BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NCKH: Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện nhân dân Gia Định

Trước tình hình thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày – tá tràng tại kh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -

Đơn vị chủ trì: Trường Đại học Nguyễn Tất Thành

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NCKH DÀNH CHO CÁN BỘ - GIẢNG VIÊN

Tên đề tài: Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện nhân dân Gia Định

Số hợp đồng: 2020.01.091

Chủ nhiệm đề tài: Trần Thị Phương Uyên

Đơn vị công tác: Khoa Dược

Thời gian thực hiện: 9 tháng

Tp.Hồ Chí Minh, ngày 27 tháng 11 năm 2020

NTTU-NCKH-04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-

Đơn vị chủ trì: Trường Đại học Nguyễn Tất Thành

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NCKH DÀNH CHO CÁN BỘ - GIẢNG VIÊN

Tên đề tài: Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện nhân dân Gia Định

Số hợp đồng: 2020.01.091

Chủ nhiệm đề tài: Trần Thị Phương Uyên

Đơn vị công tác: Khoa Dược

Thời gian thực hiện: 9 tháng

Các thành viên phối hợp và cộng tác:

STT Họ và tên Chuyên ngành Cơ quan công tác Ký tên

i

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về xuất huyết tiêu hóa 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.2 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa 4

1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng của XHTH 6

1.1.4 Điều trị xuất huyết tiêu hóa 8

1.1.5 Đại cương về thuốc ức chế bơm proton PPI 11

1.2 Tổng quan nghiên cứu về vai trò của thuốc ức chế bơm proton 13

1.2.1 Nghiên cứu ngoài nước 13

1.2.2 Nghiên cứu trong nước 16

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cách chọn mẫu 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.4 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị 20

2.2.5 Kết quả điều trị sau khi dùng thuốc ức chế bơm proton 21

2.2.6 Xử lý kết quả nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 22

3.1 Đặc điểm XHTH do loét dạ dày – tá tràng 22

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 22

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 23

ii

3.1.3 Các bệnh lý mắc kèm 25

3.1.4 Số ngày nhập viện 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH 27

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 27

3.2.2 Tiền sử bệnh nhân liên quan đến XHTH 29

3.2.3 Xét nghiệm Helocobacter pylori (H.pylori) 30

3.2.4 Phân loại Forrest 31

3.2.5 Đặc điểm xét nghiệm máu 32

3.3 Tình hình điều trị bệnh nhân XHTH 34

3.3.1 Các phương pháp được sử dụng 34

3.3.2 Các thuốc PPI đang được sử dụng tại khoa 36

3.3.3 Phác đồ ban đầu của PPI được chỉ định cấp cứu XHTH 37

3.3.4 Phác đồ duy trì sau cấp cứu 40

3.3.5 Phác đồ tiệt trừ H.pylori 42

3.3.6 Các thuốc khác điều trị tại khoa 43

3.3.7 Tác dụng không mong muốn liên quan đến PPI 44

3.3.8 Tương tác thuốc trong quá trình điều trị liên quan đến PPI 44

3.3.9 Hiệu quả điều trị điều trị sau XHTH ở bệnh nhân 45

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 47

4.1 Kết luận 47

4.2 Đề nghị 48

4.2.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 48

4.2.2 Đề nghị 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

PHỤ LỤC 56

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Tên tiếng anh Tên tiếng việt

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

ECL Enterochromaffin-like Tế bào tiết histamin

Gastrointestinal Endoscopy

Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu

Âu H.pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori

antagonist

Thuốc kháng receptor H2 – histamin

iv

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 2 Hình ảnh nội soi đánh giá theo Forrest 8

Hình 3 1 Biểu đồ về độ tuổi, giới tính 22

Hình 3 2 Biểu đồ về nghề nghiệp 24

Hình 3 3 Biểu đồ về các bệnh lý mắc kèm 25

Hình 3 4 Biểu đồ thống kê tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 28

Hình 3 5 Tiền sử bệnh nhân 29

Hình 3 6 Biểu đồ kết quả nội soi theo Forrest 32

Hình 3 7 Biểu đồ kết quả triệu chứng lâm sàng sau khi điều trị XHTH 45

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Thang điểm Blatchford Glasgow 5

Bảng 1 2 Đánh giá mức độ mất máu 7

Bảng 1 3 Bảng phân loại Forrest 8

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 22

Bảng 3 2 Đặc điểm nghề nghiệp 24

Bảng 3 3 Các bệnh lý mắc kèm 25

Bảng 3 4 Số ngày nhập viện 27

Bảng 3 5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 27

Bảng 3 6 Tiền sử bệnh nhân 29

Bảng 3 7 Xét nghiệm H.pylori 30

Bảng 3 8 Kết quả nội soi theo Forrest 31

Bảng 3 9 Đặc điểm xét nghiệm máu 33

Bảng 3.10 Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH 35

Bảng 3.11 Các thuốc PPI đang sử dụng tại khoa 36

Bảng 3.12 Đường dùng của bệnh nhân 37

Bảng 3.13 Liều dùng ban đầu trong 24h 38

Bảng 3.14 Thời gian sử dụng PPI cấp cứu 39

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc PPI 40

Bảng 3.16 Liều dùng thuốc PPI đường uống sau khi cấp cứu 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ thay đổi thuốc PPI đường uống 42

Bảng 3.18 Phác đồ diệt trừ H.pylori của bệnh nhân 42

Bảng 3.19 Triệu chứng lâm sàng sau điều trị XHTH 45

Bảng 3.20 Hiệu quả điều trị 46

vi

TÓM TẮT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

STT Công việc thực hiện Kết quả đạt được

1 Xây dựng phiếu thu thập thông

tin bệnh nhân

Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

2 Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả Kết quả xử lý thống kê có xét ý nghĩa

3 Hoàn thành báo cáo và nghiệm

thu

Báo cáo đạt yêu cầu

STT Sản phẩm đăng ký Sản phẩm đã đạt được

1 Các bảng số liệu về tuổi, giới tính,

đặc điểm của bệnh nhân, kết quả xét

nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng,

phác đồ điều trị, đặc điểm sử dụng

PPI Các mối tương quan về đặc

điểm của bệnh nhân, phác đồ điều trị

và hiệu quả điều trị

Các bảng số liệu về tuổi, giới tính, đặc điểm của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, phác đồ điều trị, đặc điểm sử dụng PPI Các mối tương quan về đặc điểm của bệnh nhân, phác

đồ điều trị và hiệu quả điều trị

2 01 bài báo khoa học đăng trên Tạp

chí có chỉ số ISSN

Thời gian thực hiện: 9 tháng

Thời gian nộp cuốn báo cáo: 27/11/20

1

MỞ ĐẦU

Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một vấn đề phổ biến trong các trường hợp khẩn

cấp khoa nội tiêu hóa và cũng là nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong (10%) Nguyên nhân phổ biến ở XHTH trên là loét dạ dày – tá tràng chiếm khoảng 55% Thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitor – PPI) là một trong những liệu pháp hiệu quả hiện nay để cấp cứu và điều trị XHTH Do đó, cần tiến hành các nghiên cứu khảo sát việc sử dụng nhằm đánh giá hiệu quả liệu pháp PPI

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn điều trị của hội tiêu hoa Hoa Kỳ, hội tiêu hóa Châu Âu

về xử trí cấp cứu cũng như dự phòng tái phát cho bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng Ở Việt Nam, Bộ Y tế cũng như hội tiêu hóa cũng đã đưa ra những hướng dẫn điều trị XHTH, tuy nhiên việc áp dụng hướng dẫn này còn rất khác nhau ở từng đơn vị điều trị

do mỗi nơi có những kinh nghiệm điều trị riêng Bên cạnh các phương pháp xử trí cấp cứu như cầm máu nội soi, phẫu thuật ngoại khoa…người ta còn sử dụng thêm các thuốc

hỗ trợ để hạn chế tái phát XHTH như dùng liều cao thuốc ức chế bơm proton, thuốc cầm

máu, kháng sinh để diệt H.pylori Bệnh viện nhân dân Gia Định là một trong những bệnh

viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh Khoa nội tiêu hóa là đơn

vị chuyên thực hiện nhiệm vụ tầm soát, chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thuốc chuyên khoa nội tiêu hóa – gan mật, tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng Song tình hình sử dụng các phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả chưa được nhiều tác giả quan tâm Đặc biệt, cần thiết phải tìm được chế độ liều dùng PPI có hiệu quả và nắm được thực trạng của việc áp dụng phác đồ tiệt trừ H.pylori sau điều trị xuất huyết tại bệnh viện Trước tình hình thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ

dày – tá tràng tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện nhân dân Gia Định Từ đó rút ra được mối liên quan của các yếu tố đặc điểm với tần xuất XHTH, đặc biệt là các

nguyên nhân như hút thuốc lá, rượu bia, nhiễm H.pylori…

- Khảo sát thực trạng điều trị xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày – tá tràng tại

khoa nội tiêu hóa bệnh viện nhân dân Gia Định

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả cắt

ngang bằng cách thu thập thông tin, số liệu của 122 bệnh nhân thông qua các tài liệu bệnh

án của bệnh nhân từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2018 tại phòng lưu giữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện Nhân dân Gia Định

- Kết quả: độ tuổi trung bình 55,63±19,30 Ở nam giới, độ tuổi 40-60 chiếm đa số

(29,51%) Ở nữ giới, độ tuổi chiếm nhiều nhất là ≥60 (17,21%) Forrest IIa chiếm nhiều nhất (31,97%) Có 18,03% bệnh nhân được cho thở oxy, 46,72% bệnh nhân được truyền máu, 100% bệnh nhân được áp dụng bồi hoàn thể tích và dùng PPI Nội soi cầm máu được áp dụng cho 44,26% bệnh nhân, trong đó kẹp cầm máu ít chiếm 5,74%, chích adrenalin chiếm 22,13% và phối hợp cả 2 biện pháp chiếm 16,39% Nhóm PPI được sử dụng với 2 hoạt chất esomeprazol và pantoprazol, đường tiêm tĩnh mạch và đường uống của esomeprazol 80mg chiếm nhiều nhất là 25,49% và 22,22% 97,54% đường tiêm PPI được chỉ định cấp cứu, liều trung bình esomeprazol được sử dụng là 83,81±24,39 mg/24h

và pantoprazol 88,73±33,85 mg/24h Bệnh nhân dùng tiêm tĩnh mạch cấp cứu ≥72h chiếm 71,43% trong khi bệnh nhân dùng trong thời gian <72h là 28,58%, sau 72h chuyển sang đường uống với 1 viên/ngày hoặc 2 viên/ngày

Kết luận: Hầu hết tất cả bệnh nhân điều trị theo đúng pháp đồ điều trị XHTH do loét dạ

dày – tá tràng Kết quả điều trị sau khi dùng thuốc PPI là hiệu quả đáng kể Cần chú ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan, suy thận

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một vấn đề phổ biến trong các trường hợp khẩn cấp khoa Nội tiêu hóa và cũng là nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong (6%-10%) [4] Xuất huyết tiêu hóa chia làm 2 loại: xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa theo điểm chảy máu bắt nguồn gần hay xa đoạn dây chằng Treitz Có nhiều nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên: độ tuổi (đặc biệt xảy ở người lớn tuổi – nguyên nhân tiềm ẩn), Mallory-Weiss, giãn tĩnh mạch thực quản do sơ gan, loét dạ dày – tá tràng, ung thư dạ dày…Trong đó, nguyên nhân phổ biến nhất là loét dạ dày – tá tràng chiếm khoảng 55% [5] Xuất huyết tiêu hóa trên gây ra gánh nặng đáng kể về lâm sàng và kinh

tế, chiếm hơn 507.000 ca nhập viện và 4,85 tỷ đô la mỹ vào năm 2016 [6] Do vậy, các bác sĩ cần phải chẩn đoán kịp thời, hồi sức tích cực, phân tầng nguy cơ để tư vấn sớm cho bệnh nhân Các phương pháp điều trị XHTH hiện đang được áp dụng như nội soi cầm máu, truyền máu, bù thể tích và không thể thiếu vai trò của thuốc ức chế bơm proton (PPI) Tuy nhiên, để lựa chọn được liệu pháp điều trị phù hợp, cần đánh giá đúng mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, xác định chính xác vị trí xuất huyết và phác đồ cụ thể cho bệnh nhân hiện còn đang là vấn đề gây nhiều tranh cãi

1.1.1 Nguyên nhân

Loét dạ dày tá tràng (DD-TT) là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công Các nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý loét DD-TT là nhiễm Helicobacter pylori (H pylori), sử dụng các thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids, aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) Trong đó, hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu

tố bảo vệ dẫn đến loét DD-TT và biến chứng XHTH là nhiễm H pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai [13]

Tình trạng nhiễm H pylori ở bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng xuất huyết (XH) chiếm tỷ lệ cao Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H pylori ở các nước đang phát triển và

4

20- 50% dân số ở các nước phát triển Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhân loét dạ dày, loét tá tràng và loét DD-TT là 62,3%, 75,86%

và 50% Trong nghiên cứu của Holster, bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có tỷ lệ nhiễm

H pylori là 43-56% Theo Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD-TT nhiễm H pylori là 72% Đối với loét có biến chứng XH, tác giả Laine L ghi nhận tỷ lệ XH tái phát sau 12 tháng ở các bệnh nhân không điều trị tiệt trừ H pylori là 26%, trong khi đó chỉ có 1,3% bệnh nhân XH tái phát sau 12 tháng có điều trị tiệt trừ H pylori [13]

Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng XH là

sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4- 5% bệnh nhân bị loét DD-TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5% trường hợp có biến chứng XH, thủng mỗi năm Tỷ lệ các bệnh nhân sử dụng NSAIDs có biến chứng XH có khác nhau có thể do sự khác biệt

về phương pháp nghiên cứu Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DD-TT và loét có biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% [6] Trong khi đó, nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy các bệnh nhân XH có sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%, 8,7% và 8,1% [9]

1.1.2 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa

Chẩn đoán XHTH do loét DD-TT dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng Biểu hiện lâm sàng của XHTH như sau [6]:

- Nôn ra máu, có thể máu đỏ tươi, máu màu cà phê hay cục máu đông Màu cà phê

do sự thay đổi Hb thành axit haematin khi nó tiếp xúc trong dạ dày [45]

- Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ tươi trong trường hợp chảy máu nhiều

- Mạch nhanh (≥100 nhịp/phút), huyết áp có thể tụt (huyết áp tâm thu ≤100mmHg)

và có dấu hiệu sốc do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt Có thể có các biểu hiện của mất máu cấp tính: choáng hoặc ngất

- Đau vùng thượng vị

5

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua tái phát thành đợt), tiền

sử xuất huyết tiêu hóa cao.Trên thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày

tá tràng mà không có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH Nhiều hệ thống tính điểm đã được đưa ra để giải quyết và cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng Nhờ các hệ thống này, các bác sĩ sẽ xem xét để can thiệp lâm sàng, mức độ chăm sóc, rủi ro tái phát và tử vong Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ và Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu hiện đã khuyến cáo sử dụng các thang điểm như thang điểm Rockall, thang điểm Blatchford Glasgow, AIMS65… [31],[49] Thang điểm Blatchford Glasgow được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1 1 Thang điểm Blatchford Glasgow

Thang điểm Blatchford Glasgow

1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng của XHTH

Đánh giá mức độ mất máu và nội soi là 2 xét nghiệm cận lâm sàng thường được tiến hành Theo dõi nồng độ hemoglobin: xét nghiệm máu để đo tình trạng mất máu nhưng lại phản ánh kém chính xác mức độ nặng của XHTH trong giai đoạn đầu Do bệnh nhân mất

cả huyết tương và tế bào máu nên nồng độ hemoglobin không giảm ngay tức thì mà cần vài giờ để cân bằng do thể tích trong lòng mạch được bổ sung thêm từ dịch truyền vào và dịch kẽ [12] Dựa vào kết quả xét nghiệm máu (RBC, HGB, HCT), mạch, huyết áp và triệu chứng lâm sàng, mức độ mất máu được chia thành 3 loại: chảy máu nhẹ, chảy máu trung bình, chảy máu nặng

có dấu hiệu mất máu

rõ rệt Huyết động có thay đổi ít, không còn tình trạng chảy máu

Có các dấu hiệu ban đầu của sốc mất máu

Sốc mất máu rõ rệt, tình trạng toàn thân thay đồi, da xanh, niêm mạc nhợt vật

vã, vã mồ hôi

Điều trị Không cần phải hồi

sức, truyền máu

Có thể cần hồi sức, truyền máu

Cần hồi sức truyền máu từ 1000-1500ml máu

Tiến hành nội soi: hầu hết bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp (huyết áp và nhịp tim bình thường, không có bệnh nặng phối hợp) nên được nội soi sớm nhất có thể Hình ảnh

ổ loét qua nội soi là yếu tố then chốt để tiên lượng và quyết định điều trị Nội soi giúp đánh giá nguy cơ tái phát và tử vong (theo phân loại Forrest) [6],[31] Phân loại mức độ

8

mất máu theo Forrest (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc, FIII) được chia hai loại phân tầng nguy

cơ cao và thấp, bảng phân loại được trình bày ở bảng 1.3 và hình ảnh nội soi ở hình 1.2

Bảng 1 3 Bảng phân loại Forrest [6]

Nguy cơ cao Mức độ Hình ảnh trên nội soi Chảy máu

tái phát (%)

Tỷ lệ tử vong (%)

IIa Có mạch máu nhưng không

chảy máu

Hình 1 1 Hình ảnh nội soi đánh giá theo Forrest [40]

A.Forrest Ia, B Forrest Ib, C.Forrest IIb, D.Forrest IIc, F.Forrest III

1.1.4 Điều trị xuất huyết tiêu hóa

9

Ngay khi nhập viện cần đánh giá tình trạng huyết động Pháp đồ điều trị như sau [6],[31] :

- Hồi sức tích cực ngay từ đầu

- Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, đông máu, xét nghiệm chức năng gan thận, nhóm máu và điện tâm đồ

- Nội soi dạ dày tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu

- Dùng thuốc giảm tiết acid

- Điều trị liền ổ loét và chống tái phát

Hồi sức:

- Tư thế bệnh nhân đầu thấp

- Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân (đặc biệt đối bệnh nhân có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch) Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 phút Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản

- Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động Tất cả bệnh nhân phải được truyền tĩnh mạch lớn (chú ý các bệnh nhân lớn tuổi hay kèm theo các bệnh về tim mạch, hô hấp, thận và mạch máu não)

Không giống với huyết áp và nhịp tim, nồng độ hemoglobin phản ánh kém chính xác mức độ nặng của XHTH trong giai đoạn đầu Do bệnh nhân mất cả huyết tương và tế bào máu nên nồng độ hemoglobin không giảm ngay tức thì mà cần vài giờ để cân bằng do thể tích trong lòng mạch được bổ sung thêm từ dịch truyền vào và dịch kẽ Chính vì vậy, bệnh nhân sẽ bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương với tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc thì cần truyền dung dịch keo (500-1000ml)

Chỉ truyền máu:

- Khi nồng độ hemoglobin <70-80g/l

- Bệnh nhân bị tụt huyết áp thế đứng : nồng độ hemoglobin <100g/l

Nội soi cầm máu:

Nội soi được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa trên Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE), sau khi hồi sức nên nội soi sớm (≤24 giờ) Nội soi trong vòng 24 giờ đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái phát hoặc cần can thiệp phẫu thuật Hiện tại, có một số phương thức điều trị cầm máu khác nhau gồm: liệu pháp tiêm, kẹp clip, keo fibrin và bột cầm máu Các hình thức được

sử dụng phổ biến là đông máu và kẹp cầm máu [27],[49]

Điều trị nội soi tiêm cầm máu: tiêm epinephrin pha loãng (1:10 000 hoặc 1:20 000) để cầm máu do XHTH trên đang sử dụng rộng rãi vì chí phí thấp rẻ, dễ thực hiện và hiệu quả Cầm máu ngay tại chỗ tức thì đạt được bằng cách chèn ép tại chỗ, co mạch và hình thành huyết khối Ngoài ra, nó còn tác động ức chế tiết acid Những tác động này sẽ mất hiệu quả sau chừng 20 phút Vì thế, nên kết hợp các liệu pháp khác như kẹp clip hay đông máu Hiệu quả phương pháp pháp kết hợp với tiêm và kẹp cầm máu là 100%, tỷ lệ tái phát là: 1,7% Nội soi cầm máu lần hai thành công Chuyển mổ: 0%, tử vong: 0%

Điều trị sau nội soi:

PPI liều 80mg được tiêm tĩnh mạch chậm sau đó truyền liên tục 8mg/giờ đối với bệnh nhân XHTH cấp tính đang chờ nội soi [27]

11

- Trong trường hợp không có thuốc dùng đường tĩnh mạch, có thể sử dụng thuốc viên gấp 2-3 lần liều tiêu chuẩn trong 72 giờ đầu, sau đó dùng tiếp liều tiêu chuẩn [6]

Ngăn ngừa tái phát XHTH do loét dạ dày – tá tràng: Ngăn ngừa tái phát là dùng PPI, chế

độ ăn, hạn chế sử dụng NSAIDs, tiệt trừ H.pylori

Đa số các bệnh nhân bị XH tái phát do loét DD-TT thường xảy ra sớm trong 3 ngày đầu Mục đích của điều trị dự phòng XH tái phát sớm là ngăn ngừa sự phân hủy cục máu đông

và làm lành tổn thương khi pH của dạ dày > 6 Điều trị dự phòng XH tái phát sớm cho các bệnh nhân XHTH trên do loét DD-TT sau khi điều trị cầm máu thành công qua nội soi là một vấn đề quan trọng Thuốc được sử dụng và được ưa chuộng hiện tại là nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) như omeprazol, esomeprazol, pantoprazol [51]

1.1.5 Đại cương về thuốc ức chế bơm proton PPI

Cấu trúc của PPI

Tất cả các PPI là dẫn xuất của benzimidazole: các phân tử hữu cơ dị vòng bao gồm một pyridine và benzimidazol được liên kết với nhau bởi nhóm methylsulfinyl Ví dụ mẫu cấu trúc này, omeprazol, là PPI được tìm thấy đầu tiên Các loại thuốc được giới thiệu sau đó bao gồm lansoprazol, pantoprazol, rabeparazol và các hợp chất đồng phân như esomeprazol và dexlansoprazol Mỗi loại thuốc này có các chất thay thế khác nhau trên vòng pyridine và/ hoặc trên benzimidazol [53]

12

chế cytochrom thấp nhất trong tất cả loại thuốc Sau khi chuyển hóa qua gan, PPI hầu hết chuyển hóa qua thận (80%), nhưng có 1 số thuốc lansoprazol, dexlansoprazol cũng bài tiết qua mật

Thời gian bán hủy trong huyết thanh của PPI cực ngắn (1-2 giờ) Nhưng gần đây người ta phát minh loại thuốc mới để khắc phục tình trạng này là Tenatoprazol, với thời gian bán hủy là 7 giờ [14],[53]

Cơ chế tác dụng của PPI

Các thuốc ức chế bơm proton là những “ tiền thuốc”, không có hoạt tính ở pH trung tính

Ở tế bào thành dạ dày (pH acid), chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính, gắn vào bơm proton, ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm này Do đó, các thuốc ức chế bơm proton làm giảm bài tiết acid Thuốc rất ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin và yếu tố nội tại của dạ dày Tỷ lệ liền sẹo có thể đạt 95% sau 8 tuần [2]

Chỉ định

- Loét dạ dày – tá tràng lành tính

- Phòng và điều trị các trường hợp loét do dùng thuốc chống viêm không steroid

- Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản khi có triệu chứng nặng hoặc biến chứng

- Hội chứng Zollinger-Ellison (kể cả trường hợp đã kháng thuốc khác)

- Dự phòng hít phải acid khi gây mê [2]

Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc

- Thận trọng: suy gan, phụ nữ có thai hoặc cho con bú Phải loại trừ ung thư dạ dày trước khi dùng thuốc ức chế bơm proton [2]

Tác dụng phụ

Khô miệng, rối loạn tiêu hóa, tăng enzym gan, đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, thay đổi về máu, viêm thận, liệt dương, phản ứng dị ứng Do làm giảm độ acid trong dạ dày, nên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, có thể gây ung thư dạ dày [2]

13

Tương tác thuốc

Do PPI làm tăng pH dạ dày, chúng có thể thay đổi hấp thu một số thuốc có tính acid hoặc base yếu Nó làm tăng hấp thu digoxin, nifedipien, aspirin, midazolam, didanosine và methadone và làm giảm hấp thu 1 số thuốc: ketoconazol, itraconazol…

Omeprazol ức chế cytochrom P450 (CYP2C19) ở gan nên làm tăng tác dụng và độc tính của diazepam, phenytoin, warfarin, nifedipin Lansoprazol gây cảm ứng CYP1A2 và dẫn đến tăng nhẹ trong chuyển hóa của theophylline Trong khi, Rabeprazol và Pantoprazol không ảnh hưởng đến enzym này

Clarithromycin ức chế chuyển hóa omeprazol, làm tăng nồng độ omeprazol trong máu gấp 2 lần [2],[57]

1.2 Tổng quan nghiên cứu về vai trò của thuốc ức chế bơm proton

1.2.1 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu ban đầu của Khuroo đã chứng minh rằng omeprazol uống liều cao có lợi cho bệnh nhân XHTH do loét DD – TT Mặt khác, hai nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng omeprazol tiêm tĩnh mạch kết hợp với nội soi đã không cho thấy về tác dụng ức chế acid [55]

Trong năm 2000, một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát tiêu chuẩn hóa liệu pháp nội soi (với tiêm epinephrin và phương pháp nhiệt) kết hợp với omeprazol tiêm tĩnh mạch liều cao (tiêm bolus 80mg sau đó 8mg/giờ trong 72 giờ) đã được tiến hành ở Hồng Kông cho thấy được 240 bệnh nhân có kết quả lâm sàng vượt trội, nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng 30 ngày đã giảm 4,8 lần, yêu cầu điều trị nội soi và truyền máu giảm, phẫu thuật và tử vong thấp hơn khi dùng thuốc PPI [55]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm bao gồm 91 trung tâm từ 16 quốc gia (chủ yếu ở Châu Âu) được nghiên cứu để kiểm tra hiệu quả của esomeprazol tiêm tĩnh mạch trong việc kiểm soát chảy máu loét ở các nhóm chủng tộc khác nhau Nghiên cứu cho thấy thuốc PPI có lợi cho bệnh nhân Châu Á [55]

14

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu, 638 bệnh nhân bị XHTH được chọn ngẫu nhiên để dùng omeprazol tiêm tĩnh mạch hoặc dùng giả dược Nhu cầu điều trị nội soi được tìm thấy thấp hơn ở bệnh nhân được điều trị bằng omeprazol (19%) so với điều trị giả dược (28%) Tuy nhiên không có khác biệt đáng kể giữa hai nhóm trong chảy máu tái phát hoặc tử vong (30 ngày) Phát hiện trong nghiên cứu này là có 16 thuốc ức chế bơm proton làm giảm tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết Dù vậy, không có bằng chứng cho thấy điều trị này ảnh hưởng đến kết quả quan trọng trên lâm sàng [55]

Điều trị PPI sau nội soi chứng minh giảm tái phát và phẫu thuật Tuy nhiên, mặc dù có vô

số nghiên cứu được thực hiện, các chế độ tối ưu vẫn chưa rõ ràng Nhiều bác sĩ lâm sàng

sử dụng chế độ gọi là “Hồng Kông” (bolus sau đó là truyền liên tục omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) trong 72 giờ cũng đã chứng minh là có hiệu quả nhưng vẫn chưa rõ chế độ tối ưu là gì? Cheng và cộng sự báo cáo rằng 11 ngày dùng esomeprazol liều gấp đôi (40 mg dùng 2 lần mỗi ngày) vượt trội so với dùng esomeprazol 40mg mỗi ngày 1 lần trong việc ngăn chặn tái phát (10,8% so với 28,7%) ở những bệnh nhân có điểm Rockall từ 6 trở lên (không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian năm viện hoặc truyền máu) [24]

Sung J.J.Y và cộng sự đã nghiên cứu về vai trò của esomeprazol liều cao tĩnh mạch trong

dự phòng XHTH tái phát, nghiên cứu đa trung tâm với 764 bệnh nhân XHTH có nguy cơ tái phát cao từ 91 bệnh viện của 16 quốc gia (châu Âu, châu Á) Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: 375 bệnh nhân sau nội soi điều trị sử dụng esomeprazol 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liều cao 8mg/giờ trong 72 giờ và 389 bệnh nhân điều trị bằng giả dược Sau đó cả hai nhóm đều dùng esomeprazol uống với liều 40mg/ngày trong

27 ngày Kết quả cho thấy tỷ lệ XH tái phát sau 72 giờ ở nhóm dùng esomeprazol liều cao là 5,9% so với nhóm dùng giả dược 10,3% với p=0,026 Các tác giả kết luận với liều cao esomeprazol tiêm tĩnh mạch sau nội soi điều trị XHTH do loét DD-TT có nguy cơ tái phát cao làm giảm tỷ lệ XH tái phát trong 72 giờ đầu [54]

15

Nghiên cứu của tác giả Javid G và cộng sự so sánh độ pH trong 72 giờ ở những bệnh nhân XHTH do loét DD-TT dùng thuốc ức chế bơm proton đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch gồm 90 bệnh nhân chia làm 3 nhóm: nhóm I dùng 80mg omeprazol đường uống sau đó uống 40mg/12 giờ trong 72 giờ hoặc 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 72 giờ Nhóm II dùng 80mg pantoprazole đường uống sau đó uống 80mg/12 giờ trong 72 giờ hoặc 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 72 giờ Nhóm III dùng 80mg rabeprazol đường uống sau đó uống 40mg/12 giờ trong 72 giờ hoặc 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 72 giờ Kết quả, độ pH trung bình trong 72 giờ ở các nhóm như sau:

Nhóm I: 6,56 dùng đường uống so với 6,93 dùng đường tĩnh mạch (p=0,48) Nhóm II: 6,34 dùng đường uống so với 6,32 dùng đường tĩnh mạch (p=0,62) Nhóm III: 6,11 dùng đường uống so với 6,18 dùng đường tĩnh mạch (p=0,55) Các tác giả kết luận không có

sự khác biệt về độ pH trong 72 giờ đầu của các thuốc PPI liều cao bằng đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có nguy cơ XH tái phát cao sau nội soi điều trị [48]

Một nghiên cứu khác của Wu L.C và cộng sự, so sánh điều trị thuốc PPI liều cao so với liều thấp ở các bệnh nhân XHTH trên có nguy cơ cao sau nội soi điều trị trên 1342 bệnh nhân của 9 nghiên cứu bao gồm 6 nghiên cứu ở châu Âu và 3 nghiên cứu ở châu Á Trong đó 666 bệnh nhân sử dụng thuốc PPI liều cao và 676 bệnh nhân sử dụng thuốc PPI liều thấp Kết quả không có sự khác biệt về giảm tỷ lệ tái phát với p=0,777 Tương tự, cũng không có sự khác biệt về nhu cầu phẫu thuật với p=0,643 và tỷ lệ tử vong với p= 0,476 [58]

So sánh việc sử dụng thuốc PPI đường uống và tiêm tĩnh mạch trong dự phòng XH tái phát sau nội soi điều trị thành công của Yen H.H và cộng sự ở bệnh XHTH do loét DD-

TT với hai nhóm: 50 bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch esomeprazole 40mg/6 giờ x 3 ngày, sau đó duy trì liều uống 40mg/ngày trong 2 tháng và nhóm 50 bệnh nhân uống lanzoprazol 30mg x 4 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó uống 30mg/ngày trong 2 tháng Kết

1.2.2 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Liên và Đặng Nguyễn Đoan Trang cũng đã nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong XHTH do loét dạ dày – tá tràng tại bệnh viện Y dược TP.HCM cho ra kết quả nhận thấy rằng tỷ lệ nam giới chiếm 59,4%, đa số mức độ xuất huyết trung bình, esomeprazol được chỉ định nhiều nhất (84,1%), thời gian sử dụng PPI là 2,93 ngày (pháp đồ liều thấp), 4,81 ngày (pháp đồ liều cao), số ngày nằm viện trung bình là 6,25 ngày , tỷ lệ tái phát là 5,9% Nhưng cần cân nhắc những trường hợp được chỉ định liều PPI cao hơn khuyến cáo trên thực hành lâm sàng và đánh giá các yếu

tố liên quan với nguy cơ XHTH tái phát trên cỡ mẫu lớn hơn với các bệnh lý và thuốc dùng kèm [2]

Huỳnh Hiếu Tâm và Hồ Đăng Quý Dũng thực hiện nghiên cứu 36 bệnh nhân sau nội soi kẹp clip cầm máu cho dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao 8mg/giờ trong 72 giờ cho kết quả là tuổi trung bình 56,8±18,5, nam giới mắc bệnh gấp 2,6 lần nữ giới, hiệu quả cầm máu ban đầu và cầm máu lâu dài thành công của nhóm nghiên cứu đều cao trên 90%, bệnh nhân xuất huyết tái phát sớm 72 giờ chiếm tỷ lệ cao [1]

đó, nhóm sử dụng omeprazole có 6 trường hợp tái phát trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 21,4%, có sự khác biệt với nhóm sử dụng esomeprazol với p<0,01 Các tác giả kết luận việc sử dụng esomeprazol bằng tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 48 giờ sau nội soi điều trị cầm máu bằng tiêm dung dịch epinephrine1/10.000 có hiệu quả làm giảm tối đa nguy cơ

XH tái phát [7]

18

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được chẩn đoán bằng nội soi tiêu hóa trên đến điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 6/2018 đến 12/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là XHTH do loét dạ dày – tá tràng

- Được chỉ định điều trị với thuốc PPI

- Bệnh nhân điều trị nội trú

Các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày – tá tràng được chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi và sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI Biểu hiện lâm sàng của XHTH:

- Nôn ra máu (màu đỏ/ màu cà phê/ cục máu đông) hoặc đại tiện ra máu (phân) hoặc là

có biểu hiện cả 2 là vừa nôn ra máu vừa đại tiện ra máu

- Quan sát các biểu hiện thăm khám lúc đầu nhập viện như: tri giác (tỉnh/lờ đờ/bất ý thức/ tiếp xúc được), da – niêm mạc (da hồng nhạt, niêm mạc xanh xao), các thay đổi của sinh hiệu như mạch, huyết áp tâm thu [6]

- Vị trí ổ loét, kích thước ổ loét, đánh giá mức độ qua phân loại forrest

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bỏ không điều trị

- Bệnh nhân chuyển viện hoặc ra viện trong vòng 24 giờ

- Bệnh nhân tử vong khi đang điều trị

- Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

19

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cách ngang bằng cách thu nhập thông tin, số liệu thông qua các tài liệu bệnh án của bệnh nhân từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2018 tại phòng lưu giữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện Nhân dân Gia Định Ghi thông tin, số liệu bệnh nhân theo “phiếu thu thập thông tin bệnh nhân”

2.2.2 Cách chọn mẫu

Do tỷ lệ mắc bệnh XHTH do loét dạ dày – tá tràng không nhiều, do đó lấy tất cả bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2018 Tôi đã khảo sát mẫu với 122 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Ghi nhận các đặc điểm chung của bệnh nhân

Tuổi: theo số tuổi/ theo năm sinh

Giới tính: nam/ nữ

Nghề nghiệp

Cư ngụ

Ngày nhập viện- ngày xuất viện

• Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Lâm sàng:

- Lý do vào viện: nôn ra máu, đại tiện phân máu, vừa nôn ra máu vừa đại tiện phân máu kèm theo các triệu chứng của loét dạ dày tá tràng: ợ chua, đau vùng thượng vị và các triệu chứng thiếu máu như mệt, hoa mắt, chóng mặt

- Mô tả các biểu hiện thăm khám ngoài:

+ Tri giác: tỉnh/ tiếp xúc tốt, lờ đờ, bất tỉnh, mất ý thức

+ Da –niêm mạc: da xanh xao, niêm nhạt/ hồng nhạt

+ Mạch: ghi nhận lúc mới nhập viện

20

+ Huyết áp: ghi nhân lúc mới nhập viện

- Ghi nhận tiền sử bệnh:

+ Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không có tiền căn

+ Bệnh nhân đã từng xuất huyết tiêu hóa vì viêm loét dạ dày ta tràng

+ Các bệnh lý khác: bệnh khớp, bệnh hô hấp, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn

+ Dùng thuốc như Nsaids, aspirin, thuốc chống đông…

+ Đời sống xã hội: thuốc lá, má túy, nghiện rượu…

Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: thực hiện trên máy xét nghiệm máu

+ Nhóm máu bệnh nhân: A, O, AB, B

Ghi nhận kết quả xét nghiệm H.pylori: thử clotest, cấy mẫu

2.2.4 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị

- Sử dụng PPI trong điều trị cấp cứu XHTH

- Duy trì điều trị với PPI: hoạt chất, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng

Ghi nhận thay đổi thuốc trong điều trị: tên biệt dược, tên hoạt chất, liều dùng

21

Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc: miệng khô, đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa (táo bón),…

2.2.5 Kết quả điều trị sau khi dùng thuốc ức chế bơm proton

• Ghi nhận mức độ xuất huyết:

Triệu chứng lâm sàng:

+ Phân: vàng

+ Da-niêm mạc

+ Mạch, huyết áp

+ Triệu chứng của loét thuyên giảm: đau thượng vị, ợ chua…

• Hiệu quả điều trị: đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ là khỏi, đỡ giảm, không thay đổi, nặng hơn, tử vong theo phác đồ điều trị của bệnh viện và được ghi nhận lại chẩn đoán của bác sĩ

- Khỏi là khi bệnh nhân hết xuất huyết tiêu hóa, không còn triệu chứng lâm sàng của bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống ngon miệng

- Đỡ giảm là khi bệnh nhân hết xuất huyết tiêu hóa nhưng vẫn còn một số triệu chứng lâm sàng như mệt mỏi, ợ hơi, ợ chua, đau thượng vị

- Không thay đổi là bệnh nhân từ bỏ điều trị tại

- Nặng hơn là bệnh nhân xuất huyết kéo dài và vẫn còn các triệu chứng lâm sàng bệnh

- Tử vong là bệnh nhân không còn ý thức

2.2.6 Xử lý kết quả nghiên cứu

Dựa trên kết quả thu thập được, phân tích, so sánh và biện luận giữa kết quả thực tế và triệu chứng lâm sàng

Dữ liệu sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 23.0, phần mềm hỗ trợ Excel

2010

22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân bị XHTH do loét dạ dày – tá tràng điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 06/2018 – tháng 12/2018 chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm XHTH do loét dạ dày – tá tràng

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân được thống kê trong bảng 3.1 và hình 3.1

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

23

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,63 ± 19,30 Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 10 và tuổi lớn nhất của bệnh nhân là 95 Tuổi bệnh nhân được chia theo 4 nhóm: nhóm tuổi trẻ (<20), nhóm tuổi thanh niên (20-40), nhóm tuổi trung niên (40-60) và nhóm tuổi già (≥60) Ở nam giới, độ tuổi 40-60 chiếm đa số (29,51%) Ở nữ giới, độ tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là ≥60 tuổi (17,21%)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nghiên cứu trước đây:

Theo nghiên cứu của Angel Lanas, bệnh nhân mắc XHTH do loét dạ dày – tá tràng với tuổi trung bình 65,5 (16,34%) đối với nguy cơ cao, 63,2 (18,8%) đối với nguy cơ thấp [33] Nghiên cứu của SeungJin Bae và CS, tỷ lệ bệnh nhân dưới 60 tuổi là 7,4%, từ 60-74 tuổi là 40,0%, trên 80 tuổi 52,6% [20] Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Điệp độ tuổi trung bình mắc phải là 57,09±18,8 [8]

Người ta thấy rằng tuổi tác là một yếu tố ảnh hưởng độc lập đến xuất huyết tiêu hóa, với nguy cơ gia tăng đáng kể ở những bệnh nhân trên 65 tuổi và ngày càng tăng hơn nữa ở những bệnh nhân trên 75 tuổi Trong dân số già (số người trên 60 tuổi sẽ tăng gấp đôi trong hai thập kỷ tới) và tốc độ đô thị hóa ngày càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và mạch máu sẽ tăng dẫn đến làm tăng tỷ lệ mắc XHTH do loét dạ dày – tá tràng liên quan đến việc sử dụng thuốc aspirin và thuốc chống đông máu [35],[59]

Theo nghiên cứu của tôi, tỷ lệ nam: nữ là 3:1 Trong bài báo nghiên cứu của Pavel Petrik

và CS cho kết quả: nam – nữ tỷ lệ tương ứng là 2,3 (69,9% so với 30,1%) [44] Nghiên cứu của Angel Lanas thấy rằng tỷ lệ nam mắc XHTH do loét dạ dày – tá tràng cao hơn trong cả hai trường hợp: nguy cơ cao (65,5% so với 16,34%) và nguy cơ thấp (63,2% so với 18,8%) [33] Tỷ lệ về giới tính giữa nam và nữ của nhóm nghiên cứu Huỳnh Hiếu Tâm và Hồ Đăng Quý Dũng là 26/10, nam giới mắc bệnh gấp 2,6 lần nữ giới [13]

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp

Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân được thống kê qua bảng 3.2 và hình 3.2

là những người già 33,61% Lý do có thể giải thích được là tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh lý tim mạch, mạch máu não hay thiếu máu cục bộ, tổn thương niêm mạc ngày càng nhiều Điều này dẫn đến là có sự gia tăng đáng kể việc sử dụng các thuốc chống huyết khối (aspirin, clopidogrel) và NSAIDs trong những năm gần đây

Hình 3 3 Biểu đồ về các bệnh lý mắc kèm

26

Kết quả của chúng tôi cho thấy trong các bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân bị XHTH do loét dạ dày – tá tràng, bệnh nhân bị tăng huyết áp chiếm nhiều nhất có 41 bệnh nhân (35,65%) Theo sau đó là bệnh đái tháo đường týp 2 có 20 bệnh nhân (17,39%) Ngoài ra, bệnh nhân còn mắc các bệnh như suy thận (10,43%), bệnh lý về gan (11,30%), bệnh lý về tim (13,91%) và các bệnh khác (trĩ, giãn tĩnh mạch thực quản, sốt xuất huyết) chiếm 11,30% Tuổi trung bình cao (55,63±19,30) nên bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh lý chuyển hóa tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2

Mặc dù cho những tiến bộ trong điều trị dược lý và nội soi, tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng vẫn cao Do tỷ lệ mắc bệnh đồng thời tăng cao ở người cao tuổi trong hai thập kỷ qua Các bệnh kèm theo liên quan nhất đã được xác định bởi bài báo Leonatiadis có ba bệnh: bệnh ác tính lan tỏa, xơ gan, suy thận Nguy cơ tử vong tăng lên vì sự hiện diện của bệnh kèm theo này Như bệnh nhân xơ gan có XHTH do loét

có nguy cơ tử vong 13%, cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị xơ gan [41].Theo một nghiên cứu ở bệnh viện tại Mỹ, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận bị XHTH do loét cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (4.85% so với 1.9%) Sự hiện diện của bệnh lý suy thận làm cho tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và nhu cầu phẫu thuật tăng lên [43]

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng đái tháo đường có thể làm loét nghiêm trọng hơn làm cho việc ngăn chặn xuất huyết khó khăn hơn Hơn nữa, các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ đái tháo đường có liên quan giữa nhiễm khuẩn Helicobacter pylori và tổn thương đường tiêu hóa Theo nghiên cứu của Fengqin Wei chứng minh rằng đái tháo đường có liên quan đến 43,3% tăng tỷ lệ mặc XHTH do loét và tăng 44,2% rủi ro tử vong trong 30 ngày

ở những bệnh nhân này Kiểm soát đường huyết có thể đảo ngược nguy cơ biến chứng loét dạ dày tá tràng [56]

3.1.4 Số ngày nhập viện

Số ngày nhập viện là số ngày bệnh nhân điều trị nội trú Số ngày nhập viện của bệnh nhân được thống kê qua bảng 3.4 và hình 3.4

do đó bệnh nhân có ổ loét nguy cơ cao sẽ nằm viện trong 3 ngày sau nội soi nếu không chảy máu thêm và không có những nguyên nhân khác đòi hỏi điều trị ngoại trú [21],[31],[32]

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân XHTH được ghi nhận vào thời điểm bệnh nhân nhập viện và được thông kê qua bảng 3.5 và hình 3.4

Bảng 3 5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân