Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp doc

Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp Ngô Đức Ngọc 1, Nguyễn Thị Dụ1,2 Phạm Duệ 1 1 Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai 2 Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Đại học Y

Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho

bệnh nhân ngộ độc cấp

Ngô Đức Ngọc 1, Nguyễn Thị Dụ1,2

Phạm Duệ 1

1 Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

2 Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Đại học Y Hà Nội

73 bệnh nhân được tiến hành rửa dạ dày theo qui trình kỹ thuật cải tiến với bộ rửa kín Các bệnh nhân đều được theo dõi dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, rên ẩm ) và cận lâm sàng (công thức máu, điện giải đồ, điện tim, chụp phim Xq phổi, độc chất dịch dạ dày) trước và sau rửa dạ dày So sánh với kết quả thống kê năm 1998-2000 chúng tôi đã giảm biến chứng từ 6,21% xuống 2,74% Không có các biến chứng nặng, chỉ có hai trường hợp giảm kali máu Từ kết quả này cho thấy: Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến với bộ rửa kín an toàn, giảm được đáng kể các biến chứng, kỹ thuật

đơn giản, có thể phổ cập tuyến cơ sở

I Đặt vấn đề

Rửa dạ dày (RDD) là một biện pháp cơ học

nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể nhanh, đơn

giản, hiệu quả Tuy nhiên rửa dạ dày có thể gây ra

nhiều biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân thậm

chí tử vong như: sặc dịch dạ dày vào phổi gây phù

phổi cấp, ARDS, viêm phổi, hòa loãng máu gây

phù não, rối loạn điện giải, tan máu, ngộ độc

nước,

Theo Nguyễn Thị Dụ và Giang Thục Anh

[1], tỉ lệ biến chứng của RDD còn khá cao

Trong năm 1999 và đầu năm 2000 có 332 ca rửa

dạ dày, xảy ra 20 trường hợp biến chứng

(6,21%) Hiện nay, rửa dạ dày chưa thống nhất

ở các tuyến cơ sở, dụng cụ rất đa dạng, số lượng

dịch rửa lớn dễ gây tai biến Thực tế đặt ra vấn

đề cần thiết là cải tiến qui trình, thống nhất

dụng cụ nhằm hạn chế tối đa các biến chứng có

thể xảy ra, đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh

nhân rửa dạ dày Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này nhằm mục đích: xây dựng và

đánh giá tính an toàn của quy trình kỹ thuật rửa

dạ dày cải tiến với bộ rửa dạ dày kín trong điều

trị bệnh nhân ngộ độc cấp đường uống

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các loại ngộ độc thuốc và hoá chất đường uống

Đến sớm trước 4 giờ

2 Loại trừ ra khỏi nghiên cứu

Ngộ độc các chất ăn mòn, xăng dầu

Bệnh nhân có những bất thường về họng miệng Bệnh nhân có biến dạng lồng ngực hoặc có bệnh phổi trước đó

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Chuẩn bị dụng cụ

Bộ rửa dạ dày kín Dịch rửa dạ dày Các dụng cụ khác

3.2 Nhân viên

Cần 1 người tiến hành

3.3 Bệnh nhân:

Đánh giá ý thức bệnh nhân Tư thế bệnh nhân: nghiêng trái, đầu thấp 15

độ

3.4 Cách thức tiến hành:

Đặt canun guedel, đặt ống thông dạ dày Số

lượng dịch vào mỗi lần: 250 ml lưu lại trong 1 phút

Xoa bụng vùng thượng vị xuôi và ngược chiều kim

đồng hồ, xác định lượng dịch ra Nếu lượng dịch ra

không quá 200 ml (80%), kiểm tra và điều chỉnh lại

vị trí ống thông Tổng lượng dịch đưa vào là 5 lít

đối với ngộ độc cấp thuốc ngủ và 10 lít đối với ngộ

độc cấp thuốc trừ sâu

3.5 Lấy xét nghiệm và đánh giá

Công thức máu, Điện giải đồ trước và sau

khi RDD 60 phút

Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng: mạch, nhiệt

độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxi máu đầu

ngón tay (SpO2)

Chụp phim XQ, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) trước và sau

RDD Độc chất dạ dày 3 lần, sau khi đặt ống

thông, sau rửa 3 lít và sau rửa lần cuối

III Kết quả

1 Tình hình chung

Từ tháng 3/2000 đến tháng 4/2001, tại khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai, 73 bệnh nhân, gồm 27 nam và 46 nữ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân có tuổi từ 10 đến 58 (trung bình 27,74 ± 1,23) trong đó có 66 bệnh nhân dưới

45 tuổi và 7 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên Không nghề: 27,4% nghề nghiệp không ổn định: 32,9%

Thời gian nằm viện trung bình là: 23,24 ± 3,8 giờ Nhỏ nhất: 1 giờ Lớn nhất: 168 giờ

2 Nguyên nhân

Tự tử Uống nhầm Không rõ

3 Các thay đổi lâm sàng và xét nghiệm trước và sau rửa dạ dày

3.1 Các dấu hiệu lâm sàng trước khi rửa dạ dày và sau khi rửa dạ dày:

Mạch (lần/phút)

HATĐ

(mmHg)

HATT (mmHg)

Nhịp thở (lần/phút) SpO2 (%) Glasgow Trước rửa

dạ dày

82,21 ±

13,78

106,88 ± 22,07 65,83 ±14,41 16,89 ± 2,45

98,93 ± 2,53

13,93 ± 2,22 Sau rửa

dạ dày

81,38 ±

13,05

103,22 ± 24,05 63,42 ±14,61 17,17 ± 1,75

99,014 ± 2,28

14,18 ± 2,15

3.2 Chỉ số hoá sinh máu và chỉ số huyết học trước và sau khi rửa dạ dày

Na (mmo/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

Hc (Têra/l)

Hb (gam/l)

Ht (lit/lit) Trước

RDD

140,34 ±

4,43

3,71

±0,52

104,38 ± 3,33 4,39 ±0,84

126,93 ± 26,47 0,377

Sau RDD 139,93 ±

4,89

3,64

±0,43

103,31 ± 3,49 4,27 ±0,83

124,97 ± 26,50 0,372

4 Dịch rửa dạ dày vào-ra:

Tổng lượng dịch rửa dạ dày ra trung bình =

94,5% tổng lượng dịch vào trung bình

5 Biến chứng:

Có 2 trường hợp biến chứng giảm kali máu

Từ 4,4 xuống 3,0 và từ 5,1 xuống 3,4 Nhưng

không trường hợp nào có rối loạn về natri máu

Như vậy xét chung thì tỉ lệ biến chứng rối loạn

điện giải là 2,74%

32 bệnh nhân được chụp XQ phổi trước và

sau rửa đều không thấy có hiện tượng sặc phổi

xảy ra 41 bệnh nhân chỉ chụp XQ sau rửa dạ

dày cũng không thấy có hiện tượng sặc phổi xảy

ra

6 Đánh giá sự thay đổi nồng độ độc

chất trong dịch dạ dày

Định lượng

sơ bộ

Trước RDD

Sau rửa 3 lít

Sau rửa 5 lít

IV Nhận xét và bàn luận

Đa số bệnh nhân ngộ độc được rửa dạ dày là

do tự tử (86,3%), vì mâu thuẫn gia đình, thất

tình Tỉ lệ nữ trong số bệnh nhân chiếm khá

cao (63%) Độ tuổi của các bệnh nhân trong

nghiên cứu cũng rất trẻ, trung bình 27,74 ± 1,23

trong đó 84% trong độ tuổi từ 15 đến 34 Bệnh

nhân không có nghề nghiệp chiếm tỉ lệ khá lớn

(27,4%) Như vậy có thể nói những yếu tố nguy

cơ hay gặp trong ngộ độc do tự tử là tuổi trẻ,

phái nữ và không có nghề nghiệp ở nhóm bệnh

nhân này thường không có những bệnh mạn

tính Đa số có tiền sử khoẻ mạnh Thời gian

nằm viện trung bình của 73 bệnh nhân là 23,24

± 3,80 giờ Tức là trong vòng một ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào tử vong, chỉ có 3 trong số 73 bệnh nhân trên phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo và đều ra viện an toàn Bệnh cảnh của ngộ

độc thường ít có trường hợp nặng và đáp ứng tốt với điều trị

Việc đưa lượng dịch mỗi lần rửa chính xác là

250 ml làm dạ dày bệnh nhân đỡ căng Tư thế nằm là yếu tố quan trọng để tránh sặc phổi Với

bộ rửa dạ dày cải tiến, ta dễ dàng xác định được lượng dịch vào và ra Đường dịch ra đường dịch vào cố định rất thuận tiện cho người thực hành Qua theo dõi lâm sàng 73 trường hợp bằng các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxi đầu ngón tay (SpO2) hầu như không thay đổi trước và sau rửa dạ dày Sự thay đổi về mạch và huyết áp trước và sau khi rửa dạ dày không có ý nghĩa thống kê (với p >0,05) Như vậy rửa dạ dày theo phương pháp cải tiến không ảnh hưởng tới huyết động

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều không xảy ra hiện tượng sặc phổi Biểu hiện bằng không có rên ẩm ở phổi, không suy hô hấp (trừ những bệnh nhân đặt nội khí quản từ đầu

do uống thuốc ngủ), chỉ số SpO2 không giảm Nhịp thở có tăng hơn sau khi rửa dạ dày nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường, không phải là biểu hiện của suy hô hấp Rõ nhất là trên phim chụp XQ phổi không thấy trường hợp nào xảy ra sặc phổi

Phương pháp rửa dạ dày cải tiến qui định chặt chẽ tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp là tư thế an toàn vừa để tránh dịch chảy ngược từ hầu họng vào khí phế quản vừa để dẫn lưu dịch dạ dày

ra dễ dàng hơn Hơn nữa việc kiểm soát dịch ra và dịch vào tốt cũng là yếu tố quan trọng để tránh gây quá căng dạ dày là một nguyên nhân gây nôn mửa, trào ngược, sặc phổi

Sau rửa dạ dày máu có xu hướng pha loãng

hơn, các chỉ số natri, kali và clo có giảm nhưng

giảm rất ít, các chỉ số trước và sau rửa vẫn nằm

trong giới hạn bình thường Mức độ giảm này là

không có ý nghĩa thống kê (p đều lớn hơn 0,05)

chứng tỏ sự giảm các chất điện giải trong máu

là không đáng kể ĐTĐ không hề thay đổi trước

và sau khi rửa là biện pháp thăm dò sớm minh

chứng không có hiện tượng giảm kali máu Điều

này rất phù hợp với các đánh giá và theo dõi

trên lâm sàng

Việc hạn chế lượng dịch rửa đã làm giảm

đáng kể biến chứng rối loạn nước điện giải cho

bệnh nhân so với thời điểm vẫn thực hiện theo

phương pháp cũ Tuy lượng dịch rửa ít đi nhưng

không có nghĩa là không rửa được sạch dạ dày

Chúng tôi thấy điều quan trọng là phải xoa bụng

bệnh nhân kỹ và dẫn lưu dịch dạ dày cho tốt,

với đa số các độc chất hoà tan trong nước, rửa

dạ dày từ 3 đến 5 lít dịch rửa là đủ sạch

Bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng, chúng

tôi có được khái niệm sơ bộ về nồng độ độc

chất trong dịch dạ dày Nồng độ độc chất trong

dịch dạ dày ở những bệnh nhân nghiên cứu đã

giảm đi rõ rệt Trong 32 bệnh nhân được định

lượng độc chất trong dịch dạ dày tại 3 thời

điểm, lúc đầu có 15 bệnh nhân dương tính 3 (+)

5 bệnh nhân dương tính 2 (+) và 2 bệnh nhân

dương tính 1 (+) Sau rửa 3 lít dịch đã có 9 bệnh

nhân dương tính một (+) và sau khi rửa 5 lít 10

bệnh nhân không thấy độc chất trong dịch rửa

dạ dày 10 bệnh nhân dương tính 1 (+) và chỉ

còn 2 bệnh nhân là dương tính 2 (+) Rửa từ 3

đến 5 lít nước là dạ dày đã khá sạch

Với qui trình cũ, lượng dịch ra không bao

giờ được kiểm soát do vậy không thể biết đích

xác là bao nhiêu Phương pháp mới cho phép

xác định chính xác số lượng dịch ra qua từng

chu kỳ rửa dạ dày Đây cũng là một đặc điểm

cải tiến nổi bật Khi kiểm soát được dịch ra sẽ

tránh được hiện tượng ứ trệ bên trong dạ dày,

tránh được hiện tượng quá căng dễ gây trào ngược, sặc phổi Hơn nữa kiểm soát tốt lượng

dịch ra cũng đồng nghĩa với việc dẫn lưu nội dung dạ dày ra được tốt hơn và biện pháp rửa dạ dày có hiệu quả hơn

V Kết luận Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến trên với bộ rửa dạ dày mới tỏ ra rất an toàn trên thực tế, hiệu quả, thuận tiện cho người thực hành trên lâm sàng, dụng cụ

sử dụng đơn giản, gọn nhẹ, ít tốn kém Do vậy nên

được phổ biến rộng rãi cho các tuyến cơ sở

Số lượng dịch rửa tổng cộng chỉ nên dùng 3 đến 5 lít đối với thuốc ngủ, 10 lít đối với thuốc trừ sâu (phospho hữu cơ) Mỗi lần đưa dịch vào dạ dày không quá 250 ml

Tài liệu tham khảo

1 Giang Thục Anh (2000), Biến chứng của rửa dạ dày trong ngộ độc cấp: Nguyên nhân và biện pháp đề phòng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ

Y khoa trường Đại học Y Hà Nội

2 Linden H C (1998), General considerations in the Evaluation and Treatment

of Poisoning Intensive care medicine Fourth Edition Volume II, pp 1478-1485

3 Matthew J E; Donald G B (1988), Gut decontamination, Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning, chapter3, 53-63

4 Robert H Dreisbach (1983) Emergency Management of Poisoning, Chapter 2 Handbook of poisoning, Eleventh Edition, pp 34-35

5 Smilkstein J M (1999), Techniques Used

to Prevent Gastrointestinal Absorption of Toxic Compounds, Toxicology Emergencies Chapter

4 Sixth Edition, pp36-45

Abstract

Improved gastric lavage with close system

Method: 73 patients were performed gastric lavage by an improved technique with new

equipment All of the patients were monitored clinical signs (pulse rate, blood pressure, respiratory rate, SpO2, lung sound ) and laboratory investigated (blood count, electrolyte, ECG, chest X-ray, toxic screening ) before and after doing gastric lavage The results were compared to a retrospective study in 1998-2000 we found complications are reduced significally from 6.21% to 2.74% In addition, there was not any severity complication; we only met two cases hypokalemia

after doing gastric lavage Conclusion: The improved technique with new equipment of gastric

lavage would be safe for the patients, reduce significally complication, and simply apply