SỬ DỤNG MẢNH GHÉP NỬA TRƯỚC GÂN MÁC DÀI TĂNG CƯỜNG CHO MẢNH GHÉP GÂN HAMSTRING KHÔNG ĐỦ KÍCH THƯỚC TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Phẫu thuật tái tạo DCCT thường sử dụng mảnh ghép gân hamstring, gồm gân cơ bán gân vàhoặc gân cơ thon. Cần nhiều sự khéo léo và kinh nghiệm để thu lấy gân thành công, bởi vậy không tránh khỏi những tình huống thất bại khiến mảnh ghép quá mỏng hoặc quá ngắn. Thêm vào đó, cũng không ít các trường hợp khi đã thu hoạch mới biết gân hamstring không đủ kích thước tối thiểu để làm mảnh ghép. Việc biết đến và biết cách sử dụng mảnh ghép nửa trước gân mác dài là một cứu cánh phù hợp cho PTV trong những tình huống này.

ĐỀ XUẤT SỬ DỤNG NỬA TRƯỚC GÂN MÁC DÀI

TĂNG CƯỜNG CHO MẢNH GHÉP GÂN

HAMSTRING KHÔNG ĐỦ KÍCH THƯỚC TRONG

PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

BS TRẦN ĐỨC VIỄN

ĐẶT VẤN

ĐỀ

• Tái tạo DCCT là một trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở khớp gối

• PTV có nhiều lựa chọn về kỹ thuật tái tạo, đặc biệt là phương tiện cố định và loại mảnh ghép

• Mảnh ghép DCCT phân loại thành: tự thân, đồng loại và nhân tạo Trong đó mảnh ghép tự thân vẫn là tiêu chuẩn vàng

ĐẶT VẤN

ĐỀ

• Nguồn tự thân: gân

bánh chè, gân

hamstring, gân tứ

đầu, gân mác dài.

• Gân hamstring được

sử dụng nhiều nhất:

ít biến chứng tại nơi

lấy như đau trước

gối, đau khi quỳ gối,

hạn chế duỗi gối

Hideyuki Koga, Stefano Zaffagnini, Alan M Getgood, Takeshi Muneta, ACL graft selection: state of the art, Journal of ISAKOS, Volume 3, Issue 3, 2018, Pages 177-184, ISSN 2059-7754,

https://doi.org/10.1136/jisakos-2017-000136

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Kích thước của mảnh ghép trong tái tạo

DCCT là rất quan trọng

• d <7mm cho tỉ lệ mổ lại cao và giảm chức

năng gối hậu phẫu.

• Kích thước mảnh ghép hamstring rất thay

đổi, khó dự đoán chính xác

• PTV ít kinh nghiệm có thể mắc sai lầm trong

lúc lấy gân

 Kết cục mảnh ghép hamstring không đủ kích

thước trong cuộc mổ là không hiếm

Jagadeesh N, Dhawan T, Sheik F, Shivalingappa V Does Hamstring Graft Size Affect Functional Outcome and Incidence of Revision Surgery After Primary Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Reconstruction? Cureus 2022 Jan 12;14(1):e21158 doi:

10.7759/cureus.21158 PMID: 35165608; PMCID: PMC8833284; Magnussen RA, Lawrence JT, West RL, Toth AP, Taylor DC, Garrett

WE Graft size and patient age are predictors of early revision after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft Arthroscopy 2012 Apr;28(4):526-31 doi:

10.1016/j.arthro.2011.11.024 Epub 2012 Feb 1 PMID: 22305299

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Gần đây, mảnh ghép gân mác dài đang trở nên là một lựa chọn mảnh ghép phù hợp cho tái tạo DCCT.

• Có thể dùng toàn

bộ hoặc nửa trước gân mác dài

(anterior half peroneal longus tendon – AHPLT)

Luận án Tiến sĩ Y học: Phạm Quang Vinh 2017, “nghiên cứu

đặc điểm giải phẫu, cơ học gân mác dài - ứng dụng làm

mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước”

D T Trung, S L Manh, L N Thanh, T C Dinh, and

T C Dinh, “Preliminary result of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using anterior half of peroneus longus tendon autograft,” Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, vol 7, no 24, pp 4351–4356, 2019

Lựa chọn sử dụng nguồn mảnh ghép khác đưa đến nhiều nguy cơ, đặc biệt là biến chứng tại nơi lấy và thiếu nguồn mảnh ghép

nếu mổ lại.

Sử dụng AHPLT để tăng cường vào mảnh ghép hamstring trong tình huống này là lựa

chọn phù hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngay dưới da, dễ tiếp cận

Kích thước vừa đủ để tăng cường

Tối thiểu biến chứng nơi lấy so với lấy toàn bộ gân mác dài

Nửa trước dài hơn nửa sau

Mạch máu nuôi gân vào từ phía sau  tạo điều kiện cho gân tái tạo

ĐẶT VẤN ĐỀ - ƯU ĐIỂM CỦA AHPLT

Park CH, Lee WC Donor Site Morbidity After Lateral Ankle Ligament Reconstruction Using the Anterior Half of the Peroneus Longus Tendon Autograft Am J Sports Med 2017

Mar;45(4):922-928 doi: 10.1177/0363546516675167 Epub 2016 Dec 13 PMID: 27899356;

Zhao J, Huangfu X (2012) The biomechanical and clinical application of using the anterior half of the peroneus longus tendon as an autograft source Am J Sports Med 40:662–671; Lee HW, Wang C, Bae TS, Yang I, Liu Y, Park CW, Kim HN Tendon Regeneration After Partial-Thickness Peroneus Longus Tendon Harvesting: Magnetic Resonance Imaging Evaluation and

In Vivo Animal Study Am J Sports Med 2020 Aug;48(10):2499-2509 doi: 10.1177/0363546520933628 Epub 2020 Jul 6 PMID: 32628507

PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN

• Bộc lộ gân mác dài

• Rạch ½ dọc theo thớ sợi gân

• Giải phóng đầu xa ½ trước rồi khâu vắt giữ gân

• Cắt ở phần xa nhất có thể nhưng không làm tổn thương mạc giữ gân mác, duỗi cổ chân tối đa lúc cắt

Juan Carlos Monllau, Wolf Petersen, Christian Fink, Sven U Scheffler, Pablo Eduardo Gelber, and Christian Hoser

2014 Graft harvest and preparation Rainer Siebold, David Dejour, Stefano Zaffagnini, Anterior cruciate ligament

reconstruction a practical surgical guide (142-145) ESSKA: Springer

PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN

• Dùng cây lấy gân để lấy mảnh ghép AHPLT

• Khâu đóng bao gân và da

PHƯƠNG

PHÁP THỰC HIỆN

• Kết hợp với gân hamstring đang có  mảnh ghép 5 hoặc 6 bó

• Nhân sự: cùng ekip đang mổ

• Thời điểm: ngay khi xác nhận mảnh ghép

hamstring đang có không

đủ kích thước

• Thời gian: 10-20 phút

• Vật tư tiêu hao: 2 chỉ vicryl 1-0

ĐIỀU KIỆN

THUẬN LỢI

• Ngay dưới da, dễ tiếp cận

• Có thể quyết định ngay trong

cuộc mổ

• Kỹ thuật tương đối ít công

đoạn

• Ít tiêu hao vật tư

ĐIỀU KIỆN CẦN - KHÓ KHĂN

• Giải thích cho BN

• Chuẩn bị phẫu trường cổ chân

• PTV được huấn luyện lấy gân

• Nguy cơ tổn thương TK mác

• PHCN gân mác

Cải thiện tỉ lệ tái tạo DCCT bằng gân hamstring thất bại do mảnh ghép không đủ kích thước

AHPLT là lựa chọn phù hợp để tăng cường mảnh ghép

hamstring trong mổ

Giảm kết cục thứ phát do phải thu hoạch thêm nguồn mảnh ghép khác: biến chứng tại nơi lấy, thiếu nguồn nếu revision

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Thank you!