Những tổn thương không phải là u ở tuyến ức trong chứng nhược cơ pot

Những tổn thương không phải là u ở tuyến ức trong chứng nhược cơ Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ, Mai Văn Viện và cộng sự Dựa trên nghiên cứu 184 bệnh nhân 1997 - 2002 có biểu hiện lâm sàn

Những tổn thương không phải là u ở tuyến ức

trong chứng nhược cơ

Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ, Mai Văn Viện

và cộng sự

Dựa trên nghiên cứu 184 bệnh nhân (1997 - 2002) có biểu hiện lâm sàng chứng nhược cơ và được điều trị phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức tại khoa phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện 103 (chẩn đoán mô học bệnh phẩm phẫu thuật được tiến hành tại Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai), các tác giả đã phát hiện 113 trường hợp (61,41%) tổn thương tuyến ức không phải là u Chẩn đoán mô học và tần xuất các tổn thương được tóm tắt như sau: quá sản nang lympho: 53 (46,90%); quá sản thực thụ: 22 (19,47%); thu teo: 18 (15,93%); viêm (tự miễn): 15 (13,27%); trong giới hạn bình thường: 5 (4,42%) Chẩn

đoán mô bệnh học và một số đối chiếu lâm sàng - giải phẫu bệnh đã được bàn luận

I Đặt vấn đề

Đã từ lâu, người ta đã biết bệnh học tuyến ức có

liên quan chứng nhược cơ và ngược lại [2, 3, 4, 7,

8] Hơn nữa, những tế bào lympho của tuyến ức có

vai trò nhất định trong bảo vệ miễn dịch, nên ngoài

nhược cơ được coi là bệnh tự miễn [2, 3, 4, 6, 7, 8],

bệnh học tuyến ức còn liên quan đến nhiều bệnh

và/hoặc hội chứng hệ thống có biểu hiện rối loạn

miễn dịch như bệnh tạo keo, vô gammaglobulin

máu, tăng gammaglobulin máu, bất sản hồng cầu,

viêm da cơ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ,

viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Cushing, viêm

cơ tim hạt mà cơ chế còn chưa được xác định rõ

[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9] ở một công trình khác [1],

chúng tôi đã giới thiệu về u tuyến ức có nhược cơ

ở tài liệu này, chúng tôi nghiên cứu về nhược cơ

không có biểu hiện u tuyến ức nhằm mục đích:

1 Xác định tần xuất và các tổn thương vi thể

khác nhau ngoài u ở tuyến ức có biểu hiện nhược

cơ trên lâm sàng

2 Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan qua đối

chiếu lâm sàng - mô bệnh học

II Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

Trong 5 năm 10 tháng (2/1997 đến hết

11/2002), 184 bệnh nhân có hội chứng nhược cơ

đã được cắt bỏ tuyến ức tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 103, Học viện Quân y và được gửi

đến Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai để xét nghiệm mô bệnh học theo kỹ thuật thông lệ Bệnh phẩm được cân nặng, mô tả đại thể, cắt từ 3 -

5 mảnh mô bệnh hoặc nghi có tổn thương để làm tiêu bản vi thể Những hình ảnh điển hình, đại diện cho từng loại tổn thương được chụp ảnh vi thể mầu, làm phim dương bản, lưu đĩa mềm Những bệnh phẩm không xác định được tổn thương thường được cắt mảnh thêm để kiểm tra

III Kết quả

1 Tần xuất các tổn thương

Trong số 184 bệnh nhân đã nêu, chúng tôi đã xác định được 71 bệnh nhân có các loại u tuyến ức khác nhau, chiếm tỷ lệ (38,58%); số còn lại: 113 bệnh nhân, có những tổn thương tuyến ức không phải u, chiếm tỷ lệ 61,41% và bao gồm những loại tổn thương như sau (nêu ở bảng 1):

Bảng 1 Phân loại mô bệnh học những tổn thương không u ở tuyến ức có hội chứng nhược cơ

Loại tổn thương mô bệnh học Số BN Tỷ lệ% trong nhóm

không u

Tỷ lệ% chung (trên tổng số BN)

1 Quá sản nang lympho tuyến ức 53 46,90% 28,80%

2 Quá sản thực thụ tuyến ức 22 19,47% 11,95%

3 Thu teo tuyến ức 18 15,93% 9,78%

4 Viêm (tự miễn) tuyến ức 15 13,27% 8,15%

5 Trong giới hạn bình thường 5 4,42% 2,72%

Như vậy, nếu đánh giá kết quả nghiên cứu

chung trên toàn bộ 184 bệnh nhân có hội chứng

nhược cơ được phẫu thuật thì tổn thương không

phải u (61,41%) chiếm ưu thế rõ so với tổn thương

u (38,58%) [9] và chúng tôi đã phát hiện 7 nhóm

bệnh chính ở tuyến ức có hội chứng nhược cơ theo

trình tự phổ biến lần lượt như sau: u lành tính

(33,70%); quá sản nang lympho (28,80%); quá sản

thực thụ (11,96%); thu teo (9,78%); viêm (tự miễn)

(8,15%); ung thư (4,89%) và trong giới hạn bình

thường (2,72%)

Qua bảng 1, đối với tổn thương không phải u

trong chứng nhược cơ, tần suất các tổn thương

trong nhóm này lần lượt như sau:

Quá sản nang lympho (46,90%); quá sản thực

thụ (19,47%); thu teo (15,93%), viêm (tự miễn)

(13,27%); trong giới hạn bình thường (4,42%)

2 Mô bệnh học

Để xác định được 5 nhóm tổn thương trên,

ngoài mô bệnh học, cần đối chiếu đại thể (hình

thái, mật độ và đặc biệt trọng lượng tuyến ức so

với tuổi)

2.1 Quá sản nang lympho tuyến ức

ở bội số nhỏ (phóng đại 40 lần), đều thấy có

tăng sinh rõ nang lympho với tâm mầm sáng nằm

ở khoảng quanh mạch và vùng tuỷ Có ảnh còn

thấy 3 tiểu thể Hassal (H) và 2 mạch xung huyết

mạnh song ở ảnh 2, không nhận được thể Hassal

Như vậy, hiện tượng quá sản rõ rệt nang lympho

với tâm mầm sáng trên các mảnh cắt ở cả vùng quanh mạch lẫn vùng tuỷ là tổn thương đặc trưng trong chứng nhược cơ song hình ảnh này thực sự chỉ gặp trong 40/53 (75,47%) trường hợp quá sản nang lympho của tuyến ức Số còn lại, chúng tôi

gọi là quá sản nang lympho cục bộ của tuyến ức,

cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ: 13/53 (24,53%)

ở trường hợp này, nang lympho quá sản cũng có tâm mầm sáng điển hình song trên các mảnh cắt, hiện tượng này chỉ thấy ở từng vùng nhỏ mô ức, mật độ nang lympho quá sản thưa thớt, thường dưới 1 trên một vi trường ở bội số nhỏ (độ phóng

đại 40) và cá biệt, trên tất cả các mảnh cắt chỉ thấy

1 - 2 sang lympho quá sản có tâm mẫn sáng rõ

2.2 Quá sản thực thụ (hay đơn thuần) tuyến

ức

Tổn thương có đặc điểm là mô ức chiếm phần lớn mảnh cắt (trên 80% diện tích), vẫn phân biệt

được vùng vỏ, vùng tuỷ, nhưng không phát hiện

được các nang lympho có tâm mầm sáng, không thấy hoặc thấy các tiểu thể Hassal và tế bào mỡ

Đáng lưu ý là sự phát triển của mô ức luôn không tương xứng với tuổi, bao giờ cũng quá mức Ngoài

ra, không nhận được tổn thương nào khác

2.3 Thu teo tuyến ức

Trái với tổn thương quá sản, ở đây mô ức bị thu hẹp, mô mỡ - liên kết thường chiếm tới trên 80%

diện tích mảnh cắt với cân nặng tuyến ức không tương ứng với tuổi, trong mô ức thu teo, vẫn còn nhận được các tiểu thể Hassal thoái hoá và các

mạch xung huyết rõ Lympho bào cũng giảm rõ cả

về tổng thể lẫn trong mô ức ngoài mô mỡ

2.4 Viêm tuyến ức

Thực chất, tổn thương viêm mang tính chất

bệnh tự miễn: các tế bào tuyến ức thưa thớt, nghèo

tế bào, đặc biệt lympho bào Nhiều mạch phù,

xung huyết, chảy máu Tế bào biểu mô có xu

hướng kéo dài, hình thoi, đôi khi xếp thành hình

giả hoa hồng nhỏ Lác đác, có ít tế bào viêm

2.5 Tuyến ức trong giới hạn bình thường

Ngoài trọng lượng mô ức tương ứng với tuổi,

như ở ảnh 8, về vi thể, tỷ lệ mô ức trên diện cắt

tương ứng với tuổi và không nhận được tổn thương

IV Bàn luận

1 Về chẩn đoán và phân loại mô bệnh học

Trước hết, cần loại trừ các tổn thương u được nêu trong tài liệu trước [1] Cần chú ý đến đặc

điểm mô xơ chia cắt mô ức thành các đám, đảo, ổ, giải, trong đó cấu trúc của mô ức bị xáo trộn (u lành) với hiện tượng đảo lộn cấu trúc rõ, xâm lẫn mô u vào vùng vỏ xơ hay mạch là quan trọng hơn tính chất ác tính của tế bào (u ác) Những tổn thương không phải u như ở tài liệu này thường không nhận được u khi quan sát hoặc sờ nắn tuyến

ức về đại thể, kể cả khi tuyến ức to so với tuổi (xem bảng 2) và vì thế, tổn thương chủ yếu mang tính chất lan toả

Bảng 2 Cân nặng (hay trọng lượng) tuyến ức theo tuổi [6]

Tuổi Trọng lượng tuyến ức (gam) Tuổi Trọng lượng tuyến ức (gam) Sơ sinh 7,3 - 25,5 26 - 30 8,3 - 51,5

1 - 5 8 - 48 31 - 35 9 - 37

5 - 10 13 - 48 36 - 43 5,9 - 36

10 - 15 19 - 43,3 47 - 55 6 - 45

15 - 20 15,9 - 49,7 56 - 65 2,1 - 27

21 - 25 9,5 - 51 66 - 90 3 - 31

Chúng tôi sử dụng bảng này theo Rosai F và

cộng sự năm 1976 [7] vì những thống kê của Bộ

môn và Khoa về cân đo tuyến ức đầu thập niên 60

(thế kỷ 20) đã thất lạc Bảng 2 cũng cho thấy sự

dao động về trọng lượng tuyến ức trong giới hạn

bình thường theo tuổi là khá lớn

Tất cả những bệnh nhân nêu ở tài liệu này đều

có chứng nhược cơ được xác định về lâm sàng và

miễn dịch học nên chẩn đoán là không nghi ngờ vì

tất cả những người này đều được phẫu thuật cắt bỏ

tuyến ức Song qua xét nghiệm và phân loại tổn

thương mô bệnh học như nêu ở bảng 1, không phải

bao giờ cũng xác định được tổn thương và hoặc tổn

thương đặc trưng Tổn thương điển hình được các

tác giả thống nhất từ lâu là đặc trưng cho nhược cơ

về vi thể bằng quá sản nang lympho tuyến ức lại

được Damjanov L và cộng sự [3] gọi là viêm tuyến

ức nang lympho vì muốn nhấn mạnh bản chất của

quá trình là viêm tự miễn và phân biệt với quá sản tuyến ức thực thụ, tuyến ức to so với tuổi nhưng không có nang quá sản với tâm mầm sang Tỷ lệ 46,90% quá sản nang lympho ở tài liệu này chỉ ở mức thấp so với y văn: 50 - 70% [3]; 65% [8]; 75

- 85% [7] Đối lập với quá sản nang lympho, tổn thương thu teo tuyến ức về vi thể, được đa số tác giả thống thất về thuật ngữ cũng như mô bệnh học [2, 5, 6, 7, 8, 9] Với tốn thương quá sản tuyến ức thực thụ như đã nêu ở 2.2, y văn cũng thống nhất

có tăng kích thước, trọng lượng tuyến ức với hình

ảnh vi thể bình thường song điều chúng tôi muốn nhấn mạnh (vì không nêu cụ thể trong y văn) là mô liên kết mỡ, lẽ ra phát triển nhiều ngược lại với tuổi thì ở đây, lại bị thu hẹp và vì thế mô ức thực thụ thường chiếm trên 80% diện tích mảnh cắt Ngoài những tổn thương trên, một số tác giả có nêu tổn thương loạn sản tuyến ức (thuật ngữ loạn sản không thực sự chuẩn về mô bệnh học) [2, 7, 8,

9] như một bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát, với

sự mất biệt hoá vùng vỏ và tuỷ, thiếu hoặc mất

lympho bào, các tế bào biểu mô có xu hướng kéo

dài, hình thành ống hay hình hoa hồng nhỏ không

rõ lòng Đó là loại viêm tuyến ức (tự miễn) chúng

tôi đã nêu ở mục 2.4 với một vài chi tiết bổ sung

(tế bào tuyến ức thưa thớt, nhiều mạch phù, xung

huyết; lác đác ít tế bào viêm) Chúng tôi nêu nhóm

vi thể: trong giới hạn bình thường (mục 2.5) là vì

không phát hiện được tổn thương cả về đại thể và

vi thể Tỷ lệ 4,42% ở tài liệu này thấp hơn của

Damjanov L và cộng sự [3]: 10% - 20% và của

Rosai F và cộng sự [7]: 16 - 25% Tỷ lệ viêm

tuyến ức ở đây là 13,27% cũng tương tự tỷ lệ tương

ứng của Damjanov L và cộng sự [3]: 10% song tỷ

lệ quá sản thực thụ tuyến ức (19,487%) lại cao hơn

hẳn tỷ lệ tương ứng của các tác giả trên [3]: < 1%

Rõ ràng là để hiểu rõ hơn về bệnh sinh của chứng

nhược cơ và tính đa dạng của tổn thương về vi thể,

cần có những nghiên cứu sâu hơn về bệnh học

phân tử bao gồm cả siêu cấu trúc, hoá mô miễn

dịch học, gen học và hàng loạt chất đánh dấu sinh

học và đây là hướng nghiên cứu tương lai của

chúng tôi

2 Về một số yếu tố có liên quan

2.1 Tiên lượng bệnh

Số bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi là

100%, từ 1 - 7 năm sau mổ Nhìn chung, bệnh

nhân đều có tiến triển tốt và không có tái phát Chỉ

có 1/113 trường hợp tử vong ở một bệnh nhân nữ

61 tuổi không do tuyến ức mà do tai biến mạch

máu não

2.2 Giới

Số bệnh nhân nữ chiếm ưu thế rõ so với số bệnh

nhân nam 79/113 (# 70%) và 34/113 (#30%)

không chỉ trong nhược cơ, không u nói chung mà

còn trong cả từng typ tổn thương của 5 nhóm nêu ở

bảng 1; đáng chú ý ở các nhóm quá sản nang

lympho: 71,70% so 28,30%; thu teo: 88,89% và

11,11%; trong giới hạn bình thường: 80% và 20%

Còn ở 2 nhóm quá sản thực thụ và viêm tự miễn,

sự chênh lệch ít hơn, lần lượt theo trình tự: 54,55%

và 45,45%; 60% và 40%

2.3 Tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, lần lượt như sau: 13 -

19 tuổi: 29,20%; 20 - 29: 23%; 30 - 39 = 15,93%;

40 - 49 = 21,24%; 50 - 59: 8,85%; ≥ 50: 1,77% Trường hợp trẻ nhất là 13 tuổi (viêm tự miễn) và nhiều tuổi nhất: 66 Tỷ lệ 29,20% ở nhóm tuổi 13

- 19 là cao nhất, riêng trẻ em (13 - 14 tuổi) cũng

có đến 7 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,19% cao hơn hẳn ở người có tuổi (2 trường hợp: 1,77%) song cũng không có sự khác biệt rõ với nhóm có u ở tuổi tương ứng (6 trường hợp: 8,45%) [1] Nhóm tổn thương nêu ở bảng 1 đều được thấy ở 6 độ tuổi vừa nêu là: quá sản nang lympho, quá sản thực thụ, viêm tự miễn và có xu hướng giảm dần theo tuổi,

rõ nhất ở 2 nhóm quá sản nang lympho và quá sản thực thụ Song ở nhóm thu teo, không gặp bệnh nhân ở độ tuổi 29 trở xuống, chủ yếu gặp ở tuổi từ

40 - 59 (77,78%) Trong khi ở nhóm trong giới hạn bình thường, ngược lại, không gặp bệnh nhân nào từ độ tuổi 30 trở lên, chỉ gặp ở tuổi 18 - 28

2.4 Giai đoạn bệnh

Tất cả 113 bệnh nhân đều có giai đoạn Masaoka O là phù hợp vì không có tổn thương u

Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn II của Ossman là cao nhất (83,18%) ít hơn ở giai đoạn I (12,39%) và III (4,12%)

v Kết luận Chẩn đoán mô học và tần suất các tổn thương của 113 trường hợp (61,41%) tổn thương tuyến ức không phải là u như sau: quá sản nang lympho: 53 (46,90%); quá sản thực thụ: 22 (19,47%); thu teo:

18 (15,93%); viêm (tự miễn): 15 (13,27%); trong giới hạn bình thường: 5 (4,42%)

Số bệnh nhân nữ chiếm ưu thế rõ so với số bệnh nhân nam 79/113 (# 70%) và 34/113 (#30%) ở các nhóm quá sản nang lympho: 71,70% so 28,30%; thu teo: 88,89% và 11,11%; trong giới hạn bình thường: 80% và 20% Còn ở 2 nhóm quá sản thực thụ và viêm tự miễn, sự chênh lệch ít hơn,

lần lượt theo trình tự: 54,55% và 45,45%; 60% và

40%

Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, lần lượt như sau: 13 -

19 tuổi: 29,20%; 20 - 29: 23%; 30 - 39 = 15,93%;

40 - 49 = 21,24%; 50 - 59: 8,85%; ≥ 50: 1,77%

Trường hợp trẻ nhất là 13 tuổi (viêm tự miễn) và

nhiều tuổi nhất: 66 ở nhóm thu teo, không gặp

bệnh nhân ở độ tuổi 29 trở xuống, chủ yếu gặp ở

tuổi từ 40 - 59 (77,78%); nhóm trong giới hạn

bình thường chỉ gặp ở tuổi 18 - 28

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Vượng, Mai Văn Viện, Lê Trung

Thọ, Đặng Văn Dương (2003) U tuyến ức có hội

chứng nhược cơ In pres

2 Cabanne F et Bon Enfant F L (1986) In:

Anatomie pathologique: Thymus (678 - 682) 2

édition Les presses de l’université Laval Québec

Maloine SA édituer Paris (1490p)

3 Damjanov L., Linder F (1996) In:

Anderson Pathology vol II Mosby

4 Marino M, Hans Konrad Muller -

Hermelink (1985), Thymoma and thymic

carcinoma Wirchow Arch (Pathol Anat) 407 (119

- 149)

5 Miller Q, Kline A L Thymoma (Author information) 2003, Cofyright, Section 1 - 11, E

Medicine, com Inc

6 Robbins S L, Cotran R S, Kumar V (1994); In: Robbins pathologic basis of the disease

Thymus (1105 - 1168) W B Saunders company

7 Rosai F., Levine G D, (1976) In: Tumours

of the thymus Armed forces institute of Pathology Washington DC 222p

8 Rosai f, In (1989): Ackerman’s surgical

pathology vol 1 Thymus (348 - 390) Mosby company

9 Rubin E., Farber f L (1994); In: Pathology

thymus (1144 - 1146), Second edition, F B Lippincott company

Summary

Non tumor lesions of the thymus in myasthenia gravis

Based on a study from 184 patients (1997 - 2002) with clinical manifestations of myasthenia gravis and surgically treated by thymectomy at the department of thoracic susgery, 103 hospital (histologic diagnosis of surgical specimen were made at the departments of pathology and cytopatholy, Hanoi medical university and Bach Mai hospital), the authors have been revealed 113 cases (61,41%) of non tumor thymus lesions Histologic diagnosis and pequency of these lesions were summarized as follows: lymphoid follicular hyperplasia: 53 (46,90%); true thymus heperplasia: 22 (19,47%); involution (thymus atrophy): 18 (15,93%); (autoimmune) thymustis: 15 (13,27%); within normal limits: 5 (4,42%)

Histopathologic diagnosis and some correlations between clinical pathological studies were discussed.