Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật ở trẻ còn bú pptx

Bởi vậy, chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân chưa được điều trị bảo tồn, hoặc sau điều trị bảo tồn mà biến dạng thụ động Equinus trên 15o và Varus trên 10o.. Với một số trường h

Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật

ở trẻ còn bú

Nguyễn Ngọc Hưng

Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi trung ương

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một biến dạng bẩm sinh thường gặp nhất Đã có nhiều kỹ thuật điều trị bệnh lý này nhưng còn cần được bàn luận

Mục đích của chúng tôi: (1) Xác định chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật, và (2) Đánh giá kết quả phẫu

thuật

Đối tượng và phương pháp: Bao gồm 58 trẻ (20 gái và 38 trai ); tuổi từ 05 tháng đến 24 tháng

Chúng tôi đã nghiên cứu trên lâm sàng và X quang Bệnh nhân đã được chúng tôi phẫu thuật bằng việc cắt bao khớp, làm dài Achilles, gân cơ chầy sau và chầy trước Kết quả: Tốt 77,1%, Khá: 14,7%

và Kém: 8,2%

Kết luận: ép trong tử cung, thoái hoá cơ, tổn thương thần kinh có thể là nguyên nhân của bàn

chân khoèo bẩm sinh Phẫu thuật cho trẻ ở độ tuổi còn bú dễ hơn và cho kết quả tốt hơn trẻ lớn Trẻ trên 3 tháng tuổi và đã được kéo nắn và bó bột thất bại nên chỉ định phẫu thuật Kỹ thuật với trẻ nhũ nhi đơn giản và thu được kết quả tốt

i Đặt vấn đề

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một trong

những dị tật cơ quan vận động có tỷ lệ cao

nhất trong số dị tật bẩm sinh trên cơ quan vận

động được phẫu thuật, theo Garceau G.J [3]

gặp 26,7%, Zasepin gặp 35,8% [Trích 5] Cho

tới nay đã có nhiều kỹ thuật điều trị bệnh lý

này nhưng chỉ định cho từng kỹ thuật còn có

nhiều tranh luận

Do vậy mục đích của công trình là:

1/ Xây dựng chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật

cho trẻ có bàn chân khoèo dưới 24 tháng tuổi

2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật

ii ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP

NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 58 bệnh nhi ≤ 24 tháng tuổi đã

được phẫu thuật từ năm 1990 đến 2002 tại

khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi trung ương

Mọi trường hợp có bàn chân vẹo trong và

thuổng nhưng xác định do những nguyên

nhân khác đều không đưa vào diện nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu:

2.1 Lâm sàng:

- Tuổi, giới

- Biến dạng bàn chân trước phẫu thuật: góc độ của Equinus, Varus, Cavus

- Một số yếu tố liên quan dịch tễ học:

số con trong gia đình, tuổi mẹ khi sinh, yếu tố

di truyền khác

2.2 Xquang:

- Đánh giá góc với trục của xương sên và xương gót

- Trục của tia trong và ngoài bàn chân

2.3 Giải phẫu bệnh lý:

- Sinh thiết, làm giải phẫu bệnh lý cơ tam đầu cẳng chân, cơ mác bên, cơ chầy sau và chày trước

2.4 Phẫu thuật:

- Chỉ định phẫu thuật:

+ Trẻ có bàn chân khoèo được xác định là

bẩm sinh

+ Có tuổi ≥ 4 tháng - ≤ 24 tháng

+ Có hoặc chưa điều trị phục hồi chức

năng (băng bột)

+ Bàn chân có biến dạng với Varus thụ

động ≥ 15 độ

Equinus thụ động ≥ 20 độ

- Kỹ thuật phẫu thuật:

+ Cắt rời hoặc nới dài gân cơ chầy sau

+ Cắt bao khớp Sên-Thuyền-Chêm 1- bàn 1

+ Nới dài gân Achilles chữ Z hoặc cắt rời

+ Cắt bao khớp sau nếu bàn chân không

đưa được về vị trí trung gian

2.5 Đánh giá kết quả:

Theo Kapitanakial.1987

Bảng 1: Đánh giá kết quả theo Kapitanakial.1987 [trích 6]

Chỉ tiêu

Mức độ

Đau khi đi lại Các biến dạng

bàn chân

Biên độ vận động khớp cổ chân

iii Kết quả

1 Lâm sàng:

- Giới: Trai: 38 (65,5%) Gái: 20 (34,5%)

- Tuổi: 5 tháng - ≤ 12 tháng: 11

> 12 tháng - ≤ 24 tháng: 47

♦ So sánh lần sinh của người mẹ:

Bảng 2: Trẻ là con thứ trong gia đình

Tỷ lệ% 53,4 41,4 3,5 1,7

♦ Dị tật kết hợp khác:

- Thừa ngón bàn tay: 06 / 58 (10,3%)

- Dính ngón bàn tay: 05 / 58 (08,6%)

- Cứng dính khớp nhiều nơi: 3/58 (5,2%)

Tổng số trẻ có dị tật chung: 14/58 (24,1%)

♦ Bên bệnh: Bên phải: 13 (22,4%) Bên

trái 24 (41,4%)

Hai bên: 21 (36,2%)

Tổng bàn chân có bàn chân khoèo: 79

♦ Mức độ biến dạng bàn chân:

Bảng 3: Biến dạng bàn chân:

Mức độ biến dạng

Tổng 79 79 79 79

2 Kết quả trên X quang

- Kết quả đo được trên film thẳng góc trục

xương sên- xương gót

< 25 độ - ≤ 15 độ: 56 (70,9%)

≤ 15 độ - 0 độ: 23 (29,1%)

- Kết quả đo được trên film góc trục xương

sên- xương bàn I

> 15 độ - ≤ 30 độ: 11 (13,9%)

> 30 độ - ≤ 45 độ: 46 (58,2%)

> 45 độ - ≤ 60 độ: 22 (27,9%)

3 Giải phẫu bệnh lý:

Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu cơ làm giải

phẫu bệnh lý cơ mác bên trong 24 trường

hợp Kết quả đều có chung một kết quả: tế

bào cơ trong tình trạng thoái hoá kính

4 Kỹ thuật phẫu thuật:

♦ Gân Achilles:

- Kéo dài gân Achilles: 31 / 79 (39,2%)

- Cắt rời gân Achilles: 46 / 79 (58,2%)

- Không kéo dài, không cắt rời: 02/79

(02,6%)

♦ Kéo dài chày trước: 79/79 (100%)

♦ Cắt chày sau: 79/79 (100%)

♦ Cắt dây chằng Deltoid: 79/79 (100%)

♦ Cắt bao khớp trong Bàn chân

(Sên-thuyền, thuyền - chêm I): 79/79 (100%)

♦ Cắt bao khớp chêm - bàn 1: 52/79

(65,8%)

♦ Cắt dây chằng hàng rào (dưới sên):

34/79 (43,1% )

3.5 Biến chứng:

- Hoại tử da mặt trước cổ chân: 13/79

(16,5%)

- Cứng khớp, sai khớp xương thuyền, bẹt

và gẫy đầu xương sên, hoại tử

xương sên, yếu gấp gan của cổ chân và

trẻ có dáng đi xấu: không

5 Kết quả điều trị

Chúng tôi đã đánh giá được 42 bệnh nhân

(72,4%) với 61 bàn chân

- Thời gian đánh giá kết quả:

Từ 12 tháng - < 3 năm: 19/61 (31,1%)

≥ 3 năm - ≤ 6 năm: 37/61 (60,7%)

> 6 năm: 5/61 (8,2%)

- Kết quả:

Tốt: 47 (77,1%)

Khá: 09 (14,7%)

Kém: 05 (8,2%)

iv bàn luận

1 Phẫu thuật

1.1 Chỉ định phẫu thuật

Với trẻ dưới 24 tháng tuổi thường phẫu thuật giản đơn hơn do lứa tuổi này tình trạng cơ thoái hoá chưa nặng nề, tổ chức dây chằng bao khớp cũng chưa có hẹp và biến dạng xương chưa nặng nề Bởi vậy, chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân chưa

được điều trị bảo tồn, hoặc sau điều trị bảo tồn mà biến dạng thụ động Equinus trên 15o

và Varus trên 10o Với một số trường hợp đã được nắn và bó bột ngay sau khi sinh nếu với thay bột hai tuần một lần và sau 6-7 lần mà kết quả kém nên được chỉ định phẫu thuật

Trong nắn, bột kết quả với những trường hợp đơn thuần (không có dị tật kết hợp, không cứng dính khớp nhiều nơi) cho kết quả rất tốt Kết quả của chúng tôi đạt 65,8%, kết quả của một số tác giả khác đạt tới 82,6% [1, 3, 9] Do vậy, nên được thực hiện nắn chỉnh và bột trước khi phẫu thuật và nếu thất bại khi đó mới nên phẫu thuật Trong mổ, chúng tôi thấy những trường hợp đã được nắn chỉnh bằng bột trước đó, khe khớp rộng hơn hẳn và phẫu thuật cũng thuận lợi hơn

1.2 Kỹ thuật phẫu thuật:

Trong những trường hợp đã được chúng tôi phẫu thuật theo cùng một phác đồ cho thấy

kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật được rút ngắn Với trẻ dưới 24 tháng tuổi thường có khe khớp hẹp nên khả năng có thể cắt vào sụn khớp có thể xẩy ra tuy nhiên những trường hợp chúng tôi đã phẫu thuật chưa có tai biến này

Vấn đề xử trí với gân Achilles và với cắt rời trong 58,2%, kết quả kiểm tra cho thấy bệnh nhân không mất gấp gan bàn chân và vẫn có khả năng đứng trên mũi chân, cho thấy gân đã liền tốt Chúng tôi đã có điều kiện được mổ lại

một số trường hợp đều thấy gân liền, khả năng

nhận thấy bằng mắt thường khó có thể phát

hiện tổn thương gân và với kết quả giải phẫu

bệnh cũng đã chứng minh cho điều kiện này

Trong một số trường hợp nhất là với những

trường hợp có biến dạng varus nặng, trong

trường hợp có cứng dính khớp nhiều nơi chúng

tôi thấy nên thực hiện làm dính khớp gót hộp

sớm hoặc bằng làm xẹp xương hộp với việc

mở nắp xương hộp, lấp bỏ xương xốp theo kỹ

thuật của HUNG N.N 1988 Đây là kỹ thuật

đơn giản và cho kết quả tốt sau phẫu thuật

2 Biến chứng

Biến chứng mà chúng tôi gặp hoại tử da

mặt trước cổ chân (16,5%), tỷ lệ này thấp hơn

hẳn so với số trẻ được phẫu thuật bàn chân

khoèo ở độ tuổi lớn hơn (trên 24 tháng)

Nguyên nhân có thể do sự gập da khi đưa bàn

chân từ vị trí thuổng về vị trí trung gian Nhằm

khắc phục tình trạng này có tác giả đã đề nghị

ngay sau mổ chưa đưa bàn chân về ngay vị trí

có thể đạt được mà vẫn giữ ở vị trí thuổng [8,

10] Sau 3-5 ngày, dưới gây mê mới thực hiện

đưa bàn chân về vị trí mong muốn Chúng tôi

thường áp dụng biện pháp dự phòng với những

bàn chân có biến dạng nặng bằng đặt bột

trước khi phẫu thuật 7 ngày Ngay khi đặt bột

sau mổ nên có một chêm bột mặt trước cổ

chân, hy vọng da vùng mặt trước cổ chân cũng

giảm được tình trạng gấp

Một số biến chứng khác cũng có thể xẩy

ra như cứng khớp, sai khớp xương thuyền, bẹt

và gẫy đầu xương sên, hoại tử xương sên, yếu

gấp gan của cổ chân và trẻ có dáng đi xấu đã

không xẩy ra trong số nghiên cứu này

v Kết luận

Với trẻ ở độ tuổi còn bú (dưới 24 tháng

tuổi) có bàn chân khoèo bẩm sinh ngay sau

khi sinh đã được nắn và bó bột sau 6 lần thay

bột (2 tuần/lần) nếu kết quả kém cần được

phẫu thuật sớm Trong những trường hợp trẻ

có bàn chân khoèo trong bệnh lý cứng dính

khớp nhiều nơi có chỉ định phẫu thuật mà

không nên băng bột hoặc kéo nắn Kỹ thuật

phẫu thuật cho số trẻ này đơn giản với phẫu

thuật chủ yếu trên phần mềm Phẫu thuật trên xương (lấy xốp và làm xẹp xương hộp) chỉ thực hiện khi trẻ có biến dạng nặng và cứng dính khớp nhiều nơi

Kết quả sau phẫu thuật tốt và biến chứng cũng giảm rõ rệt khi trẻ có bàn chân khoèo

được phẫu thuật ở độ tuổi này

Kết quả: Tốt: 77,1%, Khá: 14,7%, Kém: 8,2%

Tài liệu tham khảo

1 Carroll N: Pathoanatomy and Surgical Treatment of the Resistant Clubfoot Instr Course Lect 1998;37:93

2 Fisher R.L, Shaffer S.R: An Evaluation

of the Calcaneal Osteotomy in Congenital Clubfoot and Other Disorders Clin Orthop 1970;70:141

3 Garceau G.J: Anterior Tibial Tendon Transfer for Recurrent Clubfoot Clin Orthop 1972;84:61

4 Irani RN, Sherman MS The Pathological Anatomy of Clubfoot J Bone Joint Surg Am 1972;45:45

5 Kite H.J: Nonoperative Treatment of Congenital Clubfoot Clin Orthop 1972;84:29

6 Lichtblau S: A Medial and Lateral Release Operation for Clubfoot A Preliminary Report J Bone Joint Surg Am 1973;55:1377

7 McHale K.A, Lenhart M.K: Treatment of Residual Clubfoot Deformity -The “Bean-Shaped” Foot-By Opening Wedge Medial Cuneiform Osteotomy and Closing Wedge Cuboid Osteotomy J Pediatr Orthop 1991;11:374

8 Poseti I.V, Smoley E.M: Congenital Clubfoot: The Results of Treatment J Bone Joint Surg Am 1963;45:261

9 Simons G.W Complete Subtalar Release in Clubfeet Part I J Bone Joint Surg

Am 1985;67:1044

10.Turco V.J Surgical Correction of the Resistant Clubfoot J Bone Joint Surg Am 1971; 53:477

Summary

Surgical treatment of congenital clubfoot in

breastfeeding age

Congenital clubfoot is the most common congenital deformation There were many treatment technics for this disease but some of them have to be discussed

Our purpose were: (1) Determination of the indication and the surgical technic, and (2)

Evaluation the surgical result

Material and Methods:

Included 58 children (20 female, 38 male); Age from 05 months to 24 months Clinical and X-ray were analysed The patients were operated by cutting medial cupsullar ; the Achilles, posterior and anterior tibia tendon were lengthened

The follow-up our result are: Good in 77.1 percent, Fair in 14.7 percent and Poor in 8.2 percent

Conclusions: The uterus press, muscular degeneration, neural lesion may be caused the

congenital club foot The surgical technic for breastfeeding age are easier and have a better result than the older ones

The children are over 3 months age old and were manipulated and applicator cast were failed, they should be indicated to operate For breastfeeding age, the surgical technic is simple and obtains a good result