impacto del empleo de umbrales espec ficos de referencia en el diagn stico de las alteraciones funcionales tiroideas en la mujer gestante

©2017SociedadArgentinadeEndocrinolog´ıayMetabolismo.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicensehttp:// Introducción Lashormonastiroideasjueganun

w w w e l s e v i e r e s / r a e m

R E V I S T A A R G E N T I N A D E ENDOCRINOLOGÍA

David Ruiz Ochoaa, ∗, María Piedra Leónb, Bernardo Alio Lavín Gómezb,

Carmela Baamonde Calzadaa, María Teresa García Unzuetab,

Rocío de Castro Fernándeza y José Antonio Amado Se ˜narísb

aHospital Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, Espa ˜na

bHospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historia del artículo:

Recibidoel18deoctubrede2016

Aceptadoel23dediciembrede2016

On-lineelxxx

Palabras clave:

Tiroides

Gestación

Yodo

Intervalosespecíficos

r e s u m e n

Objetivo:Establecerlosumbralesespecíficosdereferenciadecadaunodelosparámetros

de función tiroideaencadatrimestrede lagestación y determinarelimpactodeluso

deumbralesnoespecíficoseneldiagnósticodelasalteracionesfuncionalesenelprimer trimestre

Métodos:Entreeneroyseptiembrede2014secontactaron759mujeresembarazadascon edadmayorde18a ˜nosysinalteracionesfuncionalestiroideasconocidas.Trasexcluira todaslaspacientesquenocompletaronelseguimientodurantetodalagestaciónylasque presentaroninmunidadtiroideapositiva,411gestantesconfiguraronnuestrapoblaciónde referencia.SedeterminaronlosnivelesdeTSH,T4LyT3Lencadatrimestre,losanticuerpos antiperoxidasatiroideayantitiroglobulinaenelprimeroyserecogióunamuestradeorina

enlostrimestresprimeroyterceroparaladeterminacióndelyodourinario

Resultados: Untotalde411gestantescompletaronelseguimientoenlos3trimestres.Un 38,69%consumíansalyodadayun72,20%suplementosyodados.Losvaloresdereferencia

deTSHexpresadoscomomedianaypercentiles2,5y97,5fueron:1,53␮UI/ml(0,26-3,95), 1,90␮UI/ml(0,78-3,85)y1,89␮UI/ml(0,71-3,61)enelprimer,segundoytercertrimestre, res-pectivamente.Elniveldeyoduriafuede171,31␮g/l(90,7-274,9)enelprimertrimestreyde 190,37␮g/l(96,44-360,38)eneltercero.Laaplicaciónenelprimertrimestredelos umbra-lespropuestosporlassociedadesinternacionalesocasionaríaunaclasificaciónerróneadel 19,8%delasgestantesenrelaciónconsufuncióntiroidea,mientrasquelosumbralesno específicosdenuestrolaboratorioloharíanenel8,52%

Conclusiones:Lautilizacióndeumbralesnoespecíficosparaeldiagnósticodelasalteraciones funcionalestiroideasdurantelagestaciónocasionaunimportanteporcentajedeerroresde clasificación,contribuyendoaunaatencióninadecuada

©2017SociedadArgentinadeEndocrinolog´ıayMetabolismo.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://

∗ Autor para correspondencia.

Correoelectrónico:david.ruiz@scsalud.es(D.RuizOchoa)

http://dx.doi.org/10.1016/j.raem.2016.12.003

0326-4610/©2017SociedadArgentinadeEndocrinolog´ıayMetabolismo.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Impact of using specific reference intervals on the diagnosis of thyroid dysfunction during pregnancy

Keywords:

Thyroid

Pregnancy

Iodine

Specificintervals

a b s t r a c t

Objective: Todeterminetrimester-andassay-specificreferenceintervalsforthyroid hormo-nesduringpregnancy,andtheimpactofusingnon-specificintervalsonthediagnosisof functionaldisordersinthefirsttrimester

Methods:Atotalof759healthypregnantwomenolderthan18yearswithuncomplicated sin-gleintrauterinegestationsandattendingPrimaryCareCentreswereconsecutivelyrecruited fromJanuary2014toSeptember2014.Afterexcludingwomenwhodidnotcompletethe follow-upduringpregnancy,andthosewithfunctionalthyroiddisordersorwith thyroid-specific autoantibodies, atotal of411pregnantwomen wereselectedas thereference population.TSH,FT4,andFT3weremeasuredineachtrimesterusing electrochemilumi-nescenceimmunoassay,andurinaryiodineconcentrationwasmeasuredinthefirstandin thethirdtrimesterusinghighperformanceliquidchromatography

Results: TheTSHreferenceintervalsexpressedasmedianand2.5-97.5percentileswere: 1.53␮IU/ml(0.26-3.95),1.90␮IU/ml(0.78-3.85)and1.89␮IU/ml(0.71-3.61)infirst,secondand thirdtrimesters,respectively.Themedianurinaryiodineconcentration(UIC)was171.31␮g/l (90.7-274.9)inthefirsttrimesterand190.37␮g/l(96.44-360.38)inthethird.Interpretationof thyroidfunctiontestsusingnon-local-pregnantreferenceintervalswouldresultin mis-classificationofthethyroidfunctioninasignificantpercentageofpregnantwomen(19.8% withtheproposedinternationalspecificreferenceintervals,and8.52%withthenon-specific referenceintervalsofourassay)

Conclusions: Theuseofnon-localreferenceintervalsforthediagnosisofthyroiddisorders duringpregnancycouldleadtoalargenumberofmisclassifiedresults,contributingto sub-optimalpatientcare

©2017SociedadArgentinadeEndocrinolog´ıayMetabolismo.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

Introducción

Lashormonastiroideasjueganunpapelfundamentalentodas

lasetapasdelavida,incluidoelperíodofetal.Enestaetapason

especialmenteimportantessusaccionessobreel desarrollo

delsistemanerviosocentral,asociándosesusalteracionescon

importantesconsecuenciaseneldesarrolloneurocognitivo.Es

posibledetectartiroxina(T4)maternaenelfluidocelómicoen

unafasetantempranacomolasemana6delagestación1,y

elcerebrofetaldisponedereceptoresparalashormonas

tiroi-deasdesdelasemana102,sinembargo,eltiroidesfetalsolo

escapazdesintetizarsuspropiashormonasapartirdelas

semanas11-123;portanto,existenunassemanascríticasen

lasqueelsistemanerviosocentralesexclusivamente

depen-dientedelashormonastiroideasdeorigenmaterno,queson

capacesdeatravesarlaplacentaalolargodetodala

gesta-ción.Porotraparte,elyodoresultaunelementofundamental

enlasíntesisdelashormonastantomaternascomofetalesa

lolargodetodalagestación(fig.1

La determinación plasmática de tirotropina (TSH) y la

fracción no unida a proteínas de las hormonas tiroideas

tetrayodotironinalibre(T4L)ytriyodotironinalibre(T3L)son

actualmentelasprincipalesherramientasparaeldiagnóstico

delasalteracionesfuncionalestiroideas.Sinembargo,durante

lagestaciónseproducenunaseriedecambiosfisiológicosque

influyendemaneradeterminante sobrelafuncióntiroidea

Estoscambiospodríanresumirseen3aspectosgenerales:el incrementodelosnivelesdelaglobulinatransportadoradela tiroxina(TBG)debidoalefectodelosestrógenos,elefectode

lagonadotropinacoriónica(hCG),queporsuanalogía estruc-turalconlaTSHescapazdefijarseasureceptorysimularsus efectos,yporúltimoloscambiosenelmetabolismoperiférico

delashormonastiroideasporlaexpresióndeladesyodasa tipo3(D3),yenmenormedidadeladesyodasatipo2(D2),en

laplacenta4

El hipotiroidismo clínico se diagnostica por una eleva-cióndelascifrasdeTSH yundescensodelaT4Loporun valordeTSHmayorde10mUI/ml Elhipotiroidismo subclí-nicoesundiagnósticobioquímicobasadoenunincremento

de los valores de TSH con unos niveles normales de T4L Actualmenteserecomiendadisponerdeunosumbrales espe-cíficosdereferenciaenlapoblacióngestante.Enausenciade estosumbrales,lassociedadesinternacionalesrecomiendan

unvalordeTSHentre0,1-2,5mUI/mlenelprimertrimestre, entre0,2-3,0mUI/mlenelsegundoyentre0,3-3,0mUI/mlen

eltercero5,6.Estosvaloreshansidoaceptadosporlamayoría

delassociedadesdeendocrinologíacuandonosedispongade rangosdereferenciadetrimestreymetodologíaespecíficos7, sinembargo,unacrecienteevidenciaponeendudasu uni-versalización dado que no tienen en cuenta 2 aspectos fundamentalesdecarácterlocal,comosonlainfluenciadel estadodeyodaciónsobrelafuncióntiroidea8 ylas diferen-ciasentrelospropiosensayosdelaboratorioempleadospara

Hormonas exclusivas maternas

Hormonas maternas (40-50%) + Hormonas fetales (50-60%)

Semana6: Detección T4 materna en fluido celómico1

Semana10: Expresión receptores T3 en cerebro fetal2

Semana 11-12: Comienzo de producción de hormonas por tiroides fetal3

Período dependencia total hormonas de origen materno

YODO

Figura 1 – Importancia de las hormonas tiroideas maternas en el feto a lo largo de la gestación.

sudeterminación9.ElumbralsuperiordeTSHenelprimer

trimestreincluyevalorestandisparescomo 2,15mUI/mlen

Australia10,3,65mUI/mlenChina11,5,09mUI/mlenEstados

Unidos12o5,5mUI/mlenelReinoUnido13,porcitaralgunos

ejemplos

Losobjetivosdeesteestudiosonestablecerlosintervalos

dereferenciadeTSH,T4LyT3Lencadaunodelostrimestres

delagestaciónsegúnundise ˜noprospectivolongitudinal,

defi-niendoenlamismapoblaciónelestadodeyodaciónmediante

ladeterminacióndelyodoeliminadoenlaorinatantoenel

primercomoeneltercertrimestreydescartando

fehaciente-mentelapresenciadeautoinmunidadtiroidea.Deestaforma

determinaremoslaprevalenciarealdelasalteraciones

fun-cionalestiroideasenlasmujeresgestantesdenuestraárea

ycompararemossiestaprevalenciasevemodificadaporla

aplicacióndelosumbralesrecomendadosporlassociedades

internacionales

Población de estudio

Trabajo prospectivo y longitudinal en el que se contactó

con759gestantes.Trasexcluiraaquellasquenocumplían

todos los criterios de inclusión: edad mayor de 18 a ˜nos,

ausencia de alteraciones funcionales tiroideas previas a la

gestación, primeravisitadentro delprimer trimestre de la

gestaciónyausenciadecualquierenfermedadcrónica

inter-currente—incluyendolapresenciadecualquierenfermedad

autoinmune—,yaaquellasgestantescontratamientosde

fer-tilidadyembarazosgemelares,delacifrainicialseevaluaron

enelprimertrimestre610gestantes.Enestemomento,ante

laausencia de umbralesde TSH específicos, seemplearon

paraeldiagnóstico,entodoslostrimestres,loslímitesentren

0,1-4,67mUI/mlconbaseenlosresultadosdeestudios

trans-versalespreviosengestantesdeáreasgeográficaspróximasa

lanuestra,tantoconelmismo14comoconotrosensayos15

Se definió el hipotiroidismo clínico como unos niveles

descendidosdeT4LyunaTSH>4,67mUI/mlounniveldeTSH superiora10mUI/mlindependientementedelosvaloresde T4L;elhipotiroidismosubclínicocomounniveldeTSHentre 4,67-10mUI/mlconunosnivelesnormalesdeT4L;el hiper-tiroidismoclínico comounos niveles deTSH<0,1mUI/mly aumentadosdeT4L,yelhipertiroidismosubclínicocomounos nivelesdeTSH<0,1mUI/mlconunosnivelesdeT4Ldentrode losumbralesdenormalidad.Fuerondiagnosticadas89 altera-cionesdelafuncióntiroideanoconocidaspreviamenteala gestación:6hipotiroidismosclínicos(0,98%),16 hipotiroidis-mossubclínicos(2,62%),3hipertiroidismosclínicos(0,49%),

15 hipertiroidismos subclínicos(2,46%) y 49 gestantes pre-sentaroninmunidadtiroideapositivaconcifrasdeTSH,T4L

y T3L dentrode los umbrales de normalidad (8,03%) Tras excluir estasgestantes,521configuraron nuestrapoblación

dereferenciaenelprimertrimestre.Deestacifrainicial,411 mantuvierontodosloscriteriosparacontinuarenelestudioal finaldelagestación.Estas411gestantesquecompletaronel seguimientodurantelos3trimestresdelagestaciónsin apre-ciarsealteracionesfuncionalestiroideasconfiguraronnuestra poblaciónfinaldereferencia(fig.2

Métodos

Elseguimientodelasgestantesfuerealizadoenloscentros

deatenciónprimariapormatronasentrenadas.Laedad ges-tacionalsecalculóenfuncióndelafechadelaúltimaregla Entrelassemanas6-7serealizabalahistoriaobstétricayla historiasobreelconsumodietéticodeyodoydesuplementos farmacológicosyodados

Trascompletarestahistoriaserecomendódeforma uni-versalelconsumodesalyodada,mientrasquelaindicación delsuplementoyodadoseindividualizóacriteriodelmédico responsable.Entrelassemanas10-12delagestaciónse rea-lizólaprimeraextracciónparalasdeterminacionesdeTSH, T4L,T3Lyanticuerposantiperoxidasatiroideay antitiroglo-bulina.Ademásserecogióunamuestradelaprimeraorina

delama ˜nanaparalaposteriordeterminacióndelayoduria

759 gestantes

95 excluidas

50 alteración tiroidea (6,58%)

26 no consentimiento (3,42%)

14 fuera 1.er trimestre (1,84%)

3 menores de 18 años (0,39%)

2 otros (0,26%)

664 gestantes

48 abortos

4 pérdidas seguimiento

2 sin análisis inmunidad

610 gestantes

89 alteraciones tiroides 6 Hipotiroidismos clínicos (0,98%)

16 hipotiroidismos subclínicos (2,62%)

3 hipertiroidismos clínicos (0,49%)

15 hipertiroidismos subclínicos (2,46%)

49 inmunidad positiva (8,03%)

521 gestantes Primer trimestre

49 pérdidas seguimiento

3 hipotiroidismos subclínicos

1 hipertiroidismo subclínico

458 gestantes Segundo trimestre

39 pérdidas seguimiento

7 hipotiroidismos subclínicos

1 hipertiroidismo subclínico

411 gestantes Tercer trimestre

54 sin análisis 1.er trimestre

Figura 2 – Diagrama del proceso del estudio.

Entrelassemanas24-26serealizólasegundadeterminación

deTSH,T4LyT3Lysevolvíaainterrogarsobreelconsumo

desalyodadaysuplementosfarmacológicosyodados.Entre

lassemanas36-38serealizaronlasúltimasdeterminaciones

deTSH,T4LyT3L,serecogióunanuevamuestradela

pri-meraorinadelama ˜nanaparaladeterminacióndeyoduriay

seinterrogó porúltimavez porel consumo de salyodada

ysuplementosfarmacológicosyodados

Datos de laboratorio

Las determinaciones analíticasrutinarias de lashormonas

tiroideasTSH,T4LyT3Lserealizarondeformacentralizadaen

elmismolaboratorioyautomatizadaenelanalizador

ARCHI-TECT(AbbottIrelandDiagnosticDivision.Linamuck,Longford,

Irlanda)mediantelassiguientestécnicas:

LosnivelesdeTSHseanalizaronmedianteun

inmunoaná-lisisdemicropartículasquimioluminiscentes.Sensibilidaddel

ensayo:≤0,01␮UI/ml.Losvaloresdenormalidad(VN)del labo-ratoriodenuestrohospitalabarcanelrango0,49-4,67␮UI/ml Especificidadanalítica:<10%dereactividadcruzadaconTSH, FSHyhCG.SedefinióelintervalodereferenciaparalaTSHy

encadatrimestredelagestacióncomoelintervalo compren-didoentrelospercentiles2,5-97,5.LosnivelesdeT3LyT4L

seanalizaronmedianteuninmunoanálisisdemicropartículas quimioluminiscentescompetitivo.Especificacionesanalíticas

deT3L:límitede detecciónde<1pg/mleintervalode refe-renciade1,71a3,71pg/ml.Especificidadanalítica:<0,001%de reactividadcruzadaconT4.EspecificacionesanalíticasdeT4L: límitededetección≤0,4ng/dleintervalodereferenciade0,70

a1,59ng/dl.Especificidadanalítica:≤0,0035%enlareactividad cruzadacontriyodotironina(T3).Sedefinieroncomoumbrales inferiorysuperiordereferenciaparalaT4LyT3Llosvalores correspondientesalospercentiles10y90respectivamente Anticuerpos antiperoxidasa y anticuerpos antitiroglobu-lina:sedeterminaronmedianteinmunoanálisisespecíficocon

un kit comercial (ELISA,Orgentec Daignostika GMBH,

Ale-mania) Anticuerposantiperoxidasa: sensibilidad funcional

de75IU/ml;coeficientesdevariaciónintraeinterensayo<2

y<5,4%,respectivamente,yVN<90UI/ml.Especificaciones

analíticas de la determinación de anticuerpos

antitiroglo-bulina: sensibilidad funcional de 10IU/ml; coeficientes de

variaciónintraeinterensayo<3,3y<4%,respectivamente,y

VN<70UI/ml

Yoduria:las muestras de orina remitidas para la

deter-minacióndelaconcentracióndeyodurosfueronanalizadas

mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)

en un equipo Hewlett Packard Series 1100 utilizando una

columna(IC3100rp) yun kit para ladeterminación

especí-ficadeyoduria—IodideTestkit IC3100—deImmunochrom

(ImmunochromGMbh,Heppenheim,Holanda).Ladetección

delmetabolitoeselectroquímicaconelectrododeplata.Los

coeficientes devariación intra einterensayoson de<3,5 y

<4,8%respectivamente;lasensibilidadesde0,02␮mol/l,yse

considerayodosuficienciaunayoduriaentre150-249␮g/l

Análisis estadístico

Paracomprobarlanormalidaddeladistribucióndelas

distin-tasvariablesseempleóeltestdeKolmogorov-Smirnov

Paralacomparación de lasvariables cuantitativasentre

cadaunodelostrimestresdelagestaciónseutilizóeltest

delatdeStudentsiseguíanunadistribuciónnormalolaU

deMann-Whitneysinolaseguían.Encasodequelosdatos

fuesen emparejados,utilizamos latde Student paradatos

emparejadossiladistribucióneranormalyeltestdeWilcoxon

sinoloera.Paralacomparacióndevariablescualitativas

uti-lizamoseltestdela␹2.Seconsiderócomoestadísticamente

significativaunap<0,05.Sedefinióel intervalode

referen-ciaparalaTSHyencadatrimestredelagestacióncomoel

intervalocomprendidoentrelospercentiles2,5-97,5

Todoslosdatosfueronalmacenadosyanalizadosenel

pro-gramaestadísticoSPSSv.20.0IBM

Resultados

hastaunamuestratotalde411gestantes.Laedadmediafuede

31,7±4,7a ˜nos(rangointercuartílico[RIC]de6).Un41,6%eran

primigestas,un26,28%teníanalgúnantecedentede aborto

previoyun20,44%eranfumadoras

Lamayoríadelasgestantesconsumíanalgúntipode

suple-mentoyodado(200␮g):72,2,98,2y97,9%enelprimer,segundo

ytercertrimestrerespectivamente.Porelcontrario,soloun

38,6%consumíansalyodadaenelprimertrimestre,

aumen-tandosuutilizaciónhasta el 85,7yel 90,8%enel segundo

ytercerotrassurecomendación.Lapoblaciónresultóyodo

suficientedurantetodalagestaciónconunamedianade

yodu-riade 171,3␮g/l(RIC de184,1) enel primer trimestre yde

190,37␮g/l(RICde263,94)eneltercero(p:NS)

LadistribucióndelosnivelesdeTSHyladelashormonas

tiroideas(T4LyT3L)encadaunodelostrimestresdela

gesta-ciónsedetallanenlatabla1.LosnivelesmásbajosdeTSHse

encontraronenelprimertrimestre,paraascender

posterior-menteypermanecerestablesentreelsegundoyeltercero.La

ciframásaltadeT4Lseobservóenelprimertrimestre,con

Tabla 1 – Distribución de los niveles de TSH, T4L y T3L

en cada uno de los trimestres de la gestación (n=411)

Percentiles

TSH ( UI/ml)

T4L (ng/dl)

T3L (pg/ml)

TSH: primer-segundotrimestre,p<0,01;primer-tercertrimestre,

p<0,01;segundo-tercertrimestre,p:NS

T4L:primer-segundo trimestre, p<0,01; primer-tercer trimestre,

p<0,01;segundo-tercertrimestre,p<0,01

T3L:primer-segundo trimestre, p<0,01; primer-tercer trimestre,

p<0,01;segundo-tercertrimestre,p:NS

undescensoposterioralolargodetodalagestación.LaT3L mostrósunivelmáselevadoenelprimertrimestre,para des-cenderposteriormenteymantenerseestableentreelsegundo

yeltercero

LosnuevosumbralesdeTSH(percentiles2,5y97,5) espe-cíficos de nuestra población gestante y nuestro ensayo de laboratorio enel primertrimestre fueronde0,26-3,95␮UI/l Estosvaloressondiferentesdelospropuestosporlas socieda-desinternacionalesparalapoblacióngestanteenesteperíodo (0,10-2,50␮UI/l)ydelosnoespecíficosdepoblacióngestante empleadosennuestrolaboratorio(0,49-4,67␮UI/l)

Estas diferenciasocasionaríanunimportante porcentaje

deerroresdeclasificación,especialmenteenelprimer trimes-tredelagestación.Un19,18%delasgestantes,siseemplean losumbralesde lassociedadesinternacionales,yun8,52% con losumbralesnoespecíficosde lagestaciónseríanmal clasificadaseneseprimertrimestre

Estos errores se producirían especialmente a expensas

de las alteraciones subclínicas La aplicación en nuestra población de los criterios universales de la American Thry-roid Association(ATA) produciríaunincrementosignificativo

delosdiagnósticosdehipotiroidismosubclínico,mientrasque losumbralesnoespecíficosocasionaríanunincrementoen losdiagnósticosdehipertiroidismosubclínicoyunapérdida

degestantesconhipotiroidismosubclínico.Noseapreciaron diferenciasindependientementedelosumbralesempleados

eneldiagnósticodelasalteracionesclínicas(tabla2

Discusión

Las hormonas tiroideas juegan un papel fundamental en

el individuo desde el período fetal Las alteraciones de la función tiroidea durante lagestación se hanasociado con

Tabla 2 – Diagnóstico de las alteraciones funcionales tiroideas en el primer trimestre de la gestación en función de los umbrales empleados (n=610)

Tipodealteracióndelafuncióntiroidea

n(%)

Específicos(«universales») 6(0,98) 141(23,11)* 3(0,49) 15(2,45)** 165(27,0)

Losdatosseexpresancomonúmerodecasosyporcentaje(%)

p:comparaciónnúmerodediagnósticossegúnumbralesnoespecíficosyespecíficos«universales»vs.específicos«locales».Unvalor<0,05es consideradosignificativo

∗ p<0,01

∗∗ p=0,043

complicacionesobstétricasyconalteracioneseneldesarrollo

neurocognitivodeladescendencia16,17.Lasdeterminaciones

plasmáticasdeTSHydelashormonastiroideas(T4LyT3L)son

laprincipalherramientaparaeldiagnósticodedichas

altera-ciones.Loscambiosfisiológicosgeneralesqueseproducenen

laeconomíatiroideadurantelagestacióninvalidanlautilidad

delosumbralesextraídosdepoblaciónnogestante.Delmismo

modo,2aspectosdeámbitointrínsecamentelocalcomoson

elestadodeyodaciónde lapoblación gestanteyeltipode

ensayodelaboratorioempleadoparaladeterminacióndelos

parámetrosdefuncióntiroideaponenenentredichola

posi-bilidaddegeneralizarunosumbralesdurantelagestación,a

diferenciadeloquehasidoaceptadoporlamayoríadelas

sociedadesdeendocrinología

Laprecisióndenuestrosnuevosumbralesseve

fortale-cidaporlaminuciosidadalahoradeseleccionarlamuestra

dereferenciay,especialmente,por2aspectos

fundamenta-les:enprimerlugareldise ˜nolongitudinal,yaqueestedise ˜no

permitemejorarlaseleccióndelamuestradereferencia

refle-jandodeunaformamásrealistaloscambiosdelafunción

tiroideadurante lagestación yaumentandosuvalor,tanto

confinesdiagnósticoscomoterapéuticos18.Ensegundolugar,

lademostraciónenlamismapoblacióndelaqueseextraen

losumbralesdereferenciadeladecuadoestadodeyodación

dadoelpapelfundamentalquejuegael yodoenlasíntesis

delashormonastiroideas5.Lamayoríadeensayosatribuyen

elestadodeyodacióndesupoblacióngestantearesultados

extraídosdepoblaciónnogestante,especialmenteni ˜nosen

edadescolar,sinembargo,debidoaloscambiosenel

meta-bolismodelyodoqueseproducenduranteelembarazo,esta

extrapolaciónhasidorecientementepuestaenentredicho19

Lautilizacióndeumbralesnoespecíficosdurantela

ges-taciónseasocióconcercadeun20%deerroresdiagnósticos

enel primertrimestresiutilizamoslosumbrales

recomen-dadosporlasguíasinternacionalescuandonosedisponede

rangosespecíficosdereferencia,yaproximadamenteun9%si

utilizamoslosumbralesdenuestrolaboratorionoespecíficos

depoblacióngestante.Laproporcióndeerroresdiagnósticos

ennuestroestudioessimilaraladescritapreviamentepor

otrosautores20 Laprevalenciade lasalteracionestiroideas

clínicas o manifiestas no se ven afectadas

independiente-mente de los umbrales diagnósticos que sean empleados,

encambio,encontramosimportantesdiferenciasenlo

refe-rentealasalteracionessubclínicas.Lautilizaciónennuestra

población de los umbrales propuestos por laATA produci-ríaunincrementomarcadodelhipotiroidismosubclínicoque pasaría de unaprevalencia real del 6,06% al 23,1%,por lo que2decada10pacientesdenuestrapoblación diagnosti-cadas deunhipotiroidismosubclínicoduranteelembarazo conloscriteriospropuestosporlaATA,realmenteno padece-ríanestaalteración.Elusodelosumbralesdereferenciade nuestrolaboratorio,noespecíficosdepoblacióngestante,no supondríaunincrementotan significativoenlaprevalencia

dealteracionestiroideasdurantelagestacióncomoloharíala aplicacióndeloscriteriosdelaATA.Sinembargo,habríaun importanteporcentajedepacientesmalclasificadasconun incrementosignificativodel hipertiroidismosubclínico,que

deunaprevalenciarealdel4,59%pasaríaal9,67%,yun infra-diagnóstico del hipotiroidismo subclínico, que tendríauna prevalenciadel 2,45% cuando lareal esdel6,06%.Dada la asociacióndelhipotiroidismosubclínicomaternoconel incre-mentoderiesgodemortalidadperinatal21ylasalteraciones neurocognitivasenladescendencia22observadasenalgunas publicacionesresultadevitalimportanciadisponerdevalores específicosdereferencia,yaquelautilizacióndeumbralesno específicosdelagestaciónsuponeunimportanteporcentaje

deerroresdeclasificación

Actualmenteexisteunaimportantecontroversiaacercade

lanecesidadde uncribadouniversal delafunción tiroidea

enlamujergestantefrentealcribadoselectivoenmujeres

dealtoriesgo23.Elprincipalargumentoencontradelcribado universaleslaausenciadedemostracióndeformaconsistente delbeneficiodeltratamientoconlevotiroxinaenlaspacientes conhipotiroidismosubclínico24,25.Sinembargo,comohemos demostrado en nuestro estudio, esta categoría diagnóstica

seveampliamenteinfluenciadaenfuncióndelosumbrales diagnósticos que utilicemos.Lautilización deumbrales no específicosaumentael diagnóstico dehipotiroidismos sub-clínicos engestantesquerealmente nopresentan ninguna alteracióny, portanto,puede minimizarelprobableefecto beneficiosodeltratamientoconlevotiroxinaenestegrupoy justificar,almenosenparte,losresultadosdiscordantesdelos diferentesestudiosalincluireneltratamientogestantesque

nopresentanningunaalteracióntiroidea26.Elestablecimiento

devaloresespecíficosdereferenciadelapoblacióngestante,

ydelensayodelaboratorio,resultaelpasoiniciale imprescin-dibleparalarealizacióndeuncribadouniversaleficientede

ladisfuncióntiroideadurantelagestación

Lainmunidadtiroideafuelaalteraciónmásfrecuenteen

nuestrapoblación y estuvo presente enel 8,03% de

nues-trasgestanteseutiroideas.Estasgestantespresentaronunos

nivelesde TSHsuperiores alosde lasgestantessin

inmu-nidadtiroidea(datosnomostrados)yfueronexcluidasdela

poblacióndereferencia.Elporcentajefueinferioraldescrito

enotras poblacionesyodo suficientesentre lasmujeresen

edadfértil27,perosuperioraotras28.Estadiscordanciaentre

losestudiospuededeberseavariosfactores,entreellos,las

diferentessensibilidades delos ensayosempleadospara la

determinacióndelosanticuerposantitiroideosolas

diferen-cias de laspoblaciones empleadas para su determinación,

como la inclusión de mujeres con problemas de fertilidad

oedadavanzadadadalaasociacióndeestascircunstancias

conlapresenciadeautoinmunidadtiroidea.Enrealidad,se

handescritoprevalenciasdeautoinmunidadtiroideaentrelas

mujeresgestantesqueoscilanentreel5-20%29

Conclusión

El empleo de umbrales locales específicos de la gestación

resultafundamentalparaunadecuadodiagnósticodelas

alte-racionesfuncionalestiroideasenlamujergestante.Tantoel

empleo de umbrales no específicos de la gestación como

eldeumbralesespecíficosuniversalesocasionanun

impor-tante porcentaje de errores de clasificación debido a los

cambiosfisiológicosqueseproducenenlaeconomíadurante

lagestaciónenelprimerodeloscasos,yalainfluenciadel

estadodeyodaciónylosdiferentesensayosdelaboratorioy

criteriosparadefinirlapoblacióndereferenciaempleadosen

elsegundo

Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranque

paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen

sereshumanosnienanimales

Confidencialidad de los datos.Losautoresdeclaranquehan

seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela

publi-cacióndedatosdepacientes

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningunarelaciónfinancierao

cualquierotrotipodeconflictospersonalesconestetrabajo

Agradecimientos

A las matronas de las áreas de salud III y IV de

Canta-briaporsucolaboraciónalahoradeincluiralasgestantes

(AzucenaSetienRodríguez,RaquelZubeldiaValdés,Sonia

Oju-gasZabala,AranzazuMouriz Monleon,RosaNuriaSecadas

López,AuroraGarcíaOtero,LauraGutiérrezChicote,Cristina

TempranoMara ˜nónyMercedesÁlvarezdelCampo).Nuestro agradecimientoatodasellasporsucolaboración

b i b l i o g r a f í a

2014;26:17–25

2011;21:1081–125

2008;189:250–3

2013;60:405–6

2011;32:206–12

2007;157:509–14

2015;351:h4726