Quy trình kiểm soát, đánh giá chất lượng HSBA

MỤC ĐÍCH - Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án - Nâng cao tinh thần trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực hiện và kiểm soát đối với quy trình quản lý hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng, Kỹ thuậ

SỞ Y TẾ KHÁNH HÒA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: /QĐ-BVLBP Khánh Hòa, ngày 01 tháng 03 năm 2021

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành Quy trình kiểm soát, đánh giá chất lượng HSBA

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KHÁNH HÒA

Căn cứ Quyết định số 2851/QĐ-UBND ngày 27/10/2004 của Ủy ban nhân

dân tỉnh Khánh Hòa về việc đổi tên Bệnh viện chuyên khoa Lao thành Bệnh viện Lao và Bệnh phổi; Kiện toàn tổ chức Bệnh viện;

Căn cứ Quy chế Bệnh viện ban hành theo Quyết định 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp - Chỉ đạo tuyến

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1 Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy trình kiểm soát, đánh giá

chất lượng HSBA”

Điều 2 Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký

Điều 3 Các Khoa, Phòng và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành

quyết định này

Nơi nhận:

- Như điều 3;

- BGĐ BV (VBĐT);

- Lưu: VT, KHTH (ThS Soạn, 8b)

KT GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Huỳnh Minh Tâm

QUY TRÌNH Kiểm soát, đánh giá chất lượng Hồ sơ Bệnh án

(Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-BVLBP ngày tháng năm 2021

của Giám đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Khánh Hòa)

I MỤC ĐÍCH

- Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án

- Nâng cao tinh thần trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực hiện và kiểm soát đối với quy trình quản lý hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Bác sỹ điều trị và Lãnh đạo khoa, phòng

- Đảm bảo khoa học trong việc thực hiện xây dựng, kiểm tra, kiểm soát, vào

số lưu trữ, trình duyệt, lưu trữ, khai thác nhằm đảm bảo chính xác, đúng quy định

II PHẠM VI ÁP DỤNG

Quy định này áp dụng đối với tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh đã điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi

III QUY TRÌNH CỤ THỂ

Các khoa lâm sàng: Trước khi chuyển hồ sơ bệnh án, đơn thuốc lên phòng Kế

hoạch tổng hợp - CĐT, cần hoàn thiện đầy đủ theo Quy chế hồ sơ Bệnh án được quy định tại Quyết định số 1895/1997/BYT- QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm:

1 Đối với các khoa lâm sàng

- Bác sỹ điều trị, điều dưỡng: Hoàn tất hồ sơ bệnh án theo quy định (tổng kết

hồ sơ bệnh án sau khi bệnh nhân ra viện 24 giờ đối với trường hợp cấp cứu, 36 giờ đối với trường hợp không thuộc diện cấp cứu)

- Bác sỹ điều trị, điều dưỡng trực cấp cứu: Hoàn tất hồ sơ bệnh án theo đúng

quy định trước khi chuyển khoa, chuyển viện và trước khi bàn giao trực (trước 07

giờ ngày liền kề hôm sau)

- Điều dưỡng trưởng khoa (hoặc người được ủy quyền): Kiểm tra các thủ tục

hành chính, chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Đánh dấu vào bảng kiểm tra quy

chế hồ sơ bệnh án (Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án được dán vào sau Bảng kê chi phí

khám, chữa bệnh)

- Bác sỹ trưởng, phó khoa (hoặc người được ủy quyền): Kiểm tra tổng thể hồ

sơ, bệnh án, đánh giá chất lượng chẩn đoán, chất lượng điều trị, đánh dấu vào bảng

kiểm tra quy chế hồ sơ bệnh án

- Điều dưỡng hành chính khoa: Nộp bệnh án đã hoàn tất lên phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT vào thứ 3 và thứ 5 hàng tuần Bệnh án ra viện vào ngày cuối tháng, nộp lên phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT chậm nhất là ngày mồng 3 (trừ ngày lễ, tết) của tháng kế tiếp

2 Đối với bệnh án ngoại trú

Tại khoa khám bệnh, các khoa phòng của Bệnh viện: Y, bác sỹ có trách nhiệm

- Quyết định cho người bệnh được điều trị ngoại trú sau khi đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng

- Làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đầy đủ như với bệnh án nội trú và theo dõi quản lý tại khoa Khám bệnh

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú cộng đồng được giao về cho các TTYT huyện, thành phố, thị xã quản lý tại các trạm Y tế xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh

- Có sổ y bạ (sổ điều trị ngoại trú) được giao cho bệnh nhân để theo dõi điều trị ngoại trú Sổ ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại (Lấy số điện thoại của người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân để liên hệ trực tiếp khi cần)

- Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án

và kê đơn điều trị

- Bác sĩ điều trị: Thực hiện khám, kê đơn thuốc theo quy định

- Điều dưỡng trưởng khoa Khám bệnh (hoặc người được ủy quyền): Có trách

nhiệm kiểm tra thủ tục hành chính;

- Trưởng, phó khoa khám bệnh (hoặc người được ủy quyền): Có trách nhiệm

kiểm tra chất lượng đơn thuốc, bệnh án ngoại trú

- Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú sau khi hoàn thiện nộp về phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT vào thứ 3 và thứ 5 hàng tuần

3 Phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT

- Ban hành “Bảng kiểm tra quy chế hồ sơ bệnh án” theo đúng hướng dẫn của

Bộ Y tế, thực hiện tại các khoa lâm sàng

- Nhận hồ sơ bệnh án đã hoàn thiện của các khoa

- Kiểm tra đầy đủ chữ ký của Bác sỹ Trưởng khoa, Điều dưỡng Trưởng khoa

và người giao hồ sơ bệnh án

- Ký nhận hồ sơ bệnh án:

- Tất cả hồ sơ bệnh án sau khi được kiểm tra, vào số lưu trữ trình Ban Giám đốc ký

- Phối hợp với Phòng văn thư đóng dấu hồ sơ bệnh án

- Chuyển hồ sơ bệnh án (BHYT) đã hoàn thiện xuống bộ phận Kế toán của Bệnh viện (khi quyết toán BHYT)

- Sắp xếp hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ gọn gàng theo đúng quy định để khi cần lấy hồ sơ bệnh án được dễ dàng

- Định kỳ hàng quý, đột xuất khi có yêu cầu báo cáo chất lượng hồ sơ bệnh

án về Ban Giám đốc

4 Phòng Tổ chức - Hành chính

- Bộ phận văn thư: Nhận Bệnh án của phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT để

đóng dấu, và hoàn trả bệnh án đã đóng dấu về phòng Kế hoạch tổng hơp – CĐT

5 Phòng Kế toán – Tài chính

- Gửi danh sách bệnh nhân chuẩn bị thanh quyết toán BHYT về phòng Kế

hoạch tổng hợp - CĐT trước 10 ngày

- Nhận Bệnh án của phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT để thanh quyết toán với cơ quan Bảo hiểm và hoàn trả bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT, có giao nhận cụ thể để tránh nhầm lẫn hoặc mất hồ sơ bệnh án

IV THỜI GIAN ÁP DỤNG

- Đề nghị các khoa, phòng nghiêm túc thực hiện

- Tất cả mọi hồ sơ bệnh án trước khi nộp về phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT thì lãnh đạo các khoa lâm sàng phải chỉ đạo các cá nhân phụ trách có liên quan rà soát và tự đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án theo mẫu Bảng kiểm đánh giá chất lượng HSBA

- Trong quá trình thực hiện giao nhận, khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án phải thực hiện đúng theo Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án, nếu cá nhân, tập thể khoa, phòng nào để mất hoặc thất lạc, sẽ bị xử lý và phải chịu trách nhiệm khắc phục

- Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các khoa, phòng cần phản ánh kịp thời về phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết