Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung theo ACOG 2018 và Beckmann and Ling’s Obstetric and Gynecology 8th

Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung – tubal ectopic pregnancy Pham Dang Tuan 27 11 2022 I Đại cương 1 Định nghĩa Thai ngoài tử cung ectopic or extrauterine pregnancy Là thai mà hình thành ở ngoài khoang. 1.Tubal Ectopic Pregnancy ACOG 20182.Beckmann and Ling’s Obstetric and Gynecology 8th

Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung – tubal ectopic pregnancy

Pham Dang Tuan 27-11-2022

I Đại cương:

1 Định nghĩa:

- Thai ngoài tử cung - ectopic or extrauterine pregnancy: Là thai mà hình thành ở ngoài khoang tử cung

- Vị trí phổ biến: ống dẫn trứng - fallopian tube

- Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài tử cung ở vòi tử cung:

 Được phát hiện sớm

 Điều trị thành công bằng: (1) PT xâm lấn tối thiểu hoặc (2) methotrexate

- Hoặc có thể bn đến với tình trạng ko ổn định  cần PT cấp cứu

- Nếu ko điều trị với thai ngoài Tc đoạn ống dẫn trứng:

 Sảy thai - tubal abortion: thai thoát qua tua vòi - fimbriated end  (1) thoái triển hoặc (2) phát triển trong bụng

 Vỡ thai - tubal rupture  xuất huyết ổ PM

 Sảy thai tự nhiên – spontaneous resolution

2 Dịch tễ học:

- US: # 2% bn mang thai

- Vỡ thai ngoài tử cung: chẩn đoán sớm nhờ beta HCG và SA ngã âm đạo và điều trị đã cải thiện nhưng vẫn là nguyên nhân đáng để gay tỉ lệ bệnh tật và tử vong tương đối tại US

- Năm 2011–2013, vỡ thai ngoài tử cung chiếm 2,7% tổng số ca tử vong liên quan đến thai nghén và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do xuất huyết

- Chiếm # 18% tỷ lệ phụ nữ mang thai ngoài tử cung đến khoa cấp cứu với chảy máu

âm đạo trong ba tháng đầu, hoặc đau bụng, hoặc cả hai

- Vị trí:

 Fallopian tube: 90%

 Ovary: 1-3%

 Cesarean scar: 1-3%

 Abdomen: 1%

 Cervix: 1%

Incidence of types of ectopic pregnancy by location.

ART, assisted reproductive technologies

- Heterotopic pregnancy: cùng lúc thai ngoài tử cung và trong tử cung (1/4000 – 1/30.000 ở PN mang thai tự nhiên, 1/100 ở PN thụ tinh ống nghiệm)

3 Yếu tố nguy cơ:

- # 50% thai ngoài tử cung không có bất kỳ yếu tố rủi ro nào đã biết

- Yếu tố nguy cơ cao:

 Tiền sử mang thai ngoài tử cung làm tăng nguy cơ tái phát:

Nếu tiền sử có 1 lần Nếu tiền sử có >=2 lần

 Nhiễm trùng  tổn thương ống dẫn trứng:

+ Alpingitis and salpingitis isthmica nodosa = diverticulosis of the Fallopian tube: viêm ống dẫn trứng

+ Acute chlamydial infection  viêm trong lòng ống dẫn trứng  sẹo + Neisseria gonorrhoeae  sản xuất nội độc tố

- Yếu tố nguy cơ khác:

 Tiền sử tổn thương vòi tử cung

 Tiền sử NT vùng chậu hoặc PT vòi tử cung

 Sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản + yếu tố vô sinh: do chuyển nhiều phôi + yếu tố vòi tử cung

 Tiền sử vô sinh

 Tiếp xúc với diethylstilbestrol

- Yếu tố ít quan trọng: hút thuốc, PN > 35 tuổi

- Yếu tố ko liên quan:

 Thất bại khi dùng tránh thai đường uống và thuốc tránh thai khẩn cấp

 Tiền sử chấm dứt thai kì tự chọn

 Sảy thai

 Sinh mổ

 Sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC): giảm tỉ lệ mang thai ngoài tử cung so với

ko dùng bất kì biện pháp tránh thai nào (Vì có tác dụng tránh thai, nhưng LS ghi nhận 53% PN đặt DCTC có thai ngoài tử cung)

II Lâm sàng:

1 Chẩn đoán xác định:

- Lượng giá chẩn đoán tối thiểu khi có nghi ngờ:

 SA ngã âm đạo

 Xác nhận có thai

- Lượng giá tiếp  xác nhận chẩn đoán:

 SA ngã âm đạo hoặc

 HCG hoặc

 Cả 2

- Vỡ thai ngoài tử cung:

 Huyết động ko ổn định hoặc

 Đau bụng cấp

- Pn tuổi sinh sản: đau bụng hoặ chảy máu âm đạo  nên tầm soát có thai (bất kể có dùng thuốc tránh thai hay ko)

- Pn có thai + có yếu tố nguy cơ đáng kể  nên lượng giá thai ngoài tử cung cả khi ko

có triệu chứng

2 Lâm sàng:

a Cơ năng:

- Triệu chứng kinh điển: vô kinh sau đó là chảy máu âm đạo và đau bụng trên bên bị ảnh hưởng

- Các triệu chứng mang thai bình thường (căng tức ngực, buồn nôn và tần suất tiết niệu) + kèm với những triệu chứng đáng ngại khác:

 Đau vai trầm trọng hơn khi hít vào và gây ra bởi sự kích thích dây thần kinh

cơ hoành từ máu dưới cơ hoành

 Rối loạn vận mạch: chóng mặt và ngất (do giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết)

 Chảy máu âm đạo: Miễn là hoocmon nhau thai được sản xuất, thường không có chảy máu âm đạo, chỉ chảy khi bong tróc của màng rụng từ nội mạc tử cung  LS: ko chảy, chảy ít hoặc nhiều như kinh nguyệt

 “decidual cast”: sảy thai tự nhiên

- Dấu hiệu tiền vỡ: chủ yếu dựa vào xét nghiệm và siêu âm

- Khi vỡ: ¾ PN sẽ có đau rõ rệt khám bụng và vùng chậu, và cơn đau trầm trọng hơn với lắc cổ tử cung

- Khác:

 Sốt: do để đáp ứng với máu trong phúc mạc

 Bụng chướng + đau khi sờ + giảm nhu động ruột: do chảy máu trong ổ bụng

b Thực thể:

- Mass ở vùng chậu: sờ thấy được 20%

 Ban đầu: khối thai sờ với cảm giác mềm + đàn hồi

 Khi có xuất huyết: sờ thấy cứng hơn - firmer consistency

- Sờ đau: di động cổ cử cung và phần phụ (do chảy máu trong ổ bụng) +- Pứ dội

- Tử cung to + mềm: tương tự như thai trong tử cung

- Cổ tử cung: hơi mở có máu hoặc mô rụng lá

3 Cận lâm sàng:

a SA ngã âm đạo:

- Có thể chẩn đoán xác định thai lạc chỗ khi: ghi nhận túi thai với túi noãn hoàng, hoặc phôi, hoặc cả hai, trong phần phụ

- LS:

 Hầu hết thai ngoài tử cung không tiến triển đến giai đoạn này  sẽ biểu hiện một khối giảm âm tách biệt với buồng trứng  nên nghi ngờ (PPV 80%)

 Vì có thể nhầm với: paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx,

endometrioma, or bowel

- Khi thấy thai trong tử cung có thể loại trừ thai ngoài tử cung, chú ý trường hợp:

 Heterotopic pregnancy

 Hypoechoic “saclike” structure - bao gồm “double sac sign”trong buồng tử cung: + Thai trong tử cung hoặc

 Pseudogestational sac: tập hợp dịch + máu ở bn thai ngoài tử cung do bong lớp màng rụng với biểu hiện nằm giữa khoang tử cung (khác cới túi thai nằm lệch tâm)

Ectopic pregnancy with an extrauterine gestational sac containing a live embryo

(A) Coronal transvaginal view of the right adnexa demonstrates an extrauterine sac (arrows) containin an embryo (calipers) (B) Sagittal transvaginal view of the uterus reveals

no evidence of a gestational sac

Pseudogestational sac Sagittal transabdominal view of the uterus demonstrates a

pseudogestational sac, a collection of fluid within the uterus

b Định lượng HCG:

- Chỉ định lượng thì ko dùng để chẩn đoán thai ngoài tử cung  cần xét cùng LS + SA

- Ko nên dùng chỉ số HCG để đánh giá xem thai được nhìn thấy trong tử cung khi SA ngã âm đạo  mà nên dùng tuổi thai để đánh giá (thường tuần 5-6 sẽ thấy túi thai với túi noãn hoàng)

- Nếu SA ngã âm đạo ko thấy được  chỉ định HCG (là đại diện thay thế cho tuổi thai

để giúp giải thích siêu âm không thể chẩn đoán được)

- SA mà ko thấy túi thai + HCG trên ngưỡng “discriminatory” +  đề xuất thai bất thường (early pregnancy loss or an ectopic pregnancy 50-70%)

- Chú ý:

 “Discriminatory level” của HCG là giá trị mà trên ngưỡng đó, các mốc của

thai trong tử cung bình thường sẽ được nhìn thấy trên siêu âm, bình

thường:

hCG là 1.000 đến 2.000 IU/L hCG đạt 5.000 - 6.000 IU/L TVS có thai trong tử cung SA bụng xác định được thai trong tử

cung

 Giá trị “discriminatory” phải đủ cao (3,500 mIU/mL)  để tránh chẩn đoán sai

 Sinh lí đa thai sẽ có HCG cao nhiều lần bất kể tuổi thai mà trên SA chưa thể thấy đc

c Biến đổi HCG theo time:

- Mục đích: Pb thai bình thường hoặc bất thường

- PP: khi LS nghi ngờ thay bất thường  định lượng lại sau 2 ngày để xem nó tăng hay giảm  tiêp theo từ 2-7 ngày phụ thuộc vào sự biến đổi của nó

- Sinh lí thai trong tử cung và HCG:

 Trong 10 tuần đầu: tăng dần theo log-linear đến đỉnh 100,000 mIU/mL (tăng

> 53%/ 48 giờ)

 Tăng phụ thuộc giá trị ban đầu

HCG ban đầu < 1.500 mIU/mL 1.500–3.000 mIU/mL >3.000 mIU/mL

 Nên nếu HCG làm lại mà tăng chậm hơn mức tối thiểu ở trên trong 48h  ectopic or early pregnancy loss

 Chú ý: 15% trường hợp mang thai trong tử cung bình thường có liên quan < 53%, 17% thai ngoài tử cung có hCG bình thường trong 2 ngày

- hCG giảm  đề xuất thất bại trong mang thai (ko được dùng để chẩn đoán vì mất thai sớm cũng có giảm)

- hCG giảm và có khả năng thai ngoài tử cung nên được theo dõi cho đến khi

HCG đến ngưỡng ko mang thai vì vì vỡ thai ngoài tử cung có thể xảy ra khi HCG ở mức độ đang giảm hoặc rất thấp

d Nồng đồ Progesteron:

- Thấp hơn ở thai ngoài tử cung

- Vì có sự thay đổi tối thiểu về nồng độ progesterone huyết thanh giữa tuần thứ 5 và

10 của thai kỳ; do đó, một giá trị duy nhất là đủ

- Nồng độ progesterone huyết thanh <5 ng/mL đã được sử dụng để xác định thai không thể sống được với Se 75% và Sp 98%

- Nồng độ progesteron huyết thanh >20 ng/mL để xác định 1 thai kỳ khỏe mạnh với

Se 95% và Sp 40%

 Giá trị progesterone huyết thanh không thể phân biệt giữa 1 thai ngoài tử cung và thai trong tử cung

e Thai ko biết vị trí:

- Định nghĩa: Một phụ nữ mang thai mà không có kết quả chắc chắn thai trong tử cung hoặc khi siêu âm kiểm tra “thai không rõ vị trí” ngoài tử cung

- Nên được xem là 1 chẩn đoán LS (thay vì nổ lực tìm ra vị trí)

- Nếu bn ổn định  tiếp tục SA ngã âm đạo hoặc HCG liên tục để xác nhận vị trí và xử trí

- Hướng đánh giá tiếp theo:

 Loại trừ khả năng thai trong tử cung phát triển

 Chỉ định hút buồng tử cung - uterine aspiration xem có nhung mao màng đệm ko: (đánh giá ý kiến bn + giá trị của bn + rủi ro với thai trong tử cung)

 HCG sau hút:

+ Giảm 15% trong 12-24h sau hút + thấy nhung mao đã được lấy ra – phù hợp vs

thai trong tử cung phát triển thất bại (nếu ko thấy nhung mao  phải theo doiz HCG đến khi ko còn định lượng được nhằm phòng nguy cơ vỡ thai ngoài TC)

+ Ổn định hoặc tăng hCG  hút ko đầy đủ hoặc thai ngoài tử cung mà chưa được tìm thấy

f Chẩn đoán phân biệt:

- Biến chứng sảy thai sớm: threatened, incomplete, or missed abortion

- Polyp nhau thau - placental polyp

- Hemorrhagic corpus luteal cyst

- 20% sinh lí bình thường

- Viêm ruột thừa và sỏi thận

III Điều trị:

1 Theo dõi - expectant management:

a Chỉ định:

- Thai ngoài TC không có triệu chứng

- Có bằng chứng khách quan về việc tống thai (nồng độ hCG ổn định hoặc giảm)

- Đã tư vấn kĩ cho bn, rủi ro tiềm ẩn: ỗng dẫn trứng vỡ, xuất huyết và phải mổ cấp cứu

- hCG ban đầu thấp hơn 200 mIU/mL, 88% bn sẽ trải qua sự tống thai tự phát (

- NC: hCG < 2.000 mIU/mL thì việc điều trị theo dõi ko có tỉ lệ điều trị thành công thấp hơn so với điều trị bằng methotrexate đơn liều (59% so với 76%)

b Chống chỉ định hoặc thay pp khác:

- Bất trị

- Tăng đauđáng kể

- Giảm nồng độ hCG không đủ

- Vỡ ống dẫn trứng với tràn máu phúc mạc

2 Nội khoa:

a Methotrexate: (tiêm bắp)

- Cơ chế:

 Là chất đối kháng Folate

 Liên kết với vị trí xúc tác của dihydrofolate reductase  làm gián đoạn quá trình tổng hợp các nucleotide purine và các aaserine và methionine  do đó

ức chế quá trình tổng hợp + sửa chữa DNA cũng như sao chép tế bào

- Chỉ định:

 Pn huyết động ổn định + thai ngoài tử cung (đã xác định hoặc nghi ngờ cao)

 Mass chưa vỡ

 Ko có chống chỉ định với methotrexate

 LS + CLS + lựa chọn của bn về đtri nội khoa

- Chống chỉ định: (hen không phải ccđ)

Bổ sung:

+ NC với HCG: bằng chứng cho thấy mức hCG trước điều trị > 5.000 mIU/mL (thất bại >=14,3) và >15.000 mIU/mL (tỷ lệ thất bại 32%) so với mức hCG < 5.000 mIU/mL (thất bại 3,7%)

+ CCĐ tương đối khi HCG > 5.000 mIU/mL

+ CCĐ tương đối khi có 1 thai đang tiến triển trong tử cung: khi có hoạt động của tim thai nhi + nồng độ hCG tăng nhanh (lớn hơn 50% /48 giờ)

- Phác đồ: (gồm 3 phác đồ)

Single-dose regimen:

 Administer a single dose of methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day 1

 Measure hCG level on posttreatment day 4 and day 7

+ If the decrease is greater than 15%, measure hCG levels weekly until reaching nonpregnant level

+ If decrease is less than 15%, readminister methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly and repeat hCG level + If hCG does not decrease after two doses, consider surgical management

 If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider administering methotrexate for treatment of a persistent ectopic pregnancy

Two-dose regimen

 Administer methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day 1

 Administer second dose of methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day 4

 Measure hCG level on posttreatment day 4 and day 7

+ If the decrease is greater than 15%, measure hCG levels weekly until reaching nonpregnant level

+ If decrease is less than 15%, readminister methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly on day 7 and check hCG levels on day 11

+ If hCG levels decrease 15% between day 7 and day 11, continue to monitor weekly until reaching nonpregnant levels

+ If the decrease is less than 15% between day 7 and day 11, readminister dose of methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly on day 11 and check hCG

levels on day 14

+ If hCG does not decrease after four doses,

consider surgical management

 If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider administering methotrexate for treatment of a persistent ectopic pregnancy

 Ko có đồng thuận về phác đồ methotrexate tối ưu nhất

 Lựa chọn phụ thuộc: (1) mức độ hCG ban đầu và (2) thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và rủi ro của từng phác đồ:

+ 1 liều: phù hợp nhất với mức hCG ban đầu tương đối thấp hoặc một cao nguyên trong các giá trị hCG

+ 2 liều: một thay thế cho 1 liều, có hCG ban đầu cao giá trị

 NC:

+ So sánh giữa 1 liều và đa liều: tỷ lệ thành công tương đương nhau, nhưng

đa liều có EF nhiều hơn

+ So sánh giữa 1 liều và 2 liều: tỷ lệ thành công + EF tương tự nhau, nhưng phác đồ 2 liều: (1) theo dõi HCG nhanh về 0 hơn và (2) thành công hơn ở Pn

có HCG cao trong khoảng 3.600 mIU/mL - 5.500 mIU/mL, ko có ý nghĩa thống kê với phác đò 2 liều khi HCG > 5.000 mIU/mL

- Hiệu quả:

 Điều trị thành công: tống thai ngoài tử cung mà ko cần PT (70-95%)

 Tống thai ngoài tử cung có thể phụ thuộc vào: (1) phác đồ điều trị

methotrexate và (2) mức hCG ban đầu

- Tác dụng phụ:

 Methotrexate ảnh hưởng đến các mô tăng sinh tích cực: tủy xương, niêm mạc miệng và ruột, biểu mô đường hô hấp, tế bào ác tính, và mô

trophoblastic

 Tiềm ẩn:

+ Tác dụng phụ của methotrexate thường phụ thuộc về: liều lượng + thời gian điều trị

+ Các vấn đề đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn và viêm miệng) là

các tác dụng phụ phổ biến nhất sau khi dùng đa liều

Fixed multiple-dose regimen

 Administer methotrexate 1 mg/kg intramuscularly on days 1, 3,

5, 7; alternate with folinic acid 0.1 mg/kg intramuscularly on

days 2, 4, 6, 8

 Measure hCG levels on methotrexate dose days and continue

until hCG has decreased by 15% from its previous

measurement

+ If the decrease is greater than 15%, discontinue

administration of methotrexate and measure hCG levels

weekly until reaching nonpregnant levels (may ultimately

need one, two, three, or four doses)

+ If hCG does not decrease after four doses, consider surgical

management

 If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider

administering methotrexate for treatment of a persistent

ectopic pregnancy

+ Đau bụng: 2-3 ngày sau khi dùng, có lẽ là do tác dụng gây độc tế bào của thuốc trên mô lá nuôi,

+ Chú ý đau bụng nếu bn ko có dấu hiệu và triệu chứng của vỡ ống dẫn trứng và tràn máu phúc mạc đáng kể  (1) theo dõi Hgb + (2) dịch trong PM qua SA ngã âm đạo

+ Tăng men gan: ít phổ biến, sẽ giảm sau khi ngừng thuốc + Rụng tóc: hiếm gặp

+ Sốt, vấn đề về hô hấp

- Đánh giá sau điều trị:

 Định lượng HCG:

+ Thường xuyên  cho đến khi về trạng thái ko mang thai (nhằm để đảm bảo

sự biến mất của hoạt động trophoblastic + để loại bỏ khả năng mang thai ngoài tử cung dai dẳng) thường 2-4 tuần, có khi 8 tuần

+ Sau vài ngày đầu tiên, nồng độ hCG có thể tăng lên mức cao hơn mức tiền

xử lý nhưng sau đó sẽ giảm dần để đạt đến mức không mang thai + Mức độ hCG không giảm >= 15% từ ngày 4  ngày 7 sau methotrexatecó liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị cao  cần dùng thêm methotrexate (trong trường hợp chế độ điều trị một liều hoặc hai liều) hoặc can thiệp phẫu thuật

+ Nếu thất bại ở bn mà trước dùng thuốc ko nạo hút buồng tử cung  nên cân nhắc chọc hút tử cung trước khi lặp lại dùng methotrexate hoặc quản lý phẫu thuật (trừ khi có bằng chứng rõ ràng về thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng)

 Siêu âm: Không được chỉ định thường xuyên vì ko có khả năng dự đoán

được thai ngoài Tc vỡ hoặc dự đoán time để tống thai sau uống thuốc

- Tư vấn PN về hiệu quả điều trị:

 Nguy cơ vỡ thai ngoài tử cung

 Tránh thực phẩm, chất bổ sung hoặc thuốc: có thể làm giảm hiệu quả

 Mang thai: ko cho đến khi tống thai được xác nhận, cần >= 1 lần rụng trứng

và tốt nhất là 3 tháng sau khi dùng liều methotrexate cuối cùng  rồi đã mang thai (vì cần 4-12 tuần thì methotrexate mới được loại ra khỏi huyết thanh)

 Hoạt động thể lực và quan hệ tình dục: nên được tránh cho đến khi xác nhận giải pháp vì nguy cơ về mặt lý thuyết gây vỡ thai ngoài tử cung

 Bổ sung axit folic, thực phẩm có chứa axit folic và thuốc Nsaids trong quá trình điều trị: vì có thểgiảm hiệu quả của methotrexate

 Thuốc giảm đau gây nghiện, rượu và các thực phẩm sản xuất khí: tránh vì có thể che giấu triệu chứng vỡ thai ngoài tử cung

 Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: tránh trong quá trình điều trị để hạn chế nguy cơ viêm da methotrexate

- Mang thai sau này: không ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản tiếp theo hoặc

dự trữ buồng trứng

3 PT:

a Chỉ định:

- Ổn định về mặt lâm sàng + chẩn đoán là thai ngoài tử cung chưa vỡ