Những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai pdf

Những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Tăng huyết áp THA trong thời kỳ có thai gây ra nhiều biến chứng cho thai p

Những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong

thời kỳ có thai

Ngô Văn Tài

Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội

Tăng huyết áp (THA) trong thời kỳ có thai gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi Việc nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của bệnh sẽ góp phần vào việc tiên lượng những biến chứng sẽ xảy ra cho thai phụ và thai nhi Trong nghiên cứu này được thực hiện

từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 (từ 320 thai phụ có THA) tại Viện BVBMTSS, cho kết quả như sau: Những yếu tố nguy cơ cho thai phụ và thai nhi gồm: Huyết áp tâm thu (HATT) ≥160 mmHg; Huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg; Protêin niệu≥ 3g/l; phù nặng; Protid toàn phần huyết thanh ≤ 40 g/l; u rê huyết thanh > 6,6 mmol/l; Crêatinin huyết thanh > 106 àmol/l; S.GOT ≥70 UI/l; SGPT ≥70 UI/l; Số lượng tiểu cầu < 100000/mm3

máu; Acid uric > 400 àmol/l Những biến chứng cho thai phụ gồm: chảy máu (3,1%); phù phổi (0%); rau bong non (4%); suy gan (1,9%); suy thận (4,4%); tử vong (0%); sản giật (12,5%) Những biến chứng thai nhi gồm: cân nặng <2500g (51,5%); đẻ non (36,3%); chết lưu (5,3%); chết sau đẻ (6,9%)

i Đặt vấn đề

Tăng huyết áp trong thời kỳ có thai gây

ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai

nhi Việc nghiên cứu những yếu tố nguy cơ

của bệnh là cần thiết nhằm tiên lượng

những biến chứng có thể xảy ra cho người

mẹ và cho thai trong thời kỳ mang thai

cũng như sau khi trẻ ra đời Trên thế giới

đã có nhiều nghiên cứu về những yếu tố

nguy cơ của tăng huyết áp (THA) trong

thời kỳ thai nghén nhưng ở Việt Nam thì

còn chưa được quan tâm đúng mức

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

mục tiêu duy nhất là: Nghiên cứu những

yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong

thời kỳ có thai

ii Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu:

1 Đối tượng nghiên cứu:

1.1 Tiêu chuẩn chọn:

Tất cả thai phụ nhập viện từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 với chẩn

đoán THA khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên,

có HA≥ 140/90 mmHg; protêin niệu ≥ 0,3g/l; có phù hoặc không có phù

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Thai phụ bị mắc các bệnh: bệnh tim, bệnh thận; bệnh THA mạn tính trước khi có thai (THA xuất hiện từ trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ); bệnh đái tháo đường; bệnh gan; bệnh Basedow

1.3 Cỡ mẫu:

Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu nghiên cứu cắt ngang mô tả và tìm giới hạn

có tỷ lệ biến chứng thấp nhất Cỡ mẫu sẽ dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm - một nhóm - mô tả như sau:

p x q

n = Z2 (1 - α /2)

d2

Trong đó:

- d = p δ

- z(1 - α /2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) (đọc từ

bảng phân phối chuẩn)

- p: Tỷ lệ sơ sinh cân nặng dưới

2500g, ước tính là 55%

- q = 1- p = 1 - 55/100 =0,45 Là tỷ lệ

sơ sinh có cân nặng trên 2500g

- δ: Là sai số nghiên cứu, ước tính

10%

Như vậy cỡ mẫu sẽ là:

1,962

x 0,55 x 0,45

n =

(0,55 x 0,10)2 = 316 (thai phụ)

Nếu làm tròn số thì đối tượng nghiên

cứu sẽ là 320 thai phụ

1.4 Thiết kế nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu cắt ngang - một

nhóm- mô tả

2 Phương pháp nghiên cứu:

+ Với mẹ:

Huyết áp: Đo huyết áp 3 lần trong một

ngày vào buổi sáng, buổi chiều và buổi tối

Huyết áp được chia độ theo JNC gồm có

độ I là HATT từ 140 - 159 mmHg và/hoặc

HATTr từ 90 - 99 mmHg; độ II là HATT từ

160 - 179 mmHg và/hoặc HATTr từ 100 -

109 mmHg; độ III HATT ≥ 180mmHg

và/hoặc HATTr ≥ 110mmHg

Các xét nghiêm cận lâm sàng: Protein niệu; các en zym của gan: SGOT và SGPT; số lượng tiểu cầu; protid huyết thanh toàn phần; acid uric; creatinin; urê huyết thanh

- Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ được theo dõi các biến chứng

+ Với mẹ: Sản giật; phù phổi cấp; rau bong non; suy thận (khi lượng crêatinin máu ≥ 106àmol/l); suy gan khi lượng SGOT và SGPT ≥ 70 UI/l; chảy máu; tử vong mẹ

+ Với thai nhi: Thai chết lưu; đẻ non;

trọng lượng thai nhi dưới 2500g; tử vong sau đẻ

3 Xử lý số liệu:

Sử dụng phần mềm STATA 6.0 và EPI

- INFO 6.0 iii Kết quả

320 thai phụ là đối tượng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình là 31: Trong

đó thai phụ từ 35 tuổi trở lên chiếm 2,5%

số còn lại có tuổi dưới 35 Thai phụ đẻ con rạ là 1,9%, cao hơn thai phụ đẻ con so (1,6%)

1 Kết quả phân tích mô tả

Bảng 1 Mô tả đối tượng nghiên cứu

Tần số STT Biến số

Tổng số đẻ Số thai phụ bị NĐTN %

Tuổi

Lần

Biến chứng mẹ:

Số thai phụ bị biến chứng: là 83

chiếm 25,9%

Số thai phụ không bị biến chứng: là

237 chiếm 74,1%

Bảng 2 Mô tả biến chứng mẹ:

Biến chứng xẩy ra ở mẹ n %

Chảy máu 10 3,1

Phù phổi 0 0

Rau bong non 13 4,0

Suy gan 6 1,9

Suy thận 14 4,4

Tử vong 0 0

Sản giật 40 12,5

Nhận xét: Sản giật là biến chứng gặp

nhiều nhất và là 1 trong 5 tai biến sản

khoa

Rau bong non và suy thận có tỷ lệ biến chứng như nhau (khoảng 4 %)

Bảng 3: Mô tả biến chứng con:

Biến chứng con n % Cân nặng con < 2500 gam 165 51,5

Đẻ non 116 36,3

Chết sau đẻ 22 6,9 Nhận xét: Thai nhi cân nặng dưới 2500g chiếm tỷ lệ cao nhất trong các biến chứng của thai nhi (51,5%) Số trẻ bị đẻ non (36,3%) chủ yếu do đình chỉ thai nghén trong những trường hợp mẹ bị bệnh nặng đã làm tăng số trẻ đẻ non

2 Kết quả phân tích hồi qui logistic

Bảng 4: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng chảy máu

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất p

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR HATTr ≥ 90mmHg 1,68 0,038 5,37 1,10 -26,21

Số lượng tiểu cầu

<100.000/mm3

1,87 0,036 6,51 1,13 - 37,51

Hệ số chặn - 4,60 0,000 - -

P (chảy máu) = 25,9% Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có

HATTr ≥ 90mmHg và số lượng tiểu cầu <100000/mm3 máu thì nguy cơ chảy máu là 25%

Bảng 5 Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng rau bong non:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR

Số lượng tiểu cầu <

100.000/mm3

2,77 0.002 15,99 2,86 - 89,20

Phù nặng 1,25 0,047 3,48 1,20 - 13,42

Tuổi mẹ > 35 1,59 0,013 4,92 1,40 - 17,31

P (rau bong non) = 56,4% Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ tuổi

>35 và số lượng tiểu cầu <100000/mm3 máu kết hợp với phù nặng thì nguy cơ rau bong

non là 56,4%

Bảng 6 Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng suy gan:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR SGOT ≥ 70 3,69 0,00 39,95 6,05 - 263,84

Hệ số chặn - 4,99 0,00

P (suy gan)=21,4% Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có SGOT ≥

70 UI/l thì có biểu hiện suy gan là 21,4%

Bảng 7: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng suy thận:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR Urê > 6,6mmol/l 1,70 0,013 5,47 1,43 -20,94 Creatinin >106àmol/l 2,41 0,001 11,12 2,64 - 46,88

P (suy thận)= 52,6% Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có u rê máu >6,6 mmol/l kết hợp với crêatinin >106àmol/l thì có biểu hiện suy thận là 52,6%

Bảng 8: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng sản giật:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR HATT ≥ 160 mmHg 1,25 0,05 3,48 1,20 - 13,14 HATTr ≥ 90 mmHg 1,23 0,039 3,42 1,42 - 8,26 Con so 0,71 0,048 2,04 1,15 - 4,28 Phù nặng 1,10 0,006 3,01 1,36 - 6,66

P (sản giật)= 40,9% Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy thai phụ có HATT ≥160 mmHg, kết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg có nguy cơ sản giật là 40,9%

Bảng 9: Kết quả phân tích hồi qui logistic để tiên lượng sơ sinh có cân nặng dưới

2500 gam khi có 4 yếu tố cùng kết hợp tác động:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR HATT ≥ 160 mmHg 0,95 0,002 2,60 1,41 - 4,77 HATTr ≥ 90 mmHg 0,53 0,04 1,70 1,20 - 3,07 Protein niệu ≥ 3g/l 0,98 0,00 2,66 1,56 - 4,53 Phù nặng 0,83 0,002 2,30 1,35 - 3,91

P (cân nặng <2500g) = 84,7% Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có HATT ≥ 160 mmHg kết hợp vớ HATTr ≥ 90 mmHg và protêin niệu ≥ 3g/l thì nguy cơ đẻ con cân nặng nhỏ hơn 2500 gam là 84,7%

Bảng 10: Kết quả phân tích Hồi qui logistic biến chứng đẻ non:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR HATT ≥ 160 mmHg 0,62 0,05 1,86 1,01 - 3,43 Phù nặng 0,60 0,04 1,82 1,04 - 3,20 Protein niệu ≥ 3g/l 0,79 0,002 2,20 1,35 - 3,58

P (đẻ non)=59,8% Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy những thai phụ có HATT ≥ 160 mmHg kết hợp với phù nặng và protein niệu ≥ 3g/l có nguy cơ đẻ non là 59,8%

Bảng 11: Kết quả phân tích Hồi qui logistic thai chết lưu:

Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi qui

(β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR HATT ≥ 160 mmHg 1,24 0,04 3,46 1,35 - 14,00 Protein niệu ≥ 3g/l 0,97 0,03 2,64 1,28 - 8,33 Rau bong non 2,96 0,001 1,93 4,83 - 77,10

P (Thai chết lưu)=61,7% Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy thai phụ có HATT

≥ 160 mmHg, kết hợp với protein niệu ≥ 3g/l và rau bong non thì nguy cơ bị thai chết lưu là 61,7%

Bảng 12: Kết quả phân tích Hồi qui logistic sơ sinh chết sau đẻ

Các biến chứng của thai phụ

gây cho sơ sinh chết sau đẻ

Hệ số hồi qui (β)

Giá trị xác suất P

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95% của OR Chảy máu 1,65 0,04 5,20 1,3 - 27,4 Rau bong non 2,61 0,00 13,65 3,83 - 48,62 Sản giật 1,06 0,047 2,88 1,25 - 8,89

Hệ số chặn - 3,17 0,00 - -

P (sơ sinh chết sau đẻ)= 90% Kết quả

phân tích Hồi qui logistic cho thấy những

thai phụ có biến chứng chảy máu kết hợp

với rau bong non và sản giật thì nguy cơ

đẻ con chết ngay sau đẻ là 90%

iv Bàn luận

- Về những biến chứng của thai phụ: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở những mức THA khác nhau thì tỷ lệ biến chứng của thai phụ cũng khác nhau; chẳng hạn như ở mức THA độ I chỉ có 0,9% thai phụ bị các biến chứng, trong khi đó ở mức THA độ II

có 5,3% thai phụ bị biến chứng và ở mức

THA độ III có 16,6% thai phụ bị biến

chứng Như vậy huyết áp càng cao thì tiên

lượng cho mẹ càng nặng; nghiên cứu của

chúng tôi tương tự như nghiên cứu của

Nguyễn Thị Phúc [2] và Dương ĐứcTrung

[3] Tuy nhiên, chúng tôi nghiên cứu sự

phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ nhằm

dự báo khả năng những biến chứng có thể

xảy ra Đối với sản giật, sự phối hợp của 3

yếu tố nguy cơ chủ yếu trong bệnh lý "THA

và thai nghén" là THA, phù và protêin niệu

với dự báo 40,9% khả năng xảy ra biến

chứng này Theo Sibai [7] thì THA là yếu tố

nguy hiểm nhất và đến sớm nhất đồng thời

có ý nghĩa nhất để tiên lượng bệnh, nếu

THA> 160/110 mmHg kết hợp protêin niệu

từ 3 g/l trở lên thì tiên lượng bệnh rất nặng

có nguy cơ sản giật, cần can thiệp ngay

Tương tự như vậy đối với biến chứng chảy

máu, suy gan, suy thận và rau bong non,

khi có sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ-

đặc biệt là HATT >160mmHg và

HATTr>90mmHg và protêin niệu > 3gt/l thì

tiên lượng bệnh rất nặng Nghiên cứu này

của chúng tôi cho kết quả như nhóm

chuyên viên của OMS đã khuyến cáo [4]

- Về những biến chứng của thai nhi:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

thai nhi cân nặng < 2500 gam có kết quả

tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Trí

Long [1] là 54,43% và của Murphy [6] là

52,7% Thai nhi chết ngay sau đẻ có tỷ lệ

thấp hơn so với nghiên cứu của hai tác giả

này; có thể đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi được nhập viện ngay từ khi mới

có biểu hiện của hội chứng THA và thai

nghén nên được điều trị tích cực ngay từ

ban đầu nên tỷ lệ tử vong của sơ sinh sau

đẻ thấp hơn so với một số tác giả khác

- Một số xét nghiệm hoá sinh: Lượng

acid uric >400 àmol/l; crêatinin > 106

àmol/l số lượng tiểu cầu <100000/mm3 máu; SGOT và SGPT > 70UIà/l; lượng protid huyết thanh toàn phần <40 g/l và u

rê huyết thanh >6,6 mmol/l nếu xuất hiện trong bệnh lý THA trong thời kỳ thai nghén

là những yếu tố nguy cơ cho thai phụ và thai nhi, nhất là khi những yếu tố này kết hợp với nhau trong tình trạng huyết áp tăng ở mức từ 160/110 mmHg trở lên Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự như của Lansac [5], theo tác giả này thì khi lượng acid uric ở mức > 360 àmol/l là nguy kịch và có tới 90 % thai nhi

bị suy dinh dưỡng trong tử cung, nếu lượng acid uric > 600 àmol/l thì gần như 100% thai nhi bị chết trong tử cung

v Kết luận

Từ kết quả thu được trong nghiên cứu này, chúng tôi có kết luận sau:

- Trong tổng số 320 thai phụ bị THA

được điều trị tại Viện BVBMTSS từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 có 3,1% thai phụ có biến chứng chảy máu; 4 % bị biến chứng rau bong non; 1,9 % bị biến chứng suy gan; 4,4% bị biến chứng suy thận; 12,5 % sản phụ bị sản giật; không có trường hợp nào bị phù phổi cấp và tử vong

Đối với trẻ sơ sinh, có 51,5% trẻ có trọng lượng < 2500gam; 36,3% bị đẻ non; 5,3% thai nhi bị chết lưu trong tử cung và 6,9% sơ sinh chết sau đẻ

- Những yếu tố tiên lượng đối với thai phụ bị NĐTN bao gồm:

+ Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg + Huyết áp tâm trương ≥90 mmHg + Protein niệu ≥ 3g/l

+ Phù nặng + Protid huyết thanh toàn phần < 40g/l + U rê máu > 6,6mmol/l

+ Crêatinin máu > 106 àmol/l

+ SGOT ≥ 70 UI/l

+ SGPT ≥ 70 UI/l

+ Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3

máu + Acid uric máu > 400àmol/l

Khi xuất hiện một trong những dấu hiệu

trên thì những dấu hiệu đó được coi là

những yếu tố nguy cơ và góp phần tạo cho

NĐTN có tiên lượng nặng

Tài liệu tham khảo

1 Hoàng Trí Long (1997): Sơ bộ nhận

xét ảnh hưởng của NĐTN đối với thai nhi

qua 117 trường hợp Nội san Sản Phụ

khoa 6/1997 Trang 36-39

2 Trần Thị Phúc, Nguyễn Văn Thắng

(1999): Nhận xét về NĐTN qua 249 trường

hợp năm 1996 tai Viện Bảo vệ Bà mẹ và

Trẻ sơ sinh Tạp chí thông tin Ydược

12/1999 Trang 140 -142

3 Dương Đức Trung: "Đối chiếu hàm

lượng acid uric và thai nhi trong bệnh lý

NĐTN"- Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa năm 2002 Đại học Y Hà Nội

4 Nhà xuất bản Y học (1992) "Các rối loạn tăng huyết áp thai sản" Báo cáo kỹ thuật 758 của WHO.Tài liệu dịch của Trần

Đỗ Trinh và Nguyễn Ngọc Tước Viện tim mạch Việt Nam Hà Nội 1992 Trang 84-

92

5 Lansac: "Bài giảng sản khoa dành cho thầy thuốc thực hành"- Tài liệu dịch của Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS Hà Nội 1997 Trang 119-132

6 Murphy D.J (1998): The mortality and morbidity associated with very preterm pre-eclapsia British J Ostet gynaecol suppl 17.1998; 121: 19

7 Sibai B.M (1991): Hypertension in pregnancy Ostetric normal and problem pregnancy 2 th edition Edite by Steven G

- Gabbe 1991; 30: 993-1020

Résumé

Les facteurs de risque de l'hypertension artérielle

dans la période de la grossesse

Hypertension artérielle (HA) dans la période de la grossesse provoquante des complications pour la mère et le nouveau-né L'étude des farteurs risque de cette maladie est nécessaire pour prognostic des complications pour les mères et les nouveau-nés Dans cette étude (du 8 - 2000 au 8-2003) à L'IPMN avec 320 parturientes ayantes HA.Nous avont des résultats suivants: la tension systolique ≥ 160 mmHg; la tension dyastolique ≥90 mmHg; protéine urinaie ≥3g/l; odmème grave; protide totale séro-sanguine ≤40g/l; urée séro-séro-sanguine > 6,6 mmol/l; créatinine séro-séro-sanguine >106 àmol/l; S.GOT≥ 70 UI/l;S.GPT ≥ 70UI/l; plaquette <100000/mm3; acide urique > 400àmol/l Les complications pour les parturientes: Hémorragie (3,1%); oedmème aigue des poumons (0%); décollement prématuré du placenta (4%); insuffisante hépatique (1,9%); insuffisante rénale (4,4%); mort de la parturientes (0%); éclampsie (12,5%) Les complications pour les nouveau-nés: poids <2500 gr (51,5%); accouchement prématuré (36,3%); foetus mort in- utéro (5,3%); mort- né (6,9%)