Kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng Chúng tôi lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo tình trạng đục TTT.. Trong số mắt có đục TTT kèm theo bệnh lý Glôcôm, chúng tôi thốn
Trang 1Nghiên cứu tình trạng đục bao sau thể thuỷ tinh thứ phát sau phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo hậu phòng
Phạm Thị Kim Thanh
Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội
336 mắt của 278 bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT cứng chất liệu Polymethylmethacrylate (PMMA), 2 mặt lồi và chiều dài từ 12,5 - 13mm Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo 3 phương pháp (lấy TTT ngoài bao theo phương pháp Phaco, lấy TTT ngoài bao đơn thuần và lấy TTT ngoài bao kết hợp cắt bè củng giác mạc BN được khám lại sau 1 ngày, 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, và trên 2 năm Đục bao sau TTT được đánh giá bằng khám trên sinh hiển vi với ánh sáng chiếu hậu Sau theo dõi từ 6 - 33 tháng (trung bình 19,8 tháng) tỷ lệ đục bao sau TTT là 36,6% (dưới 6 tháng là 10,4%, từ 6
đến 12 tháng là 24%, từ 13 đến 24 tháng là 31,1% và trên 24 tháng là 43,3%) Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT tăng dần theo thời gian Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi xuất hiện đục bao sau ở hình thái xơ là 11,1 tháng, hình thái hạt Elschnig là 23,4 tháng, và hình thái hỗn hợp là 21, 8 tháng Một số yếu tố như tuổi, bệnh lý của TTT, phương pháp phẫu thuật, vị trí của TTTNT, các biến chứng sau mổ có ảnh hưởng tới tần xuất đục bao sau TTT Tuy nhiên chúng tôi chưa nhận thấy có ảnh hưởng của chiều dài TTTNT tới tỷ lệ đục bao sau
I Đặt vấn đề
Ngày nay phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao
đặt TTT nhân tạo ngày càng được phổ biến rộng khắp
trong điều trị bệnh đục TTT Tuy nhiên vành bao trước
và bao sau TTT còn để lại sau phẫu thuật sẽ bị mờ đục
dần theo thời gian, gây giảm thị lực tái phát Mục tiêu
của nghiên cứu nhằm: đánh giá tỷ lệ đục bao sau TTT
và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới tần xuất đục bao
sau TTT sau phẫu thuật đặt TTT nhân tạo
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
336 mắt của 278 bệnh nhân đã được mổ TTT
ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng tại khoa Tổng
hợp bệnh viện Mắt trung ương từ 1/04/2000 đến
31/12/2001
Tiêu chuẩn chọn BN
- Những BN tuổi từ 18 trở lên, có chỉ định lấy
TTT ngoài bao đặt TTTNT
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt có lệch TTT, sẹo đục giác mạc, rách bao
sau TTT, đục bao sau TTT từ trước
2 Phương pháp nghiên cứu
Mỗi BN có một phiếu theo dõi riêng theo mẫu
và được tiến hành theo các bước như sau
Khám xét lâm sàng: Phát hiện những tổn thương tại mắt kèm theo như: giác mạc, đồng tử, mống mắt, hình thái đục TTT, các thương tổn cũ
Kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng
Chúng tôi lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo tình trạng đục TTT
* Phương pháp lấy nhân TTT + Lấy TTT theo phương pháp làm nhuyễn chất TTT bằng máy siêu âm (Phaco) khi TTT đục chưa hoàn toàn
và mở bao trước theo kiểu đường tròn liên tục
+ Lấy TTT ngoài bao đối với những mắt đục TTT hoàn toàn, mở bao theo kiểu tem thư hoặc những trường hợp phẫu thuật bằng siêu âm gặp khó khăn + Lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT kết hợp cắt bè củng giác mạc nếu đục TTT kèm theo tăng nhãn áp
Săn sóc và theo dõi sau mổ
Tất cả BN đều được khám lại sáng ngày hôm sau Chúng tôi thử chức năng thị giác, tra thuốc dãn đồng tử cho BN (Néosynéphrine 10%) sau đó
Trang 2khám trên máy sinh hiển vi với ánh sáng thường,
ánh sáng đèn khe, ánh sáng đồng trục để đánh giá
tình trạng các thương tổn sau mổ: TTTNT, bao sau,
phản ứng viêm MBĐ, sót chất TTT và những biến
chứng khác sau mổ
Sau khi ra viện BN đều được hẹn khám lại sau 1
tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm,
và trên 2 năm mỗi lần đến khám lại BN đều được
thăm khám và ghi nhận lại các triệu chứng chủ quan
không bình thường: nhìn loá, mờ, cảm giác ruồi bay,
mầu sắc thay đổi, chảy nước mắt, đo thị lực, chỉnh
kính, đo nhãn áp Tra thuốc dãn đồng tử rộng để
khám trên sinh hiển vi để đánh giá tình trạng đục
bao sau TTT: các nếp nhăn, nếp gấp, dải xơ, mảng
xơ, hạt Elschnig, mức độ và vị trí đục bao sau TTT
và ghi nhận những tổn thương đặc biệt khác
Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng đục bao sau TTT
Chúng tôi đánh giá mức độ đục bao sau TTT ở
vùng trung tâm phát hiện khi soi với đồng tử không
dãn và có dãn dựa theo tiêu chuẩn của tác giả
Prajna NV [12]
- Mức độ 0: Không thấy hình ảnh đục bao sau
khi soi với đường kính đồng tử khoảng 4mm
- Mức độ 1: Vùng trung tâm trục thị giác
(2mm) của bao sau TTT còn trong hoặc có ít các
nếp nhăn của bao sau, hoặc dải xơ rất mảnh Soi
đáy mắt trực tiếp thấy rõ đĩa thị, mạch máu và lớp
sợi thần kinh Nhưng khi nhỏ dãn đồng tử có hình
ảnh đục bao sau TTT ở vùng ngoại vi
- Mức độ 2: Hình ảnh đục bao sau TTT ở trung
tâm trục thị giác phát hiện được khi không nhỏ dãn
đồng tử (đồng tử 2mm) Soi đáy mắt còn thấy được chi tiết đĩa thị nhưng các lớp sợi thần kinh và mạch máu không thấy rõ ràng
- Mức độ 3 Hình ảnh đục bao sau TTT ở trung
tâm trục thị giác phát hiện được khi không nhỏ dãn
đồng tử (đồng tử 2mm) Soi đáy mắt trực tiếp không thấy được rõ các thành phần kể cả bờ đĩa thị
- Hình thái đục bao sau: Đục bao sau TTT hình
thái xơ, hình thái hạt Elschnig, và hình thái hỗn hợp
III Kết quả
1 Phân bố BN theo tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi có 220 BN trên 60 tuổi (79,1%), 44 BN từ 41 đến 60 tuổi (15,9%) và
14 BN dưới 40 tuổi (5%) Tuổi trung bình (66,45 ± 12,01 tuổi), ít nhất là 18 tuổi và cao nhất là 84 tuổi
Bệnh nhân nữ gồm 207 người (74,5%), và BN nam
là 71 người (25,5%)
2 Phân bố số mắt BN theo bệnh lý kết hợp
Hình thái đục TTT tuổi già đơn thuần chưa có biến chứng gồm 190 mắt (56,5%) Đục TTT có kèm một số bệnh lý khác có liên quan đến tình trạng đục TTT gồm 146 mắt (43,5%): bao gồm đục TTT kết hợp NA cao (kể cả những mắt đục TTT tuổi già gây biến chứng tăng NA), đục TTT trên mắt đã mổ glôcôm, và đục TTT có tiền sử viêm màng bồ đào, cận thị, đái đường )
Bảng 1: Phân bố số mắt của BN theo bệnh lý TTT
Đục thể thuỷ tinh + bệnh lý khác
146 (43,5%)
3 Phương pháp phẫu thuật và kiểu mẫu TTTNT
Chúng tôi phẫu thuật theo 3 phương pháp: lấy TTT ngoài bao (TTTNB), lấy TTT ngoài bao kết hợp cắt
bè củng giác mạc, lấy TTT ngoài bao bằng siêu âm (Phaco) ở 50 mắt (bảng 2) Sau đó BN được thống
nhất đặt loại TTTNT cứng, chất liệu PMMA, độ dài TTTNT < 13mm, và 13mm và tất cả các loại đều có
phần quang học lồi sau với phần quai hình chữ C
Trang 3Bảng 2 Phân bố độ dài TTTNT và phương pháp phẫu thuật
Độ dài TTTNT
PPPT (*)
4 Chức năng trước phẫu thuật
Trước mổ hầu hết BN có thị lực dưới 1/10 (334
mắt chiếm 99,4%) trong đó có 166 mắt (49,4 %) thị
lực rất kém dưới ĐNT 1m, chỉ có 2 mắt (0,6%) có thị
lực 1/10, không có mắt nào có thị lực trên 1/10
NA trung bình (NATB) trước mổ (21,64 mmHg ±
5,59) NA trong giới hạn bình thường ở 274 mắt
(chiếm 81,5%), 62 mắt với NA ≥ 25mmHg (18,5%),
đặc biệt 21 mắt (6,3%) có NA ≥ 35mmHg
5 Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT
Theo dõi sau mổ từ 6 tháng đến 33 tháng (TB 19,38 tháng) 123 mắt (36,6%) có đục bao sau TTT, trong đó có 63 mắt (18,75%) có đục bao sau mức độ vừa và nặng
Bảng 3 Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau sau mổ đặt TTTNT
Hình thái
Mức độ
123 (36,6%)
Tổng (hình
336 (100%)*
(*): % Tính theo chiều ngang
(**): % Tính theo chiều dọc
Chúng tôi gặp 3 hình thái: Hình thái xơ ở 73
mắt (59,3%), hình thái hỗn hợp ở 36 mắt (29,3%)
và hình thái hạt Elschnig ở 14 mắt (11,4%) Tỷ lệ
giữa các hình thái khác biệt có ý nghĩa (P < 0,01)
6 Tiến triển của đục bao sau TTT theo thời gian
Theo (biểu đồ 1), Trong 336 mắt sau mổ 6 tháng
có 35 mắt (10,4%) bị đục bao sau TTT Sau mổ 6 -
12 tháng gồm 242 mắt có đục bao sau ở 58 mắt (24%) Sau mổ 13 - 24 tháng gồm 177 mắt bị đục bao sau ở 55 mắt (31,1%) Sau mổ 25 - 33 tháng gồm
97 mắt bị đục bao sau ở 42 mắt (43,3%)
301
55
42(433%), 55(31,1%)
58(24%) 35(10,4%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Không ĐBSTTT Có ĐBSTTT
Biểu đồ 1 Tiến triển của đục bao sau TTT theo thời gian
Sự khác biệt về tỷ lệ đục bao sau TTT tại 4 thời điểm theo dõi có ý nghĩa (P < 0,01)
Trang 426 17
0 0
53 96,4%
35 (100%)
21
12
2
5 0
9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<6th 6-12th 13-24th >24th
Biểu đồ 2 Hình thái đục bao sau tiến triển theo thời gian
Theo biểu đồ 2, trong 12 tháng đầu, đục bao sau
TTT chủ yếu gặp hình thái xơ (96,36% đến 100%)
Theo dõi trên 1 năm chúng tôi gặp đủ 3 hình thái
Hình thái hạt Elschnig tăng dần theo thời gian (dưới
24 tháng có 9,6% và theo dõi trên 24 tháng là
23,7%) Thời gian trung bình phát hiện đục bao sau
TTT: hình thái xơ 11,1 tháng ngắn hơn có ý nghĩa so
với hình thái hạt Elschnig là 23,4 tháng hình thái
hỗn hợp 21,8 tháng (P < 0,001)
7 Tình hình đục bao sau TTT theo tuổi
Theo (bảng 4), tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm (≤ 40 tuổi) là 50% cao hơn 2 nhóm còn lại (P <
0,05) Tuy nhiên ở nhóm ( > 60 tuổi) có tỷ lệ đục bao sau là 38,5% cao hơn nhóm (41 - 60 tuổi) với
tỷ lệ là 22,4% (P < 0,05 ) Mức độ và hình thái đục bao sau TTT giữa 3 nhóm không có sự khác biệt
Bảng 4 Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT theo tuổi
Đục bao sau
HH: Hỗn hợp E: Elschnig (*) : % theo hàng ngang (so với N)
8 ảnh hưởng của bệnh lý kết hợp tới đục bao sau thứ phát
Bảng 5 Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT theo bệnh lý TTT
Đục TTT + bệnh lý khác (N = 146) Bệnh lý kết hợp
Mức độ đục bao sau
Già (N = 190) K.hợp NA cao
(N = 62)
Đã mổ Glôcôm (N = 43)
Bệnh lý khác (N = 41)
Mức
độ đục
Tổng số
ĐBSTTT
48
%: Tính theo hàng dọc
Trang 5Theo bảng 5 Nhóm đục TTT kết hợp thêm một
bệnh lý khác có đục bao sau TTT (51,4%) cao hơn so
với nhóm đục TTT tuổi già có đục bao sau TTT
(25,3%) (P < 0,01) Trong nhóm đục TTT kết hợp
tăng NA cần thiết phối hợp thêm phẫu thuật cắt bè có
tỷ lệ đục bao sau cao nhất (75,8%) (với P < 0,01)
Đục bao sau TTT ở nhóm có kết hợp NA cao
chủ yếu đục hình thái xơ (37/47 mắt chiếm 78,7%)
khác biệt có ý nghĩa so với 3 nhóm còn lại với
50%, 47,1% và 36,4% (P < 0,01) Trong khi hình
thái đục bao sau TTT trên 3 nhóm còn lại không có
sự khác biệt (P > 0,05)
Trong số mắt có đục TTT kèm theo bệnh lý
Glôcôm, chúng tôi thống kê tỷ lệ đục bao sau TTT
theo 2 nhóm: Nhóm (1) gồm 62 mắt có đục TTT
kết hợp với tăng NA những mắt này trước đó chưa
có phẫu thuật lần nào được tiến hành phẫu thuật
lấy TTT ngoài bao phối hợp cắt bè củng mạc và đặt
TTTNT cùng 1 thì Nhóm (2) gồm 43 mắt đục TTT trên mắt đã được mổ cắt bè trước đó, tiến hành phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT thì 2 (thì
1 chỉ phẫu thuật glôcôm, thì 2 lấy TTT ngoài bao
đặt TTTNT) trong tình trạng mắt hoàn toàn yên ổn,
NA điều chỉnh Sau theo dõi, tỷ lệ đục bao sau TTT trên nhóm (1) có 47/62 mắt (75,8%% trong
đó có 41,9% cần mở bao sau) cao hơn so với nhóm (2) 17/43 mắt (39,5 % và 29,9% cần điều trị mở bao) (P < 0,01)
9 ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật tới đục bao sau thứ phát
Sau theo dõi từ 6 tháng đến 33 tháng, tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT kết hợp cắt bè củng mạc (75,8%) cao hơn
so với 2 nhóm còn lại : nhóm lấy TTT ngoài bao và
đặt TTTNT (29,5%), và nhóm lấy TTT bằng Phaco
đặt TTTNT (20%) (P < 0,05)
Bảng 6 phương pháp phẫu thuật ảnh hưởng tới tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT thứ phát
Mức độ đục
TTTNB +TTTNT
N1 = 224 (1)
158
(69,5%)
66
(29,5%)
Phaco+TTTNT
n2 = 50 (2)
40
(80%)
10
(20%)
TTTNB+ TTTNT +CBCM
n3 = 62 (3)
15
(24,2%)
47
(75,8%)
ĐBS: đục bao sau, HH: Hỗn hợp, E: Elschnig
Trong tổng số 248 mắt có thể quan sát được vị
trí quai của TTTNT trong đó có 132 mắt (53,2%)
có 2 quai nằm ngoài túi bao (S - S), 94 mắt
(37,9%) 1 quai nằm trong và 1 quai nằm ngoài túi
bao (B - S), 22 mắt (8,9%) đặt được 2 quai nằm
trong túi bao (B - B)
Nhóm có 2 quai TTTNT đặt vào trong túi bao
có tỷ lệ đục bao sau TTT là thấp nhất (1/22 mắt
chiếm 4,5%) và thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm
có 2 quai nằm ngoài túi bao (29/132 mắt chiếm
22%) và 1 quai nằm ngoài túi bao (16/94 mắt chiếm 17%) Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT nhóm có 1 quai TTTNT nằm ngoài túi bao và nhóm 2 quai nằm ngoài túi bao không khác biệt (P
> 0,05) Mức độ và hình thái đục bao sau TTT ở 3
vị trí của TTTNT ở hậu phòng không có sự khác biệt (P > 0,05)
Trong 336 mắt có 56 mắt được mở bao trước theo kiểu đường tròn liên tục và có 280 mắt mở bao theo kiểu tem thư ở nhóm mở bao trước theo kiểu tem thư (có 110 mắt chiếm 39,3% bị đục bao
Trang 6sau) cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm được
mở bao theo kiểu đường tròn (bị đục bao sau 13
mắt chiếm 23,2%) Mức độ và hình thái đục bao
sau TTT theo 2 phương pháp mở bao trước không
có sự khác biệt Theo dõi trên lâm sàng chúng tôi
nhận thấy 13 mắt có đục bao sau TTT ở nhóm mở
bao trước theo kiểu đường tròn liên tục chỉ có 1
mắt TTTNT đặt được ở trong túi bao còn lại 12
mắt TTTNT nằm ở ngoài túi bao Chúng tôi cho
rằng mở bao trước giúp cho việc đặt được TTTNT
vào trong túi bao và chính điều này mới hạn chế tỷ
lệ đục bao sau Nếu mở bao trước theo đường tròn
liên tục nhưng đặt TTTNT ngoài túi bao khi đó vẫn
tạo khe hở giữa bao sau và TTTNT, vẫn tồn tại sự
tiếp xúc giữa bao trước và bao sau, nên không ngăn
cản được sự di cư của các tế bào biểu mô ra sau vì vậy không hạn chế được tình trạng đục bao sau TTT
10 ảnh hưởng của độ dài TTTNT tới đục bao sau TTT thứ phát
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ được thực hiện với 1 loại chất liệu PMMA với các độ dài < 13 mm
và 13mm Khi so sánh 2 loại độ dài này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm có độ dài TTTNT lớn 31/95 mắt (32,6%) cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm có độ dài TTTNT nhỏ 35/129 mắt (27,1%) (P > 0,05 )
11 Biến chứng sau phẫu thuật ảnh hưởng tới
đục bao sau
Bảng 7 Biến chứng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNTảnh hưởng tới tỷ lệ
và mức độ đục bao sau TTT
Đục bao sau TTT Độ đục
Biến chứng
Độ 0
Tổng số
Lệch TTTNT
(N = 269) (6)
Tế bào ở
trướcTTTNT
Sót chất TTT
(N = 243) (5)
Dính MM với
bao, TTTNT
Kẹt TTTNT
ở bờ đồng tử
Viêm MBĐ
có xuất tiết
(%): tính theo hàng ngang Theo bảng 7 , sau phẫu thuật chúng tôi gặp một
số biến chứng như
Trang 7- Viêm màng bồ đào (MBĐ) có xuất tiết xảy ra
ở 118 mắt Sau theo dõi đục bao sau TTT xảy ra ở
78 mắt (66,1%)
- 23 mắt có kẹt TTTNT ở bờ đồng tử đều có đục
bao sau TTT (100%);
- Trong số 94 mắt có dính mống mắt với
TTTNT hoặc bao sau có 84 mắt (89,4%) bị đục
bao sauTTT
- Trong số 79 mắt có lắng đọng tế bào ở mặt trước
TTTNT có 57 mắt (72,2%) bị đục bao sau TTT
Trong 269 mắt có thể đánh giá được vị trí
TTTNT có 110 mắt bị lệch TTTNT đục bao sau
TTT ở 34/110 mắt chiếm 30,9%
Sự khác biệt tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm có biến
chứng và không có biến chứng có ý nghĩa (P < 0, 01)
Những trường hợp có biến chứng dính mống mắt với bao sau hoặc TTTNT, kẹt TTTNT ở diện đồng tử
đục hình thái xơ là chủ yếu khác biệt có ý nghĩa so với 2 hình thái hỗn hợp và hạt Elschnig (P < 0,05)
Nhóm có biến chứng sót chất TTT, viêm MBĐ
và lắng đọng tế bào ở mặt trước TTTNT đục hình thái xơ và đục hình thái hỗn hợp là chủ yếu Tỷ lệ đục giữa 2 hình thái này không có sự khác biệt (P > 0,05), nhưng khác biệt có ý nghĩa với hình thái đục hạt Elschnig Không có sự khác biệt về hình thái đục bao sau TTT giữa nhóm có biến chứng lệch TTTNT với nhóm không có biến chứng (P > 0,05)
IV Bàn luận
1 Tỷ lệ đục bao sau TTT thứ phát so với các tác giả khác
Bảng 8: Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT so với các tác giả khác
Tên tác giả Năm
ng/c
Số mắt
Chất liệu TTTNT
Phương pháp
mổ
Thời gian theo dõi
Tỷ lệ ĐBS (%)
Tỷ lệ cần điều trị (%)
318 Phaco 19,18%
PMMA Acrylic Silicon
TTTNB
2,4 ± 0,7
Suresh PS;
Jones NP
[17]
(tháng)
42% 21%
Ng.Q.Đạt
[1]
L.M Tuấn
[2]
TTTNB TTTNB + CBè
Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau tương đối phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước
như: Suresh PS, Jones NP [17], Ram J [14], Lê Minh Tuấn [2] khi nghiên cứu trên những BN được
phẫu thuật lấy TTTNB và đặt TTTNT bằng chất liệu PMMA Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại cao hơn
của Ram J [14] khi tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuật làm nhuyễn TTT bằng máy siêu âm kết hợp
đặt loại TTTNT mềm bằng chất liệu acrylic
Trang 82 Tiến triển đục bao sau TTT theo thời gian so với tác giả khác
Bảng 9 Tiến triển đục bao sau TTT theo thời gian so với tác giả khác
Tỷ lệ mở bao
NC
Số mắt Phương pháp mổ
TTTNB+CB
6,2% 18,1% 19,6%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng đục
bao sau TTT tiến triển tăng dần theo thời gian cả về
tỷ lệ và mức độ đục: sau mổ 6 - 12 tháng là 6,2%
Sau mổ 13 đến 24 tháng là 18,1% Trên 24 tháng là
19,6% (bảng 5) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với nghiên cứu của: Baratz KH [5] tổng kết trên 1839
mắt được mổ đặt TTTNT theo phương pháp lấy TTT
ngoài bao đặt TTTNT sau 1 năm có tỷ lệ đục bao sau
TTT cần điều trị là 6%, sau theo dõi 2 năm tỷ lệ cần
mở bao là 14% , sau 3 năm là 23% và sau 5 năm là
33% Theo Lê Minh Tuấn [2] tỷ lệ đục bao sau TTT
cần điều trị sau 1 năm là 21,1% sau 2 năm là 24,6%
và sau 3 năm là 30%
Hình thái của đục bao sau TTT tiến triển theo
thời gian Hình thái xơ xuất hiện rất sớm có thể xảy
ra ngay sau phẫu thuật 1 tháng và gặp chủ yếu ở 12
tháng đầu sau mổ Hình thái hạt Elschnig hoặc hỗn
hợp thường gặp muộn hơn, ở giai đoạn sau mổ 12
tháng Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với
kết quả của các tác giả khác: Kim MJ (1999) [9] đối
với chất liệu PMMA màng xơ tiến triển nhanh hơn
(trước 12 tháng) so với hạt Elschnig
3 ảnh hưởng của tuổi tới đục bao sau TTT
thứ phát
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau
TTT thứ phát giảm dần so với tuổi Kết quả này phù
hợp với nhận định của Maltzman BA [11] thời điểm
phẫu thuật đến mở bao sau ngắn nhất ở những BN
trẻ, cứ thêm 1 tuổi thời gian tăng thêm 1,4 tháng Kết
quả này cũng phù hợp với kết quả của Lê Kim Xuân
[3] có tỷ lệ đục bao sau TTT trên trẻ em rất cao là
57,1%, theo Lam A [10] đục TTT bẩm sinh ở trẻ em dưới 15 tuổi sau mổ đặt TTTNT 3 năm có 100% các trường hợp có đục bao sau TTT thứ phát Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BN trên 60 tuổi
do nhiều BN bị đục TTT kết hợp NA cao nên có tỷ lệ
đục bao sau TTT cao hơn so với nhóm từ 41 đến 60 tuổi vì đục bao sau TTT còn do tác động của yếu tố bệnh lý glôcôm
4 ảnh hưởng của bệnh lý kết hợp
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm đục TTT kết hợp với bệnh lý khác như tăng nhãn áp, sau mổ glôcôm, viêm màng bồ đào, … đều có tỷ lệ
đục bao sau thứ phát cao hơn nhóm chỉ có đục TTT tuổi già đơn thuần Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Dana MR [7] đã nhận thấy
tỷ lệ đục bao sau TTT trên nhóm bệnh nhân có tiền
sử viêm MBĐ cao hơn so với nhóm không có tiền
sử viêm MBĐ Percival SV [13] đã công bố tỷ lệ
đục bao sau TTT trên BN bị glôcôm cao hơn gấp 3 lần so với đặt TTTNT trên mắt đục TTT già
5 ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật
Những mắt mổ glôcôm kết hợp đặt TTTNT cùng
1 thì có tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao hơn những mắt
mổ thì 2 Kết quả này tương ứng với những quan sát lâm sàng sau mổ: những mắt được mổ 1 thì tình trạng mắt trước mổ thường có phản ứng viêm MBĐ vì NA cao Mặt khác những mắt này phải tiến hành đồng thời 3 phẫu thuật cùng một lần vì vậy thường có phản ứng viêm MBĐ ở mức độ vừa và nặng trong thời gian hậu phẫu sớm Sau điều trị một số trường hợp vẫn còn tồn tại màng xuất tiết đục dính với mặt sau
Trang 9TTTNT; dính mống mắt với mặt trước TTTNT; hoặc
kẹt ở đồng tử do tình trạng mống mắt quá nhẽo; đọng
tế bào và sắc tố mặt trước TTTNT Chính những biến
chứng này đã góp phần làm tốc độ và tỷ lệ đục bao
sau TTT ở nhóm mổ 1 thì cao hơn Kết quả này cũng
phù hợp với tác giả Percival SP [13] và Dangel ME
[8] đã nhận thấy khi mổ lấy TTTNB đặt TTTNT kết
hợp với một phẫu thuật thứ 3 (mổ glôcôm) thì tỷ lệ
đục bao sau cao hơn so với khi chỉ tiến hành 2 phẫu
thuật lấy TTT đặt TTTNT đơn thuần
Vị trí TTTNT trong túi bao ở nghiên cứu của
chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau thứ phát thấp hơn so
với vị trí ngoài túi bao Kết quả của chúng tôi phù
hợp với nghiên cứu của Ram J và Cs [14] đã đưa ra
tỷ lệ đục bao sau TTT trên những mắt mổ TTT
ngoài bao (60,35%), trong khi những mắt TTTNT nằm hoàn toàn trong túi bao tỷ lệ đục bao sau là (14,67%) và chỉ còn 11,9% có đục bao sau TTT khi kết hợp mổ phaco và đặt TTTNT vào trong túi bao Nếu mổ Phaco kết hợp đặt được TTTNT Acrysof vào trong túi bao có tỷ lệ đục bao sau TTT rất thấp (2,22%)
Kỹ thuật mở bao trước theo đường tròn có tỷ lệ
đục bao sau TTT thứ phát thấp hơn so với mở bao trước theo kiểu tem thư (P > 0,05) Kết quả này phù hợp với công bố của Brinci H [6] cho thấy tỷ
lệ đục bao sau ở nhóm mở bao trước theo kiểu
đường tròn có tỷ lệ đục bao sau 11,5% thấp hơn so với mở bao trước theo kiểu tem thư là (24,5%)
Bảng 10 Tỷ lệ đục bao sau theo PPPT so với các tác giả khác
PPPT*
So sánh (P)
(*) PPPT: phương pháp phẫu thuật
Tỷ lệ đục bao sau giữa 2 phương pháp lấy TTT
ngoài bao đặt TTTNT và lấy TTT bằng Phaco kết hợp
đặt TTTNT không có sự khác biệt (với P > 0,05)
Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với
Arneodo J (1989) [4] khi đối tượng nghiên cứu của
tác giả giống như của chúng tôi Tuy nhiên theo Ram
J[14] cho rằng mổ theo phương pháp Phaco có tỷ lệ
đục bao sau thấp hơn có ý nghĩa so với phương pháp
lấy TTT ngoài bao Điều này có thể được giải thích vì
các tác giả thực hiện phương pháp phẫu thuật phaco
với kỹ thuật thực sự hoàn hảo, mặt khác hầu hết BN
được đặt TTTNT với chất liệu mềm Acrylic và đặt
hoàn toàn vào trong túi bao
6 ảnh hưởng của độ dài TTTNT tới đục bao
sau TTT thứ phát
Độ dài TTTNT không ảnh hưởng tới mức độ và
hình thái đục bao sau Kết quả của chúng tôi cũng
phù hợp với nghiên cứu của Percival SP [13]với
1170 mắt được mổ đặt nhiều loại TTTNT, theo dõi
trong 3 năm đã chỉ ra các loại TTTNT không ảnh hưởng tới tình trạng đục bao sau TTT
7 ảnh hưởng của độ dài TTTNT tới đục bao sau TTT thứ phát
Theo nghiên cứu của chúng tôi các biến chứng sau mổ ảnh hưởng tới tỷ lệ và hình thái đục bao sau TTT thứ phát Kết quả này phù hợp với nhận định của các tác giả khác Simon SC [15] cho rằng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT tình trạng sót chất TTT, cùng với những tổn thương mống mắt, kết hợp với sự phá vỡ hàng rào máu - mắt, là những nguyên nhân tăng cường phản ứng viêm MBĐ hậu phẫu Sau đó chính những chất TTT còn sót lại cùng với những tế bào viêm đã dị sản tạo thành các nguyên bào sợi gây đục bao sau TTT hình thái xơ Suresh PS; Jones NP [17] nhận xét có 8/ 86 mắt xuất hiện màng xơ sau viêm MBĐ nặng sau mổ và thời gian từ khi phẫu thuật cho tới khi cần mở bao sau bằng Laser Nd
- YAG là 8,6 tuần
Trang 10V Kết Luận
1 Tỷ lệ, mức độ, hình thái và tiến triển của
đục bao sau thứ phát
- Đục bao sau TTT thứ phát là một biến chứng
rất hay gặp Sau theo dõi 6 tháng đến 3 năm có tỷ
lệ đục bao sau TTT 36,6%
- Đục bao sau TTT xuất hiện ở mọi thời điểm
sau mổ và tiến triển theo thời gian, thời gian sau
mổ càng dài thì tỷ lệ đục bao sau TTT càng cao và
mức độ đục bao sau TTT càng nặng
- Đục bao sau TTT có 3 hình thái (xơ, hỗn hợp,
hạt Elschnig) Đục bao sau TTT hình thái xơ
thường xuất hiện sớm trong vòng 1 năm đầu sau
mổ, hình thái hỗn hợp và hình thái hạt Elschnig
xuất hiện muộn hơn
2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ, mức độ và
hình thái đục bao sau
- Tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm đục TTT kết hợp
bệnh lý khác cao hơn so với đục TTT tuổi già Đục TTT
kết hợp tăng NA tỷ lệ đục bao sau TTT rất cao (75,8%)
- Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT đơn
thuần có tỷ lệ đục bao sau TTT thấp hơn hẳn khi kết
hợp thêm phẫu thuật cắt bè củng mạc Những mắt
đục TTT kết hợp glôcôm có tỷ lệ đục bao sau TTT
trên nhóm mổ thì 2 thấp hơn so với mổ 1 thì
- Khi đặt được TTTNT trong túi bao có tỷ lệ
đục bao sau TTT thứ phát thấp hơn so với khi đặt
TTTNT ở ngoài túi bao Phương pháp mở bao trước
theo kiểu đường tròn liên tục và làm nhuyễn chất
TTT bằng siêu âm (phaco) nếu không đặt được
TTTNT vào trong túi bao cũng không làm giảm tỷ
lệ đục bao sau TTT
- Những biến chứng sau mổ nh đều gia tăng tỷ
lệ đục bao sau và hầu hết các trường hợp này có
đục bao sau hình thái xơ
Tài liệu tham khảo
1 Nguyễn Quốc Đạt (1995), “Kết quả nghiên
cứu tình hình đục bao sau thứ phát sau mổ lấy thể
thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tại
Quảng Nam - Đà Nẵng”, Công trình nghiên cứu
khoa học ngành mắt toàn quốc, tập 1, 162 - 165
2 Lê Minh Tuấn (1996), “Nghiên cứu phẫu
thuật đục thể thuỷ tinh già ngoài bao kết hợp với
đạt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng”, Luận án tiến sĩ khoa học y dược ngành mắt
3 Lê Kim Xuân (2000), “Nghiên cứu phẫu
thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em”, Luận án
tiến sĩ y học ngành mắt
4 Arneodo J (1989), La cataract secondaire
après extracapsulaire mécanisme ou phacoémulsification” J Fr Ophtalmol, 12, 4, 287 - 290
5 Baratz KH (2001), Probability of Laser
NdYAG capsulotomy after cataract surgery in Olmsted county, Minnesota” Am J
Ophthalmology , Feb, 161 - 166
6 Birinci H (1999), Effect of intraocular
lens and anterior capsule opening type on posterior capsule opacification”, J Cataract Refract Surg, 25 (8), 1140 - 1146
7 Dana MR (1997), Posterior capsular
opacification after cataract surgery in patients with uveitis”, Opthalmology, 104 (9),1387 - 1393
8 Dangel ME (1994), Posterior capsule
opacification in extracapsular cataract extraction and the triple procedure: a comparative study”, Ophthalmic - Surgery, Feb25 (2), 82 - 87
9 Kim MJ (1999), Posterior capsule
opacification in eyes with a silicone or polymethyl methacrylate intraocular lens”, J Cataract Referact Surg, vol 25, 251 - 255
10 Lam A (2001), “Cataract surgery with
posterior chamber lens implantation in Senegalese children less than 15 Year - old”, J Fr Ophtalmologie, 24 (6), June, 590 - 595
11 Maltzman BA, (1989), Relationship
between age at time of cataract extraction and time interval before capsulotomy for opacification”, Ophthalmic Surgery, May, 20 (5), 321 - 324
12 Prajna NV (2000), The madurai intraocular
lens study IV posterior capsule opacification”, Am.J.O phthalmology, 130; 304 - 309
