ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial plexus) một mạng lưới thần kinh khu trú ở vùng cổ, vai, được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT thường gặp do chấn thương, chủ yếu là tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo tác giả Midha R. (1997) tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 1,2% trong đa chấn thương [1], tác giả Kaiser R. tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 5% các ca chấn thương do tai nạn xe máy và chiếm khoảng 4% các ca chấn thương do tai nạn trượt tuyết [2]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vể tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT do chấn thương. Theo Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh nói chung do chấn thương cột sống cổ khoảng 60 - 70% [3]. Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Các tổn thương này rất đa dạng, phức tạp, trong đó hay gặp nhất là tổn thương nhổ rễ [5]. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào dấu hiệu liệt, giảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn hoặc một phần chi thể mà rễ thần kinh chi phối. Chẩn đoán điện thần kinh cơ thấy có giảm hoặc mất dẫn truyền vận động, cảm giác [6]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng đó là chụp X quang (XQ), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và cộng hưởng từ (CHT). [7], [8], [9]. Phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất đối với tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là phẫu thuật (PT) chuyển ghép thần kinh, phục hồi vận động. Tổn thương nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động, sinh hoạt và tâm sinh lý người bệnh [10], [11], [12], [13]. Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp CLVT tủy cổ cản quang và CHT được sử dụng phổ biến. CLVT tủy cổ cản quang đa dãy với độ dày lát cắt mỏng (dưới 1 mm) có thể quan sát được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Phương pháp này có thể thực hiện được trên các bệnh nhân (BN) có phương tiện kết xương (PTKX) bằng kim loại. CHT có ưu điểm là phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể chẩn đoán được phần lớn các dạng tổn thương ĐRTKCT. Tuy nhiên CHT không thực hiện được trên các BN có PTKX ái từ, khó chẩn đoán trong những trường hợp nhổ rễ kín đáo, nhổ rễ không hoàn toàn [15], [16]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong đó phần lớn các tác giả đều khẳng định CLVT tuỷ cổ cản quang có giá trị cao hơn CHT trong chẩn đoán nhổ rễ. Tuy nhiên CHT lại ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép, ví dụ như đứt, giãn, đụng giập, teo của các rễ, thân, bó thần kinh của đám rối [17], [18], [19]. Ngoài ra, CLVT còn khắc phục được một số nhược điểm của CHT, đó là không thực hiện được trên các BN có PTKX. Đây là nhóm BN phổ biến tại Việt Nam do tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với gãy xương, BN thường được phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kim loại hay đóng đinh nội tuỷ, làm khó khăn cho việc khảo sát tổn thương đám rối bằng CHT sau này. Chụp CLVT tủy cổ cản quang còn cho phép tiến hành trên các BN có chấn thương mới, đi kèm với phù nề phần mềm vùng cổ, vai làm che lấp tổn thương trên CHT [20], [21],[22], [23]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) về giá trị của CHT 1.5 Tesla kết luận CHT có nhược điểm không quan sát được các rễ thần kinh đoạn trong ống sống mà chỉ chẩn đoán được nhổ rễ dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT). Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào mô tả về các đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay do chấn thƣơng” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 2. Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1 Cấu tạo ĐRTKCT hay còn gọi là đám rối cánh tay là một mạng lưới thần kinh bao gồm khoảng 100.000 - 160.000 sợi thần kinh riêng lẻ được tạo thành từ ngành trước của các rễ thần kinh cổ C5-C8 và rễ ngực T1, đôi khi có sự tham gia của rễ cổ C4 và rễ ngực T2 Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ cổ đến nách, trên đường đi chúng nhập vào nhau và tạo ra các thành phần khác nhau, các thành phần này bao gồm: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh [24], [25]
Hình 1.1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay
Rễ vận động (rễ trước) và rễ cảm giác (rễ sau) xuất phát từ mặt trước và mặt sau của mỗi khoang tủy, gặp nhau hợp thành rễ trước và rễ sau của nhánh tủy Thân tế bào của neuron rễ sau tập trung thành hạch gai Rễ sau nguyên phát gặp rễ trước nguyên phát ngay sau khi hình thành hạch gai để tạo thành nhánh thần kinh sống (spinal nerve) — một thần kinh hỗn hợp chứa cả sợi vận động và cảm giác Thần kinh gai sống phân nhánh thành nhánh sau nguyên phát đi ra phía sau, chi phối các cơ cạnh sống và da vùng lưng, và nhánh trước nguyên phát chi phối vận động và cảm giác cho phần thân trước và các chi, góp phần hình thành nên các nhánh của hệ thần kinh tủy sống.
Kích thước rễ cổ tăng dần từ C1 đến C5, trong khi các rễ tại C6, C7, C8 và T1 có kích thước tương đương Rễ C5 có chiều dài ngắn hơn và dễ thoát ra khỏi lỗ ghép so với các rễ còn lại, theo các tài liệu tham khảo [29],[30].
Rễ thần kinh được bảo vệ bởi màng cứng, màng nhện và các mô liên kết; đoạn ngoài ống sống của rễ được màng cứng bao quanh từ tủy sống thành dạng tay áo, giúp rễ ít bị tổn thương hơn Trong đoạn trong ống sống, các rễ con và rễ nguyên phát chủ yếu được bảo vệ bởi tổ chức mô xơ liên kết tương đối lỏng nên dễ bị tổn thương bởi lực kéo Các tổ chức mô xơ liên kết này có độ bền cao hơn ở các rễ cổ trên (C5–C7) so với các rễ cổ dưới (C8, T1).
Trong giải phẫu và thần kinh học, các rễ của ĐRTKCT được xem là đồng nghĩa với rễ con và rễ nguyên phát Ngược lại, các nhà PT cho rằng rễ của ĐRTKCT bao gồm: rễ nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên phát và các rễ con Khi đó phần rễ trước được cho là bao gồm các rễ con và rễ nguyên phát, phần rễ sau bao gồm thần kinh gai sống và các nhánh nguyên phát của thần kinh gai sống [11][33].
Ba thân của ĐRTKCT được tạo nên bởi sự hợp nhất của các rễ trước nguyên phát trong tam giác cổ sau [34]
Thân trên của hệ rễ cổ-ngực được hình thành chủ yếu nhờ sự hợp nhất nhánh trước nguyên phát của C5 và C6 chiếm tới 90%, thêm nhánh trước nguyên phát của C7 chiếm 2%; 8% trường hợp không có thân trên, C5 và C6 phân chia trực tiếp thành ngành trước và sau của ĐRTKCT Từ phần gốc của thân trên có hai nhánh vận động xuất phát là thần kinh dưới đòn (subclavius nerve) và thần kinh trên vai (suprascapular nerve).
Thân giữa: Được tạo thành do sự liên tục của nhánh trước nguyên phát của C7 Có 3% trường hợp, thân giữa chia thành hai ngành trước và một ngành sau
Thân dưới: 95% được tạo thành bởi sự hợp nhất ngành trước của C8 và T1
Hình 1.2 Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh Mặt t ứn n n p s u n s n ộ ộ rễ on s u (A) Mặt t n n n s n ộ ộ rễ tr n u n p t rễ s u n u n p t và (B)
Mỗi thân cấu trúc được chia thành hai nhánh trước và sau; cả hai nhánh này nằm sau xương đòn ở tư thế giải phẫu Các nhánh bên không phát sinh từ các nhánh trước và sau Tổn thương ở vị trí các nhánh hiếm khi xảy ra một cách đơn độc Chính đặc điểm này làm cơ sở cho việc phân loại và phân chia trên lâm sàng.
• Phần trên xương đòn tương ứng đoạn rễ và thân của ĐRTKCT
• Phần sau xương đòn tương ứng với đoạn ngành của ĐRTKCT
• Phần dưới xương đòn tương ứng đoạn bó và các dây thần kinh của ĐRTKCT
Bó ngoài được hình thành từ sự hợp nhất của các ngành trước của thân trên và thân giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5–C7 Bó trong là sự tiếp tục của ngành trước của thân dưới, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C8–T1 Bó sau được hình thành từ sự hợp nhất của ba ngành sau và chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5–T1 Trong 14–64% trường hợp, rễ T1 tham gia để tạo thành bó sau.
Thần kinh ngực ngoài và thần kinh ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay ngay sau khi các bó này được hình thành Do đó, tổn thương các dây thần kinh này có thể giúp chẩn đoán định khu tổn thương ở vùng trên xương đòn hoặc dưới xương đòn.
Nhánh tận của ĐRTKCT, tùy theo quan điểm của từng tác giả có thể là ba nhánh tận (thần kinh giữa, trụ, quay) hay là năm nhánh tận (bao gồm cả thần kinh cơ bì và nách) Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là rễ C5 và C6, có 50 - 70% trường hợp có sự tham gia của rễ C7 Cấu phần của thần kinh trụ là rễ C8 và T1, nhưng trong 43 - 92% trường hợp thần kinh trụ nhận thêm một nhánh nhỏ rễ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ nối trụ Cấu phần của thần kinh giữa là rễ C5 đến T1, trong đó các nhánh vận động xuất phát từ rễ C6 đến T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ rễ C5 và C6 Cấu phần của thần kinh nách là rễ C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc rễ C5 Cấu phần của thần kinh quay là rễ C6 đến C8, một tỷ lệ nhỏ có thêm thành phần rễ T1 [35].
Nhánh bên của ĐRTKCT gồm các nhánh thần kinh vai, thần kinh trên vai, thần kinh ngực dài, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong và thần kinh ngực lớn Những nhánh này chi phối vận động và cảm giác cho vùng vai và ngực, đồng thời cấp cảm giác cho các vùng phía trong cẳng tay và cánh tay, đóng vai trò thiết yếu trong chức năng chi trên.
Hình 1.3 Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT
1.1.2 Liên quan ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ vùng cổ đến vùng nách ĐRTKCT được phân chia ra thành hai vùng: (1) Vùng trên xương đòn bao gồm các rễ và (2) Vùng dưới xương đòn đám rối nằm ở nách bao gồm các bó và nhánh của các bó [29] Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ bám da cổ và da, nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai móng, tĩnh mạch cảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ Các thân của đám rối hiện ra từ giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa; cũng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, riêng phần thân dưới nằm sau động mạch Ở nách: Ở trên cơ ngực bé, các bó ngoài và sau nằm ngoài động mạch, bó trong nằm sau động mạch Ở sau cơ ngực bé, các bó vây quanh động mạch đúng như tên gọi của chúng Ở dưới cơ ngực bé, các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; các nhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằm trong động mạch, trừ rễ trong thần kinh giữa [24]
Hình 1.4 Liên quan của ĐRTKCT
1.1 3 Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang
Trên hình ảnh CLVT cắt ngang, rễ thần kinh con được quan sát rõ, cho phép xác định rễ trước (ventral roots) và rễ sau (dorsal roots) tại vị trí xuất phát từ tủy sống Hướng đi của các rễ được quan sát và mô tả về vùng lỗ ghép, giúp hiểu rõ mối quan hệ giải phẫu của rễ với các cấu trúc lân cận Đồng thời ta có thể nhìn thấy một phần động mạch dưới đòn trong cùng trường quang, cung cấp cái nhìn tổng quan về mạch máu đi kèm với hệ thần kinh ở khu vực này.
Thân trên ĐRTKCT cho thấy sự kết hợp giữa rễ trước và rễ sau nhằm hướng tới vị trí lỗ ghép Đường kính của rễ trước và rễ sau nằm trong khoảng 1.5–3 mm, và chiều dài từ tủy sống đến vị trí lỗ ghép là khoảng 5–20 mm, tùy từng rễ từ C5 đến T1 Rễ sau thường dày hơn và ngắn hơn một chút so với rễ trước Các rễ chạy xuống dưới và chui ra tại lỗ tiếp hợp ở bờ trên của đốt sống tương ứng; ví dụ rễ C5 có gốc ở tủy sống ngang khoang đĩa đệm C3–4 nhưng chui ra khỏi ống sống ở bờ trên thân đốt C5 [7].
Trên mặt cắt ngang liên tục có thể quan sát được rễ trước và rễ sau cũng như sự kết hợp giữa hai rễ này Tuy nhiên, việc xác định chính xác vị trí của rễ và số lượng rễ con gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào một mặt cắt ngang đơn thuần, vì mỗi lát cắt chỉ cho thấy một phần của các rễ con.
Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thương ĐRTKCT do chấn thương10 1 Nguyên nhân
Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ở người lớn bao gồm nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp [40]:
Chấn thương trực tiếp là lực tác động lên thân đốt sống, rễ hoặc dây thần kinh, khiến rễ thoát ra khỏi tuỷ sống bị gián đoạn Tổn thương này có thể gặp trong tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt, điển hình là khi bị bắn hoặc bị đâm trực tiếp vào vùng ĐRTKCT.
Lực tác động gián tiếp bắt nguồn từ sự dịch chuyển của cột sống cổ so với vai và cánh tay cùng bên, gây giãn đột ngột vai và cánh tay Điều này làm rễ thần kinh ở phía bị tổn thương bị kéo khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt Nguyên nhân phổ biến của tác động gián tiếp này là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao hoặc các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Đây là một nhóm tổn thương ĐRTKCT hay gặp ở trẻ sơ sinh sau đẻ, nguyên nhân do quá trình đỡ đẻ gây giãn quá mức góc giữa cổ và vai, khiến cho các thành phần của đám rối thần kinh cổ bị căng giãn và tổn thương Nhóm tổn thương này thường gặp ở trẻ đẻ thường ngôi đầu có cân nặng lớn (≥ 4,5 kg) Tổn thương hay gặp là nhổ rễ trên hoặc nhổ hoàn toàn các rễ thần kinh của đám rối.
Hầu hết các tổn thương ĐRTKCT bắt nguồn từ cơ chế giằng giật, khiến rễ thần kinh có thể bị đứt, bị nhổ khỏi tủy sống hoặc chỉ bị kéo dãn nhưng vẫn còn bao ngoài (Hình 1.7).
Tổn thương nhổ rễ chiếm khoảng 75% các trường hợp tổn thương ở đòn và xảy ra qua hai cơ chế chính là cơ chế ngoại vi và cơ chế trung tâm (Hình 1.8) Cơ chế ngoại vi xảy ra khi lực kéo căng lên cánh tay vượt quá khả năng chịu đựng của các tổ chức xơ bao quanh rễ, làm màng cứng tủy có thể bị rách và nón màng cứng bị kéo vào lỗ ghép, khiến dịch não tủy rò qua lỗ ghép ra ngoài và hình thành các pseudomeningocele (GTVMT) Cơ chế trung tâm xảy ra khi tủy sống ở vùng cổ di chuyển nhanh và đột ngột trong ống tủy, gây nhổ các rễ nhỏ ở phía đối diện; trong trường hợp này màng cứng tủy không bị rách.
Hình 1.7 Các dạng tổn thương ĐRTKCT A: Cấu t o n t ờn rễ t ần n ; B: n ổ rễ; C: éo giãn rễ; D: ứt rễ
Kéo giãn Đứt rễ Hạch gai
Trong một trường hợp tổn thương ĐRTKCT, có thể gặp nhiều dạng tổn thương đồng thời như nhổ rễ, đứt hoặc bị kéo dãn, nhưng thường thì có một dạng chiếm ưu thế Tổn thương chủ yếu gặp ở vùng trên đòn; tổn thương ở sau xương đòn và dưới đòn ít gặp hơn Do đó, tổn thương ở mức rễ và thân thường gặp hơn so với mức bó và các nhánh tận Ở tổn thương trên đòn, khi đầu cổ bị lực chấn thương đẩy mạnh ra xa vai gây tổn thương các rễ trên của ĐRTKCT Khi tay giạng quá đầu với một lực kéo đủ mạnh có thể gây tổn thương các rễ dưới của ĐRTKCT, tổn thương này hiếm gặp (Hình 1.9).
Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm
N u n: Mor n S (2005) [40] Đứt, nhổ các rễ trên Đứt, nhổ các rễ dưới
Hình 1.9 Cơ chế t ổn thương
1.2.3 Phân loại tổn thương ĐRTKCT
Tổn thương ĐRTKCT được phân loại thành hai nhóm lớn là tổn thương trên xương đòn và tổn thương dưới xương đòn
Tổn thương trên đòn là dạng tổn thương phổ biến nhất, chiếm khoảng 70 - 75% tổng số tổn thương ĐRTKCT do chấn thương Dạng này chủ yếu do cơ chế kéo căng nên hầu như không có cơ hội phục hồi nếu không PT Một nửa số tổn thương trên xương đòn liên quan đến toàn bộ các rễ từ C5 tới T1; trong đó, khoảng 60% là tổn thương rễ C5, C6, 30% là tổn thương rễ C7, C8 và T1, và 40% là tổn thương toàn bộ các rễ từ C5 tới T1 Nhiều tác giả lưu ý rằng 15% trường hợp tổn thương trên xương đòn có kèm theo các tổn thương ở dưới đòn và các nhánh tận Tổn thương trên đòn được phân thành 3 nhóm tổn thương sau:
- Tổn thương các rễ trên: Rễ C5 và C6 hoặc từ rễ C5 - C7; từ rễ C5 - C8
- Tổn thương các rễ dưới: Rễ C8 và T1 hoặc từ rễ C7 - T1
- Tổn thương toàn bộ: Từ rễ C5 - T1
Tổn thương dưới đòn chiếm khoảng 25 - 30% các trường hợp, là các tổn thương ở mức bó và các nhánh tận, thường là tổn thương không hoàn toàn [42],[43], [44],
Tổn thương mức rễ được phân thành tổn thương trước hạch và tổn thương sau hạch Các tế bào thần kinh cảm giác nằm outside ống sống tập hợp thành hạch thần kinh nằm sát lỗ ghép; hạch này gồm các sợi đi vào tủy sống và các sợi đi ra ngoại vi hòa với các sợi vận động tạo thành rễ thần kinh.
Để phân loại, tổn thương rễ đoạn nằm trong ống sống hoặc ngoài ống sống nhưng ở đoạn trước hạch được gọi là tổn thương trước hạch (nhổ rễ), còn tổn thương liên quan đến các thành phần của đám rối sau vị trí hạch được gọi là tổn thương sau hạch hoặc tổn thương đứt rễ.
Tổn thương mức thân, bó, ngành và các dây thần kinh bao gồm tổn thương: Đụng giập, đứt hoàn toàn, đứt không hoàn toàn
Hình 1.10 Mô tả các dạng tổn thương ĐRTKCT Tron : N ổ rễ C5 ứt rễ C6 ứt một p ần t n teo rễ C8
Trong lĩnh vực thần kinh học, tổn thương trước hạch hoặc nhổ rễ thường khó điều trị và có tiên lượng nặng hơn so với tổn thương sau hạch Đối với tổn thương sau hạch, có thể thực hiện phẫu thuật nối ghép thần kinh trực tiếp nhằm phục hồi chức năng, trong khi với tổn thương trước hạch phương pháp điều trị duy nhất là chuyển thần kinh từ nguồn khác.
Các tổn thương rễ trên có tiên lượng tốt hơn các tổn thương rễ dưới và tổn thương toàn bộ ĐRTKCT [46], [47], [48] Nguyên nhân là các động tác dạng vai và gấp khuỷu gồm ít nhóm cơ chi phối và ít phức tạp hơn động tác cẳng bàn tay, vì thế hồi phục sau phẫu thuật dễ dàng hơn ở các tổn thương rễ trên [49], [50], [51] Đứt bán phần thân giữa C7 được đề cập như một dạng tổn thương cổ điển có tác động đến tiên lượng và quá trình điều trị.
Triệu chứng lâm sàng tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
ĐRTKCT có cấu trúc giải phẫu phức tạp với sự liên kết và phân nhánh ở nhiều mức từ rễ, thân, bó, ngành đến dây thần kinh, do đó để chẩn đoán chính xác mức độ, vị trí và dạng tổn thương của ĐRTKCT cần dựa trên tiền sử nguyên nhân và cơ chế chấn thương, kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ với các thăm dò chẩn đoán điện cơ và hình ảnh.
Phân loại tổn thương ĐRTKCT theo các mức được đánh giá như sau:
Dấu hiệu tổn thương ở mức rễ thể hiện bằng liệt các nhánh tách ra tại rễ đó Thần kinh ngực dài được tạo thành từ các nhánh tách ra từ rễ C5, C6 và C7 ngay khi các rễ này thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống, và nó chi phối vận động cho cơ răng trước; liệt cơ răng trước sẽ cho thấy dấu hiệu điển hình là “cánh xương bả vai” khi bệnh nhân nâng cánh tay Thần kinh vai sau được tạo thành từ các rễ C4 và C5, chi phối vận động cho các cơ trám; ở những trường hợp muộn, từ phía sau có thể thấy teo cơ quanh vùng xương bả vai Liệt hai thần kinh trên vai là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương ở mức rễ của các rễ C5, C6 và C7.
Hình 1.11 Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải
Một dấu hiệu nhận biết tổn thương mức rễ là teo các cơ cạnh sống tại vùng tổn thương; ở giai đoạn muộn, teo cơ có thể gây vẹo cột sống lồi về phía bên liệt Nguyên nhân là do các cơ cạnh sống được chi phối bởi nhánh sau của rễ thần kinh gai sống, các nhánh này tách ra ngay sau khi rễ thần kinh gai sống thoát khỏi lỗ gian đốt sống (Hình 1.12).
Teo t tr X n vai trái nhô cao
Teo nh s ng, liên s ờn bên trái
Dấu ệu C u e Bern r - Hornner m t tr o tổn t n rễ C8 T1
Hình 1.12 (A- D) D ấ u hi ệ u t ổn thương rễ
Hội chứng Horner được đặc trưng bởi bốn dấu hiệu điển hình: sụp mi, đồng tử co nhỏ (miosis), mắt trũng và khô mắt Những dấu hiệu này là chỉ điểm tổn thương nhổ rễ cổ từ C8 tới T1, do chuỗi hạch giao cảm cổ chi phối hoạt động của các tuyến và cơ trơn ở mắt bên tương ứng, bao gồm cơ co đồng tử, cơ Müller và tuyến lệ Việc tổn thương các rễ dưới (C7, C8 và T1) thường kèm theo tổn thương chuỗi hạch và gây ra hội chứng Horner.
1.3.2 Tổn thương mức thân Ở mức thân, thân giữa và thân dưới không tách ra nhánh bên, chỉ có thân trên tách ra thần kinh vai trên chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ dưới gai Thăm khám giạng và xoay ngoài vai đánh chức năng của thần kinh vai trên Mất giạng và xoay ngoài vai cần được phân biệt với tổn thương liệt thần kinh mũ và đứt gân cơ chóp xoay Ở những trường hợp muộn, dấu hiệu teo cơ rõ ở cơ dưới gai nhưng cơ trên gai khó thấy do được cơ thang phủ lên trên Tổn thương thân dưới (C8, T1) cũng gây ra hội chứng Claude Bernard – Hornner
1.3.3 Tổn thương mức bó Đánh giá tổn thương ở mức bó cần dựa vào nhánh tận và nhánh bên tách ra từ bó đó Trong đó, nhánh bên là dấu hiệu chỉ điểm Cụ thể như sau:
Trong giải phẫu, bó sau tách thành hai nhánh tận là thần kinh nách và thần kinh quay, và nhánh bên thuộc thần kinh ngực lưng chi phối vận động cho cơ lưng to Vì vậy, tổn thương bó sau sẽ ảnh hưởng đến chức năng của cơ delta, các cơ do thần kinh quay chi phối và cơ lưng to Trong đó, liệt cơ lưng to được xem là dấu hiệu nhận biết tổn thương bó sau.
Bó ngoài tách ra hai nhánh tận là thần kinh cơ bì và rễ ngoài thần kinh giữa Nhánh bên thần kinh ngực ngoài chi phối vận động cho bó đòn của cơ ngực lớn Tổn thương bó ngoài sẽ gây ảnh hưởng chức năng cơ nhị đầu, phần đòn của cơ ngực lớn Trong đó, liệt bó đòn của cơ ngực lớn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương bó ngoài
Bó trong tách ra hai nhánh tận là rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ Nhánh bên là thần kinh ngực trong chi phối vận động cho bó ức của cơ ngực lớn Tổn thương bó trong sẽ ảnh hưởng chức năng của thần kinh trụ, thần kinh giữa và bó ức của cơ ngực lớn Trong đó, liệt bó ức cơ ngực lớn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương bó trong
Gõ nhẹ trên đường đi của ĐRTKCT vùng nền cổ mang lại những giá trị thông tin hữu ích cho chẩn đoán Đau chói khi gõ là dấu hiệu của tổn thương đứt; ngược lại, tổn thương nhổ rễ không gây đau khi gõ.
Khám cảm giác theo phân vùng da của các rễ thần kinh là một phần quan trọng của đánh giá thần kinh, giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương Tuy nhiên, các phân vùng dermatom thường không hoàn toàn chính xác do sự chồng lấn giữa các rễ thần kinh và biến đổi giải phẫu ở từng người.
Tập hợp tổn thương các mức của các thành phần ĐRTKCT, trên lâm sàng thường phân loại tổn thương thành:
- Tổn thương rễ trên (C5, C6 ± C7), một số phân loại bao gồm cả rễ C8
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương ĐRTKCT
Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, nhiệm vụ quan trọng nhất là đánh giá liệu tổn thương ĐRTKCT là tổn thương trước hạch (nhổ rễ) hay tổn thương sau hạch Việc phân biệt này có ý nghĩa quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương trước hạch của ĐRTKCT gồm XQ tủy cổ cản quang, CLVT tủy cổ cản quang và CHT Các tổn thương sau hạch của ĐRTKCT được xác định bằng CHT và siêu âm [23].
Chụp X‑quang (XQ) ít có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT và hiện nay hầu như không còn được áp dụng XQ cột sống cổ quy ước có giá trị chẩn đoán tổn thương phối hợp của các đốt sống và đĩa đệm.
Chụp X-quang cổ có tiêm chất cản quang vào ống sống, hay còn gọi là Standard myelography, là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT Phương pháp này được báo cáo lần đầu bởi các tác giả Choroschoko (1935) và Murphey.
Năm 1947, tiêm thuốc cản quang vào ống sống và tiến hành chụp cột sống cổ ở tư thế thẳng để đánh giá các rễ ĐRTKCT Phương pháp này có ưu điểm là chẩn đoán được nhổ rễ thông qua dấu hiệu gián tiếp thoát thuốc cản quang ra ngoài ống sống, được gọi là dấu hiệu GTVMT Tuy nhiên phương pháp có một số nhược điểm như phải tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào vùng cột sống cổ, độ chính xác thấp, không thể thực hiện được ở các trường hợp hẹp ống sống cổ hoặc có bệnh lý gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [54].
Hình 1.13 GTVMT r ễ C8 bên trái trên XQ t ủ y c ổ c ả n quang
Giả thoát vị màng tuỷ C8
Trên thế giới, trong khoảng một thập kỷ gần đây, siêu âm đã trở thành một công cụ hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh Đối với tổn thương ĐRTKCT, siêu âm cho thấy giá trị trong phát hiện các tổn thương ngoài lỗ ghép, đặc biệt là tổn thương rễ và thân trên dựa vào dấu hiệu mất liên tục của các cấu trúc này; tuy nhiên, siêu âm không khảo sát được tổn thương trong ống sống và còn hạn chế trong đánh giá tổn thương các rễ dưới và thân dưới Ở Việt Nam, Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) đã có các báo cáo về siêu âm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT.
Do cấu tạo của ĐRTKCT phân bố từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài với các vị trí nông sâu khác nhau, siêu âm ĐRTKCT đòi hỏi dùng đầu dò tần số cao đến trung bình từ 10–18 MHz Với BN có cổ ngắn, nên sử dụng đầu dò có tần số cao hơn để đánh giá rễ C8 và T1, nhằm đạt độ phân giải tốt và nhận diện chi tiết rễ thần kinh [9].
Các vị trí cửa sổ siêu âm khảo sát ĐRTKCT bao gồm [9]:
- Vùng cạnh sống: Quan sát được các rễ thần kinh
- Vùng trên đòn trong tam giác cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa: Quan sát được các rễ và thân
- Hố thượng đòn: Quan sát được các bó
- Vùng dưới đòn và vùng nách: Quan sát được các nhánh tận
Siêu âm có nhược điểm nhất định như không cho hình ảnh liên tục của các thành phần ĐRTKCT, phụ thuộc nhiều vào trình độ của người thực hiện và gặp khó khăn ở những bệnh nhân có cổ ngắn Đặc biệt, phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao chủ yếu với các tổn thương sau hạch và tổn thương các rễ trên cổ (C5, C6, C7), đồng thời có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các rễ dưới (C8, T1).
Hình 1.14 Tương quan ĐR TK CT với các cấu trúc vùng cạnh sống
Tron : ộn m ổ s u ( ầu mũ t n) ộn m n (SA) t n m n (SV) t n tr (AS) n s ờn 1 (R1)
Các r ễ C5 - C8 bình thườ ng Nh ổ r ễ C5, 6 (u th ầ n kinh), phù n ề
Hình 1.15 Hình ảnh siêu âm các rễ ĐR TKCT
Năm 1987, Blair DN và CS lần đầu tiên cung cấp các hình ảnh giải phẫu bình thường của ĐRTKCT trên máy CHT 1,5 Tesla của hãng GE (Mỹ)
Vào năm 2016, Cejas DC và CS khảo sát khả năng phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên máy chụp cộng hưởng từ (CHT) 1,5T và 3T do GE sản xuất Fan YL và CS sử dụng máy CHT 3T của Siemens (Đức) và năm 2018 Veronesi BA dùng CHT 1,5T (GE, Mỹ) để chụp cho bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT Kết luận cho thấy các máy CHT có từ lực cao có thể đánh giá chi tiết tổn thương và xác định rõ vị trí cũng như mức độ của ĐRTKCT.
Tại Việt Nam, Đinh Hoàng Long (2012) đã sử dụng CHT 1,5 Tesla để chụp cho 36 bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương Kết quả cho thấy sự phù hợp giữa chẩn đoán bằng CHT và kết quả phẫu thuật (PT) khá cao, đạt 80,6% [61].
Trong nghiên cứu năm 2019, CHT 3.0 Tesla được dùng để chụp cho 60 bệnh nhân nhằm chẩn đoán các loại tổn thương nhổ, đứt rễ, đứt thân và bó Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ phù hợp của phương pháp này ở khoảng 70–95% [5].
Hình 1.16 Hình MIP và 3D mô tả tổn thương đứt rễ C5 bên phải
Các mặt phẳng sử dụng trong chụp CHT ĐRTKCT gồm ba mặt cắt: mặt cắt ngang (axial), mặt cắt đứng ngang (coronal) và mặt cắt đứng dọc (sagittal) Trong đó, mặt cắt axial và mặt cắt coronal được sử dụng nhiều hơn vì cho hình ảnh rõ nét các thành phần của đám rối thần kinh cổ Đánh giá các tình trạng như đứt rễ C5 có thể được thực hiện hiệu quả trên các mặt phẳng axial và coronal, hỗ trợ nhận diện tổn thương một cách trực quan.
Hình 1.17 Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKC T và CHT trên mặt cắt ngang
MRI pulse sequences used for this purpose resemble those employed in neuroimaging The specialized sequences for this application have different names depending on generation and vendor; for example, SSFP (Steady-State Free Precession) is marketed by GE as FIESTA or CUBE, Siemens offers CISS (Constructive Interference Steady State), and Philips provides VISTA (Volume Isotropic Turbo Spin Echo Acquisition) Despite the varied branding, these sequences are fundamentally T2-weighted imaging techniques (T2W).
Tùy theo thế hệ máy và coil chụp được dùng, khả năng khảo sát đám rối cánh tay sẽ ở các vị trí trên đòn, sau đòn và dưới đòn Đa số máy hiện đại có thể khảo sát ĐRTKCT đến vùng trên đòn và vùng sau xương đòn; một số thiết bị còn có thể khảo sát đến vùng nách, nơi đám rối phân nhánh thành các nhánh tận [64], [65], [66].
Hình 1.18 Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên c huỗi xung 3D VISTA
Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT được phân thành hai nhóm: trực tiếp và gián tiếp Dấu hiệu trực tiếp xuất hiện ở các thành phần của đám rối gồm rễ, thân, bó và ngành, thể hiện bằng nhổ rễ, đứt (rễ, thân, bó, ngành) và đụng giập (rễ, thân, bó, ngành) Dấu hiệu tổn thương gián tiếp bao gồm tổn thương tủy sống, màng tủy, các cơ cạnh cột sống và vùng cổ, vai [8].
Chẩn đoán điện thần kinh tổn thương ĐRTKCT
Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại biên và số lượng sợi trục còn chức năng thông qua so sánh biên độ đáp ứng giữa hai bên Các thông số được khảo sát gồm tốc độ dẫn truyền vận động (MCV: Motor Conduction Velocity) và cảm giác (SCV: Sensory Conduction Velocity), điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAPs: Compound Muscle Action Potentials), điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAPs: Sensory Nerve Action Potentials), thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML: Distal Motor Latency), thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (DSL: Distal Sensory Latency) và tần số sóng F Các thông số ghi nhận qua khảo sát được so sánh với giá trị bình thường (Bảng 1.1) và so sánh hai bên.
B ả ng 1.1 Giá tr ị kh ả o sát d ẫ n truy ền bình thườ ng ây thần kinh Khảo sát vạ n đọ ng Khảo sát cảm giác
DML MCV A F wave DSL SCV A
Quay >50m/s >7mV ì c ng tay ngoài
Chi trên nhận vận động và cảm giác từ ĐRTKCT; do đó tổn thương ở ĐRTKCT có thể biểu hiện bằng nhiều hình thái lâm sàng khác nhau Sự khác biệt này phụ thuộc vào phần ĐRTKCT bị tổn thương, khiến người bệnh có các triệu chứng và mức độ ảnh hưởng khác nhau tùy từng trường hợp.
Một số hình thái tổn thương ĐRTKCT quan trọng được định khu bằng các kỹ thuật chẩn đoán điện, bao gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ [83].
Trong chẩn đoán điện cơ, tổn thương rễ thần kinh (phần trước hạch) thường không ghi nhận bất thường về điện thế cảm giác, trong khi tổn thương dây thần kinh gai sống và các nhánh phía ngoại vi của hệ thống thần kinh có thể gây bất thường cảm giác Khảo sát vận động cho thấy CMAPs có thể giảm do tổn thương sợi trục và hiện tượng teo cơ thứ phát; MCV và DML bình thường hoặc có sự đổi nhẹ Điện cơ đồ ghi nhận bất thường ở tất cả các cơ tham khám, bao gồm cả cơ gốc chi và cơ ngọn chi.
- Tổn t n t n tr n C5-C6: Trên chẩn đoán điẹ n ghi nhạ n bất thường SNAPs dây thần kinh bì cẳng tay ngoài, mọ t phần thần kinh giữa
CMAPs và MCV, DML dây thần kinh trụ, giữa, quay không biến đổi nhiều Điẹ n co đồ ghi nhạ n bất thường co trên gai, dưới gai, nhị đầu, delta
Tổn thương tủy cổ C7 hiếm gặp trên lâm sàng Chẩn đoán dựa trên ghi nhận bất thường SNAPs ở dây thần kinh quay và dây thần kinh giữa khi ghi đáp ứng tại ngón giữa CMAPs, MCV và sóng F dây thần kinh trụ–giữa bình thường Điện cơ đồ cho thấy bất thường ở các cơ tam đầu cánh tay, cơ sấp tròn và cơ gấp cổ tay quay.
Tổn thương tủy C8-T1: chẩn đoán dựa trên ghi điện sinh lý cho thấy bất thường ở SNAPs của dây thần kinh trụ và nhánh bì trụ mu tay, bì cẳng tay trong CMAPs và sóng F của dây trụ‑giữa có thể biến đổi ít hoặc không biến đổi, trong khi DML và MCV ít thay đổi Điện cơ đồ ghi nhận bất thường ở các cơ chi do dây thần kinh trụ‑giữa chi phối, bao gồm các cơ gian cốt và các cơ liên quan đến ngón cái và ngón út, thể hiện qua các co cơ bất thường khi kích thích ở các vùng tương ứng.
Tình hình ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên thế giới và tại Việt Nam
Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ có cản quang được ứng dụng trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương từ năm 1986 bởi Marshall và De Silva Tuy nhiên các nghiên cứu thời điểm đó kết luận phương pháp này không có sự khác biệt về tỷ lệ chẩn đoán chính xác so với chụp X-quang tủy cổ có cản quang Nguyên nhân chủ yếu là do hạn chế của các thế hệ máy CLVT có độ phân giải thấp; thuốc cản quang tiêm vào ống sống hòa tan kém trong dịch não tủy gây ra các ảnh tổn thương giả; phần mềm dựng ảnh chưa đa dạng và không có các phần mềm khử nhiễu ảnh gây ra chẩn đoán tổn thương quá mức, dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán chính xác không cao [54], [71].
Các thế hệ máy CLVT đa dãy có độ phân giải không gian cao, lát cắt mỏng và phần mềm khử nhiễu ảnh giúp cho kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang có giá trị cao trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh; Carvalho GA và CS (1997) cho thấy CHT gặp khó khăn trong phát hiện tổn thương nhổ rễ không hoàn toàn, nguyên nhân dương tính giả và âm tính giả chủ yếu từ nhổ một phần các rễ con, xơ hóa trong ống sống và tổn thương nang màng nhện, trong khi CLVT khắc phục nhược điểm này và đặc biệt hữu ích cho chẩn đoán nhổ rễ một phần hoặc nhổ rễ không hoàn toàn; nghiên cứu kết luận CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp đáng tin cậy nhất trong chẩn đoán nhổ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các rễ thần kinh của ĐRTKCT do chấn thương, còn Doi K (2002) so sánh ba phương pháp là CLVT tủy cổ cản quang kết hợp XQ tủy cổ cản quang và CHT trên 175 rễ thần kinh của 35 bệnh nhân, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt của CHT là 92,3% và 81,3%, của CLVT kết hợp XQ là 92,9% và 75,8%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp CHT và CLVT kết hợp XQ trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT, nhưng CHT gặp khó khăn ở nhổ rễ không hoàn toàn và nhóm tác giả khuyến cáo bổ sung CLVT kết hợp XQ tủy cổ cản quang khi nghi ngờ tổn thương nhổ một phần rễ ĐRTKCT.
Rễ n t ờng Nhổ hoàn toàn rễ bên trái kèm GTVMT
Hình 1.25 Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang
Các nghiên cứu tiếp theo được thực hiện trên các máy CLVT đa dãy kết hợp với các phần mềm dựng ảnh trên nhiều mặt phẳng Yamazaki và CS
Năm 2007, nghiên cứu xác định giá trị của chẩn đoán nhổ rễ thần kinh ĐRTKCT do chấn thương cổ cản quang bằng CLVT tủy cổ ở ba mặt phẳng: axial (hướng ngang), coronal (hướng đứng ngang) và oblique coronal (hướng chếch ngang) Tác giả hồi cứu 28 bệnh nhân, gồm 24 nam và 4 nữ, từ 15 đến 56 tuổi (trung bình 29), trong đó 24 người liệt hoàn toàn, 1 người liệt gần hoàn toàn và 4 người liệt các rễ trên của ĐRTKCT; tất cả đều được chụp CLVT tủy cổ có cản quang trước phẫu thuật, đánh giá trực tiếp các rễ thần kinh và điện cơ trong mổ Hình ảnh CLVT được đánh giá độc lập bởi hai bác sĩ khác nhau, không biết lâm sàng và kết quả phẫu thuật Kết quả phân tích trên mặt cắt ngang với 49 rễ cho độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 83% và độ chính xác 90% Nhóm phân tích trên hai hướng coronal và oblique coronal với 54 rễ cho độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96% và độ chính xác 98% So sánh với PT về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác.
Rễ GTVMT được chẩn đoán nhổ rễ ở cả hai nhóm bằng hai kỹ thuật dựng ảnh khác nhau; tác giả kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp trong chẩn đoán nhổ rễ [38] Vì vậy, cả hai kỹ thuật dựng ảnh có giá trị chẩn đoán tương đương, cho phép lựa chọn dựa trên yếu tố thuận tiện và nguồn lực tại cơ sở y tế.
Trong nghiên cứu của Steen S C và CS (2011), 119 trẻ bị liệt ĐRTKCT sau sinh với tuổi trung bình 19 tuần được chụp CLVT tủy cổ cản quang bằng máy CLVT 4 và 16 dãy để đối chiếu kết quả với phẫu thuật (PT) Kết quả cho thấy chụp CLVT tủy cổ cản quang là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán nhổ rễ, và các tác giả khuyến cáo sử dụng phương pháp này để khảo sát trước phẫu thuật cho tất cả các trẻ có liệt ĐRTKCT sau sinh.
Tác giả Tse R và CS (2014) xác định giá trị của từng phương pháp CLVT tủy cổ cản quang và CHT riêng rẽ và kết hợp cả hai phương pháp, trong đó có sử dụng máy CT 64 dãy với độ dày lát cắt 0,625mm Kết quả cho thấy, nếu coi dấu hiệu GTVMT là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhổ rễ thì độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT lần lượt là 73% và 96%, của CHT là 68% và 97%, nếu coi dấu hiệu GTVMT kèm theo mất các rễ con là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhổ rễ thì độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT lần lượt là 68% và 96%, của CHT là 68% và 97% Sử dụng đồng thời cả hai phương pháp CLVT và CHT không làm tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác Không thấy hình ảnh rễ con kết hợp với GTVMT so sánh với GTVMT đơn thuần không có sự khác biệt trong chẩn đoán nhổ rễ [19]
Nghiên cứu của Vanderhave và CS (2012) so sánh giá trị của CLVT tủy cổ cản quang và điện thần kinh cơ trước phẫu thuật để chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT đối chiếu với tổn thương trong PT Độ nhạy của điện thần kinh cơ trong chẩn đoán nhổ rễ là 27,8%, trong chẩn đoán đứt rễ là 92,8% Độ nhạy của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ là 72,2% Với các BN được khảo sát đồng thời cả CLVT tủy cổ cản quang và điện thần kinh cơ có độ nhạy là 50% trong chẩn đoán nhổ rễ và 80,8% trong chẩn đoán đứt rễ [75]
Tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới tiến hành ở các thời điểm khác nhau đều khẳng định giá trị ưu việt của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ so với các phương pháp khác bao gồm: Khám lâm sàng và các kỹ thuật hình ảnh khác CLVT tủy cổ cản quang mang lại hình ảnh chi tiết về mức độ và vị trí tổn thương rễ thần kinh, từ đó nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu so với khám lâm sàng đơn thuần Việc sử dụng chất cản quang còn giúp xác định sự liên quan giữa nền xương và dây thần kinh, hỗ trợ quyết định điều trị và dự báo kết quả phẫu thuật Vì vậy, CLVT tủy cổ cản quang được xem là công cụ chẩn đoán quan trọng trong chẩn đoán nhổ rễ ở vùng cổ.
Đánh giá trước mổ bằng XQ, điện cơ – điện thần kinh, siêu âm và CHT giúp xác định mức độ tổn thương và lên kế hoạch nhổ rễ phù hợp Đặc biệt, nhổ rễ không hoàn toàn dựa vào dấu hiệu mất một phần các rễ con của bó rễ trước hoặc sau, nhằm tối ưu kết quả điều trị và bảo tồn tối đa các cấu trúc lành tính còn lại.
Ở Việt Nam, phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang được triển khai tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ năm 2015 nhằm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương Có nhiều báo cáo khẳng định giá trị của phương pháp này, cho thấy CLVT tủy cổ cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao trong chẩn đoán nhổ rễ ở BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [6],[84].
Nghiên cứu của Lâm Khánh và CS (2020) đánh giá giá trị của CLVT, CHT và điện thần kinh trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT sau chấn thương trên 40 bệnh nhân, đối chiếu với kết quả phẫu thuật Kết quả cho thấy CLVT có giá trị chẩn đoán nhổ rễ cao ở tất cả các vị trí của rễ, với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80%.
Trong nghiên cứu của Lê Văn Đoàn và CS (2020), 125 bệnh nhân liệt không hoàn toàn ĐRTKCT do chấn thương được khảo sát bằng CLVT tủy cổ cản quang, CHT và điện thần kinh cơ; kết quả cho thấy độ phù hợp chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang là cao nhất (80,8%), so với CHT (71,8%) và điện thần kinh cơ (73,6%).
Nguyễn Văn Phú (2020) đã ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang để khảo sát tổn thương liệt các rễ của ĐRTKCT do chấn thương ở 66 BN trước phẫu thuật Kết quả cho thấy phương pháp này có độ nhạy 93,46% và độ đặc hiệu 96,61%.
Đến nay, các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhấn mạnh vai trò của phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang trong đánh giá tổn thương tủy cổ và so sánh với các phương pháp chẩn đoán khác như điện cơ - điện thần kinh và chụp cắt lớp vi tính (CT) Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào phân tích chi tiết các dấu hiệu tổn thương trên hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang, cụ thể là đặc điểm về vị trí và số lượng tổn thương rễ, cũng như giá trị chẩn đoán nhổ rễ tại từng vị trí trên các hình ảnh.
BN có liệt rễ trên, liệt rễ dưới hay liệt hoàn toàn ĐRTKCT Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện trên 179 bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT, được chụp CLVT tủy cổ cản quang tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Tất cả bệnh nhân sau đó được phẫu thuật tại Viện Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2020.