TRIỂN KHAI CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Nguy n Hoàng Anh, ThS... DANH M C CÁC KÝ HI U VI T T T and Gynecologists Society of Infection Control Pharmacists Control and Prevention for Disease Prevention and Control Westerm Austr

L I C M N

u tiên, tôi xin g i l i c m n chơn thƠnh nh t t i ThS Nguy n Thu H ng ậ

Phó tr ng khoa D c, B nh vi n a khoa c Giang, và ThS Nguy n Mai Hoa ậ

chuyên viên Trung tâm DI&ADR Qu c gia đư h ng d n, sát sao vƠ đ ng viên tôi trong

quá trình hoàn thành khóa lu n nƠy, c ng nh t o đi u ki n đ giúp tôi tri n khai nghiên

c u t i b nh vi n

Tôi xin trân tr ng c m n BSCKII Nguy n Thùy Trang ậ Tr ng khoa S n,

B nh vi n a khoa c Giang cùng toàn th các bác s , đi u d ng t i khoa đư t o đi u

ki n cho tôi ti n hành nghiên c u và nhi t tình giúp đ , h ng d n tôi trong th i gian

nghiên c u

Tôi xin đ c bày t lòng bi t n sơu s c t i PGS TS Nguy n Hoàng Anh ậ Giám

đ c Trung tâm DI&ADR Qu c gia, gi ng viên cao c p b môn D c l c, Tr ng i

h c D c Hà N i, ng i đư dƠnh nhi u th i gian và tâm huy t đ nh h ng, d n d t tôi

t nh ng ngƠy đ u làm nghiên c u Th y đư cho tôi nhi u l i khuyên b ích và bài h c

quý giá v t duy vƠ đ o đ c c a ng i làm nghiên c u khoa h c

Xin đ c g i l i c m n t i Ds Nguy n Hoàng Anh, ThS ng Th Thanh

s khoa D c, B nh vi n a khoa c Giang đư h t lòng giúp đ , ch b o tôi t nh ng

đi u nh bé nh t, giúp tôi tích l y thêm nh ng kinh nghi m h u ích trong quá trình th c

hi n nghiên c u

Tôi c ng xin trơn tr ng c m n Ban giám đ c B nh vi n a khoa c Giang,

phòng K ho ch t ng h p và phòng B nh án, B nh vi n a khoa c Giang đư t o đi u

ki n cho tôi th c hi n đ tài nghiên c u

Tôi xin g i l i tri ơn đ n các th y cô giáo tr ng i h c D c Hà N i đư giúp đ

tôi tích l y thêm nhi u ki n th c n n t ng quỦ báu, gia đình vƠ b n bè c a tôi đư luôn

bên c nh, yêu th ng vƠ ng h tôi, lƠ đi m t a v ng ch c đ tôi v t qua m i th thách

đ đi đ n đ c ngày hôm nay

M C L C

DANH M C CÁC KÝ HI U VI T T T

DANH M C B NG

DANH M C HÌNH

T V N 1

Ch ng 1 T NG QUAN 3

1.1 T ng quan v nhi m khu n v t m trong ph u thu t m l y thai 3

1.1.1 Khái ni m nhi m khu n v t m 3

1.1.2 Th c tr ng nhi m khu n v t m trong m l y thai 3

1.1.3 Tác nhân gây nhi m khu n v t m trong m l y thai 4

1.1.4 Y u t nguy c nhi m khu n v t m trong ph u thu t m l y thai 4

1.1.5 ánh giá nguy c nhi m khu n v t m 8

1.1.6 Bi n ch ng c a nhi m khu n v t m sau m l y thai 9

1.1.7 Các bi n pháp d phòng nhi m khu n v t m 10

1.2 T ng quan v kháng sinh d phòng trong m l y thai 11

1.2.1 Khái ni m và nguyên t c s d ng kháng sinh d phòng 11

1.2.2 Hi u qu c a kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai 11

1.2.3 L a ch n kháng sinh d phòng trong m l y thai 11

1.2.4 Th i đi m đ a li u kháng sinh d phòng trong m l y thai 13

1.2.5 Th i gian s d ng kháng sinh d phòng trong m l y thai 13

1.2.6 Th c tr ng và thách th c s d ng kháng sinh d phòng trong m l y thai 14 1.3 Tri n khai chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trong ch ng trình qu n lý kháng sinh 16

1.3.1 Vai trò c a can thi p kháng sinh d phòng 16

1.3.2 Các chi n l c can thi p kháng sinh d phòng 18

1.4 Tri n khai chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh t đ ng tiêm sang đ ng u ng 19

1.4.1 L i ích c a chuy n đ i đ ng dùng kháng sính 19

1.4.2 Nguyên t c chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh 19

1.4.3 M t s nghiên c u v chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng 21

1.5 Vài nét v khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 21

Ch ng 2 I T NG VẨ PH NG PHỄP NGHIểN C U 23

2.1 i t ng nghiên c u 25

2.1.1 i t ng nghiên c u đ xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng

sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c

Giang 25

2.1.2 i t ng nghiên c u đ phơn tích, đánh giá hi u qu c a phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 26

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 27

2.2.1 Ph ng pháp nghiên c u đ xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 27

2.2.2 Ph ng pháp nghiên c u đ phân tích hi u qu và an toàn c a phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 29

2.3 K thu t x lý và phân tích s li u 31

Ch ng 3 K T QU NGHIÊN C U 33

3.1 K t qu xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng t đ ng tiêm sang đ ng u ng trong m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 33

3.1.1 T ng quan tài li u 33

3.1.2 Kh o sát đ c đi m s d ng KSDP trong m l y thai t i khoa S n 44

3.1.3 Quy trình chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trên đ i t ng s n ph m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 48

3.2 K t qu phân tích hi u qu c a ch ng trình chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng t đ ng tiêm sang đ ng u ng trên s n ph m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 51

3.2.1 c đi m chung và ti n s s n khoa sau ghép c p 53

3.2.2 c đi m ph u thu t m l y thai sau ghép c p 53

3.2.3 c đi m s d ng kháng sinh sau ghép c p 54

3.2.4 Hi u qu d phòng NKVM và kh n ng ti t ki m chi phí c a ch ng trình chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng 56

Ch ng 4 BẨN LU N 59

4.1 Bàn lu n v xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n a khoa c Giang 60

4.1.1 T ng quan tài li u các y u t nguy c trong ph u thu t m l y thai 60

4.1.2 c đi m s d ng kháng sinh c a s n ph 62

4.1.3 Quy trình KSDP trên đ i t ng s n ph ph u thu t m l y thai 62

4.2 Bàn lu n v phân tích hi u qu và an toàn c a phác đ chuy n đ i đ ng

dùng kháng sinh d phòng trong ph u thu t m l y thai t i khoa S n, B nh vi n

a khoa c Giang 67

4.2.1 c đi m b nh nhơn vƠ đ c đi m ph u thu t trong hai nhóm 68

4.2.2 Hi u qu s d ng kháng sinh d phòng 68

4.3 M t s u đi m và h n ch c a nghiên c u 71

4.3.1 u đi m 71

4.3.2 H n ch 72

K T LU N 74

KI N NGH 76

TÀI LI U THAM KH O

PH L C 1 TIÊU CHU N CH N OỄN NHI M KHU N V T M

PH L C 2 CHI N L C VÀ K T QU TÌM KI M TÀI LI U V Y U T

NGUY C NHI M KHU N V T M TRONG M L Y THAI

PH L C 3 M U PHI U SÀNG L C B NH NHÂN

PH L C 4 QUY TRÌNH K THU T CHUY N I NG DÙNG

KHÁNG SINH D PHÒNG CHO M L Y THAI

PH L C 5 M U PHI U THU TH P D LI U

PH L C 6 PHI U PH NG V N B NH NHÂN

PH L C 7 C I M B NH NHÂN VÀ C I M PH U THU T C A

NHÓM NGHIÊN C U M C TIểU 2 TR C GHÉP C P

PH L C 8 CỄC TR NG H P X Y RA BI N C B T L I TRONG 42

NGÀY THEO DÕI SAU PH U THU T NHÓM TI N C U

PH L C 9 K T QU PHÂN TÍCH CÁC Y U T NH H NG N

NGUY C G P NHI M KHU N V T M NHÓM TI N C U

PH L C 10 GIÁ THÀNH C A KHÁNG SINH VÀ V T T Y T I KỆM

PH L C 11 DANH SÁCH B NH NHÂN TRONG NGHIÊN C U

PH L C 12 DANH M C KHÁNG SINH CHUY N T NG

TIÊM/TRUY N SANG NG U NG (IV/PO)

DANH M C CÁC KÝ HI U VI T T T

and Gynecologists)

Society of Infection Control )

Pharmacists)

Control and Prevention)

for Disease Prevention and Control)

(Westerm Australia North Metropolitan Health Service, Woman and Newborn Health Service)

Network)

and Care Excellence)

Nosocomial Infections Surveillance System)

trial)

Anaesthesia and Intensive Care Medicine)

SIGN M ng l i H ng d n Liên tr ng môn Scotland (Scottish Intercollegiate

DANH M C B NG

B ng 1.1 Thang đi m ASA đánh giá tình tr ng b nh nhơn tr c ph u thu t 6

B ng 1.2 Phân lo i ph u thu t theo CDC 7

B ng 1.3 Ch s nguy c nhi m khu n v t m NNIS 9

B ng 1.4 L c đ phân t ng nguy c g p nhi m khu n v t m trong m l y thai 9

B ng 1.5 Các bi n pháp phòng ng a nhi m khu n v t m 10

B ng 1.6 i u ki n chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh 20

B ng 3.1 T ng h p y u t nguy c nhi m khu n v t m sau m l y thai t nghiên c u 33

B ng 3.2 c đi m m t s y u t nguy c quan tr ng c a nhi m khu n v t m sau m l y thai 36

B ng 3.3 T ng h p y u t nguy c nhi m khu n v t m t h ng d n 41

B ng 3.4 T ng h p y u t nguy c nhi m khu n v t m sau m l y thai t h ng d n 43

B ng 3.5 c đi m chung và ti n s s n khoa c a s n ph nhóm kh o sát 45

B ng 3.6 c đi m ph u thu t m l y thai nhóm kh o sát 46

B ng 3.7 c đi m s d ng kháng sinh trong đ t m l y thai nhóm kh o sát 47

B ng 3.8 c đi m s d ng KSDP trong đ t m l y thai nhóm kh o sát 47

B ng 3.9 T l s n ph đ c đ a vƠo ch ng trình chuy n đ i đ ng dùng KSDP 51

B ng 3.10 c đi m chung và ti n s s n khoa c a m u nghiên c u 53

B ng 3.11 c đi m ph u thu t m l y thai sau ghép c p 54

B ng 3.12 c đi m s d ng kháng sinh sau ghép c p 55

B ng 3.13 Th i gian s d ng kháng sinh sau ghép c p 55

B ng 3.14 Hi u qu d phòng nhi m khu n v t m 56

B ng 3.15 Tình tr ng b nh nhân sau khi chuy n đ i đ ng dùng KSDP 57

B ng 3.16 Kh n ng ti t ki m chi phí c a ch ng trình chuy n đ i đ ng dùng KSDP 58

DANH M C HÌNH

Hình 1.1 Phân lo i nhi m khu n v t m 3

Hình 2.1 S đ thi t k nghiên c u 24

Hình 2.2 S đ xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng KSDP 27

Hình 3.1 S đ sàng l c b nh nhân kh o sát đ c đi m s d ng kháng sinh 45

Hình 3.2 Th i gian s d ng kháng sinh trong đ t m l y thai nhóm kh o sát 48

Hình 3.3 Quy trình chuy n đ i đ ng dùng kháng sinh d phòng 50

Hình 3.4 Quy trình l a ch n m u nghiên c u m c tiêu 2 52

T V N

Nhi m khu n v t m (NKVM) là m t trong nh ng nhi m khu n b nh vi n th ng

g p và tr thành gánh n ng đ i v i h th ng y t , đ c bi t các qu c gia đang phát tri n

[39], [111], [124] M , m i n m ghi nh n 2 tri u ca NKVM T i Vi t Nam, t l NKVM

chi m 2-5% trên t ng s 2 tri u ca ph u thu t hƠng n m [1] Trong đó, nh ng tr ng h p

nhi m khu n sau ph u thu t s n khoa chi m t l đáng k trong NKVM nói chung C th ,

t i Châu Âu, lo i nhi m khu n nƠy đ ng th ba trong NKVM sau ph u thu t, chi m 2,9%

[116] Trên th gi i, t l NKVM sau m l y thai (MLT) dao đ ng t 2,5-20,5% [118],

[162] T i Vi t Nam, m t nghiên c u c a B nh vi n T D n m 2016 cho th y, NKVM

sau MLT chi m 5% t ng s ca m [8] Nhi m trùng h u s n (bao g m: NKVM, viêm n i

m c t cung, nhi m trùng đ ng ti t ni u và s t h u s n) là nguyên nhân quan tr ng làm

t ng chi phí đi u tr , b nh t t và t vong m sau MLT [58], [135] Do đó, vi c phòng

ch ng nhi m khu n sau MLT là c n thi t đ gi m thi u đ n m c th p nh t các bi n ch ng

trên s n ph và gánh n ng kinh t cho c ng đ ng [135]

M t trong nh ng bi n pháp hi u qu giúp gi m t l NKVM là s d ng kháng sinh

d phòng (KSDP) Theo Bruke và c ng s , s d ng KSDP h p lý có th làm gi m ít nh t

50% nguy c nhi m khu n sau ph u thu t [32] i v i MLT, KSDP bên c nh vi c ng n

ng a NKVM còn giúp em bé đ c bú m s m c ng nh t o tâm lý tho i mái cho s n ph

vƠ gia đình [26], [135] Vì v y, hi n nay vi c s d ng KSDP trong S n khoa đư tr thành

th ng quy t i các b nh vi n góp ph n làm nâng cao ch t l ng đi u tr , gi m t l nhi m

khu n h u ph u và gánh n ng kinh t [26] Tuy nhiên, vi c s d ng KSDP đang t n t i

nhi u v n đ nh l a ch n kháng sinh ph r ng, s d ng kháng sinh kéo dài sau ph u

thu t,ầ [82], [93] C th , theo nghiên c u t i 36 b nh vi n Vi t Nam, có t i 43% các

tr ng h p s d ng kháng sinh ngo i khoa không phù h p [137] i u này d n t i nhi u

h u qu nh : gia t ng vi khu n kháng thu c, kéo dài th i gian n m vi n, chi phí đi u tr ,

các tác d ng không mong mu n vƠ đ c bi t nguy c b i nhi m Vì v y, nhu c u ph i xây

d ng và tri n khai các ch ng trình KSDP trong qu n lý kháng sinh nh m nâng cao ch t

l ng s d ng kháng sinh t i khoa ngo i là r t c n thi t

Trong ch ng trình qu n lý kháng sinh, bên c nh vi c l a ch n kháng sinh và th i

gian s d ng h p lý thì vi c chuy n đ i đ ng dùng t đ ng tiêm sang đ ng u ng c ng

đem l i nhi u l i ích nh : gi m t l tái s d ng kháng sinh đ ng tiêm, t l t vong tr c

và sau khi chuy n đ i đ ng dùng không có s khác bi t, t ng s tho i mái cho b nh nhân,

gi m th i gian n m vi n, gi m ph i nhi m các m m b nh vƠ các chi phí liên quan đ ng

tiêm [12] Tuy nhiên, các h ng d n và nghiên c u trên th gi i hi n nay ch y u t p trung

vƠo kháng sinh đi u tr nh trong viêm ph i mƠ ch a có nhi u tài li u đ c p đ n chuy n

đ i đ ng dùng KSDP M t trong nh ng nghiên c u đ u tiên đ t ra ti n đ và ch ra tính

kh thi cho vi c chuy n đ i đ ng dùng KSDP đ c th c hi n b i tác gi Zurbuchen và

c ng s n m 2008 K t qu c a nghiên c u này đư cho th y tri n v ng, an toàn và ti t ki m

chi phí c a ciprofloxacin đ ng u ng trên b nh nhân ph u thu t n i soi c t túi m t [154]

Sau đó, k t qu c a ch ng trình chuy n đ i đ ng dùng KSDP t ng t trong ph u thu t

đ t ng thông màng b ng c ng ghi nh n nh ng tín hi u tích c c [144] T i Vi t Nam, thành

công b c đ u trong chuy n đ i đ ng dùng KSDP t đ ng tiêm sang đ ng u ng t i

B nh vi n T D trong MLT đư ch ng minh tính kh thi c a ch ng trình trên nhóm đ i

t ng s n ph MLT vƠ đi u ki n th c hành n c ta M c dù v y, trong nghiên c u này,

th i gian s d ng KSDP v n kéo dƠi h n 24 gi sau ph u thu t vƠ ch a ch ng minh đ c

l i ích kinh t v t tr i kháng sinh đ ng u ng [25] T i khoa S n, B nh vi n a khoa c

Giang, KSDP đư đ c s d ng th ng quy t n m 2014 theo H ng d n s d ng kháng

sinh d phòng trong s n ph khoa (84/Q -BV G, ngƠy 25 tháng 2 n m 2014) vƠ ghi nh n

nh ng k t qu tích c c c a phác đ Vì v y, đ ti p n i nh ng thƠnh công tr c đó đ ng

th i kh c ph c m t s đi m h n ch trong vi c s d ng KSDP th ng quy t i khoa nh

th i gian s d ng kháng sinh còn kéo dƠi, đ c bi t các kháng sinh đ u đ c s d ng theo

đ ng tiêm-truy n, nhóm nghiên c u tri n khai đ tƠi ắTri n khai chuy n đ i kháng sinh

- Xây d ng phác đ chuy n đ i đ ng dùng KSDP t đ ng tiêm t nh m ch sang

đ ng u ng trên b nh nhân ph u thu t MLT d a trên t ng quan tài li u và kh o sát

đ c đi m s d ng kháng sinh c a s n ph t i khoa S n, B nh vi n a khoa c

Giang

- Phân tích hi u qu , an toàn khi chuy n đ i đ ng dùng KSDP t đ ng tiêm t nh

m ch sang đ ng u ng trên đ i t ng s n ph

Nghiên c u đ c th c hi n trên c s h c h i t các nghiên c u trên th gi i và t i

Vi t Nam, nh m t i u hóa vi c s d ng KSDP phù h p v i đi u ki n th c t t i b nh vi n

K t qu c a nghiên c u s t o ti n đ đ nhân r ng mô hình trong kh i Ngo i, t đó ti t

ki m đ c chi phí, gi m áp l c cho nhân viên y t và gánh n ng kinh t cho b nh vi n

K T LU N

Phác đ chuy n đ i đ ng dùng KSDP t đ ng tiêm sang đ ng u ng trên b nh

nhân ph u thu t MLT t i khoa S n đư đ c xây d ng phù h p v i m t s khuy n cáo h ng

d n s d ng KSDP, h ng d n phòng ng a NKVM, b ng ch ng y v n t các nghiên c u

lâm sàng trên th gi i và có tính ti p n i v i H ng d n s d ng KSDP t i khoa S n đ c

tri n khai th ng quy t n m 2014 C th , phác đ chuy n đ i đ ng dùng KSDP đư đ c

tri n khai thí đi m là cefuroxim tiêm t nh m ch 1500mg trong vòng 60 phút tr c m và

cefuroxim u ng 2 l n sau ph u thu t m i 12 gi , v i li u 500mg/l n kéo dài trong vòng 24

gi đ u tiên sau khi đóng da Các tiêu chu n lo i tr đ c xây d ng bao g m nh ng YTNC

đ c ghi nh n vƠ đ c p nhi u trong các nghiên c u lơm sƠng, h ng d n phòng ng a

NKVM, h ng d n s d ng KSDP vƠ đ c đi m s n ph th c t t i B nh vi n a khoa c

Giang đ c chia làm 3 nhóm: nhóm y u t tr c ph u thu t (đ c đi m chung và ti n s c a

m , đ c đi m thai kì), nhóm y u t trong ph u thu t và nhóm y u t sau ph u thu t Bao

o M dính, khó

o Th i gian m > 60 phút

• Nhóm y u t sau ph u thu t

o B nh nhân không u ng đ c, nôn, tiêu ch yầ

Sau khi th c hi n ph ng pháp ghép c p đi m khuynh h ng, có t ng c ng 304 s n

ph đ c đ a vƠo nghiên c u chia đ u cho 2 nhóm ti n c u và h i c u T k t qu cho

th y, phác đ chuy n đ i đ ng dùng KSDP trong MLT đư b c đ u ghi nh n nh ng hi u

qu thông qua s khác bi t không có Ủ ngh a th ng kê v t l NKVM trong 5 ngƠy đ u sau

ph u thu t, th i gian n m vi n (p<0,001), gi m chi phí liên quan t i kháng sinh trong m t

đ t ph u thu t kho ng 2 l n (p<0,001) vƠ đ ng th i gi m s l t th c hi n kháng sinh c a

đi u d ng t i khoa S n (p<0,001) Bên c nh đó, trong quá trình theo dõi 42 ngƠy sau ph u

thu t nhóm ti n c u can thi p, b ng cách g i đi n tho i ph ng v n tình tr ng lâm sàng và

đ c đi m s d ng thu c c a b nh nhân, nhóm nghiên c u ghi nh n 13 tr ng h p x y ra

bi n c b t l i sau MLT, trong đó có 2 tr ng h p nghi ng NKVM (Ph l c 8)