Bệnh lý dạ dày tá tràng do thuốc chống viêm không Steroid pot

Bệnh lý dạ dày tá tràng do thuốc chống viêm không steroid Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, nội soi dạ dày

Bệnh lý dạ dày tá tràng

do thuốc chống viêm không steroid

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân

Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, nội soi dạ dày tá tràmg (DD - TT) ở 178 bệnh nhân (BN) dùng thuốc chống viêm không sleroid (CVKS) so sánh với 84 người chưa từng dùng thuốc CVKS, chúng tôi kết luận như sau: Nhóm dùng thuốc CVKS có tỉ lệ tổn thương nội soi DD-TT nói chung: 86,0% Tổn thương dạ dày: 80,9% (22,5% loét); tá tràng: 29,2% (22.5% loét); (p < 0,0l so với nhóm chứng) Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng gặp từ l l,8 - 42,7% (đau thượng vị, đầy bụng ) Các triệu chứng này có giá trị dự báo tổn thương Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương DD-TT do thuốc CVKS: tổn thương DD-TT càng nặng nếu BN có các yếu tố sau: Tuổi trên 60, nghiện rượu, nghiện thuốc lá; đang dùng thuốc CVKS, thời gian dùng thuốc CVKS kéo dài, liều thuốc CVKS cao Không có mối tương quan giữa tổn thương DD-TT và các loại bệnh khớp, tỉ lệ nhiễm HP

I Đặt vấn đề

Loét dạ dày tá tràng (DD-TT) ở các đối tượng

dùng thuốc chống viêm không steroid (CVKS)

cao gấp 5- 15 lần nhóm chứng trong dân chúng

[?] Số tử vong vì bệnh DD-TT do thuốc CVKS

năm 1997 ở Mỹ chỉ đứng sau bệnh bạch cầu, và

cao hơn nhiều các bệnh khác Nghiên cứu được

tiến hành nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ và đặc điểm tổn thương

dạ dày tá hàng về lâm sàng và nội soi ở BN

mắc bệnh khớp dùng thuốc CVKS

2 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ làm

gia tăng tổn thương dạ dày tá tràng khi

dùng thuốc CVKS

II Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tổng số 262 người điều trị nội ngoại trú

tại khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 12 - 1997 đến tháng 1 - 2002,

tuổi từ 16 - 80, không phân biệt giới tính

2.1.1 Nhóm BN nghiên cứu

Gồm 178 người mắc một trong số các

bệnh khớp viêm hoặc thoái hoá; đã sử

dụng thuốc CVKS, bất kể loại thuốc, liều

lượng và đường dùng, từ 28 ngày (4 tuần)

trở lên Loại khỏi nghiên cứu các BN dùng colticoid kèm theo; đã dùng thuốc diều trị loét DD-TT, thuốc kháng sinh trong vòng một tháng trước ngày nghiên cứu; có tiền

sử tổn thương DD-TT hoặc các triệu chứng dạ dày tá tràng trước khi dùng thuốc CVKS;

có các tổn thương nội tạng khác (gan thận ); phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.2 Nhóm chứng

Gồm 84 người mắc một trong các bệnh khớp như ở nhóm nghiên cứu; chưa từng dùng thuốc CVKS; Tiêu chuẩn loại BN khỏi nhóm chứng như đối với nhóm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang Bao gồm: phỏng vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá X quang, nội soi dạ dày, tìm HP bằng xét nghiệm mô bệnh học và/ hoặc test urease Chẩn đoán bệnh khớp theo tiêu chuẩn quốc tế ACR (American College of Rheumatology) Tiền sử dùng thuốc CVKS

và các yếu tố liên quan theo Rodnguez [9] Nhận định tổn thương dạ dày theo phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [6]

2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

Phương pháp thống kê y học

III Kết quả

3.1 Triệu trứng lâm sàng DD – TT

Bảng 1: Tỉ lệ có biểu hiện lâm sàng DD –TT

CVKS (n=178) Chứng Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

ở nhóm dùng thuốc CVKS, nhiều triệu trứng lâm snàg có tỉ lệ cao hơn nhóm chứng

(p < 0,05; p < 0,01)

Bảng 2: Tỉ lệ và mức độ tổn thương nội soi DD – TT

CVKS (n=178) Chứng (n=84) Tổn thương

Tổn thương nhẹ 79 44,4 19 22,6

Có tổn thương

Nhận xét:

Có sự khác biệt về tỉ lệ và mức độ tổn thương DD – TT ở nhóm dùng thuốc CVKS so

với nhóm chứng (p < 0,01)

Bảng 3: Tổn thương nội soi dạ dày tá tràng

CVKS (n=178) Chứng (n=84)

Đặc điểm

Tổn thương dạ dày theo phân loại Sydney chỉnh lý 1994

Viêm dạ dày phù nề xung huyết 35 19,7 18 21,4 < 0,05

Tổn thương tá tràng

Nhân xét:

Nhóm dùng thuốc CVKS có 22.5% loét

dạ dày, các tổn thương khác ở dạ dày đa

dạng; so với nhóm chứng p < 0,01 (Nhóm

chứng không có loét dạ dày) Về tổn

thương tá tràng cũng có sự khác biệt so

với nhóm chứng (p < 0,01)

3.2 Tình trạng nhiễm HP tại hang vị

Tỷ lệ nhiễm HP ở nhóm dùng thuốc

CVKS: 93 người (52,2%) cao hơn nhóm

chứng (33 người - 39,3%) (p < 0,01)

3.3 Giá trị của các triệu chứng lâm

sàng

Các tính toán thống kê giữa về mối liên

quan giữa triệu chứng lâm sàng và tỉ lệ

tổn thương DD - TT cho thấy các triệu

chứng lâm sàng (đau thượng vị, đầy

bụng…) có giá trị dự báo tổn thương

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tổn

thương DD - TT ở 17S BN dùng thuốc

CVKS

- Tuổi ≥ 60: có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,01) về mức độ tổn thương

DD-TT Tỉ suất chênh OR = 3,15 (độ tin

cậy 95%: l,42 - 7,07)

- Giới: Tỉ lệ tổn thương DD-TT nhẹ và tỉ

lệ loét ở nam giới cao hơn so với nữ (p <

0,05), song không tìm tháy tỉ suất chênh

có có ý nghĩa thống kê

- Bệnh khớp: Không tìm thấy mối tương

quan giữa chẩn đoán bệnh khớp với tỉ lệ

tổn thương hoặc mức độ tổn thương DD -

TT ở các BN dùng thuốc CVKS

- Thời gian dùng thuốc CVKS: càng

dài, tỉ lệ tổn thương và loét DD-TT càng cao

- Về thời điểm dùng thuốc CVKS (so với thời điểm nghiên cứu): Tính xác suất

tổn thương bằng phép phân tích hồi quy

đa biến (Test Logistic Regression) cho thấy tỉ lệ tổn thương liên quan chặt chẽ với thời điểm dùng thuốc CVKS, sau đó là thời gian dùng thuốc CVKS Mức độ tổn thương DD - TT liên quan tới thời gian dùng và liều thuốc CVKS Thời gian dùng thuốc CVKS càng dài, liều dùng càng cao, tỉ lệ loét DD-TT càng cao

- Tỉ lệ nhiễm HP: Không tìm tháy mối

liên quan giữa tỉ lệ nhiễm HP và tỉ lệ tổn thương và mức độ tổn thương DD - TT ở nhóm dùng thuốc CVKS

- Một số thói quen sinh hoạt, chế độ lao động:

+ Nghiện rượu: chỉ suất chênh OR = 10,97 (độ tin cậy 95%: l,44 - 83,84), p <

0,01

+ Nghiện thuốc lá: tỉ suất chênh OR = 7,76 (độ tin cậy 95%: l,0 - 58,54) p <

0,05

- Chưa thấy ảnh hưởng của các thói quen sinh hoạt, chế độ lao động đến mức

độ tổn thương DD - TT (p > 0,05)

IV BàN LUậN 4.1 Đặc điểm tổn thương DD-TT về lâm sàng, nội soi ở BN dùng thuốc CVKS

Giá trị của các triệu chứng lâm sàng tiêu hoá ở các bệnh nhân mắc bệnh khớp

dùng thuốc CVKS luôn là đề tài được

nhiều người quan tâm với nhiều kết luận

khác nhau, trong đó có các ý kiến trái

ngược nhau Theo Hansen- 1997 [7] ở

các BN dùng thuốc CVKS kéo dài tỉ lệ

phát hiện trên nội soi lên tới 5 - 20%,

trong khi các biến chứng của loét biểu

hiện lâm sàng thấp hơn nhiều (0,5 - 4%

bệnh nhân/năm) Do thuốc CVKS có cả

tác dụng giảm đau nên nhiều bệnh nhân

không cảm nhận được các tnệu chứng

lâm sàng DD - TT thông thường mà

những người không dùng loại thuốc này

có thể nhận biết được

Có tới 67 trong số 79 bệnh nhân

(94,8%) trong nghiên cứu của Nguyễn

Duy Thắng - 1999 [1] có triệu chứng đau

thượng vị Tỉ lệ này, theo Nguyễn Thị

Bạch Liễu - 2001 [2] là 45,2% và 42,7%

trong nghiên cứu của chúng tôi (76/178

BN) Cảm giác đầy bụng ở nhóm bệnh

nhân nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng-

1999 [1] là 5, l%; nghiên cứu của chúng

tôi là 11,8% (2 l/178): Dường như các

triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ hơn ở

các nghiên cứu dùng thuốc CVKS ngắn

ngày Số bệnh nhân dùng thuốc CVKS

trong 2 tuần chiếm 78,5% trong công

trình của Nguyễn Duy Thắng - 1999 [1] và

54,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị

Bạch Liễu - 2001 [2] Có thể vì vậy mà tỉ

lệ đau thượng vị trong 2 nghiên cứu này

khá cao

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ triệu chứng

đau thượng vị cao ở nhóm BN dùng thuốc

CVKS Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

phù hợp với nghiên cứu của Cheatum và

CáC - 1999 [4] Tác giả đã chỉ ra mối

tư-ơng quan thuận giữa tỉ lệ loét DD-TT với

mức dộ nặng của triệu chứng lâm sàng

DD-TT (p = 0,007) Tác giả còn cho rằng

triệu chứng lâm sàng DD-TT đặc biệt có ý

nghĩa thổng kê trong trường hợp loét tá tràng đơn thuần (p < 0,01) [4] Tỉ lệ bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng trong nghiên cứu của tác giả này chỉ chiếm 18% (n= 1826) [4]

Tuy nhiên, sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hoá cũng được nhận định với các gía trị khác nhau Theo Caruso và Bianchi Porro- 1980 [dẫn theo 4] có tới

136 bệnh nhân đau thượng vị, trong khi các vết trợt xước chỉ có ở 2 l% số này Ngược lại, chỉ có 41% số bệnh nhân có trợt xước dạ dày phàn nàn có đau thượng

vị Như vậy có thể có các triệu chứng lâm sàng TT mà không có tổn thương

DD-TT và ngược lại Có tổn thương DD- DD-TT

mà không có triệu chứng tiêu hoá, có thể

do hiệu quả giảm đau của thuốc CVKS, triệu chứng lâm sàng DD - TT mà không

có tổn thương DD-TT, có thể do yếu tố tâm lý Mặt khác, do cơ chế tự điều chỉnh của dạ dày ở các bệnh nhân dùng thuốc CVKS, được chứng minh qua nghiên cứu của Baskin- 1976 (dẫn theo 4) mà dạ dày

có thể phục hồi tổn thương Nếu nghiên cứu nội soi vào thời điểm này thì sẽ không phát hiện được tổn thương

Về mặt lý thuyết, PG Prostaglandin

điều hoà chức năng vận động dạ dày Thuốc CVKS ức chế tổng hợp PG, nên có thể làm thay đổi thời gian lưu thức ăn tại dạ dày Kulkami và CS - 1999 [8] đã nghiên cứu mối liên quan giữa thời gian rỗng dạ dày với tổn thương DD-TT phát hiện bằng nội soi va tình trạng nhiễm HP Nghiên cứu được tiến hành ở 95 bệnh nhân mắc bệnh khớp viêm (65 người dùng thuốc CVKS kéo dài và 30 người không dùng thuốc CVKS), có so sánh với

30 người khoẻ mạnh tự nguyện làm nhóm chứng Thời gian rong dạ dày được đánh giá bằng phương pháp nhấp nháy đồ

(scintigraphic method) Triệu chứng khó

tiêu biểu hiện ở nhóm dùng thuốc CVKS

là 52%, so với 23% ở nhóm không dùng

loại thuốc này Tổn thương nội soi DD-TT

(các vết trợt) ở 2 nhóm tương ứng là 2

l,7% so với 13,3% Thời gian rỗng dạ dày

trung bình lần lượt là 99,5 +_15,6 so với

89,0 +- 17,7 (phút) (p < 0,05) Có 52,0%

số bệnh nhân dùng thuốc CVKS có thời

gian rỗng dạ dày kéo dài, con số này là

20,0% ở nhóm không dùng thuốc CVKS

(p < 0,01) và 0% ở nhóm chứng Phép

phân tích hồi quy da biến cho phép khẳng

định chỉ có thuốc CVKS là yếu tố duy

nhất có giá trị với sự gia tăng thời gian

rỗng dạ dày [7] Nghiên cứu nói trên của

Kulkami và CS - 1999 [8] cho phép lý giải

các cảm giác đầy bụng, khó tiêu, ậm ạch

của người dùng thuốc CVKS Do vậy,

theo ý kiến của chúng tôi, các triệu chứng

lâm sàng DD - TT có giá trị nhất định, nên

lưu ý ở các bệnh nhân dùng thuốc CVKS

kéo dài để kịp thời phát hiện tổn thương

DD - TT, có các biện pháp điều trị tránh

các tai biến đáng tiếc

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng

- Rugstad - 1986 [10] đã chứng minh

rằng có mối liên quan giữa nồng độ thuốc

CVKS huyết thanh và tuổi Điều này là cơ

sở giải thích sự gia tăng tỉ lệ tổn thương

DD-TT ở các BN cao tuổi về mặt lý thuyết

Chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa tỉ lệ

loét DD - TT và tuổi # 60 với tỉ suất chênh

OR = 3,15 (độ tin cậy 95%: l,42 -7,07), p

< 0,01 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

phù hợp với Hansen-1997 [7]: OR = 3,5

(độ tin cậy 95%: l,8 - 7,0) với lứa tuổi 60 -

75; và là 8,8 (độ tin cậy 95%: 4,3- 18,l)

với lứa tuổi trên 75 Có khá nhiều yếu tố

liên quan đến tuổi Đây là các đối tượng

thường phải dùng nhiều loại thuốc Các

BN này cũng thường có tỉ lệ suy thận cao,

do vậy, nồng độ thuốc CVKS huyết thanh cao và kéo dài

- Trong nghiên cứu này, tương tự như kết quả của Cheatum - 1999 [4] và một

số tác giả khác, chúng tôi đã không tìm thấy mối liên quan giữa tổn thương DD-TT

và giới tính Cũng như Rodriguez - 1994 [9], chúng tôi không tìm thấy ảnh hởng của các loại bệnh khớp giai đoạn bệnh với tổn thương DD-TT

- Colin- 1997 [5] đã khẳng định rằng cách thức sử dụng thuốc CVKS là yếu tố

ảnh hưởng quan trọng Liên quan đến yếu

tố này bao gồm liều cao, thời điểm dùng thuốc so với thời điểm nghiên cứu, kết hợp 2 loại thuốc CVKS và loại thuốc CVKS, thời gian dùng thuốc CVKS càng dài, tỉ lệ loét DD-TT càng cao Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các BN dùng thuốc CVKS liều cao có tỉ lệ tổn thương cao hơn các liều khác (p < 0,01) Nghiên cứu của Lanza và CS- 1993 Idăn theo 7~ cũng chỉ l~ l~ng tỉ lệ loét cao ở nhóm "thấp bé nhẹ cân" (tức là có liều thuốc/ngày/kg thể trọng cao) so với nhóm

có liều thuốc/ngày/kg thấp (p < 0,01)

Điều này gợi ý rằng các đối tượng già yếu, phụ nữ gầy có xu hướng bị loét DD -

TT khi dùng thuốc CVKS [7] Cheatum -

1999 [4] cũng nhận thấy tỉ lệ loét DD - TT tăng theo thời gian dùng thuốc CVKS (p < 0,05) Trong số 439 BN có loét, tỉ lệ loét

DD - TT ở BN dùng thuốc CVKS dưới l năm chỉ là 13,8% (41 người), trong khi số loét ở nhóm dùng thuốc CVKS từ 1 năm

đến 15 năm là 25,9% (398 trường hợp) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên

V KếT LUậN

1 Đặc điểm tổn thương DD - TT về

lâm sàng, nội soi ở 178 người dùng

thuốc CVKS

- Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng gặp từ l

l,8 - 42,7% (đau thượng vị, đầy bụng ) Các

triệu chứng này có giá trị dự báo tổn thương

- Tỉ lệ tổn thương dạ dày tá tràng nói

chung: 86,0% Tổn thương dạ dày: 80,9%

(22,5% loét); đa dạng - tá hàng: 29,2%

(22,5% loét); (p < 0,0 l so với nhóm chứng)

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn

thương dạ dày - tá tràng:

Tổn thương dạ dày- tá tràng càng nặng

nếu BN có các yếu tố sau: Tuổi trên 60,

nghiện rượu, nghiện thuóc lá; đang dùng

thuốc CVKS, thời gian dùng thuốc CVKS

kéo dài, liều thuốc CVKS cao Không có

mối tương quan giữa tổn thương DD - TT

và các loại bệnh khớp, tỉ lệ nhiễm HP

TàI Liệu THAM KHảO

1 Nguyễn Duy Thắng, Tạ Long,

Nguyễn Quang Chung, Dương Minh

Thắng (1999) "Tổn thương niêm mạc dạ

dày lá tràng sau dùng thuốc kháng viêm

không steroid (NSAIDs)'', Nội khoa, (3),

tr 39 - 43

2 Nguyễn Thị Bạch Liễu (2001),

"Nghiên cứu đặc điểm tổn thương niêm mạc

dạ dày tá tràng sau dùng một số thuốc

chống viêm giảm đau non - steroid", Luận

văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội

3 Thái Thị Phương Liên, Thành Thị

Thu Hà, Nguyễn Đăng Sản (2000), "Thuốc

chống viêm không Steroid, aspirin và nguy

cơ xuất huyết tiêu hóa ở người lớn tuổi", Nội

khoa - chuyên đề tiêu hóa, (1), tr 3 - 7

4 Cheatum D.E., Arvanitakis C.,

Gumpel M., Stead H., Geis G.S (1999)

"An endoscopic study of gastroduodenal

lesiơns induced by nonsteroidal anti-inflammatory dnlgs",' Clin Ther-, Jun;2 l(6) pp 992 - 1003

5 Colin R (1997), Les facteuls de

nsque de complications digestives des anti- inammatoires non stéroidiens AINS

et lube digestif, Médica-Press Intemational, pp 89 -104

6 Dixon M.F., Path F.R.C., Genta R.M., Yardley J.H., Correa P and the

Participants in the lnternational Workshop

on the Histopathology oll Gastritis Honslon (1994) "Classification and gnlding of gastritis", The updated Sydney System Am J Sulg Pathol Vol.20, (10),

pp l161- l181

7 Hansen J.M., Hallas J., Lauritsen J.M., Bytzer P (1997) "NSAID and ulcer

complications An analysis of risk factols" Ugeskr Laeger, Jun 9; 159(24), pp 3787 - 9 l

8 Kulkarni S.G., Parikh S.S., Shankhpal P.D., Desai S.A., Borges N.E., Desai S.B., Vora I.M., Kalro R.H ( 1999) "Gastric emptying of solids in

long-teml NSAID users: correlation with endoscopic findings and Helicobacter pylon status" Am J Gastroenterlo, Feb;

94 (2), pp 382 - 6

9 Rodriguez G L.A , Hershel Jick (1994) "Risk of upper gastrointestinal

bleeding and perforation associated with individual nơn-steroidal anti-innammatory drugs" Lancel;343 pp 769 - 72 l

10 Rugstad H.E., Giercksky K.E., Husby G., Holme I (1994), "Effect of

cimetidine on gastrointestinal symptoms

in patients taking nonsteroidal anti-mnammatory dnlgs A large double-blind placebo controlled studyl, Scand J Rheumatol; 23(4), pp 177 - 82

SUMMARY

Gatro-ducodenaf injiries caused lay nonstreroidal

anti-inrflammatorydrugs

Clnical and endoscopic manifestations of gastro-duodenal in.iunes in 178 patients pated by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) which welc compared with 84 patients without treatment of NSAID, we concluded that: Abnomlal rate in gastro-duodenal

Endoscopy ls 86.0 % in the group treated by NSAID Gastric injured rate is 80.9 %, including 22.5% of gastric ulcer (p < 0,0 l) Duodenal injured rate is 29.2 % including 22.5% of duodenal ulcer (p < 0,0 l) Oinical features: epigastric pain late is 42.7%; abdominal distention is l1.8% - These symploms are helpful in predicting gastrointestinal injunes These lesions alc molt severe if the patient have following factors: above 60 years old; alcoholisl smosking usmg the NSAIDls for long time using hight dose of the NSAIDs There is not the relation between endoscopic anifestations, type of rheumahc disease and HP infections