Auto PEEP là hiện tượng thường gặp ở các bệnh nhân suy hô hấp cấp, kể cả thở máy hay chưa thở máy, ví dụ auto PEEP có trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, trong đợt cấp của bệ
Trang 1Đánh giá áp lực dương tính cuối thì thở ra
(auto-peep) ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thông khí
nhân tạo xâm nhập
Nguyễn Thị Dụ
Bộ môn Hồi sức cấp cứu và chống độc
Đại học Y Hà Nội
Kết quả đo PEEP nội sinh ở 27 bệnh nhân thở máy bằng phương pháp bịt đường thở ra của máy thở ở cuối thì thở ra cho thấy:
- 4 bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) có mức PEEP nội sinh là 10,25 ± 2,05 cmH2O
- 6 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có PEEP nội sinh là 12,83 ± 4,98 cmH2O
- 7 bệnh nhân hen phế quản nặng có PEEP nội sinh là 20,29 ± 7,21 cmH2O
- 10 bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ có PEEP nội sinh là 5,2 ± 4,07 cmH2O
Để điều trị PEEP nội sinh ở các bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế quản nặng, chúng tôi dùng PEEP ngoài ở mức bằng 1/2 auto-PEEP Kết quả cho thấy mức PEEP nội sinh sau điều trị đã giảm xuống còn 7 ± 2,31 ở bệnh nhân ARDS; 7 ± 2,31 ở bệnh nhân COPD và 9,71 ± 1,67 cmH2O ở bệnh nhân hen phế quản nặng
Đặt mức PEEP ngoài bằng 50% PEEP nội sinh đảm bảo an toàn và không làm xấu thêm tình trạng căng phổi quá mức ở các bệnh nhân nghiên cứu
I Đặt vấn đề
Auto-PEEP là một áp lực dương trong
phế nang bệnh nhân ở cuối thì thở ra mà
không do người thầy thuốc chủ động cài
đặt trên máy (Auto-PEEP khác với PEEP)
Auto PEEP là hiện tượng thường gặp ở
các bệnh nhân suy hô hấp cấp, kể cả thở
máy hay chưa thở máy, ví dụ auto PEEP
có trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS), trong đợt cấp của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD), trong cơn hen
phế quản (HPQ) hay bệnh phải thở máy
dài ngày Cơ chế bệnh sinh của auto
PEEP là do thể tích khí thở ra cứ ít dần so
với thể tích khí thở vào, nguyên nhân là co
thắt, tắc nghẽn đường dẫn khí (hen phế quản, COPD) thể tích vào lớn còn thở ra khó khăn hạn chế dẫn đến dung tích cặn chức năng cứ tăng dần lên, gây ra áp lực dương tính trong phế nang ở cuối thì thở ra [1]
Auto PEEP còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: độ giãn co của phổi (compliance) như trong hội chứng ARDS, sức cản đường hô hấp (viêm, tắc đờm, ống nội khí quản nhỏ trên đường dẫn khí của bệnh nhân) dòng khí thở vào và tần số thở của bệnh nhân [2]
Sự có mặt của auto PEEP và mức độ tăng của auto PEEP dẫn đến rối loạn
Trang 2thông khí, giảm thể tích khí thở vào, tăng
công hô hấp, mệt cơ, rồi tăng PaCO2 và
giảm PaO2 Auto PEEP tăng, tức thể tích
cặn ở phổi tăng dẫn đến căng phổi, kém di
động lồng ngực và dễ vỡ phế nang gây
tràn khí màng phổi - một biến chứng nặng
trong suy hô hấp cấp (Barotrauma) [2]
Mặt khác, sự xuất hiện của Auto PEEP cao
dẫn đến cản trở tuần hoàn trở về tim, giảm
cung lượng tim đã được nhiều công trình
nghiên cứu nước ngoài nói đến, đặc biệt
khi Auto PEEP cao >5cmH2O thì cần có
biện pháp giảm mức áp lực này xuống
bằng cách: giảm sự co thắt đường dẫn khí
(hút đờm, thuốc giãn phế quản ), giảm Vt
và tần số thở, nội khí quản đủ lớn và việc
cài đặt một mức PEEP ngoài thích hợp (từ
50-85% mức auto PEEP) như trong hội
chứng ARDS hay COPD [1]
Mục tiêu nghiên cứu
1 Đo mức auto PEEP cho các bệnh
nhân suy hô hấp cấp phải thông khí nhân
tạo xâm nhập bằng một đồng hồ áp lực có
độ chính xác
2 So sánh mức auto PEEP trong các
bệnh ARDS, COPD, cơn hen phế quản và
bệnh thần kinh cơ phải thông khí nhân tạo
xâm nhập trước và sau điều trị hồi sức và
biện pháp cài đặt PEEP ngoài, mức 50%
của auto PEEP
3 Các biến chứng do điều trị PEEP
iii Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng
Là những bệnh thông khí nhân tạo tại
Khoa Hồi sức cấp cứu A9 do các nguyên
nhân sau
a Bệnh nhân được chẩn đoán là Hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS -
acute respiratory distress syndrome) theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Lồng ngực Mỹ-Âu (1993) và Khoa HSCC A9
b Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội HSCC và GOLD và chẩn đoán đợt cấp của COPD, mức độ nặng dựa vào lâm sàng,
XQ và khí máu
c Bệnh nhân hen phế quản nặng (tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội HSCC và GINA, 2002)
d SHH do bệnh thần kinh cơ được xác định:
- Guillain Barre Syndrome
- Nhược cơ nặng
- Tai biến mạch não Loại bỏ: Trẻ em < 15 tuổi TKNT không xâm nhập
2 Phương pháp nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều thở máy ACOMA 1000 (JAPAN)
- Được đặt NKQ đường mũi (số 7 – 7,5) hay đường miệng (số 8 – 8,5) theo chỉ định của Khoa A9
- Có cùng 1 chế độ chăm sóc hô hấp, nuôi dưỡng của cùng 1 đội ngũ y tá và bác
sỹ của Khoa A9
- Được điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân SHH
- Đồng hồ áp lực kế (JAPAN)
- Monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và SpO2
- Máy XN áp lực khí máu (LAVL-USA)
và điện giải
3 Tiến hành
- Khám và XN cơ bản theo hệ số mẫu nghiên cứu
- Đo auto-PEEP bằng cách dùng lòng bàn tay bịt chặt đường khí thở ra khi thì thở
Trang 3ra của máy vừa chấm dứt, nhưng cũng
chưa bắt đầu thì thở vào, nhìn đồng hồ áp
lực sẽ thấy kim đồng hồ chỉ đúng áp lực
trong đường dẫn khí hay phế nang của
người bệnh ở cuối thì thở ra sẽ đọc được
trên đồng hồ áp lực chính là giá trị auto
PEEP của bệnh nhân thời điểm đó
- Đo trước lúc điều trị đặc hiệu
- Đo 3 lần và lấy số trung bình, đơn vị
cm H2O
- Đo sau lúc điều trị đặc hiệu (thuốc
dãn PQ, Corticoid và cài đặt PEEP trên
máy thở với giá trị bằng 50% giá trị của
auto PEEP)
- Đánh giá kết quả và xử lý số liệu
theo toán thống kê
III Kết quả
1 Bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số 27 bệnh nhân TKNT, trong đó
gồm 15 nam (55,56%) và 12 nữ (44,44%)
Tuổi: Trẻ nhất: 17t
Cao nhất: 81t
Trung bình: 44,6 ± 20t
Bệnh lý SHHC phải TKNT xâm nhập Bệnh lý Số bệnh nhân Suy hô hấp cấp (ARDS) 4
Hen phế quản nặng 7 Bệnh thần kinh-cơ 10
Tình trạng bệnh nhân trước khi điều trị a.Glasgow
Glasgow < 5đ: 3 Glasgow < 10đ: 13 Glasgow 10-14đ: 11
b Tím: 26 Vã mồ hôi: 19 Rối loạn nhịp tim: 4
Tự thở: 35 ± 7l/phút
c Lồng ngực
Di động kém-Liệt cơ hô hấp: 21 Tràn khí màng phổi: 2
e Mạch: trung bình 123,4±22
g Huyết áp: tối đa 122±26
h Rối loạn nhịp tim 4/27 bệnh nhân
j Xử trí trước khi thông khí nhân tạo:
- Bóp bóng ambu: 13/27
- Thở O2: 27/27
- Truyền dịch:
2 Giá trị Auto PEEP và các thông số khác của 27 bệnh nhân ngay sau khi nội khí quản va thông khí nhân tạo 3 lần lấy số trung bình cộng
Trang 4Thông số ARDS COPD HPQ Bệnh thần kinh cơ Auto PEEP
(cmH2O)
9,15 ± 4 (3 -12)
12 ± 3,8 (8 - 20)
20,4 ± 7,2 (11 - 35)
0 - 5
PIP
(cmH2O)
28,6 ± 4,9 (23 - 35)
45 ± 5 (40 - 50)
46,75 ± 9,83 (35 - 60)
18 ± 30 (15 - 21) PCO2
(mmHg)
30,07 ± 2,33 (27 - 33)
53,50 ± 5,8 (47,7 - 59)
62,23 ± 23,34 (38,8 - 86)
PO2
(mmHg)
53,40 ± 14,34 (34 - 68)
78,05 ± 1,95 (76,1 - 80)
84,23 ± 26,48 (60,8 -129)
90,5 ± 5,10 (84 - 101)
PIP: áp lực đỉnh thở vào
3 Giá trị của auto PEEP và các thông số khác sau điều trị ở thời điểm tốt nhất từ 30phút đến 2 giờ
Auto PEEP 4,67 ± 3,77
(2 -10)
7 ± 2,31 (4 -10)
9,71 ± 1,67 (8 - 12)
(25 - 30)
25,83 ± 7,8 (18 - 40)
24,9 ± 3,64
PaCO2 38,43 ± 15,35
(21,4-58,6)
53,38 ± 10,38 48,00 ± 10,66
(35,9 - 64) PaO2 103,7 ± 33,72
(68,4 -158,7)
92,47 ± 9,97 (77,1 - 104,9)
185,9 ± 82,22 (94,7 - 267,1)
- Chúng tôi không cài đặt PEEP ở nhóm
bệnh thần kinh cơ vì nhóm này có
autoPEEP là thấp nhất, giá trị trung bình là
6,2±4,07 (thấp = 0, cao = 12)
- Cài đặt PEEP với giá trị bằng 50% của
auto PEEP cho các bệnh nhân COPD,
ARDS và hen phế quản, nhóm này có auto
PEEP từ 14,82 ± 7,59 (3 - 35)
4 Các biến chứng do sử dụng PEEP
ngoài với mức 50% auto PEEP của bệnh
nhân
- Tràn khí màng phổi: 0
- Giảm huyết áp, truỵ mạch: 0
- Phù phổi cấp huyết động: 0
IV Bàn luận Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy rằng tất cả các bệnh nhân của nhiều nhóm bệnh khác nhau, TKNT đều có Auto PEEP, cao nhất là nhóm HPQ nặng và thấp nhất là nhóm thần kinh – cơ Kết luận này phù hợp với nghiên cứu của Fernández Mondéjar [1]
áp dụng PEEP ngoài ở mức 50% giá trị của Auto PEEP làm giảm mức auto PEEP của BN mà không ảnh hưởng tới sức cản, thể tích phổi cũng như huyết động, nghĩa
Trang 5là không gây ra các biến chứng nguy hiểm
cho người bệnh [1]
Bệnh nhân TKNT do nguyên nhân thần
kinh cơ muốn giảm auto PEEP thì trước hết
phải hút đờm, tránh sặc phổi và tăng dần
Vt vì giá trị auto PEEP của nhóm này
thường thấp (≤ 5cmH2O)
Bệnh nhân TKNT do COPD ngoài việc
hút đờm, thuốc giãn phế quản nên cài đặt
PEEP ngoài ở mức 50% giá trị auto PEEP
mà không nên tăng Vt [2]
Bệnh nhân TKNT do hen phế quản việc
giảm auto PEEP cần thiết phải dùng các
thuốc giãn phế quản, corticoid trước nếu
không hiệu quả mới xử dụng cài đặt PEEP
ngoài với mức 50% giá trị auto PEEP và
cần theo dõi auto PEEP để điều chỉnh
PEEP ngoài [4]
V Kết luận
Đo auto PEEP ở 25 bệnh nhân suy hô
hấp cấp phải TKNT xâm nhập (qua nội khí
quản) với nhiều nguyên nhân, được điều trị
tích cực tại Khoa HSCC A9, chúng tôi kết
luận sau:
1 Bệnh nhân bị ARDS, có auto PEEP
từ 9,15 ± 4 cmH2O
Bệnh nhân COPD có mức auto PEEP
từ 12 ± 2,8 cm H2O
Bệnh nhân cơn hen phế quản có mức
auto PEEP 20,40 ± 7,20 cmH2O
2 Sử dụng thuốc đặc trị và cài đặt
PEEP ngoài với mức 50% của mức auto
PEEP có hiệu quả, giảm áp lực đường thở,
giảm mức auto PEEP và cải thiện khí máu
ở bệnh nhân ARDS, COPD và hen phế
quản
3 Bệnh nhân bệnh thần kinh-cơ: mức
auto PEEP có thể giảm nếu giảm sức cản,
tắc nghẽn do tắc đờm không cần cài đặt
PEEP ngoài
4 Sử dụng bịt đường thở ra trước khi
có dòng thở vào và nhìn đồng hồ áp lực sẽ thấy mức auto PEEP của bệnh nhân thở máy
Tài liệu tham khảo
1 E Fernandez Mondezar, G Vazquez Mata, P Navarrete Navarro, R Riveza Fernandez, JM Torres Ruiz and E Carazo: Increase in lung volume originated
by extrin sic PEEP in patients with auto-PEEP Intensive Care Med (1992) 18:
269-273
2 Loreuzo Appendini, Antonio patessio, Silvio Zanaboni, Mauro Carone, Boris Gukov, Claudio F.Donner and Audrea Rossi Physiologic Effects of Positive End-expiratory Pressure and Mask Pressure Support during Exacerbation of Chronic Obstruetive Pulmonary Disease-Ane J Respiz Crit Care Med Vol 149 pp 1069-1076, 1994
3 John J Marini MD – Dynamic Hyperinflation and auto-PEEP Fourth Congress of Asia Pacific Association for Respiratory care in Nagoya Japan 1995
4 David J Pierson, MD., Seattle, WA, USA Mechanical Ventilation in acute severe asthma practical management Fourth Congress of Asia Pacific Association for Respiratory Care in Nagoya Japan, Sept 22-23/1995
5 Thomas E.Stewart, MD the Wellesley Hospital, Arthus S.Slutsky, MD: Occult, occult auto-PEEP in status asthmaticus Crit care Med 1996 Vol 24.No.3
Trang 6Summary Evaluation of the levels of auto-PEEP in the
patients with acute respiratory failure required
mechanical ventilation
We have studied 27 patients on medical ventilation in whom we measured auto-PEEP
by means of end expiratory airway occlusion
- Four patients with ARDS had 10.25 ± 2.05 cm H2O of auto PEEP
- Six patients with COPD had 12.83 ± 4.98 cm H2O of auto PEEP
- Seven patients with acute severe asthma had 20.29 ± 7.21 cm H2O of auto PEEP
- Ten patients with neuro muscular disease had 5.2 ± 4.07 cm H2O of auto PEEP PEEP was set equal to half the auto-PEEP to treat patients with ARDS, COPD and acute severe asthma We have show that the value of auto PEEP fell to 4.67 ± 3.7 cmH2O
in patient with ARDS, to 7 ± 2.31 in patient of COPD and to 9.71 ± 1.67 in patient of asthma
PEEP 50% of auto-PEEP is safe and does not worsen pulmonary hyperinflation