Rev Chil Ortop Traumatol.2016;573:95---100www.elsevier.es/rchot CASO CLÍNICO aDepartamento de Traumatología y Ortopedia, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile bDepartamento de Trau
Trang 1Rev Chil Ortop Traumatol.2016;57(3):95 -100
www.elsevier.es/rchot
CASO CLÍNICO
aDepartamento de Traumatología y Ortopedia, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
bDepartamento de Traumatología y Ortopedia, Mutual de Seguridad, Santiago, Chile
cDepartamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Alemana, Santiago, Chile
Recibidoel10defebrerode2016;aceptadoel9deoctubrede2016
DisponibleenInternetel7denoviembrede2016
PALABRAS CLAVE
Fracturadecuello
femoral;
Tomografía
computarizada;
Traumadecadera;
Ipsilateral;
Fracturadediáfisis
femoral
Resumen Lasfracturasasociadasdediáfisisycuellofemoralsonlesionesinfrecuentes.Apesar
deserunaasociaciónconocida,espasadaporaltoentreun19-31%delasveces
Acontinuaciónpresentamosuncasodeunafracturadediáfisisfemoralenlacualla tomo-grafíacomputarizadainicialnoevidencióningúnrasgoaniveldelcuellofemoral;sinembargo, esterasgosehizopresenteenlasimágenesdecontrol
Existendiversosexámenesparareconocerlasfracturasdecuellofemoralasociadasadiáfisis femoral, comola radiografíayla tomografíacomputarizada Sinembargo, apesardeestas imágenes,puedennoserdiagnosticadas
Conestecasoreafirmamoslanecesidaddelusodeimágenespreoperatoriaseintraoperatorias
enpacientesconfracturasdediáfisisfemoraldealtaenergíayquelatomografía computari-zadamulticortedeingresopuedenoevidenciarfracturasmínimamentedesplazadasdelcuello femoral
©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/)
KEYWORDS
Neckfemoral
fracture;
Computerized
tomographyscan;
Hiptrauma;
Ipsilateral;
Femoralshaft
fracture
High energy femoral neck fracture: Can we trust the computerized tomography scan? Case report
Abstract Simultaneousfracturesoftheneckandshaftofthefemurareuncommoninjuries Despiteitbeingaknowncombination,itisoverlookedinbetween19and31%ofcases Thiscasereportdescribesafemoralshaftfractureinwhichtheinitialcomputedtomography didnotshowthefemoralneckfracture,althoughitwaspresentinthefollow-upimages Therearedifferentimagingtechniquestorecognisefemoralneckfracturesassociatedwith femoralshaftfractures,suchasradiographyandcomputedtomography.However,despitethese images,theycannotbediagnosed
∗Autorparacorrespondencia.
Correo electrónico:dpaccot@gmail.com (D Paccot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2016.10.001
0716-4548/© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatolog´ıa Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
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Thiscasere-affirmstheneedforusingimagingtechniquesbeforeandduringtheoperationin patientspresentingwithhighenergyfemoralshaftfractures,inordertolookforanassociated femoralneckfracture.Althoughtheuseoffine-cutcomputedtomographyscanmayimprove thediagnosticaccuracyofthistest,somefemoralneckfractureswillstillgounder-diagnosed
©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/)
Introducción
Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son
lesionesinfrecuentesyocurrengeneralmenteenpacientes
jóvenescon traumasdealta energía,llegandoa una
inci-denciade6-8%delasfracturasdediáfisisfemoral1 -4.Estas
fracturas,tantoenni˜noscomoenadultos,seproducenpor
accidentes de alta energía: accidentes automovilísticos y
caídasdealturaensumayoría Enestoscasos,laenergía
seríaabsorbidainicialmenteporladiáfisisfemoralyluego
porelcuellofemoral,alestarlacaderaenabduccióno
aduc-ción,llevando aunafractura generalmentebasicervical y
verticalnodesplazada5.Enrelacióncon este mecanismo,
laslesionesasociadas anivelde larodillasonfrecuentes,
llegandoaun50%6
Este tipo de fracturas asociadas son de difícil manejo
y, generalmente, obligan a modificar el plan quirúrgico
inicial de la fractura de diáfisis femoral La ausencia de
diagnósticodefracturadecuelloasociadaadiáfisisfemoral
ipsilateralpuedellevar a undesplazamiento delrasgode
fracturayaunospeoresresultadosalargoplazo7
Elobjetivodeesteartículoespresentaruncasoclínico
enelcuallafracturadecuellofemoralnoeraevidenteenla
tomografíacomputarizada(TC)multicorteinicial.Sediscute
laimportanciadelasospechadeestaasociaciónyla
posibi-lidaddequeapesardebuscarladirigidamente,lafractura
decuellofemoralnoseobserveenlosestudiosdeimágenes
iniciales
Caso clínico
Se trata de una mujer de 16 a˜nos que sufre caída de
altura,deaproximadamente13m,cayendosobresu
hemi-cuerpo derecho Es trasladada al Servicio de Urgencias,
dondeingresaorientada,hemodinámicamenteestable, en
Glasgow15.Comopartedelprotocolodepaciente
politrau-matizado, se realiza una TC de cuerpo completo (equipo
ToshibaAquilionONE de320 canales,con cortesde 2mm
cada1mm),dondeseevidenciafracturademaxilarsuperior,
contusión parenquimatosa pulmonar, fractura de mu˜neca
derecha, luxofractura de codo derecho, fractura de
pel-visinestable (fig 1), fractura dediáfisis femoral derecha
yluxofracturadeChopartderecha Traslaevaluación, ya
pesarde lareanimacióninicial, la pacientepresenta
cua-drode hipotensión, por lo cual estrasladada a pabellón,
dondese realiza cirugíade control deda˜nos mediantela
colocaciónde unfijador externosupraacetabular a pelvis
yfijador externomonoplanar afémur derecho,quedando hospitalizadaenlaUnidaddeCuidadosIntensivos
Alos2díasdesuingresoserealizalareduccióny osteo-síntesisdefinitivadesufracturadepelvis.Debidoaltiempo operatorio yalsangrado sedecidediferir el manejo defi-nitivo de la fractura de fémur para un segundo tiempo Estacirugíafueinicialmenteprogramadaparareduccióny osteosíntesisdesufracturadefémurconclavoendomedular fresado;sinembargo,enlaTCdepelvisdecontrol(equipo ToshibaAquilionONEde320canales,concortesde0,75mm cada 0,6mm) seevidencia unafracturadecuello femoral
nodesplazada,novisibleenlaTCinicial(fig.2).Sedecide cambiar elplanquirúrgico,eligiendo unimplanteque fije ambasfracturas:unclavodereconstruccióncefalomedular con 2 tornilloscefálicos (TRIGEN TAN Nail, Memphis, TN,
EE.UU.),sinnecesidaddeabrirelfocoalserunafractura
nodesplazadadelcuellofemoral(fig.3)
Lapacienteevolucionafavorablemente,dándosedealta del servicio un mes después de su accidente Durante su estadía en nuestro centro, se resolvieron todas sus frac-turascon unabuenarehabilitación,lograndoel traspasoa sillaconcargamonopodaldeextremidadinferiorizquierda
Seevalúadeformaambulatoriaalas6semanasde evolu-ciónconradiografíasquemuestranunaadecuadareducción
desusfracturasdediáfisisycuellofemoral,consignosde consolidaciónavanzada(fig.4)
Discusión
Reportamosuncasodefracturadediáfisisycuellofemoral
nodiagnosticado enla TC inicial, luegode presentaruna caídadesdeunaalturade13m,apareciendodurantelaTC
decontrol.Lapacientefuetratadaconunclavode recons-truccióncefalomedular,conunbuenresultadoradiológicoy clínicoacortoplazo
Laasociación entrefractura de diáfisis y cuello femo-ral es de un 6-8% y es producida generalmente por un mecanismo de alta energía1 -3 El mecanismo es general-mentesecundarioaunatransmisióndefuerzadesdedistal
a proximal, disipando parte de la energía en la diáfisis femoral, llevando generalmente a fracturas no desplaza-dasbasicervicales5,8.Lagranmayoríadeestasfracturasson secundarias altraumainicial; sinembargo, laausenciade hallazgos en las imágenes iniciales puede llevar a sospe-char que algunas sean de origen iatrogénico En caso de seriatrogénico,seríanconsecuenciadeunpuntodeentrada delclavomuyanterior,llevandoaunafracturabasicervical
Trang 3Fracturadecuellofemoralentraumadealtaenergía:¿podemosconfiarenlaTC? 97
Figura 1 Tomografíacomputarizadamulticortedecaderaderechaalingresosinrasgodefracturavisibleaniveldelcuellofemoral Lasflechasindicanlaausenciaderasgodefracturaaniveldelcuellofemoral
Figura 2 Tomografíacomputarizadadecontrolcontutorsupraacetabulareimagenindicativaderasgodefracturaaniveldel cuellofemoral.Lasflechasblancasindicanelrasgodefracturaaniveldelcuellofemoral
delcuello.Elhechodequelafracturanoseaevidenteen
la TC inicial ysí en una TCde control a las 48h en una
caderanointervenidaesaltamenterelevante,yaqueapoya
lahipótesis dequeestasfracturas nonecesariamenteson
iatrogénicas,sinoquesevuelven evidentesaldesplazarse mínimamente.Unafracturaiatrogénicahabríasidola inter-pretaciónmásprobabledeestafracturatraslacolocación
deunclavoendomedularfresado
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Figura 3 Radiografíadecontroldereducciónyosteosíntesis
defracturadediáfisisycuellofemoral
Estaasociaciónessubdiagnosticadaentreun19-31%de
las veces durante el abordaje inicial, manejándose como
fracturasde diáfisisfemoral exclusivamente2,8 Diferentes
causassehanmencionadoparaexplicarestesubdiagnóstico:
lesiónevidentedelfémurfrecuentementeexpuesta,riesgo
vitalsecundarioa otraslesiones, técnicaradiográfica
ina-decuada,sobreposicióndeobjetosofracturamínimamente
desplazadanovisibleenlaradiografíainicial9 -11.Estas
frac-turaspuedenserdiagnosticadasalevaluarunaradiografía
anteroposteriordepelvisocaderaconrotacióninterna.Sin
embargo,al evaluarlaalta incidencia delsubdiagnóstico,
Yangetal.recomiendanel usodeTCentodoslos
pacien-tescondiagnóstico defracturadediáfisisfemoraldealta
energíaasociadaafracturadepatelaofracturade
acetá-bulo,yaqueimplicanunacargaaxialsignificativasobrela
cadera12.Otrosautoresrecomiendanlarealizacióndeuna
TCatodoslospacientesconfracturasdediáfisisfemoralde
altaenergía1,13.Tornettaetal.realizaronunestudiodonde
sebuscó la fractura de cuello femoral con el uso de una
TCmulticorte,radiografíadecaderaconrotacióninternay
radiografíaintraoperatoria.Este estudioconcluyóquecon
elusodelaTCselogróunadisminucióndelsubdiagnóstico
de un 57 a un 6,3%14 Por otra parte, cabe destacar que
la asociación entrefractura de diáfisis y de cuello femo-ralpuedeserpasadaporaltoinclusoenunaTCmulticorte Esto podría deberse a que la TC decuerpo completo ini-cialtomadaenalgunoscentrosdetraumaseconstituyede cortesmásgruesosquelosdesegmentoespecífico.O’Toole
etal.evidenciaronqueunaradiografíadecaderayunaTC multicortetienentasassimilaresdesubdiagnóstico,conuna sensibilidad de 56 y 64%, respectivamente, para el diag-nósticodefracturaasociadadediáfisisycuello femoral15 Otraopciónparaeldiagnósticodefracturasocultasde cue-llofemoraleslaresonanciamagnética,quehademostrado mayorsensibilidadyespecificidadquelaTC16.Sinembargo, creemosquenoseríarecomendablerealizaresteexamena todoslospacientesconfracturadefémurdealtaenergía,
yaquesetratadeunapruebaquenoestádisponibleenla mayoríadelosserviciosdeurgencias,esdealtocostopara
el paciente y, finalmente,se trata de pacientes politrau-matizadosquenotoleran unaresonanciamagnética.Cabe recalcarqueenestecasoexisteunadiferenciaenelgrosor
deloscortes delaTCdecuerpocompletorealizadoenel ServiciodeUrgenciasylaTCdepelvisrealizadaensegunda instancia, siendo unade las posibles explicaciones al por quénoseevidencióelrasgodefracturaenlasimágenes ini-ciales.Estadiferenciadetama˜nodecortessedebeaque
laTCdecuerpocompleto tienecomoobjetivorealizarun screeningdelesionesóseasydepartesblandasenpacientes politraumatizadosqueponenenriesgolavidadelpaciente
LaTCdepelvisósea,porsuparte,buscadeformadirigida lesionesóseasque puedennovisualizarseenlaTCinicial Porlotanto,creemosyrecalcamoslaimportanciadeusar imágenespre,intraypostoperatoriasespecíficasdepelvis paraeldiagnósticodelasfracturasdecuellofemoral asocia-dasafracturasdediáfisisfemoral,auncuandoenimágenes inicialesnoseaevidenteunrasgoenelcuellofemoral
Undiagnósticoprecozdeestasfracturas esimportante porvariasrazones: 1)algunoslasconsideranunaurgencia
en pacientesjóvenes; 2) permiteunaadecuada planifica-ción preoperatoria, y3) evita complicaciones secundarias
aldesplazamientodeestetipodefracturas(necrosis avas-cular, mala unión,nounión)17 Eldiagnóstico precoz para
su pronta estabilización puede disminuir el riesgo de no unión y de necrosis avascular En casos de diagnóstico
Figura 4 Radiografíasdecontrolalas6semanasposreducciónyosteosíntesis
Trang 5Fracturadecuellofemoralentraumadealtaenergía:¿podemosconfiarenlaTC? 99 tardío, estas complicaciones llevan a resoluciones
quirúr-gicas más complejas, como reconstrucciones extensas o
prótesisdecadera1,18
El tratamiento quirúrgico de estos pacientes es
con-troversial; sin embargo, se han descrito malos resultados
paraaquellosmanejadosdeformaortopédicaenalgunade
estas2fracturas1,18.Existenactualmentediversasopciones
quirúrgicas quevan desdeel usocombinado de implantes
hasta la utilización de un implante para ambas
fractu-ras, sin superioridad de una de ellas6,19 Dentro de las
opciones de implantes combinados se dispone del clavo
retrógrado de fémur, la placa DCP de fémur más
osteo-síntesisalcuello femoral(tornillos canuladosoDHS), oel
clavoendomedularfresadoanterógradomástornillos
canu-ladosalcuellocontécnica«missanail».Estaúltimaopción
hasidopuestaenduda enartículosrecientesporunaalta
tasadecomplicaciones20.Comoopcióndeimplanteúnico
existenclavosdereconstrucción,quehanmostrado
resul-tadosalmenossimilaresalosdelastécnicasmencionadas
previamente,siendodevitalimportancialareducción
ade-cuadadelafracturadecuellofemoralparalograr unbajo
índice de nounión21,22 En cuanto al número de tornillos
cefálicosenclavosdereconstrucción,sehademostradoque
elusode2tornilloscefálicostienemayorrigidezymenor
desplazamiento;sinembargo,nohaydiferenciaenel
resul-tadofuncional23
Enestecaso,elmanejoserealizóconunclavode
recons-truccióncefalomedularcon2tornilloscefálicosparafijarla
fracturade cuellofemoral Elegimoseste implanteporel
mínimo desplazamiento del rasgo del cuello femoral Por
nuestraparte,creemosquecontarcon2tornilloscefálicos
mejora el control de la rotación en fracturas no
despla-zadas, lo cual es relevante para mantener una adecuada
reduccióndelasfracturastrans obasicervicales.Antesde
lacolocacióndelclavoserealizólafijacióntransitoriacon
agujasdeKirschner,posterioralpuntodeentradadelclavo,
lograndoobtenerunareducciónsatisfactoriadelas2
frac-turas con un solo implante En casos similares, pero con
fracturas decuello femoral desplazadas,preferimos
habi-tualmentelacombinacióndetornilloscanuladosoDHS(con
osinreducciónabierta)másclavoretrógradodefémur.Los
resultados radiológicos y clínicos a corto plazo son
exce-lentes.Encuantoalascomplicaciones,latasadenecrosis
delacabezafemoralesmenorquelareportadaen
pacien-tes con fractura aisladade cuello femoral, llegando a un
1-5%,siendomayorconelusodeclavosdereconstrucción
cefalomedulares24 Por otra parte, la no unión de cuello
femoralesdeun1-2%, menorque latasade nounión de
diáfisisfemoral,quealcanzaun9%25
Conclusión
Coneste casoreafirmamoslanecesidaddelusode
imáge-nes preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias en
pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta
ener-gíaparabuscar fracturasasociadasdelcuellofemoral,así
como el hechode que la TCmulticorte de ingreso puede
pasarporaltofracturasnodesplazadasdecuello femoral,
conimportantesconsecuenciasparalospacientes.Poresta
razón creemos necesaria la realizaciónde unaTC
especí-ficadecaderaenpacientesconfracturadediáfisisfemoral
dealta energíaparadescartarestaasociaciónyevitar las complicacionesalargoplazo
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales
Confidencialidad de los datos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses
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