Mục tiêu: 1 Xác định dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta, và 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị.. Giải phẫu, chức năng cơ Delta và cơ
Trang 1Sai khớp vai do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng sinh
trong cơ delta ở trẻ em
Nguyễn Ngọc Hưng
Khoa Chỉnh hình – Bệnh viện Nhi Trung ương Sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ là bệnh hiếm gặp, cho tới nay chưa có thông tin về bệnh lý này trong y văn
Mục tiêu: (1) Xác định dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta, và (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
Đối tượng và phương pháp: Bao gồm 62 trẻ em (29 trẻ gái, 33 trẻ trai); tuổi từ 04 tới
16 tuổi Phân tích trên lâm sàng và X quang có sai khớp một phần hoặc sai khớp đầu trên xương cánh tay Bệnh nhân được phẫu thuật với làm rời nguyên ủy hoặc bám tận cơ Delta hoặc tạo hình chữ Z cơ này
Đánh giá kết quả: Tốt 75,3%, Khá 24,7% Không có nhiễm khuẩn hoặc tổn thương thần kinh trong những bệnh nhân này
Kết luận: Nguyên nhân của bệnh lý này do tiêm kháng sinh trong cơ Delta Phẫu thuật điều trị với việc làm rời những phần xơ sợi đã mang lại kết quả tốt về chức năng và làm thay đổi bệnh lý
I Đặt vấn đề
Sai khớp vai là một dạng bệnh lý thường
gặp sau chấn thương Cho tới nay sai khớp
vai do xơ hóa cơ Delta sau tiêm kháng sinh
trong cơ ít được đề cập tới trong y văn trong
và ngoài nước Hơn nữa trên lâm sàng từ
chẩn đoán đến phẫu thuật có thể có nhầm
lẫn giữa xơ hóa cơ có sai khớp vai và sai
khớp vai do chấn thương
Do vậy, mục đích của công trình:
1 Xác định dấu hiệu lâm sàng, cận lâm
sàng của sai khớp vai sau tiêm kháng
sinh trong cơ Delta
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của công trình
này bao gồm 62 bệnh nhi có sai khớp vai
trong 165 bệnh nhi có xơ hóa Delta sau
này đã được phẫu thuật mổ chữa tại khoa Chỉnh hình Nhi – Bệnh viện Nhi Trung
ương từ tháng 01 năm 1995 tới tháng 06 năm 2004
Bệnh nhi có sai khớp vai nhưng không
được xác định rõ có xơ hóa cơ Delta không đưa vào điện nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1 Lâm sàng
- Tuổi:
- 24 tháng - ≤ 6 tuổi
- > 06 tuổi - ≤ 11 tuổi
> 11 tuổi
- Giới: Trai, gái
- Tuổi được tiêm kháng sinh trong cơ
- Diễn biến tại chỗ sau tiêm (Sung nề,
đỏ, tạo khối xơ chắc)
- Xác định dấu hiệu sai khớp vai trên lâm sàng:
Trang 2+ Không có khả năng khép vai
+ Giang cố định khớp vai
+ Biến dạng lồng ngực kết hợp
2.2 Cận lâm sàng
- X quang:
+ Chụp đối xứng hai bên
+ Xác định vị trí chỏm xương cánh tay
và ổ cối
+ Xác định vị trí góc trên trong xương
bả vai và cột sống cổ
+ Xác định trình trạng bất thường khác
- Chụp cắt lớp khớp vai nhằm xác định vị
trí chỏm xương bả vai với ổ cối, lồng ngực
2.3 Giải phẫu bệnh lý
Đánh giá tình trạng cơ xơ hóa, thoái
hóa nhận thấy trong mổ
Tổn thương xơ hóa nhận thấy trong mổ
chia làm 3 nhóm:
Nhóm I: Bó giữa xơ hóa không hoàn
toàn, còn hai dải cơ hai bên
Nhóm II: Bó giữa xơ hóa không hoàn
toàn, còn một dải cơ
Nhóm III: Bó giữa xơ hóa hoàn toàn
Nhóm III A: Bó giữa xơ hóa, nằm dưới
hai bó trong và ngoài
Nhóm III B: Bó giữa xơ hóa thấy rõ
dưới da
2.4 Phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Cố định giang vai + Sờ rõ chỏm xương nằm trước khớp vai
+ Mất khép vai khi đưa chỏm xương về
ổ chảo và giang 90 độ + X quang không có triệu chứng: góc trên trong xương bả vai hướng lên trên và vào gần cột sống cổ
+ Giang vai trên 90 độ
- Kỹ thuật:
+ Rạch da dài 8-10 cm, đi từ mỏm cùng vai tới ấn cơ Delta
+ Bộc lộ cơ Deta, làm rõ 3 bó cơ
+ Xác định tình trạng cơ xơ hóa và thoái hóa
+ Làm dài bó giữa xơ hóa theo 2 cách sau:
Cắt nguyên ủy hoặc bám tận Làm dài chữ Z
+ Làm dài cơ thoái hóa chữ V
2.5 Tập vận động
Trẻ được tập vận động ngày thứ 3 sau phẫu thuật
Vận động theo chức năng của khớp vai; tập trung động tác giang, khép vai
2.6 Đánh giá kết quả
Bảng 1: Phân loại kết quả
(ngửa)
Đau khi vận
động
Tốt - > 900
> 300
- - Khá - > 450
- ≤ 900
> 150 ≤ 300 ± ± Kém + ≤ 450 ≤ 150
+ +
Trang 3III Kết quả nghiên cứu
1 Lâm sàng
- Tuổi (tại thời điểm phẫu thuật – số
bệnh nhân):
> 2 tuổi - ≤ 6 tuổi: 07 (11,3%) (tuổi
thấp nhất: 04 tuổi)
> 6 tuổi - ≤ 11 tuổi: 21 (33,9%)
11 > tuổi: 34 (54,8%) (tuổi cao nhất:
15 tuổi)
- Giới: Trai: 33 Gái: 29
- Kháng sinh được tiêm trong cơ:
+ Tuổi tiêm kháng sinh trong cơ (số
bệnh nhân):
≤ 30 ngày: 28 (45,2%)
> 30 ngày ≤ 02 tuổi: 19 (30,6%)
- 02 tuổi ≤ 06 tuổi: 10 (16,2%)
> 06 tuổi - ≤ 11 tuổi: 03 (04,8%)
> 11 tuổi: 02 (03,2%)
+ Kháng sinh được tiêm (số bệnh
nhân):
Penicillin: 38 (61,3%)
Pinicillin + Gentamycin: 16 (25,8%)
Không xác định: 08 (12,9%)
+ Diễn biến tại chỗ sau khi tiêm:
- Không có biểu hiện đặc biệt (bình
thường): 55 (88,7%)
- Sưng, nóng, đỏ, đau: 05 (08,1%)
- Tạo khối chắc 02 (03,2%)
- Bên bệnh (bên có sai khớp vai)
+ Hai bên: 48 (77,4%)
+ Một bên: 14 (22,6%) Bên phải: 09/14 Bên trái: 05/14 Tổng khớp vai có sai khớp: 110
- Dấu hiệu sai khớp vai trên lâm sàng: + Sờ rõ chỏm xương cánh tay dưới da:
110 (100%) + Không có khả năng khép vai: 110 (100%)
+ Giang cố định khớp vai: 94 (85,4%)
- Biến dạng lồng ngực kết hợp: 02 (1,8%)
- Lõm da tương ứng vị trí tiêm: 98/100 (89,1%)
2 Cận lâm sàng
2.1 X Quang
+ Chỏm xương cánh tay nằm trước và trong ổ chảo: 110 (100%)
+ Góc trên trong xương bả vai và cột sống cổ bình thường: 110 (100%)
+ Tình trạng bất thường khác: 0
2.2 Chụp cắt lớp
Chỏm xương cánh tay nằm ngoài ổ chảo và ra trước: 110 (100%)
3 Giải phẫu bệnh lý
3.1 Tổn thương giải phẫu bệnh (theo nhóm bệnh) nhận thấy trong mổ
Nhóm I: 12 (10,9%) Nhóm II: 25 (22,7%) Nhóm III: 73 (66,4%) Nhóm III A: 09/73 (12,3%) Nhóm III B: 64/73 (87,7%)
3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh (xơ hóa, thoái hóa cơ) nhận thấy trong mổ
Bảng 2: Tổn thương giải phẫu bệnh nhân trong mổ
Nặng Vừa Nhẹ Nặng Vừa Nhẹ
Bó
Cơ
Giữa 102 92,7 08 07,3 0 0 0 0
Trước 0 0 0 72 65,5 38 34,5 0
Trang 4Kết quả qua bảng 2:
- Bó giữa xơ hóa nặng chiếm 92%
- Bó sau thoái hóa nặng 100%
4 Phẫu thuật
+ Cắt rời nguyên ủy bó giữa: 27
(24,5%)
+ Cắt rời bám tận bó giữa: 09 (08,3%)
+ Làm dài bó giữa: 74 (67,2%)
5 Kết quả sau phẫu thuật
5.1 Thời gian sau phẫu thuật và số
khớp vai được kiểm tra
> 09 năm: 01
> 05 năm - ≤ 09 năm: 03
> 02 năm - ≤ 05 năm: 36
> 06 tháng - ≤ 02 năm: 45
Tổng số khớp vai được kiểm tra:
85/110 (77,3%)
5.2 Kết quả
Tốt: 64/85 (75,3%)
Khá: 21/85 (24,7%)
Kém: 0
6 Biến chứng
+ Tổn thương dây thần kinh mũ: không
+ Hoại tử mép da: không
+ Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: không
IV Bàn luận
1 Giải phẫu, chức năng cơ Delta và
cơ chế sai khớp vai trong xơ hóa cơ
Delta
Khớp vai có chức năng rất phức tạp,
một số chức năng thường được quan tâm
hơn là giang, khép, xoay… Một số vận
động khớp vai theo mặt phẳng trán (trục
ngang), trục trước – sau và trục thẳng
đứng và đều có sự tham gia của một số
cơ không riêng cho nguyên ủy cơ bám vào xương bả vai, xương đòn và bám tận
về xương cánh tay mà còn có cả sự tham gia của các cơ bám từ lồng ngực và vào tới xương cánh tay (cơ thang, cơ nâng vai, cơ răng…) Chức năng làm giang vai tới
90 độ là do cơ Delta và giang lớn hơn mức độ này là do cơ thang Sự vận động của khớp vai có sự tham gia của khớp bả vai cánh tay, bả vai lồng ngực, khớp cùng
đòn và ức đòn [6, 10, 11] Qua giải phẫu
và chức năng của khớp vai và với sự tham gia của nhiều thành phần cơ và khớp cho thấy khả năng vận động của khớp không riêng cho một nhóm cơ nào
và điều này cũng giải thích cho khả năng khớp dễ dàng trở lại vị trí giải phẫu ngay sau khi giải phóng các tổ chức xơ sợi hoặc cắt rời hoặc làm dài các bó cơ của riêng cơ Delta
Nếu chỉ đơn thuần cho rằng chỉ riêng với xơ hóa bó giữa cơ Delta đã tạo nên một sai khớp vai là đánh giá và nhận định chưa được đầy đủ Cơ Delta có ba bó và
có hướng lực cơ khác nhau theo mặt phẳng trục Và thật may mắn sai khớp vai
và ngay cả với sai khớp vai do chấn thương chủ yếu vẫn là sai khớp vai rất trước Hơn nữa trong xơ hóa cơ Delta vùng xơ hóa cơ chủ yếu tập trung ở bó giữa, bó cơ này có hướng kéo lên trên và
ra sau Thêm vào là bó sau và bó trước chủ yếu là thoái hóa cơ nhất là bó sau có hướng lực kéo lên trên và vào trong, qua bảng 2 cho thấy thoái hóa nặng chiếm 100% Kết quả cơ xơ hóa ngày một tiến triển nặng nề theo thời gian, do vậy cũng theo thời gian [1] từ khi tiêm kháng sinh tới khi có biểu hiện xơ hóa cơ tỷ lệ thuận với hậu quả của sai khớp vai và biến chứng của bệnh lý này
Trang 52 Chẩn đoán phân biệt
Co cứng cơ delta gây nên sai khớp vai
có thể phát triển thứ phát sau xơ hóa cơ
bẩm sinh, chấn thương, hoặc do tiêm
kháng sinh trong cơ Năm 1977 Cozen
L.N [5] là người đầu tiên có thông báo 01
trường hợp xơ cứng cơ delta có sai khớp
vai sau tiêm Pentazocine, cho tới nay
chưa có thông báo nào nhắc tới tình trạng
bệnh lý này (sai khớp hoặc sai khớp một
phần do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng
sinh)
Bệnh lý của xơ hóa cơ Delta và xơ hóa
cơ Delta có sai khớp vai rất dễ chẩn đoán
nhầm với xương bả vai cao bẩm sinh
Trong thực tế chúng tôi đã được tiếp nhận
một số bệnh nhân đã được chẩn đoán và
phẫu thuật theo kỹ thuật của bệnh lý này
Triệu chứng dễ cho một chẩn đoán lầm
lẫn giữa hai bệnh là khớp vai luôn trong vị
trí cố định giang vai [2] Tuy nhiên trong
xương bả vai cao bẩmm sinh luôn có gốc
trên trong của xương bả vai có hướng lên
cai và vào trong sát với cột sống cổ và có
hình cốt hóa của khối xơ sợi bất thường
và những dấu hiệu này chỉ có thể thấy
được trên X quang
Cũng cần phân biệt với một sai khớp
chấn thương Trong sai khớp do xơ hóa
cơ là sự xuất hiện của bệnh từ từ, không
mang tính cấp diễn Do vậy không xuất
hiện dấu hiệu lò xo như trong sai khớp
chấn thương được xem là triệu chứng
trưởng của một sai khớp Trong phẫu
thuật khi trẻ được gây mê, giang vai đạt
90 độ khớp vai có thể đưa về vị trí giải
phẫu dễ dàng và lại cũng có thể đưa ra
dễ dàng tương tự như một sai khớp vai tái
diễn khi không có vô cảm Với những
triệu chứng trên cho thấy sai khớp vai do
xơ hóa cơ Delta chỉ có thể đơn thuần
riêng với cơ Delta, tiến triển xơ hóa và thoái hóa tăng dần mà không có xơ hóa bao khớp vai hoặc những cơ kế cận không có tiêm kháng sinh trực tiếp trong cơ
3 Phẫu thuật
Đường mổ mà chúng tôi thực hiện theo hướng của cơ Delta Qua tình trạng giải phẫu bệnh lý nhận thấy trong mổ và với tình trạng cơ xơ hóa cho thấy khả năng bảo tồn bó giữa là không thể thực hiện
được Nếu tiến hành giải phóng cơ ở hai
đầu bám tận hoặc nguyên ủy cơ theo Chatterjee P Gupta S.K [3], Chen S.S Chien C.H [4] hoặc một số tác giả khác [5, 6, 7, 8, 9], có ưu điểm là tránh được tổn thương thần kinh, thời gian phẫu thuật rút ngắn song tổn thương cơ như bó sau
và bó trước rất nặng nề Hơn nữa sau phẫu thuật tạo một khoang trống lớn, dịch
và máu ứ đọng rất dễ gây nên một nhiễm khuẩn
Với kỹ thuật làm dài bó giữa cơ Delta
dù theo cách nào (chữ Z) theo mặt phẳng trán hoặc mặt trục và khâu phục hồi lại
bó cơ này và dẫu bó giữa nằm trong tình trạng xơ hóa như thế nào cũng không tạo nên một khoảng trống có lợi cho nhiễm khuẩn
Nhằm phục hồi chức năng của cơ ở mức tối đa nên chủ động làm dài cơ không riêng cho bó sau hoặc bó trước khi hai bó cơ này nằm trong tình trạng thoái hóa mà ngay cả khi cơ Delta ở nhóm I, II với bó giữa vẫn còn phần cơ không xơ hóa
4 Đánh giá kết quả
Sau phẫu thuật ở ngày thứ ba, bệnh nhân đã được luyện tập giang và khép vai nhằm tránh dính trở lại [1] đồng thời kiểm tra nguy cơ tổn thương dây thần kinh mũ
Trang 6trong phẫu thuật Với 110 trường hợp
được chúng tôi phẫu thuật ngay sau mổ
ngày thứ ba trẻ đã có khả năng giang vai
tới 80-90 độ
Trong phẫu thuật không nên thái quá
làm dài hai bó trước và sau của cơ Delta
cho dù hai cơ này luôn trong tình trạng
thoái hóa, giảm khả năng đàn hồi từ nhẹ
tới nặng Cũng do chức năng khớp vai có
sự tham gia của nhiều cơ và thành phần
kế cận nên khả năng bù trừ là rất lớn, do
vậy chỉ nên làm dài bó giữa xơ hóa và
làm dài đơn giản bó trước và sau
V Kết luận
Sai khớp vai do xơ hóa cơ Delta sau
tiêm kháng sinh là một bệnh ít gặp và
chưa được nói tới trong Y văn
Dấu hiệu lâm sàng thường gặp bao
gồm hai b ên: 77,4%; một bên: 22,6%
Triệu chứng sai khớp trên lâm sàng: sờ rõ
chỏm xương cánh tay dưới da: 100%;
không có khả năng khép vai: 100%;
giang cố định khớp vai: 85,4%; biến dạng
lồng ngực kết hợp: 1,8% Kết quả X
quang cho thấy: chỏm xương cánh tay
nằm trước và trong ổ chảo: 100%; góc
trên trong xương bả vai và cột sống cổ
bình thường: 100%; Kết quả chụp cắt lớp:
chỏm xương cánh tay nằm ngoài ổ chảo
và ra trước: 100%
Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện:
cắt rời nguyên ủy bó giữa: 24,5%; cắt rời
bám tận bó giữa: 08,3%; Làm dài bó giữa:
67,2%
Kết quả sau phẫu thuật: Tốt: 75,3%;
Khá: 24,7%; Kém: 0
Tài liệu tham khảo
1 Nguyễn Ngọc Hưng: Điều trị phẫu
thuật cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh trong cơ tứ đầu đùi ở trẻ em
Luận án phó tiến sĩ Y học, Hà Nội,
1995
2 Nguyễn Ngọc Hưng: Xương bả vai
cao bẩm sinh Phẫu thuật chỉnh hình dị tật bẩm sinh cơ quan vận động trẻ em Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2004, 1,
31-36
3 Chattrerjee P Gupta S.K: Deltoid
contracture in Children of central Calcuttar Eng J Pediatr Prthop 1993 Jul
4 Chen S.S Chien C.H: Syndrome of
deltoi and / or Gluteal Fibrotic contracture: an injection myopathy
Eng Acta Neutrol Scand 1988 Sep: 78-93, 167
5 Cozen, L.N: Pentazocine injections
as a causative factor in dislocation of the shoulder A Case report
J bone and Joint Surg., 59-A: 979, Oct 1977
6 Groves R.J Goldner J.L:
contracture of the Deltoid Muscle in the adult after intramucuslar injection
Eng J Bone Joint Sung: Am: 1974 Jun; 56 (4): 817 20
7 Kapandji I.A: The Shoulder The
Physiology of the Joints Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne… 1982, 164-282
8 Ogawa K.: Adult cases of the
Deltoid contracture survey and analysis seven cases experienced and porty cases previously reported in literature
Trang 7Jpn Noppon Seikeigeka Gakkai Sasshi
1983 Jan 57 91; 21-34
9 Sharrad W.J.W: contracture of the
Deltoid muscle
Blackwell Scientific Pulications Oxford,
1997, 2.880 885
10 Yamaguchi M Izumida S
Murakami T Kumagai S: 3 cases of
contracture of the deltoid muscle possibly
cases by injection Jpn Seikei Geka 1970 Dec.: 21 913; 1105 11
11 Zames E Bateman: Applied,
Variational, and Radiographic Anatomy of the Shoulder The C.V Mosby Company
St Louis, 1955, 51-77
Summary Dislocation of the shoulder caused to fibrous deltoid muscle after intramuscular injection antibiotic(s) in children
Dislocation of the Shoulder after intramuscular injection Antibiotic(s) is rare and this conditon don’t see in the medical information
Our purpose were: (1) Determination of the clinical syndrom, Xray and CT-Scanner; and (2) Determination of the indication and the surgical technic and evaluation of the surgical result
Material and Methods:
Included 62 children (29 female, 33 male); Age from 04 years old to 16 years old Clinical and Xray were analysed with anterosuperior subluxation or dislocation of humeral head The patients were operated by release of origin or insretion of the mild Deltoid muscle or Z plasty of this one
The follow-up Our result are: Good in 75.3 percent, Fair in 24,7 percent and without infections or neuromuscular complications in these cases
Conclusions:
The cause of this condition is always from repeated Deltoid intramuscular injection The Operative treatment is with resection of fibrous portions constantly give relief of symptomps and good function
