetodosepuedadiscutir,que

estéabiertoaldiálogo,quesearespetuosoconlos

argumen-tosde los demás y que,en definitiva,no sea dogmático,

fundamentalista, autoritario ni histriónico El trabajo de

Chowningetal.41demuestracambiossignificativosen

nume-rosasactitudesenalumnosquehanrecibidounaformación

conalgunascaracterísticas comolas descritasmásarriba,

frenteaaquellosenlosquenohasidoasí

Perolaexcelencia tambiénseaprendeyseense˜nacon

elejemplo,conunejemplodignodeestima.Ese

aprendi-zaje,ensuformamássimple,esunejerciciodemímesis,

deimitación.Estoesloquedalugaralcurrículooculto.Así

seaprende lobuenoolo malo,dependiendodelprofesor

Peroensu formaracional, máscompleja, esunejercicio

críticodeaproximaciónapatronesomodelosde

profesio-nalprobadoscomoexcelentes.Parasuaprendizajeefectivo

esposiblesuscitaruna«circularidadpositiva»42,trabajando

reiteradamenteactitudesquemodulanacciones,yacciones

oconductashabitualesqueconstruyenactitudes.Paralo

pri-meroesnecesariounmovimientodealertacríticarespecto

delaspropiasdisposiciones,quealejandelosobjetivos

bus-cadosenlaprácticamédicay«tirardenosotrosmismosen

sentidocontrario»31.Estoquieredecirqueenlaense˜nanza

delas habilidadescomunicacionales esimportanteayudar

alestudianteareconocerygestionarcríticamentelas

resis-tenciasinternasparaaplicardeterminadasestrategias

Ese«tirar»tambiénexigedarseasímismoconsignascon

las que trabajar día tras día Comola consigna del

estu-diante de un instrumento de música, que se propone la

máximaexpresividadconformealestilodelapartiturabajo

suinterpretación.Porejemplo,enunaconsultadesbordada

de pacientes, quizá con un cansancio acumulado al final

deunalargajornadaytrasunasemanaconguardias,tirar

desí mismohacialahospitalidadesunaformadeserque

setraduceenmínimosgestosque,sinembargo,tienenun

Virtud

• Interés por la persona

• Conocimiento propio

• Racionalidad

• Pedagogía

• Prudencia

• Compasión

• Escuchar activamente

• percepción

• Empatizar

• Deliberar

• Informar

• Ser métodico

Habilidad

Figura 2 Relaciónbidireccionalentrelasvirtudesdelcarácter

ylashabilidades

impactosignificativoenlospacientesy,probablemente,en

elresultadofinaldelaconsulta

Buscargestosdehospitalidadnoesdifícil.Peroaveces ocurre que las actitudes no encuentran con facilidad las acciones necesarias para expresarlas y reforzarlas Por ejemplo,paralograrlacorrectaexpresividad,nuestro estu-diante de violonchelo necesita trabajar en cada ensayo disciplinadamente una determinada forma de agarrar el arco,hastaqueelgestosehaceespontáneoyadquiereuna facilidadparaello.Nuestromédiconecesita,porejemplo, esforzarsecadadíaenrecibiracadapacienteconuna son-risaaunqueseencuentre cansadooel pacientequeentre

no sea de su agrado43 Las habilidades comunicacionales aportan lacompetencia técnica necesaria para lograr esa

«expresividad», pero debennutrirse de las actitudes ade-cuadas (lo que se expresa).En la figura 2 se presenta la relaciónbidireccionalentrevirtudesdelcarácter (compe-tenciasqueincluyenactitudyhábito)ylashabilidadesque facilitansuexpresión

Lasexigenciasdelapráctica médicaante la vulnerabi-lidadylafragilidadhumanassondetal naturalezaque la profesionalidad,esdecir,labúsquedaactivayefectivade

la excelencia, va a tender a configurarun tipo de profe-sionalquenecesita nosolohacersebuenodesdeunpunto

devistacientífico-técnico,sinotambiéndesdeelpuntode vistapersonal.Lospacienteslonecesitan.Deahíqueeneste esbozoseasumequelaprofesionalidadlevaaproporcionar

almédicounpoder,nosoloparahacerbuenamedicina,sino tambiéndehacersemejorpersona.Auncuandonoseaeste

elobjetivoprincipal,sinoalgosecundario

Escenario clínico (resolución)

A pesar de la carga de trabajo he podido anotar algunas dudasquehansurgido durantelaconsulta.Para empezar,

me preocupa mi propio agobio. Voy a tenerque volver a pasarmealcafédescafeinadoporlasma˜nanas.Pero, ade-más, tengo que volver a la meditación, aunque solo sea oyendomúsicaunratocadadía.Séquemehacebienpero, entreunas cosasyotras,eso deponerse anohacernada siemprelodejoparaotromomento Ynopuedeser

¿Cambio de pantalla para confirmar sus datos, con el

poco tiempo que tengo?El ordenadorvalento,pero sino

cambio de pantalla para tenerlos datos del paciente en

cadamomentome entra una sensación de chapuzaqueno

puedoconella.Escuestióndetrabajaraconciencia.Siotros

pacientestienenqueesperar,queesperen

¿Qué debo decirle para evitar que se encuentre incómoda

durante una exploración genital? Pues no tengo ni idea

Aquímefaltahabilidad,tacto,me bloqueo y soy demasiado

bruto.Típicoconflictodedeberes.Quieromantenerun

res-petoalapersona,peronosécómo.Preguntaréamiscolegas

avercómoselasapa˜nan

¿Qué debo de decirle ante mi falta de acuerdo con el

tratamiento que le ha mandado el especialista? Me quema

que me utilicenpararealizarvalesdedescuento,esdecir,

prescripcionesdelaseguridadsocial.Perosiencimanoestoy

deacuerdo Lacuestióncomunicativamelasé(creo).Esto

esunacuestióndeasertividad,esdecir,deserclarito sin

cabrearse.El problema es mi propio malestar, que viene de

muy dentro. Ycreo que esporque me utilizan como algo

quenosoy.Asíqueme voy ace˜nira actuarcomo médico

ypunto.Nopiensoentrarenuntira yaflojadesiyocreo

otúcrees.Nojuegoaotrojuegoqueactuarcomomédico

Deahoraenadelantetomarétodalainformación,pensaré

enquéharíayo(independientementedelademandadela

receta)yselocuento.Sinmás.Ysinolegusta,malasuerte

Esta buenamujer, con todossus problemas crónicos

no tengo claro nada claro cuándo debo parar de recoger

informaciónyempezara tomardecisiones.Aquíme temo

quesemeestáolvidandoalgobásico,muybásico.Aquíes

dondeBalintteníatodalarazón.Lapropiaprescripciónesel

médico.Esosí,el control del tiempo no puedo perderlo.Me

estabapasandodesapercibidoelvalorqueyomismotengo

comoprofesionalparalospacientesdeestetipo.Quizá

por-que me hace reconocer una importancia que me parece

quenomerezco,pero bueno.Siaesta mujerlealivia ser

escuchadasinmás,loharemos

No se fía nada de mí, pero nada ¿Debería pasárselo a

otro médico? De momento esto creo que noafecta a mi

capacidaddeatenderle con objetividad.Me tomarécomo

unretolograrsuconfianza,aunqueloveobiendifícil.Aquí

hayunproblemadedeberes.Tengoclaroquelaconfianza

esesencialytengoqueconseguir generarla.Poconoshan

ense˜nado, pero sé que competencia, transparencia y

vín-culoconstruyenlaconfianza.Laprimeralatrabajarédeun

modoespecial,lasegundatambién,mediantela

delibera-ciónconelpacientey,siesnecesario,confrontarésufalta

deconfianzayleofrecerécambiardemédico.Loquemás

mecuestaeselvínculo,puesno me cae especialmente bien

este buen hombre Peroesotambiénsepuedetrabajar

¿Me debería levantar a explorarla sabiendo que con gran

seguridad no encontraré nada nuevo?Conflictodevalores:

gestión eficiente del tiempo versus correcta atención al

paciente He descartado patología urgentey la hecitado

paraexplorarlaconcalmaotrodía

¿De qué manera (tono de voz, uso de palabras)

debe-ría hacer mi recomendación para asegurarme de que lo

entiende sinsentirse forzado? Aquísí que estoy perdido

Creo que he manejado la entrevista con una torpeza

sublime.Alfinalel pacienteha accedidoaira urgencias,

perome he sentido cual elefante en cristalería.Tengoque

vercómoaprenderestetipodehabilidades.Estoesdenuevo

unconflictodedeberes.Tengoclaroquedeboprotegerla vidadelpaciente,peronosébiencómohacerlo.Buscaréun cursodecomunicacióncon pacientesenriesgodesuicidio

¡ya!

¿Debo darle la baja cuando no estoy muy seguro de su incapacidad?No sédónde está el problema aquí.En rea-lidadme parece bastante claro que se está apoyandoen

labajacomounmediopararesolverunconflictolaboraly quenocumpleloscriteriosparaqueyosigautilizandouna

«prescripción»tancara.Tampocomegustaríaecharlaalos leones,dándoleelaltasinmás.Pordescontado,larelación clínica seiría al traste.Aquíhay un conflicto devalores: seguridaddelapaciente,usoracionalderecursos,relación clínica Ynotengoniideadecómoenfocarlo,aquéycómo darprioridad.ConsultaréalComitédeÉticaAsistencial

«Hago-lo-que-me-da-la-gana.» ¿Cuánto tiempo más he

de emplear en trabajar la forma de abordar sus factores

de riesgo cardiovasculares ante su actitud pasiva y descom-prometida?Mesélateoría(controldefactoresderiesgo),

mesélapráctica(habilidadesdeentrevistamotivacional)

Noesunalagunadeconocimientos.Tampocode habilida-des(noesunconflictodedeberes).Debeserunconflictode valores:laeficiencia(tiempoempleadoconestepaciente)y sereficaz(beneficencia).El tiempo empleado es inútil con

él.Loreduciréalmínimo,puesotrospacienteslonecesitan, dejandolapuertaabiertaaquedecidaunbuendíacambiar

depostura.Igualtengoqueabroncarleunpoco,aunqueno sealaestrategiamotivacionalmejor,perolaverdadesque

mepreocupa.Mepondrémuyserioenlapróximaentrevista

Ha forzado una cita ahora, sin patología urgente, para que le haga sus recetas.Claroconflictodevaloresconun buencomponente emocional (la indignación esta vez me sube por detrás del esternón):respetoamímismoyami tra-bajoversus accesibilidad.Hemosnegociadopacíficamente (graciasalmindfulness)unplanparaevitarestasituación Ellaevitapaseosabsurdosyyopérdidasdetiempotambién absurdas

Análisis del escenario clínico

Encada unadelas situacionesficticiasdescritas anterior-mente,elmédicoharesaltadounestadodeánimodeuna formaexplícita,ounhechodelqueesfácilsederiveeste estadodeánimoconcreto ysiempre«negativo» Además,

se ha destacado ese sentimiento «negativo». Al princi-piode este apartadoeste predominio deun«sentimiento desagradable»queparecehaber presididoesedíade con-sultahasidodefinidodemaneragenéricacomo«mi propio agobio».Conestoqueremosprofundizarsobrecuatro aspec-tosfundamentalesqueconectanconelhiloargumentalque hemosdesarrollado en diferentes apartados de este artí-culo:

1 Nuestro médico toma decisiones no basadas (solo) en

«el razonamiento médico», pero muestra sin embargo eficacia y profesionalidad. Cadauna de las decisiones principales que el médicohaya podido tomar en cada situación descrita noparece ser el resultado tanto de

un procesológico fruto delconocimiento consciente y

deunaestrategiaderazonamientotambiénconsciente,

como de un proceso más bien intuitivo, lo que Schön

definecomo«reflexiónenlaacción»

La estrategia empleada para la elección de la

res-puesta más «ventajosa» para este médico en cada

situaciónestáenrelaciónconlasactitudesqueélmismo

haidodesarrollandoalolargodemultituddecontactos

con pacientesydeunprocesoeducativo concretoque

relacionaanteesosoparecidoshechosunadeterminada

acciónquelellevaaesasituación«másventajosa»(en

relación a alcanzar valor/es concreto/s) y que parece

activarenelmédicounarespuestarápida,casi

automá-ticaenalgunassituaciones(«enlaacción»)

Esto noquiere decirque el médicoen unmomento

dado también haya podido darse cuenta de posibles

opcionescreando supuestos derespuestas yresultados

posibles(enunprocesoderazonamientológico),soloque

lasopcionessontantasquelacomplejidaddelasituación

selehaceinmanejabledesdelaperspectivalógica,por

loquegeneralmenteestassemuevenaunnivel

incons-ciente,sinque él sedécuentadeeste proceso,como

anteshemosdestacado

2 Nuestro médico tiene una «sensibilidad emocional»

ope-rativa.Antesituacionescomolasanteriores,latomade

decisiones,segúnDamasio44,seproducemedianteloque

élllamalateoríadel«marcador somático»yquesupone

que,antesderazonarhacialasolucióndeunproblema,

cuandounresultadomaloesconectado(aunqueseamuy

fugazmente) a una determinada opción de respuesta,

esta aparece en la mente del médicoexperimentando

un «sentimiento desagradable», lo que funciona como

unase˜naldealarmaautomáticaqueledicealmédico:

«atención al peligro que se avecina si eliges esta opción».

También cuandoel resultadoqueseyuxtapone es

posi-tivo(marcadorsomáticopositivo)laopciónseconvierte

enunaguíaoincentivoparaactuardeunadeterminada

manera

3 Nuestro médico ha desarrollado un carácter profesional

(actitud) en la línea de lo que hoy día consideramos como

una práctica clínica éticamente correcta.Segúnlos

neu-rofisiólogos, la mayoríade los«marcadoressomáticos»

que empleamos parala tomadedecisiones secrearon

en nuestro cerebro durante el procesoeducativo yde

socialización, al conectarclasesespecíficas de

estímu-losconclasesespecíficasdeestadossomáticos.Sebasan

enloquesellaman«emocionessecundarias».Estodeja

patentelaimportanciadeloqueanteshemosresaltado

eneltextosobrelaense˜nanzadeactitudes:quelos

estu-diantesdemedicinaseaneducadosparaqueincorporen

yacumulenprogresivamente«marcadoressomáticos»a

través de experiencias «modélicas», generalmente de

tipo «imitativo», es decir, bajo el control de un

sis-temadepreferenciasinternoybajolainfluenciadeuna

serie decircunstanciasque incluyanciertas

convencio-nes profesionales ydesde luegociertas normas éticas

Esteconjuntocríticoformativodeestímulosseadquiere

así con la educación, sobre todo mediante la

exposi-ciónapatronesomodelosdeprofesionalprobadoscomo

excelentes,suscitandouna«circularidadpositiva»42.Se

trata deunproceso continuode aprendizaje

acumula-tivo donde la influencia de las experiencias precoces

parece tenermás peso: acontecimientos enrelacióna

loscualessehadeactuar,posiblesopcionesdeacción,

posiblesresultadosfuturosdeestasaccionesyel castigo-recompensa que acompa˜na auna determinadaacción, (accionesoconductashabitualesqueconstruyen actitu-des)determinandoengranmedidaelcarácterdelfuturo médico.Aquísepuedeverlaimportanciadelambiente ético como «marcador de preferencias» (resultadosde acción)determinandoesaalertacríticarespectode dis-posiciones,quepuedaalejardelosobjetivos buscados

en la práctica médica y que promueva ese «tirar de nosotros mismos en sentido contrario»endeterminadas situacionesdifíciles Porejemplo,retomandoel ejem-plodeFrancescBorrell43 queresaltábamosantesenel texto,ofreciendoesasonrisadebienvenidaalosúltimos pacientesdeundíaagotador,quehace veralpaciente queantetodaslasadversidadeselmédicoconesegesto hace el esfuerzo detransmitirle sudisposicióna escu-charle yentenderle, demostrándole el respeto que se merece

4 Nuestro médico tiene altamente desarrolladas sus habilidades comunicativas auto-perceptivas. La moni-torización constante que lleva a la detección de marcadoressomáticos ya laidentificaciónde su natu-raleza es una tarea que representa todo un reto para

el profesional, ya que le exige un estado de continua alertadifícildemanteneralolargodetodaslas entre-vistasquesuponeunajornadalaboraldelmédico,pero tambiénalolargodeunasolaentrevista.Desdela pers-pectiva aquí planteada se distingue bien su carácter meramenteutilitarista(herramienta) deestahabilidad comunicativaqueexigeunasensibilidadética(actitud)

Lacapacidadauto-perceptivacomotareacomunicativa sirve para desarrollar la capacidad del médico para detectar marcadores somáticos (estados emocionales negativos/positivos) y para identificar el tipo de pro-blemaque provoca dichoestado,como pueden serlos déficitsylasdisonanciascognitivas,lasdudassobre deci-siones,laspuramenteemotivaso,inclusolosestadosde intranquilidaddeconciencia

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses

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