GIAÁY YEÂU CAÀU BAÛO HIEÅM BOÀI THÖÔØNG CHO NGÖÔØI LAO ÑOÄNG GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM BẢO HIỂM KẾT HỢP TAI NẠN CON NGƯỜI VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE Chủ Hợp đồng bảo hiểm Địa chỉ Mã số thuế Điện thoại Số lượng[.]
Trang 1GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM BẢO HIỂM KẾT HỢP TAI NẠN CON NGƯỜI VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Chủ Hợp đồng bảo hiểm:
Địa chỉ:
Mã số thuế:
Điện thoại:
Số lượng Người tham gia bảo hiểm: (chi tiết theo danh sách đính kèm) Nhân viên: ………người Người thân:…………người Tổng quỹ lương/ tháng (áp dụng đối với Nhân viên):
Phạm vi bảo hiểm Số tiền Bảo hiểm A- Tử vong & thương tật vĩnh viễn do TAI NẠN B - Tử vong & thương tật vĩnh viễn do BỆNH C - Chi phí y tế do TAI NẠN D - Nằm viện và phẫu thuật do BỆNH, THAI SẢN Lựa chọn quyền lợi bổ sung I Điều trị BỆNH ngoại trú II Trợ cấp lương - khi điều trị TAI NẠN - khi nằm viện do BỆNH Quy tắc áp dụng: Quy tắc Bảo hiểm Kết hợp Tai nạn con người và Chăm sóc sức khỏe (Gic care) ban hành theo quyết định số 1100/2009/QĐ-GIC-XCG của Tổng Giám đốc Tổng Công ty bảo hiểm Toàn Cầu (GIC) (*) Lịch sử tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe: Quý Công ty đã hoặc đang tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ở Công ty bảo hiểm nào khác không? Có Không Nếu có vui lòng trả lời câu hỏi sau: Tên công ty bảo hiểm mà Quý công ty đã hoặc đang tham gia bảo hiểm sức khỏe?
Tỷ lệ bồi thường 03 năm gần nhất? Cam kết Tôi/chúng tôi xin cam đoan những thông tin được kê khai ở trên là hoàn toàn đúng sự thật và chính xác, nếu có bất kỳ thông tin nào bị sai lệch, Tôi/Chúng tôi sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm Tôi/Chúng tôi đã đọc kỹ Quy tắc bảo hiểm và đồng ý chấp nhận tất cả điều kiện và điều khoản của Quy tắc này Ngày…… tháng……… năm 20…