BỘ CÔNG THƯƠNGTRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH ĐÀO TẠO LIÊN THÔNG LÊN ĐẠI HỌC NĂM ………... S
Trang 1BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH ĐÀO TẠO LIÊN THÔNG LÊN ĐẠI HỌC NĂM ………
1 Số phiếu: (Thí sinh không ghi mục này)
2 Trường đăng ký tuyển sinh: Trường Đại học Công nghiệp Hà Nội
3 Thí sinh đăng ký dự thi hệ (Đánh dấu x vào ô cần chọn): CĐ-ĐH CĐN-ĐH
4 Thí sinh có nguyện vọng thi liên thông ngành: ………
Mã ngành (CĐ lên ĐH ô đầu tiên ghi B, CĐN lên ĐH ô đầu tiên ghi F):
5 Họ và tên thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ hoa có dấu)
……… Giới tính (Nữ ghi 1, Nam ghi 0)
6 Ngày tháng và 2 số cuối của năm sinh
(Nếu ngày, tháng nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở đầu) Ngày Tháng Năm
7 Nơi sinh (Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố):
………
8 Dân tộc (ghi bằng chữ): ………
9 Thuộc đối tượng ưu tiên nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối tượng đó: 01, 02, 03, 04
05,06,07 Sau đó ghi ký hiệu vào 2 ô, nếu không thuộc diện ưu tiên thì để trống
10 Hộ khẩu thường trú: Ghi rõ số nhà, đường phố, thôn, xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)
……… Mã tỉnh Mã huyện
11 Tên trường CĐ hoặc CĐN: (ghi tên trường mà anh/chị đã học, mã trường)
……… Mã trường
12 Chuyên ngành đã tốt nghiệp: ………Xếp loại TN: ………… …
13 Năm tốt nghiệp CĐ hoặc CĐN (Ghi đủ 4 chữ số của năm tốt nghiệp vào ô)
14 Nơi nộp hồ sơ đăng ký dự thi: Trường Đại học Công nghiệp Hà Nội Mã đơn vị ĐKDT:
15 Chứng minh thư/Căn cước công dân số: (mỗi số ghi một ô)
16 Địa chỉ gửi giấy báo dự thi, giấy báo nhập học………
………Điện thoại: ………
Tôi xin cam đoan lời khai trong phiếu ĐKDT này là đúng sự thật Nếu sai tôi xin chịu xử lý theo quy chế tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo
Ngày … tháng… năm ……….
Thí sinh ký ghi rõ họ tên
Ghi chú: Sau ngày thi, mọi yêu cầu sửa đổi
bổ sung lời khai sẽ không được chấp nhận
Dán ảnh 4x6 Dán ảnh 4x6