BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tắc tĩnh mạch võng mạc”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Định nghĩa, Triệu chứng, Bệnh căn, Hình thái lâm s

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỌC:

TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tắc tĩnh mạch võng mạc”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Định nghĩa, Triệu chứng, Bệnh căn, Hình thái lâm sàng, Cận lâm sàng, Tiến triển, biến chứng, tiên lượng, và Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc

NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA

Tắc tĩnh mạch võng mạc là sự ngưng trệ tuần hoàn trở về, xảy ra ở thân tĩnh mạch, ngay đĩa thị sau lá sàng hoặc tắc nhánh tĩnh mạch – thường gặp sau chỗ bắt chéo động tĩnh mạch Bệnh không cấp tính và đỡ bi đát hơn tắc động mạch trung tâm võng mạc nhưng hay gặp hơn và dễ tái phát

Bệnh thường xảy ra vào nửa sau của cuộc đời (90% gặp ở người trên 50 tuổi) Tiên lượng lâu dài xấu do những biến chứng ở mắt

2 TRIỆU CHỨNG 2.1 Dấu hiệu cơ năng

- Giảm thị lực, không đau nhức, thường ở một mắt

- Cảm giác như sương mù hoặc có ám điểm trung tâm

2.2 Khám đáy mắt

- Giãn tĩnh mạch: Hệ tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo

- Xuất huyết toả lan khắp võng mạc

- Phù gai thị và võng mạc: Gai thị phù nề, giãn tĩnh mạch trước gai Võng mạc phù chủ yếu ở cực sau, màu xám mờ

- Xuất tiết mềm: Là những nốt dạng bông màu trắng, bờ không rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh, do hoại tử sợi trục cùng các sản phẩm ở bào tương tích tụ lại, tập trung quanh đĩa thị

3 BỆNH CĂN

- Xơ cứng động mạch: Là nguyên nhân chủ yếu của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (90%) Vì thế cần chú trọng phát hiện và điều trị những yếu tố tim mạch gây nguy cơ cho mắt

- Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: Bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, tăng lipid máu, thiếu antithrombin II, thiếu protein C hoặc S…

- Những bệnh gây biến đổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behcet, bệnh Eales…

- Những bệnh gây biến đổi lưu lượng máu: Bệnh tim mạch, rò động mạch cảnh - xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ở hốc mắt…

- Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasmose, viêm võng mạc do virus trong bệnh AIDS…

- Thuốc: Lợi tiểu, tránh thai…

Một số yếu tố khác: Glôcôm góc mở nguyên phát, viễn thị, dị dạng bẩm sinh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh tuyến giáp trạng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, những bệnh này liên quan có ý nghĩa với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Một số trường hợp không rõ căn nguyên (15%)

4 HÌNH THÁI LÂM SÀNG

Tắc tĩnh mạch võng mạc thường gặp ở một mắt, ít khi gặp cả hai mắt và được phân chia thành tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc

4.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

4.1.1 Hình thái phù

- Thị lực giảm ít, khi có phù hoàng điểm kéo dài gây giảm thị lực trầm trọng

- Thị trường có ám điểm trung tâm tương đối

- Đáy mắt: Tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo và không đều Động mạch

ít biến đổi Xuất huyết võng mạc hình chấm, ngọn nến, rải rác toàn võng mạc

Có từ 0 - 5 vết xuất tiết dạng bông Phù võng mạc toả lan làm võng mạc có màu xám mờ, phù hoàng điểm, phù đĩa thị nhiều

Chụp mạch huỳnh quang:

Thì tay - võng mạc bình thường (từ 7 - 12 giây)

Thì đầy thuốc tĩnh mạch kéo dài trên 20 giây

Khuếch tán huỳnh quang qua thành mao mạch ở thì sớm và qua thành tĩnh mạch lớn ở các thì muộn, gây tăng huỳnh quang ở võng mạc, đĩa thị và ở xung quanh hố trung tâm hoàng điểm, kèm theo những vùng che khuất huỳnh quanh do xuất huyết võng mạc

4.1.2 Hình thái thiếu máu

- Thị lực giảm trầm trọng và đột ngột

- Thị trường thu hẹp, có ám điểm trung tâm tuyệt đối

- Đáy mắt: Tĩnh mạch giãn ít, không đều và ngoằn ngoèo, xuất huyết võng mạc rất nhiều, dưới nhiều hình dạng khác nhau hình chấm, ngọn nến, thành đám lớn Có trên 10 vết xuất tiết dạng bông tuỳ mức độ của thiếu máu cục bộ, hình tròn, bầu dục, hoặc thành đám lớn, trắng như bông, là biểu hiện chủ yếu của thiếu máu cục bộ trên lâm sàng Động mạch thu hẹp và không đều, đĩa thị phù nhẹ, có thể có teo gai sớm

- Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang

Thì tay - võng mạc: Kéo dài trên 12 giây, kèm theo chậm ngấm thuốc động mạch

Thì đầy thuốc tĩnh mạch: Kéo dài đến 30 - 40 giây

Vùng võng mạc thiếu tưới máu biểu hiện dưới dạng những vùng màu đen, không có huỳnh quang trong lòng mao mạch, các tiểu động mạch biến mất, mao mạch hoàng điểm không được cấp máu Thuốc huỳnh quang chỉ

tán huỳnh quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn và những vùng che khuất huỳnh quang do xuất huyết võng mạc

4.1.3 Hình thái hỗn hợp

Là hình thái hỗn hợp của hình thái phù và hình thái thiếu máu

- Thị lực giảm nhiều hay ít tùy theo mức độ tổn thương của cung mao mạch hoàng điểm

- Thị trường có ám điểm trung tâm tương đối hoặc tuyệt đối

- Đáy mắt: Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo, xuất huyết võng mạc nhiều hình thái, có từ 6 – 10 vết xuất tiết dạng bông, phù võng mạc và có thể có phù đĩa thị nhẹ hoặc nặng trong 50% trường hợp

- Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang: Thời gian tuần hoàn võng mạc kéo dài, mao mạch giãn để cho thuốc huỳnh quang khuyếch tán qua thành mao mạch xen kẽ với những vùng võng mạc thiếu tưới máu

4.1.4 Hình thái lành tính ở người trẻ

Là hình thái phù giảm nhẹ, thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi

- Thị lực giảm ít

- Thị trường bình thường hoặc điểm mù rộng ra

- Đáy mắt: Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo, xuất huyết võng mạc ít và

ở nông, có thể có hoặc không có vết xuất tiết dạng bông, phù võng mạc ít, đĩa thị phù cương tụ, động mạch ít biến đổi

- Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang: Thì đầy thuốc tĩnh mạch kéo dài, khuếch tán huỳnh quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn, vùng hoàng điểm bình thường, không thấy tổn thương mao mạch

4.2 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc

Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc được chia ra theo vị trí tắc thành: tắc nhánh thái dương trên, tắc nhánh thái dương dưới và tắc nhánh phí mũi

- Trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: Vị trí tắc nghẽn thường thấy ở chỗ bắt chéo của động mạch và tĩnh mạch và gặp tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên nhiều hơn, các tổn thương nằm ở trong vùng võng mạc mà tĩnh mạch dẫn lưu

- Hình thái lâm sàng của tắc nhánh tĩnh màch võng mạc có các hình thái là: hình thái phù, hình thái thiếu máu, hình thái hỗn hợp và hình thái lành tính, giống như trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

4.3 Tắc tĩnh mạch võng mạc ở hai mắt

Tắc tĩnh mạch võng mạc ở cả hai mắt ít gặp, bệnh xảy ra đồng thời ở cả hai mắt hoặc một mắt trước, một mắt sau trong quá trình tiến triển Cả hai mắt đều bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc hoặc một mắt tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc còn mắt kia tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc

5 CẬN LÂM SÀNG 5.1 Điện võng mạc

Tỷ số biên độ sóng b/a của điện võng mạc với kích thích sáng mạnh, có thể phân biệt loại tắc tĩnh mạch trung tâm thiếu máu và không thiếu máu Trong tổn thương hệ thống tuần hoàn võng mạc cấp sẽ gặp điện võng mạc kiểu âm, nghĩa là sóng a tăng trong khi sóng b giảm dưới đường đẳng điện

Thời gian tuyệt đối của sóng b có giá trị dự đoán trước bệnh mống mắt

đỏ, trong thời kỳ sớm của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

5.2 Siêu âm Doppler động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán bệnh lý mạch máu ở mắt, đặc biệt

là đo tốc độ dòng chảy của động mạch trung tâm võng mạc