NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHO THAI PHỤ VÀ THAI NHI TRONG SẢN GIẬT potx

Những biến chứng cho thai phụ và thai nhi có thể được giảm xuống nếu như hiểu biết đầy đủ các yếu tố tiên lượng về thai nghén của tiền sản giật, sản giật và lấy thai ra trong những thời

Những yếu tố tiên lượng cho thai phụ và thai nhi

trong sản giật

Ngô Văn Tài

Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội

Trong một nghiên cứu từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 1 năm 2003 tại Viện Bảo vệ Bà

mẹ và Trẻ sơ sinh; có 64 trường hợp bị sản giật trong tổng số 572 thai phụ bị hội chứng nhiễm độc thai nghén (NĐTN), chiếm tỷ lệ 11%

Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của thai phụ là 27 Trong đa số trường hợp (96%); thai không phát triển được đến đủ tháng Có những biểu hiện suy nội tạng như suy gan (96,6%); suy thận (87,6%); chảy máu não màng não (3%); rối loạn đông máu (22%); phù phổi cấp là 0 % và rối loạn ý thức (6%) Đối với thai nhi, các biến chứng bao gồm: thai chết lưu trong tử cung (11%); bệnh màng trong (17%); chết sau đẻ (25%) Việc điều trị bằng thuốc nhằm kiểm soát cơn giật và tăng huyết áp chủ yếu là đông miên và mổ lấy thai được tiến hành ở 76,6% trường hợp bị sản giật Những biến chứng cho thai phụ và thai nhi có thể

được giảm xuống nếu như hiểu biết đầy đủ các yếu tố tiên lượng về thai nghén của tiền sản giật, sản giật và lấy thai ra trong những thời điểm thích hợp nhất

I Đặt vấn đề

Sản giật là một trong 5 tai biến sản khoa

và là biến chứng nặng của hội chứng nhiễm

độc thai nghén (NĐTN) Sản giật gây ra nhiều

biến chứng cho thai phụ như tử vong mẹ, suy

gan, suy thận, phù phổi cấp, rối loạn đông

máu và những biến chứng cho thai nhi như

thai chết lưu trong tử cung, chết sau đẻ Cho

tới nay, nhiều nghiên cứu về sản giật đã được

tiến hành Tất cả đều cho rằng sản giật là một

biến chứng nặng của NĐTN và là một trong

những nguyên nhân gây tử vong cho sản phụ

và cho thai nhi với những rối loạn chức năng

của nhiều phủ tạng

Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:

- Tìm các yếu tố tiên lượng cho thai phụ

và thai nhi

- Nêu những kinh nghiệm điều trị trong

trường hợp thai phụ bị sản giật nặng nhằm

góp phần làm giảm những biến chứng cho

sản phụ và thai nhi

II Đối tượng và Phương pháp

nghiên cứu

1 Đối tượng:

+ Toàn bộ 64 bệnh nhân bị sản giật trong tổng số 572 thai phụ bị NĐTN từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 1 năm 2003 + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Có chẩn đoán là mắc bệnh NĐTN

- Có lên cơn sản giật với 4 giai đoạn

điển hình do thầy thuốc sản khoa xác định

- Loại trừ những cơn giật không phải do NĐTN gây nên như động kinh, hạ can xi máu, hôn mê do hạ đường huyết, hôn mê

do chảy máu não không liên quan tới bệnh

lý NĐTN

2 Phương pháp nghiên cứu:

+ Đây là nghiên cứu cắt ngang, mô tả + Mỗi bệnh nhân được theo dõi:

- Huyết áp

- Các xét nghiệm hóa sinh của máu

- Protêin niệu

- Siêu âm hình ảnh chẩn đoán tình trạng thai nhi

- Phù

- Những biến chứng của thai phụ và thai

nhi

III Kết quả

Bảng 1- Tuổi của sản phụ

Lứa tuổi Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là

27 tuổi Trong đó, lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ

18 đến 25 tuổi (48,4%); nếu tính cả lứa tuổi từ

26 đến 35 thì tỷ lệ thai phụ bị sản giật lên tới

84,4% Chỉ có 1 thai phụ có tuổi là 43; không

có bệnh nhân nào trên 45 tuổi Thai phụ ít

tuổi nhất là 19 tuổi (có 2 người) Như vậy, đa

số bệnh nhân bị sản giật có tuổi đời còn trẻ

và phần lớn đang ở độ tuổi sinh đẻ

Bảng 2- Số lần đẻ (con so, con rạ)

Con so, con rạ Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị sản giật

là con so (62,5%) Số còn lại là con rạ,

trong đó người đẻ nhiều nhất là 3 con, nếu

kể cả lần mang thai này là lần thứ 4

Bảng 3- Tuổi thai

Tuổi thai

(tuần)

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị sản giật

có tuổi thai từ 31 đến 34 tuần (55%) và dưới

30 tuần; ở tuổi thai này, bình thường thai nhi

cũng đã khó sống do nhiều nguyên nhân

như chảy máu phổi, bệnh màng trong, quá

non yếu chưa tính đến việc thai nhi còn

chịu ảnh hưởng của những rối loạn do NĐTN gây nên thì khả năng sống sót của thai nhi càng trở nên khó khăn hơn nhiều

Bảng 4-Các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Tăng huyết áp (≥ 140/100 mmHg)

64 100

Protêin niệu (≥ 0,5g/l)

64 100

Nhận xét:

- Có 58/64 (91%) bệnh nhân có đủ cả 3

triệu chứng chính của hội chứng NĐTN (tăng huyết áp kết hợp với phù và protêin niệu); như vậy còn lại 6 bệnh nhân chỉ có 2 triệu chứng kết hợp (tăng huyết áp và protêin niệu)

- Không có bệnh nhân nào chỉ có tăng huyết áp đơn thuần (tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai và nặng lên thành sản giật)

Bảng 5-Triệu chứng tăng huyết áp

Triệu chứng tăng huyết áp

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

≥ 140/90 đến 150/100 mmHg

12 19

≥ 150/100 đến 160/110 mmHg

25 39

Nhận xét:

- Bệnh nhân bị sản giật có huyết áp tâm thu cao nhất là 210 mmHg; bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp nhất là 90 mmHg

- Có 19% bệnh nhân có mức huyết áp từ 140/90mmHg đến 150/100 mmHg và 39 % bệnh nhân có mức huyết áp từ 150/100 đến 160/110 mmHg, nhưng có tới 42% bệnh nhân có huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên

Như vậy, sản giật xuất hiện có liên quan rất

nhiều tới mức tăng huyết áp, nhất là huyết

áp từ mức 160/110 mmHg trở lên

Bảng 6- Lượng protêin niệu

Lượng protêin

(g/l)

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Từ 0,5 đến 3 g/l 16 25

Nhận xét:

- Chỉ có 25 % bệnh nhân có lượng

protêin niệu dưới 3g/l; đây là mức protêin

niệu tương đương với mức NĐTN nhẹ (về

phương diện protêin niệu), Tuy nhiên, cơn

sản giật liên quan tới nhiều yếu tố, nhất là

con số huyết áp càng cao thì nguy cơ lên

cơn giật càng tăng

- Có tới 75% bệnh nhân có lượng protêin

niệu ≥ 3g/l; trong đó có 45,3 % bệnh nhân

có lượng protêin ≥ 5g/l Như vậy, lượng

protêin niệu càng cao thì nguy cơ sản giật

càng tăng

Bảng 7-Một số xét nghiệm hóa sinh có

liên quan tới sản giật

Xét nghiệm hóa

sinh

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Axit uric huyết

thanh ≥ 360

àmol/l

59 92

U rê huyết thanh

≥ 7 mmol/l

52 81

Crêatinin huyết

thanh ≥ 106

àmol/l

56 87,5

Nhận xét: Trong số những bệnh nhân bị

sản giật, có tới 92% bệnh nhân có lượng

axit uric trên 360 àmol/l; trong đó lượng axit

uric cao nhất là 623 àmol/l Có 87,5 % bệnh

nhân có lượng crêatinin huyết thanh trên

106 àmol/l; trong đó bệnh nhân có lượng crêatinin huyết thanh cao nhất là 324 àmol/l Lượng SGOT và S.GPT 70 UI/l chiếm 96,9% các trường hợp Như vậy, những bệnh nhân bị sản giật đều có các chỉ

số hóa sinh tăng rất cao so với các chỉ số hóa sinh của người bình thường

Bảng 8-Những biến chứng do sản giật

gây cho thai phụ

Những biến chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Chảy máu não, màng não

2 3

Rối loạn đông máu 14 22

Rối loạn ý thức sau đẻ

4 6

Nhận xét: Có 56% bệnh nhân bị suy thận;

96,6% suy gan; 3% bị chảy máu não,màng não; rối loạn đông máu là 22%; rối loạn ý thức sau đẻ là 6%; không có bệnh nhân nào bị phù phổi cấp và tử vong do sản giật Như vậy, tiên lượng đáng chú ý nhất cho những bệnh nhân bị sản giật là chức năng gan bị suy giảm, tiếp theo là suy thận và rối loạn đông máu, cũng cần kể đến tình trạng rối loạn ý thức sau đẻ do hậu quả của tăng huyết áp và tình trạng phù não gây nên

Bảng 9- Những biến chứng do sản giật

gây nên cho thai nhi

Biến chứng của thai nhi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Nhận xét: Tiên lượng nặng nề nhất cho

thai nhi của những bệnh nhân bị sản giật là thai chết lưu trong tử cung (nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp) Bệnh màng trong có tỷ lệ là 19% (chủ yếu do thai non

tháng) Tỷ lệ chết sau đẻ là 25% (chủ yếu

do thai non tháng, bệnh màng trong, chảy

máu phổi và do suy thai cấp do cơn sản

giật gây ra) Trong số những trẻ bị bệnh

màng trong(11 trẻ) thì khoa sơ sinh cứu

sống được 6 trẻ

Bảng 10: Các phương pháp điều trị sản

giật

Những phương

pháp điều trị

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Thuốc đông miên*

+ mổ lấy thai

42 65,6

Thuốc đông miên

+forcefs

12 19

Magiê sunphát** +

mổ lấy thai

7 11

Magiê sunphát +

forcefs

3 4,4

Thuốc đông miên*: Dung dịch gồm

Dolacgan + Aminazin + Pipolphen

Magiê sunphat**: Thuốc được dùng từ

4-6g/ngày; chia 2 lần tiêm tĩnh mạch

Nhận xét: Thuốc đông miên nhằm cắt

cơn giật, sau đó mổ lấy thai là phác đồ

được áp dụng nhiều nhất (65,6% trường

hợp) Thuốc đông miên để cắt cơn giật rồi

forcefs lấy thai đường âm đạo là 19%

Magiê sunphat (với liều lượng 4-6g/ngày

chia làm 2 lần); sau đó mổ lấy thai hoặc

forcefs chỉ chiếm tỷ lệ 15,4%

IV Bàn luận

Sản giật là biến chứng nặng của bệnh lý

NĐTN Sản giật là nguyên nhân tử vong

của sản phụ Theo nghiên cứu của Faye và

của Onyangunga [3-4] thì tỷ lệ tử vong mẹ

trong sản giật là 0,15% Trong một nghiên

cứu khác của Bouaggad [2] tại khoa hồi sức

của Trung tâm Viện trường ở Rochd de

Casablanca thì tỷ lệ tử vong mẹ do sản giật

lên tới 14% Nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy không có bệnh nhân nào bị tử vong do

sản giật, có thể do những biến chứng do

sản giật gây ra cho sản phụ như suy thận,

suy gan chưa quá nặng để gây nên cái chết cho sản phụ Mặt khác, việc cấp cứu

và hồi sức cho những sản phụ bị sản giật, nhất là việc quyết định lấy thai ra sớm (76,6%) ở một trung tâm lớn như Viện Bảo

vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh cũng góp phần

đáng kể vào việc làm nhẹ các biến chứng cho sản phụ trong đó có việc ngăn ngừa tử vong mẹ Nếu xét về yếu tố tiên lượng cho những sản phụ bị sản giật, chúng tôi cho rằng tử vong mẹ là yếu tố cần đề cập trước tiên, nó quyết định thái độ xử trí tích cực của người thầy thuốc nhằm tránh nguy cơ tử vong cho sản phụ; một số tác giả như Richards, Sibai, Tchobroutsky cũng có những nhận xét tương tự [5-6-7]

Hai biến chứng thường gặp trong bệnh lý NĐTN nặng đó là suy gan và suy thận; trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ của hai biến chứng này vào khoảng 96% và 87% Nếu kết hợp với biến chứng chảy máu

do rối loạn đông máu thì tiên lượng nặng lên rất nhiều cần hồi sức tích cực mới có thể cứu sống bệnh nhân Theo Sibai thì một khi xuất hiện suy gan, tan máu vi thể (biểu hiện bằng sự tăng bilirubin máu toàn phần) và số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100000/mm3 máu sẽ tạo nên hội chứng HELLP mà Weinstein đã mô tả thì tiên lượng bệnh rất nặng không những cho sản phụ mà cho cả thai nhi [6]

Những biến chứng do sản giật nặng gây cho thai nhi như đẻ thai non tháng, chết lưu trong tử cung, bệnh màng trong, chết sau

đẻ đều có tỷ lệ cao so với tỷ lệ chung do NĐTN gây nên Chẳng hạn như theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phúc và cộng

sự [1], thì tỷ lệ đẻ non tháng trong NĐTN không phải do sản giật gây nên chỉ ở mức 28,5%; tỷ lệ chết sau đẻ là 4% Nhưng theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai nhi bị đẻ non tháng ở những bệnh nhân bị sản giật nặng lên tới 96% và tỷ lệ thai nhi bị chết sau đẻ lên tới 25% Điều này có thể được giải thích là do trong sản giật, việc đình chỉ

thai nghén đã làm tăng tỷ lệ thai non tháng

và tỷ lệ thai nhi chết sau đẻ cũng tăng lên

Một trong những biến chứng của sản

giật nặng gây nên cho thai nhi là thai chết

lưu trong tử cung Nghiên cứu này cho thấy

tỷ lệ thai nhi chết lưu trong tử cung 11%,

nhưng theo Bouaggad thì tỷ lệ thai nhi chết

lưu trong tử lên tới 34% và cho rằng nguyên

nhân chết chủ yếu là do thần kinh của trẻ

quá non yếu trong giai đoạn chu sinh [2]

Nguyên nhân tử vong chủ yếu của trẻ sơ

sinh trong nghiên cứu của chúng tôi có liên

quan tới bệnh màng trong (17%) và một số

bệnh ít gặp khác như chảy máu phổi hoặc

do huyết áp của thai phụ quá cao, thai suy

dinh dưỡng nặng Dù sao thì sản giật cũng

là yếu tố nguy cơ cao cho cả thai phụ và

thai nhi, người thầy thuốc cần biết trước

những yếu tố tiên lượng để điều trị tích cực

cho bệnh nhân cũng như đình chỉ thai

nghén đúng chỉ định và đúng thời điểm

thích hợp nhằm tránh những biến chứng

cho sản phụ và cho thai nhi

Về việc điều trị, cho đến nay Tổ chức Y

tế Thế giới đã khuyến cáo rằng Magiê

sunphat là thuốc đầu tay trong điều trị cắt

cơn và đề phòng tái phát cơn sản giật

Đáng tiếc là phác đồ này vẫn chưa được

phổ biến rộng rãi cho những bệnh nhân bị

sản giật, nhất là sản giật nặng; vì vậy mà

hiệu quả điều trị chưa cao Mổ lấy thai vẫn

là biện pháp đầu tiên được lựa chọn nhằm

chấm dứt thai kỳ (76,6%), chúng tôi cho

rằng đây là biện pháp hợp lý để tránh biến

chứng nặng cho bệnh nhân và cho thai nhi;

nhưng biện pháp này cần kết hợp với phác

đồ điều trị sản giật bằng Magiê sunphat

Sau cơn giật, tùy theo tình trạng của bệnh

nhân mà quyết định lấy thai ra trong thời

gian thích hợp nhất

V Kết luận

Từ những kết quả nghiên cứu trên đây

chúng tôi có những kết luận sau:

+ Sản giật gây ra nhiều biến chứng cho

thai phụ và thai nhi với một tỷ lệ cao, trong đó

biến chứng suy gan và suy thận thường chiếm tỷ lệ cao nhất đối với sản phụ và biến chứng thai nhi non tháng, chết sau đẻ và bệnh màng trong có tỷ lệ cao đối với thai nhi + Mổ lấy thai nhằm chấm dứt thai kỳ và kết hợp với Magiê sunphat để điều trị sản giật nặng là phác đồ điều trị thích hợp nhất cần áp dụng để tránh những biến chứng cho thai phụ và thai nhi

+ Những biến chứng của thai phụ và thai nhi có thể giảm xuống nếu hiểu biết đầy đủ những yếu tố tiên lượng cho hai đối tượng này trong sản giật và việc điều trị đúng phác đồ cũng góp phần đáng kể vào việc làm giảm các tai biến cho sản phụ và thai nhi

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Phúc (1999): Nhận xét về nhiễm độc thai nghén qua 249 trường hợp trong năm 1996 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh Tạp chí Thông tin Y dược tháng 12/1999 Trang 140-141

2 Bouaggad.A(1995): Les facteurs du pronostic maternel dans l'éclampsie grave Rev Fr Gynécol Obstét 1995 90, 4

205-207

3 Faye.A (1991): L'éclampsie au hospitalier de Libreville: 53 cas pour 41285 accouchements de 1985 à 1998 Rev Fr Obstét Gynécol, 1991, 86, pag 503-510

4 Onyangunga O.A (1986): E'tude épidémiologique de l'éclampsie aux cliniques universitaires du mont Amba (Zaire) A propos de 28 observasions de

1981 à 1982 Rev Fr Obstét Gynécol,1986, 81, 95- 98

5 Richards A.M (1986): Ative management of the unconscious eclamptic patient Br of Obstet Gynaecol, 1986,93, 554-562

6 Sibai B.M (11981): Eclampsia Observation from 67 recent cases Am J Obstet Gynecol, 1981,58, 609-613

7 Tchobroutsky C (1990): Toxémie gravidique et éclampsie: diagnostic,

Ðvolution et pronostic, traitement, Rev, Prat, 1990,40, 1805- 1810

RÐsumÐ:

Les facteurs du prognostic maternel et foetal

dans l'Ðclampsie

Dans une Ðtude, entre octobre 2000 et janvier 2003 µ l'institut de protection de la mÌre et de nouveau- nÐ; il y a 64 femmes atteintes d'Ðclampsie grave pour 572 cas de toxÐmie gravidique (11%).Les rÐsultats sont les suivants: Il s'agissit des jeunes parturientes dont la moyenne d'©ge est

de 27 ans La plupart des cas (96%) ont la grossesse ne sont pas µ terme (accouchement prÐmaturÐ) L'existence d'une souffrance viscÐrale: l'insuffisance hÐpatique est de 96,6%; l'insuffisance rÐnale est de 87,6%; l'hÐmorragie cÐrÐbro- mÐningÐes est de 3% ;le trouble de l'hÐmostase est de 22 %; l'oedÌme aigu pulmonaire est de 0% et le trouble de conscience est de 6% Pour les nouveau - nÐs, les complications sont les suivants: Mort du foetus in- utÐro est de 11%; membrane hyaline est de 17%; la mort aliÐ- nÐo- natal est de 25 % le traitement mÐdical pour contr«ler respectif des covulsions et de l'hypertension artÐrielle La cÐsarienne a rÐaliÐe chez femmes atteintes d'Ðclampsie (76,6%) Les complications des mÌres et des nouveau - nÐs peuvent ªtre rÐduites par une meilleure connaisscance des facteurs de gravitÐ des prÐ- Ðclampsie indiquant l'extraction foetale dans les meilleurs dÐlais