Đánh giá kết quả phục hồi tổn thương thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau

Danh gia ket qua phuc hoi ton thuong than rang bang Inlay su E.maxpress cho nhom rang sauĐặT VấN ĐềBệnh răng miệng là Bệnh rất phổ biến ở nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung. Theo mét sè nghiên cứu về nhu cầu và yêu cầu điều trị răng thì có 83,7% bệnh nhân đến là do sâu răng [8]. Sang chấn, mòn ngót thân răng còng có nhu cầu điều trị cao [42]. Mặt dù cắm ghép Implant trên xương hàm thay thế cho răng mất đang ngày càng phát triển nhưng vấn đề mà bệnh nhân quan tâm nhất vẫn là các biện pháp điều trị, phòng ngõa sâu răng.Các tiến bé của nha khoa phục hồi trong thế kỷ 21 đã có những biến đổi đáng kể về kỹ thuật và vật liệu, do vậy đem lại cho Bác sỹ và Bệnh nhân nhiều sù lùa chọn để có những miếng trám phục hồi mô răng ngày càng tù nhiên và hài lòng hơn.Đối với nhóm răng sau, do cấu tróc mặt nhai và các mói được phân bổ mét cách tù nhiên, nên ngay cả răng không sâu còng có thể vì dưới lực nhai mạnh. Việc phục hồi thân răng rất quan trọng đối với các răng sâu, răng đã điều trị nội nha đồng thời việc phục hồi mô răng bị tổn thương cho nhóm răng sau đòi hái phải bền vững để đảm bảo chức năng ăn nhai vì đây là những răng chịu lực lớn. Các phương pháp phục hồi mô răng thông thường là:- Phục hồi trực tiếp: trám răng bằng cách đặt trực tiếp các vật liệu khác nhau vào xoang trám nh­: Amalgam, Glass ionomer Cement, composite vv..và chỉ trong mét lần hẹn. Kỹ thuật hàn trực tiếp lên xoang trám có ưu điểm: nhanh, đơn giản nhưng dễ hình thành vi kẽ do đó gây sâu răng thứ phát và bong miếng trám. Mặt khác, việc tạo hình răng có những khó khăn về điểm tiếp xúc với răng kế bên và răng đối diện. Các miếng trám thường không bền khi phục hồi các tổn thương mặt bên kèm theo.- Phục hồi gián tiếp: Dùng vật liệu chế tạo các phục hồi tại labo nh­ chụp, inlay. Rồi đặt các phục hồi vào trong hoặc lên trên răng. Ưu điểm là có độ chính xác cao hơn, phục hồi lại hình thể giải phẫu của thân răng tốt hơn nhưng cần tới hai lần hẹn trở lên.Composite được sử dụng để trám trực tiếp lên xoang trám cho răng sau hoặc làm Inlay onlay gián tiếp. Các nhà sản xuất đã không ngừng cải tiến đặc tính vật lý, hoá học để khắc phục nhược điểm co thể tích khi trùng hợp và độ kháng mòn kém của vật liệu này [14],[28]. Vì thế, vật liệu composite thẩm kỹ đã dần dần thay thế miếng trám Amalgam màu xám bạc hay những phục hồi hợp kim ánh vàng [30].Hiện nay, với kỹ thuật gắn dán ngày càng cải tiến và đơn giản khi sử dông, các phục hồi kỹ thuật Inlay bằng các vật liệu khác nhau như: Composite, hợp kim nha khoa hay sứ được áp dông rộng rãi hơn cho việc phục hồi tổn thương mô răng nhóm răng sau.Kỹ thuật inlay onlay bằng sứ toàn phần và hợp kim vàng nha khoa cũng đã bước đầu phổ biến. Hệ thống CAD/CAM Nha khoa cho phục hồi inlay onlay toàn sứ đã được nghiên cứu và ứng dụng [21], [31].Gần đây, cùng với sù phát triển của khoa học và công nghệ, vật liệu sứ nha khoa ra đời với nhiều tên gọi khác nhau và đã có những tiến bé đáng kể, ngày càng được sử dông nhiều hơn. Đáng chó ý là sù ra đời của vật liệu sứ không kim loại E.maxpres của hãng IVOCLA-VIVADENT. So với các vật liệu được dùng phục hồi răng trước đây, phục hồi bằng sứ có nhiều ưu điểm hơn như: thẩm mỹ cao, Ýt mài mòn, tương hợp sinh học tốt…Tại Việt Nam, vật liệu sứ E.maxpress mới được đưa vào sử dông trong nha khoa nên còn Ýt nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của vật liệu sứ này, đặc biệt là trong kỹ thuật Inlay phục hồi tổn thương thân răng nhóm răng sau. Vì vậy, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phục hồi tổn thương thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau" với các mục tiêu sau:1. Mô tả lâm sàng thương tổn thân răng được chỉ định phục hồi bằng Inlay.2. Đánh giá kết quả phục hồi thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sauMỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ1Chương 1: TổNG QUAN31.1. Một số đặc điểm giải phẫu và tổ chức học các răng sau.31.2. Sâu răng61.2.1. Cơ chế bệnh sinh sâu răng71.2.2. Phân loại sâu răng81.2.3. Phân loại lỗ hàn dựa theo phân loại lỗ sâu của Black101.2.4. Tình hình sâu răng và nhu cầu trám phục hồi răng sâu ở nước ta111.3. Mòn răng121.4. Một số vật liệu phục hồi tổn thương thõn răng121.5. Một số yếu tố liên quan đến phục hồi131.5.1. Nhạy cảm ngay sau điều trị131.5.2. Sâu răng tái phát141.5.3. Vị trí của phục hồi liên quan với khớp cắn151.6. Giới thiệu hệ thống sứ nha khoa161.6.1. Lịch sử sứ nha khoa161.6.2. Những hiểu biết về sứ nha khoa161.7. Inlay191.7.1. Giới thiệu về Inlay chung191.7.2. Phân loại Inlay:21Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU222.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu222.2. Đối tượng nghiên cứu222.3. Phương pháp nghiên cứu222.3.1. Phương pháp222.3.2. Cỡ mẫu222.3.3. Tiến hành nghiên cứu232.3.4. Đánh giá kết quả322.3.5. Tiêu chí đánh giá352.3.6. Phương pháp xử lý số liệu362.3.7 Biện pháp khống chế sai số362.3.8 Đạo đức y học nghiên cứu.36Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU373.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu373.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới373.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi383.2. đặc điểm lâm sàng của các răng phục hình393.2.1. Phân loại lý do đến điều trị393.2.2. Phân loại răng được phục hồi theo nguyên nhân tổn thương mô răng393.2.3. Phân loại xoang trám403.2.4. Phân loại răng được phục hình theo nhóm răng.413.2.5. Tình trạng tủy răng trước phục hình.413.2.6. Kích thước tổn thương xoang trám423.2.7. Phân loại tổn thương thành xoang trám433.3. Kết quả lâm sàng của phục hình răng bằng Inlay sứ433.3.1. Ngay sau gắn phục hồi 24h433.3.2. Kết quả phục hình sau 01 tuần.443.3.3. Kết quả phục hình sau 03 tháng.483.3.4. Kết quả phục hình sau 06 tháng theo dõi.50Chương 4: BÀN LUẬN584.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu594.1.1. Giới tính594.1.2. Tuổi.604.2. Đặc điểm lâm sàng thương tổn các răng được phục hồi inlay.604.2.1. Nguyên nhân đến điều trị604.2.2. Nguyên nhân tổn thương mô răng.614.2.3. Phân loại lỗ sâu.624.2.4. Phân loại theo nhóm răng.644.2.5. Tình trạng tuỷ răng trước phục hồi644.2.6. Kích thước xoang trám.654.2.7. Phạm vi tổn thương mô răng.664.2.8. Vị trí xoang trám tương ứng núm chịu lực của răng đối diện.664.3. Kỹ thuât và quy trình thực hiện phục hình thương tổn thân răng bằng inlay sứ E. maxpress cho nhóm răng sau.674.3.1. Sửa soạn hốc inlay674.3.2. Lấy khuôn và đổ mẫu thạch cao.684.3.3. Vật liệu dán dính variolink.684.3.4. Cách ly nước bọt.694.3.5. kỹ thuật dán phục hồi.694.4. Kết quả phục hồi thương tổn thân răng bằng inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau.704.4.1. Phản ứng của tuỷ răng sau 1 tuần thực hiện phục hồi.704.4.2. Sự toàn vẹn, lưu giữ, sát khít của inlay và độ bền của mô răng mang phục hồi sau gắn 01 tuần.714.4.3. Sự hợp màu của inlay sứ so với màu răng thật.714.4.4. Đánh giá chung kết quả sau phục hình 01 tuần.714.4.5. Kết quả phục hình sau 3 tháng và 6 tháng.72KẾT LUẬN81TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐặT VấN Đề

Bệnh răng miệng là Bệnh rất phổ biến ở nước ta nói riêng và trên thếgiới nói chung Theo mét sè nghiên cứu về nhu cầu và yêu cầu điều trị răngthì có 83,7% bệnh nhân đến là do sâu răng [8] Sang chấn, mòn ngót thân răngcòng có nhu cầu điều trị cao [42] Mặt dù cắm ghép Implant trên xương hàmthay thế cho răng mất đang ngày càng phát triển nhưng vấn đề mà bệnh nhânquan tâm nhất vẫn là các biện pháp điều trị, phòng ngõa sâu răng

Các tiến bé của nha khoa phục hồi trong thế kỷ 21 đã có những biến đổiđáng kể về kỹ thuật và vật liệu, do vậy đem lại cho Bác sỹ và Bệnh nhânnhiều sù lùa chọn để có những miếng trám phục hồi mô răng ngày càng tùnhiên và hài lòng hơn

Đối với nhóm răng sau, do cấu tróc mặt nhai và các mói được phân bổmét cách tù nhiên, nên ngay cả răng không sâu còng có thể vì dưới lực nhaimạnh Việc phục hồi thân răng rất quan trọng đối với các răng sâu, răng đãđiều trị nội nha đồng thời việc phục hồi mô răng bị tổn thương cho nhóm răngsau đòi hái phải bền vững để đảm bảo chức năng ăn nhai vì đây là những răngchịu lực lớn Các phương pháp phục hồi mô răng thông thường là:

- Phục hồi trực tiếp: trám răng bằng cách đặt trực tiếp các vật liệu khácnhau vào xoang trám nh: Amalgam, Glass ionomer Cement, composite vv vàchỉ trong mét lần hẹn Kỹ thuật hàn trực tiếp lên xoang trám có ưu điểm:nhanh, đơn giản nhưng dễ hình thành vi kẽ do đó gây sâu răng thứ phát vàbong miếng trám Mặt khác, việc tạo hình răng có những khó khăn về điểmtiếp xúc với răng kế bên và răng đối diện Các miếng trám thường không bềnkhi phục hồi các tổn thương mặt bên kèm theo

- Phục hồi gián tiếp: Dùng vật liệu chế tạo các phục hồi tại labo nhchụp, inlay Rồi đặt các phục hồi vào trong hoặc lên trên răng Ưu điểm là có

độ chính xác cao hơn, phục hồi lại hình thể giải phẫu của thân răng tốt hơnnhưng cần tới hai lần hẹn trở lên.

Composite được sử dụng để trám trực tiếp lên xoang trám cho răng sauhoặc làm Inlay onlay gián tiếp Các nhà sản xuất đã không ngừng cải tiến đặctính vật lý, hoá học để khắc phục nhược điểm co thể tích khi trùng hợp và độkháng mòn kém của vật liệu này [14],[28] Vì thế, vật liệu composite thẩm kỹ

đã dần dần thay thế miếng trám Amalgam màu xám bạc hay những phục hồihợp kim ánh vàng [30]

Hiện nay, với kỹ thuật gắn dán ngày càng cải tiến và đơn giản khi sửdông, các phục hồi kỹ thuật Inlay bằng các vật liệu khác nhau như:Composite, hợp kim nha khoa hay sứ được áp dông rộng rãi hơn cho việcphục hồi tổn thương mô răng nhóm răng sau

Kỹ thuật inlay onlay bằng sứ toàn phần và hợp kim vàng nha khoa cũng

đã bước đầu phổ biến Hệ thống CAD/CAM Nha khoa cho phục hồi inlayonlay toàn sứ đã được nghiên cứu và ứng dụng [21], [31]

Gần đây, cùng với sù phát triển của khoa học và công nghệ, vật liệu sứnha khoa ra đời với nhiều tên gọi khác nhau và đã có những tiến bé đáng kể,ngày càng được sử dông nhiều hơn Đáng chó ý là sù ra đời của vật liệu sứkhông kim loại E.maxpres của hãng IVOCLA-VIVADENT So với các vậtliệu được dùng phục hồi răng trước đây, phục hồi bằng sứ có nhiều ưu điểmhơn như: thẩm mỹ cao, Ýt mài mòn, tương hợp sinh học tốt…

Tại Việt Nam, vật liệu sứ E.maxpress mới được đưa vào sử dông trongnha khoa nên còn Ýt nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của vật liệu sứnày, đặc biệt là trong kỹ thuật Inlay phục hồi tổn thương thân răng nhóm răng

sau Vì vậy, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phục hồi tổn thương thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau"

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả lâm sàng thương tổn thân răng được chỉ định phục hồi bằng Inlay.

2 Đánh giá kết quả phục hồi thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau.

Chương 1 TổNG QUAN

Miệng, nơi tiếp nhận các vật liệu để hàn răng và làm răng giả, là môi

trường rất thuận lợi cho quá trình phá hủy cũng như quá trình tái khoáng vàhủy khoáng của răng Các lực nén lên răng đã được phục hồi có thể đạt tớihàng trăm kg/cm2 Nhiệt độ có thể thay đổi đột ngột Độ PH của môi trườngmiệng có thể chuyển nhanh chóng từ kiềm sang axít và ngược lại Nóng, Èm

là điều kiện thuận lợi cho sự ăn mòn kim loại và những vật liệu khác Ngoài

ra, bất kỳ tác nhân kích thích nào cũng có thể gây ảnh hưởng tai hại đến tủyrăng và niêm mạc Vật liệu dùng để thay thế, phục hồi mô răng khi sử dụngphải dễ dàng; bảo đảm độ cứng, khả năng chống bào mòn (phục hồi chứcnăng); phục hồi được màu, vẻ tự nhiên của răng; khả năng gắn dính tốt với

mô răng; tương hợp sinh học tốt

1.1 Một sè đặc điểm giải phẫu và tổ chức học các răng sau.

Răng sau hay răng hàm, ngoài tham gia cơ quan phát âm, thẩm mỹ,đóng vai trò chính trong ăn nhai Các răng hàm chia làm hai nhóm: răng hàmnhỏ (răng số 4, 5), răng hàm lớn (răng sè 6, 7, và 8)

Khác với những răng cửa, mặt nhai răng hàm có các rãnh, núm, (đểnghiền thức ăn), tùy từng răng có thể có 2 núm (răng hàm nhỏ) hoặc 4 -5 núm(răng hàm lớn) Do có nhiều núm, rãnh, hốc trên mặt răng như vậy nênthường thấy sâu ở các răng hàm nhiều hơn ở nhóm răng cửa

Cũng như các răng cửa tổn chức cứng của răng hàm gồm men răng, ngàrăng, xương răng Men răng có nguồn gốc từ ngoại bì, là tổn chức cứng nhấtcủa cơ thể, ròn, trong và cản quang Theo Nguyễn Văn Cát, so với ngà vàxương men răng chứa nhiều thành phần vô cơ hơn cả (96%) Men răng đượccấu tạo bởi các trụ men, các trụ men này chạy suèt theo chiều dày của men

răng từ đường ranh giới men ngà đến bề mặt của men răng Hướng đi của trụmen nói chung thẳng góc với đường ranh giới trong và ngoài của lớp men,nhưng ở một số vị trí hướng của các trụ men này thay đổi Đặc biệt ở cácnúm răng, vùng này các trụ men tập trung ở đường ranh giới men ngà, chỗtương ứng với đỉnh núm răng, rồi tỏa ra đến bề mặt của núm răng theo hìnhnan quạt [3],[4] (hình vẽ 1).

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua răng hàm

Ngà răng là tổ chức cứng chủ yếu ở thân răng, bình thường ngà đượcche phủ toàn bộ nhờ lớp men và xương răng Ngà là tổ chức Ýt cứng hơnmen, không ròn và dễ vỡ như men răng Theo Nguyễn Văn Cát, tỷ lệ vô cơtrong ngà răng là 70% còn lại là chất hữu cơ và nước Tùy theo giai đoạn hayhoàn cảnh xảy ra sự tạo ngà của lớp ngà răng mà có những thay đổi quantrọng về cấu trúc Người ta chia ngà răng làm hai loại: ngà tiên phát và ngàthứ phát Ngà tiên phát là lớp ngà được tạo nên trong quá trình hình thànhrăng, loại ngà này chiếm khối lượng chủ yếu Ngà thứ phát là lớp ngà tạo nên

khi răng đã hình thành và mọc trên cung hàm, bao gồm ngà thứ phát sinh lý,ngà phản ứng, ngà trong suốt [3], [4].

Theo Nguyễn Dương Hồng – Trương Mạnh Dũng, độ dày của men ngàtrung bình từ sừng tủy đến đỉnh núm răng là 4,1mm và từ trần buồng tủy đếnrãnh giữa các núm răng là 3,5 mm [9] (Hình vẽ 2)

Hình 1.2 Chiều dày tổ chức cứng của răng hàm

Bảng 1.1 Thành phần chất hữu cơ, vô cơ, muối ở men, ngà và xương răng

3,5mm

Bảng 1.2 Đặc tính lý học của răng (Vũ Khoái [18] [17])

hồi (kg/cm2)

Giới hạn đànhồi (kg/cm2)

Tải trọng làm

vỡ (kg/cm2) Răng hàm lớn Men

Ngà

471.0101511,5

2265

Răng hàm nhỏ Ngà

Men

140.600-

1490,4-

2531,0-

1.2 Sâu răng

Tại Héi nghị Quốc tÕ thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thốngnhất định nghĩa bệnh sâu răng nh sau: “Tiến trình sâu răng xảy ra nh sự tácđộng giữa lớp màng sinh học và bề mặt cũng nh dưới bề mặt răng Tổnthương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào

đó Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hủy khoáng và táikhoáng dẫn tới mất chất khoáng Tái khoáng có thể làm ngừng hoặc đảongược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng củakhoáng chất.[19] [Error: Reference source not found] [64]

Hình 1.3 Hình ảnh sâu răng ở răng hàm lớn

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh sâu răng

Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quátrình huỷ khoáng và tái khoáng Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ mô răng [12], [45], [58]

Hình 1.4 Sơ đồ động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng

Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Stretococus mutans, Lactobacille

và Antinomyces viscosus) lên men các loại cacbonhydrat, làm tích tụ acid ởmảnh bám răng và gây nên sự mất muối khoáng của men răng Song song vớihiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt Cácacid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat làm ngưng sự tất công củaacid và sửa chữa các thương tổn dẫn tới sự tái khoáng [27] [44] [59]

Bảng 1.3 Đánh giá những yếu tố nguy cơ sâu răng nổi trội [ 17 ]

Yếu tè

vi khuẩn

Yếu tè dinh dưỡng

Sức đề khángvới sâu răng

Yếu tènước bọt-Định lượng: nhuộm

- Lưu lượng

- Độ nhớt

Men r¨ng lµnh m¹nh

Níc bät

1.2.2 Phân loại sâu răng

* Phân loại theo Greene Vardiman Black (1908): Black phân ra 5 loại lỗ sâudựa theo vị trí giải phẫu, là cơ sở cho việc tạo lỗ hàn [2]

* Phân loại theo sù xâm nhập của sâu răng vào tổ chức ngà:

- Loại A: Lỗ sâu nông ≤ 2mm

- Loại B: Lỗ sâu sâu >2mm

- Loại C: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ

- Loại D: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ

* Phân loại mới về sâu răng:

Hiệp hội nha khoa Quốc tế đã đưa ra phân loại mới về sâu răng Phânloại này lần đầu tiên được đề nghị vào năm 1996 và được phát triển, hoànchỉnh hơn khi chính thức được công nhận và tồn tại song song với phân loại

kinh điển của G.V.Black Phân loại mới dựa trên vị trí và kích thước tổnthương mô răng [5] [49].

Bảng 1.4 Phân loại của Graham J Mount và W.R.Hume (Mỹ – óc 1996)

Vị trí lỗ sâu

Kích thước lỗ sâuMức độ 0

tối thiểu,chớm sâu,phục hồibằng bôi gelFluoride

Mức độ 1trung bìnhsâu men

và ngànông

Mức độ 2Rộng, sâu,phần ngàcòn lại đủdày để bảo

vệ tuỷ

Mức độ 3Lan rộng, sâungà sâu, phầnngà còn lạikhông đủ dày

Ưu điểm của phân loại mới:

- Hệ thống phân loại đơn giản, dễ nhập số liệu vào máy tính

- Dữ liệu ghi nhận được về tổn thương sâu răng cho biết kích thước ởgiai đoạn sớm nhất

- Những dữ liệu ghi nhận cho thấy sự tăng dần tính phức tạp của kỹthuật liên quan tới phục hồi tổn thương sâu răng

- Những dữ liệu ghi nhận được phác hoạ kiểu đặc thù của xoang trám

- Phân loại này khuyến khích sử dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu

Sự kết hợp phân loại về vị trí và kích thước tổn thương đưa ra nhữngchỉ định xử trí trên lâm sàng [10]

1.2.3 Phân loại lỗ hàn dựa theo phân loại lỗ sâu của Black

Bảng 1.5: Phân loại lỗ hàn theo Hess (Dựa trên phân loại của Black) [70]

Loại lỗ sâu theo Black Loại lỗ hàn

- Lỗ hàn ở mặt nhai

- Lỗ hàn ở mặt ngoài

- Lỗ hàn ở mặt trong

Lỗ hàn kết hợp (lỗ hàn liên kếtnhiều mặt)

- Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt ngoài

- Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt trong

- Lỗ hàn mặt nhai có 1 hay 2 thành trong, ngoàiyếu – cần phá bỏ

Loại II

(Răng hàm

lớn, hàm

nhỏ)

Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa

(không có răng bên cạnh)

Lỗ hàn phức hợpIIA

- Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa (còn răng bên cạnh, tạo lỗ hàn từ trên xuống)

Lỗ hàn phức hợpIIB

- Loại II mà thành trong hoặc ngoài bị sâu pháhuỷ

Lỗ hàn phức hợpIIC

- Loại II mà cả thành trong và thành ngoài bị sâuphá huỷ

- Làm chụp 3/4 hay toàn phầnLoại III

(Răng cửa,

răng nanh)

Lỗ hàn đơn giản(Lỗ hàn một mặt)

- Lỗ hàn mặt bên răng cửa hoặc răng nanh,không có răng tiếp giáp

Lỗ hàn phức hợp(Lỗ hàn 2 hoặcnhiều mặt)

- Lỗ hàn 3 mặt liên tục, mặt ngoài – mặt bên –mặt trong

- Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4 hay toànphần

Loại IV

(Răng cửa,

răng nanh)

Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn ở mặt bên và rìa cắn

Lỗ hàn phức hợp - Lỗ hàn ở mặt bên liên tục với mặt trong hoặc

ngoài kèm phá huỷ rìa cắn

- Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4, chụp toànphần hoặc cắm trụ

Loại V

(Cổ răng)

Lỗ hàn đơn giản - Lỗ hàn cổ răng ở một mặt răng

Lỗ hàn phức hợp - Lỗ hàn cổ răng ở nhiều mặt răng

1.2.4 Tình hình sâu răng và nhu cầu trám phục hồi răng sâu ở nước ta

Theo các cuộc điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần I (1989) , lần

II (1999) và điều tra cơ bản (2002) của Trần văn Trường và cộng sự thì tỷ lệsâu răng trong cộng đồng rất cao: >50% trẻ em và nhân dân bị sâu răng[24] ,cụ thể:

- Tỷ lệ sâu răng sữa cao, có 85% trẻ em 6-8 tuổi bị sâu răng sữa, trungbình mỗi em có 5,4 răng bị sâu

- Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn gia tăng theo tuổi: lên tới 69% ở lứa tuổi 15-17

- Số răng vĩnh viễn sâu trung bình ở một cá thể tăng từ 0,48 răng ởnhóm 6-8 tuổi lên 2,4 răng ở trẻ em nhóm 15-17 tuổi

- Tình trạng sâu răng ở người lớn gia tăng theo tuổi, từ mức trung bình

có 3,29 răng sâu ở lứa tuổi 18-34 tăng lên 8,93 răng sâu/một người ở lứa tuổi

Tỷ lệ sâu răng cao nên nhu cầu điều trị phục hồi các răng sâu ngày cànglớn Nhờ có công tác tuyên truyền, giáo dục về phòng bệnh răng miệng nênnhận thức của nhân dân về việc cần thiết phải điều trị răng sâu sớm cũng đượcnâng cao Bên cạnh yêu cầu phục hồi lại chức năng, tránh biến chứng còn cómột yêu cầu cao không kém là phục hồi lại cả về thẩm mỹ

1.3 Mòn răng

Mòn răng là sự tổn thương bề mặt răng mà không phải do sâu răng haybởi chấn thương Sự mòn răng bất bình thường có thể gây ảnh hưởng đếnmen, ngà và tủy răng

Mòn răng được phân ra nhiều loại và do nhiều nguyên nhân khác nhau.Nghiên cứu này đề cập mòn nhóm răng sau, nguyên nhân do cọ mòn tại chỗ,thường do tiếp xúc giữa răng với răng giữa hai hàm có thể là mòn răng do ănnhai hoặc do thãi quen như tật nghiến răng, thãi quen cắn siết hai hàm [26]

Khi răng bị xoi mòn, mô răng mềm đi khiến răng dễ bị bòn do cọ xát,

có thể vì nghiến răng hoặc do sự mài mòn của bàn chải đánh răng quá cứngkết hợp với kem đánh răng có chứa chất tẩy trắng

Sang thương xoi mòn răng là những sang thương hình chén trên đỉnhmúi, bờ cắn và bờ bên hoặc những sang thương nông ở cổ răng, không có sự

cọ xát hay mài mòn Sự mòn của phần men mất khoáng ở những vị trí tươngtác răng – răng gây ra các diện mòn trên những răng đối diện Sự mất khoángtrên men và ngà ở cổ răng có thể thay đổi một cách vật lý do mài mòn và trởthành những sang thương rãnh Những sang thương này phát triển thành sangthương dạng chêm do sự tương tác liên tục giữa sự xoi mòn và mài mòn, biểuhiện là những diện rộng ống ngà xơ hoá được tạo thành do phản ứng với kíchthích, ảnh hưởng đến ngà sống và gây quá cảm với sự thay đổi nhiệt và vachạm [25] [50] [69]

Ảnh 1.2 Hình ảnh mòn răng

1.4 Một số vật liệu phục hồi tổn thương thân răng.

Trong quá trình phát triển của ngành Răng Hàm Mặt, năm 1728 là nămđánh dấu mốc phát triển, Fauchard trình bày một số phương pháp điều trị vàvật liệu phục hình răng Amalgam bắt đầu được sử dụng từ giữa thế kỷ XIX

và được sử dụng rộng rãi khi Black công bố các công trình nghiên cứu củaông về Amalgam vào năm 1985 Đến cuối thế kỷ XX các vật liệu khác nhưciment, nhựa phức hợp, sứ… được cải thiện đáng kể Đến cuối thế kỷ XX kỹthuật hàn kết dính như Glass ionomer, Composite được giới thiệu và ngàycàng hoàn thiện, được áp dụng ngày càng rộng rãi

Xi măng là loại vật liệu có sức chống đỡ cơ học tương đối yếu và là loạidẫn nhiệt kém Tất cả các loại xi măng hàn răng đều được cung cấp dưới dạng

bột và nước mà khi trộn lẫn sẽ cho một bột dẻo trước khi đông cứng Một sốvật liệu như:

- Hợp kim nha khoa

- Composite (Vật liệu được sử dụng phổ biến hiện nay)

Đây là chất hàn đã được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển từ thập

kỷ 80, ở Việt Nam từ giữa thập kỷ 90 Composite và kỹ thuật hàn Compositengày càng được cải thiện và phát triển, đáp ứng yêu cầu tái tạo lại mô răng bịtổn thương

* Vật liệu làm Inlay:

- Trước đây Inlay thường được đúc từ kim loại, người ta hay dùngvàng, thép… Sau này, Inlay còn được làm từ composit Đây là nhữngcomposit thế hệ sau chuyên dùng cho răng và labo, những composit đã đượccải tiến này có những tính chất lý học tốt, đáp ứng được những yêu cầu của kỹthuật Inlay, tuy nhiên vẫn còn hạn chế bởi sự co ngót sau khi trùng hợp

- Sau này, khắc phục nhược điểm đó, sứ là vật liệu làm Inlay được ưachuộng và ngày càng phổ biến rộng rãi

1.5 Một số yếu tố liên quan đến phục hồi

1.5.1 Nhạy cảm ngay sau điều trị

- Ngay sau khi gắn inlay trên các răng được bảo tồn tuỷ, bệnh nhân có thểxuất hiện cảm giác đau Cảm giác này có thể dai dẳng hoặc không liên tục vớinhiều mức độ khác nhau và đôi khi có thể xuất hiện muộn (vài ngày hay vài

tháng) Mức độ của phản ứng phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của bệnh nhân,ngưỡng kích thích, mức độ buồng tuỷ và hình thái học của ngà răng.

- Theo lý thuyết của Brannstrom về sự dẫn truyền thuỷ lực, hầu như tất

cả những cơn đau sau điều trị có liên hệ tới sự di chuyển dịch bên trong ốngngà Những yếu tố làm tăng sự di chuyển dịch sẽ góp phần gây ra đau sauđiều trị như:

+ Không khí bị nhốt lại trong ống ngà

+ Sau lấy đi lớp mùn ngà bằng dung dịch “conditioner” có tính acid.+ Lực Ðp trên răng

+ Sù thay đổi nhiệt - đặc biệt là lạnh

+ Gia tăng số lượng và kích thước các ống ngà

+ Phục hồi không kín

+ Gắn phục hình với những vật liệu nén [62]

1.5.2 Sâu răng tái phát

- Thuật ngữ “ Sâu răng tái phát” được giới hạn cho những sâu răng nằm

ở bờ giữa xoang sâu răng với phục hồi và là lý do thường gặp nhất để thay thếphục hồi Chính vì lý do này Black đã đưa ra nguyên tắc sửa soạn xoang trámAmalgam “mở rộng dự phòng” Sâu răng tái phát được khởi đầu bằng vi kẽ(microleakage) – có nghĩa là một lượng rất nhỏ chất dịch lưu chuyển ở giaodiện răng và phục hồi Jorgensen và Wakumoto (1968) cho rằng những khe

hở <35-50m ở nơi tiếp xúc giữa răng và phục hồi sẽ không gây sâu răng táiphát Theo Ozer, kích thước những khe hở đó phải từ 250-400m thì mới pháttriển thành sâu răng thứ phát

Hình 1.5 Hình ảnh sâu răng tái phát ở rìa khối inlay

- Trong những vi kẽ, người ta tìm thấy rất nhiều loại vi khuẩn này chủyếu nằm ở tổn thương mềm hơn ở những tổn thương cứng và trung bình.Không thấy có sự khác nhau giữa các mẫu vi khuẩn lấy từ sâu răng tái phát vàsâu răng nguyên phát [51]

Vì vậy, cần sát trùng mô răng bằng dung dịch chlorhexidine trước khigắn phục hồi đÓ phòng chống sâu răng tái phát [51]

1.5.3 Vị trí của phục hồi liên quan với khớp cắn

- Định nghĩa về khớp cắn: là tương quan giữa cả các thành phần của hệthống nhai trong chức năng bình thường, loạn chức năng, cận chức năng baogồm những đặc điểm hình thái và chức năng bề mặt tiếp xúc của các răng vàphục hình đối diện, chấn thương và loạn khớp cắn, sinh lý cơ thần kinh, chứcnăng cơ khớp thái dương hàm, nhai và nuốt, trạng thái tâm sinh lý và chẩnđoán, dự phòng, điều trị rối loạn chức năng hệ thống nhai

- Khi thực hiện phục hồi, cần xác định chính xác vị trí của những númrăng đối diện sẽ tì lên inlay từ đó có những biện pháp giảm lực tác động lênphục hồi

- ở tư thế lồng múi tối đa (các răng trên 2 cung hàm có nhiều điểm tiếpxúc nhất) múi tựa tiếp khớp với gờ bên hoặc hố giữa của răng đối diện Múitựa chính là những điểm chịu lực, là những trụ chống để duy trì chiều caokhớp cắn Vị trí của inlay trên những điểm chịu lực có thể gây ra những thấtbại lâm sàng.

Trên mặt nhai các răng hàm lớn và hàm nhỏ:

+ Đỉnh của múi ngoài răng dưới tiếp xúc với gờ bên của răng trên, trừtrường hợp múi ngoài thứ 2 của răng hàm lớn dưới tiếp khớp với hố giữa củarăng hàm lớn trên

+ Đỉnh của múi trong răng trên tiếp khớp với hố xa của răng hàm nhỏ

và hố giữa của răng hàm lớn dưới, trừ trường hợp múi trong thứ 2 của rănghàm lớn trên tiếp khớp với gê bên của răng hàm lớn dưới

- Ở tư thế đưa hàm sang bên: ở bên làm việc, các đỉnh núm ngoài củarăng hàm lớn và hàm nhỏ của 2 hàm, đỉnh núm trong của răng hàm lớn vàhàm nhỏ hàm trên có các điểm chạm Nhưng ở tư thế này, các núm răngkhông chịu lực như ở tư thế lồng múi tối đa Tuy vậy, khi thử cắn phải kiểmtra tư thế này vì cản trở cắn ở tư thế đưa hàm sang bên vẫn có thể gây bonghay mẻ phục hồi [13]

1.6 Giới thiệu hệ thống sứ nha khoa

1.6.1 Lịch sử sứ nha khoa

Sứ đã được sử dụng trong nha khoa trên 200 năm qua phục hình toàn

sứ lần đầu tiên được giới thiệu vào thế kỷ XVIII Năm 1903 cách thức để làmchụp sứ (chụp Jacket) đã được mô tả nhưng lại gặp phải sự thất bại về độ bền

Từ đó xuất hiện một cuộc cách mạng nhằm cải tiến kỹ thuật nung nhằm làmtăng độ bền và chống gãy vỡ của sứ Đến năm 1963 phục hình toàn sứ đã cóthể sử dụng cho vùng răng trước với tỷ lệ thành công được chấp nhận

Ngày nay sứ đã được sử dụng cho cả vùng răng trước và nhóm răng sau bởi

những cải tiến cả về vật liệu và kỹ thuật để đạt được yêu cầu cao cả về thẩm

Na20, Li20 Để sứ có biểu hiện bề ngoài tương tự cấu trúc răng người ta thêmvào Sn02, Ti02 Ở trạng thái keo những chất này cho phép khuyếch tán tảnmát ánh sáng và cho mầu trắng sữa

- Ngoài thành phần trên để sứ có mầu răng tự nhiên người ta cho thêmvào một lượng nhỏ oxide mầu làm cho sứ có ánh màu vàng (oxide cobal), hồng(oxide sắt), xanh (oxide crom) ĐÓ tạo ra tính chất huỳnh quang của men người

ta cho thêm vào sứ những muối của ursnium và những oxide quý hiếm

- Các vật liệu toàn sứ được tăng cường các mối nối cơ học và các mốinối đồng hóa trị dẫn đến thẩm mỹ cao hơn, mài răng Ýt hơn và gắn liền bờphục hình hơn [44]

- Phân loại theo cách sử dụng

+ Sử dụng làm cầu, chụp sứ kim loại (thường hoặc quý)

+ Sử dụng trong cầu chụp toàn sứ

- Phân loại theo kỹ thuật sản xuất

+ Sứ nung kết

1.6.2.3 Sứ IPSe.max Press

* Giới thiệu khái quát về sứ IPSe.max

- Hệ thống này gồm sứ thủy tinh Liti hóa học được sử dụng chủ yếu đểphục hồi inlay, veners răng đơn, cầu sứ, oxit có độ bền cao dùng cho cầu lớn

- Các loại trong công nghệ đúc bao gồm các phôi đúc sứ thủy tinh litihóa học thẩm mĩ cao IPSe.max và phôi sứ thủy tinh Fluorapatit tạo nên côngnghệ đúc zirconia nhanh chóng và hiệu quả

- Tùy từng yêu cầu của từng trường hợp, có hai loại vật liệu được sử dụngtrong kỹ thuật CAD/CAM Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSe.max CAD/MAD.Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSE.max CAD và oxit zirconia IPS.max ZirCAD,tinh thể nano-fluorapatit tạo thành lớp sứ IPS.max ceram, thường được sử dụng

để nhận diện các loại sứ IPS E.max cả sứ thủy tinh và sứ oxit

- Sứ IPS E.max bao gồm các loại sau:

+ Sứ đúc:

- IPSe.max press

- IPSe.max zirpress

+ Sứ làm bằng máy:

+ CTE (100-400) [10-6/K] 10.

+ CTE (100-500) [10-6/K] 10.5 + Độ

uấn (biaxial) [Mapa] 400 Độ bền

[Mpam0.5] 2.75 Độ co giãn [GPa] 95

Độ cứng [Mpa] 5800 Độ hòa tan hóa

1.7.1 Giới thiệu về Inlay chung

- Inlay là một vật được đúc (bằng các vật liệu nh nhựa, ceramic, hợpkim, composite ) năm trong lòng một hay nhiều mặt của thân răng, dùng đểtái tại những phần mất tổ chức của thân răng Phân thân răng bị mất có thể dosâu răng, mòn răng, sang chấn, vỡ hoặc do tai mài đi trong lúc tạo hốc để đặtinlay Trong phục hình răng cố định, người ta sử dụng in lay hợp kim để làmphần giữ cho cầu răng cố định ngắt lực Inlay hợp kim có tác chốt lưu giữđược gọi là pinlay [33][20]

Ảnh 1.4 Mô hình khối inlay onlay

- Onlay có bản chất là một inlay loại II (Gần – xa – nhai) bao phủ mộtphần hoặc toàn bộ mặt nhai của thân răng

Đo đó, inlay nằm trong mô răng, onlay nằm trên mặt nhai và bao bọcthân răng Về mặt cơ học, inlay truyền lực ly tâm, có khuynh hướng làm vỡ

mô răng nếu lực Ðp đi về các góc Onlay truyền lực hướng dẫn và bao bọcthân răng nên tránh được tai bến này [67]

1.2.2 Lịch sử inlay onlay

- Lịch sử inlay onlay có nguồn gốc từ kỹ thuật đúc khuôn cách dâykhoảng 5000 năm Khi đó, mẫu được làm bằng sáp ong và khuôn được đỏbằng đất sét Cho đến cuối thế kỷ 19, quá trình đúc khuôn bắt đầu được sửdụng rộng rãi để chế tạo chụp răng hoặc inlay

- Bản xác nhận việc đúc khuôn trong Nha khoa được dăng trên một tờbáo do B.F Philbrook viết năm 1897 tại Iowa – Mỹ Tuy nhiên ý nghĩa củacông trình này không được công nhận cho tới khi công trình nghiên cứu củaWiliam H.Taggart tại Chicago – Mỹ được công bố, trong đó H.Taggart mô tảphương pháp “đúc thay thế sáp” (lost wax process) Không chỉ phát triển và

mô tả kỹ thuật, ông còn công thức hoá một hỗn hợp mẫu sáp với những thuộctính tuyệt vời từ đó áp dụng nguyên liệu này trong nhà khoa cùng với máyđúc khuôn ly tâm Sau đó inlay onlay vàng bắt đầu đưa vào sử dụng Nhữngmẫu sáp inlay onlay thời kỳ này được điêu khắc trực tiếp trên miệng của bệnhnhân Ngày nay, bác sĩ điều trị mài mô răng, chuẩn bị xoang inlay onlay rồi

đo mẫu gửi xuống labo Tại labo, khối inlay onlay được tạo hình sáp rồi đượcđúc bằng các loại vật liệu khác nhau

Nhưng vào thời điểm đó, kỹ thuật của H.Taggart chưa đạt được độ chínhxác nha sĩ yêu cầu cho những phục hồi nhỏ Vì thế, đa số nha sĩ vẫn sử dụngphương pháp nhồi vàng lá hãy hỗn hợp Amalgam – bạc (mới được cải tiến lúcÊy) vào các lỗ sâu vì nó luôn luôn tạo ra được những phục hồi rất khít khao

Kể từ đó, đã có rất nhiều cải tiến về bột đúc giảm co, hạn chế sự biếndạng của những sản phẩm, cải tiến vật liệu làm inlay onlay, cement gắn dán

chỉ với mục đích tạo ra được một phục hồi chắc chắn Kỹ thuật sử dụng inlayonlay cũng ngày càng được bổ biến rộng rãi hơn.

Năm 1931, Wiliam H.O.,Mc Gehee, đã có công trình nghiên cứu vềinlay vàng và inlay sứ

Năm 1965 Mc Lean và Hughes phát triển sứ alumina cho hệ thống sứkhông hợp kim chịu lực

Năm 1971, Duret lần đầu tiên giới thiệu hệ thống thiết kế và chế tạophục hồi nha khoa tự động với sự trợ giúp của máy vi tính (CAD/CAM) cóthể tạo ra phục hồi và ngắn trong một lần hẹn CAD: là bộ phận thu thập dữliệu bằng dấu quang học hay cơ học thông qua việc ghi dấu trực tiếp của răng

đã sửa soạn hoặc từ mẫu hàm CAM: là bộ phận chế tạo phục hồi từ khối sứhay hợp kim chế tạo sẵn dựa vào hình dáng đã được thiết kế

1980-1987: Mormann và Brandestini phát triển hệ thống CEREC trong

đó các bước kỹ thuật từ thiết kế sửa soạn xoang đến chế tạo phục hồi nhakhoa là hoàn toàn tự động với phần mềm COS ngày càng hoàn thiện

Từ 1990 đến nay, Inlay onlay sứ và Composite được nghiên cứu và sửdụng rộng rãi trên lâm sàng [32][35]

ở Việt Nam, đã có một vài công trình nghiên cứu về inlay onlaycomposite”, Phạm Thị Kim Hoa “Đánh giá kết quả lâm sàng hàn phục hồithân răng bằng Inlay onlay Composite gián tiếp” [24], [11]

Hệ thống CAD/CAM ứng dụng trong phục hồi inlay onlay cũng đượcnghiên cứu và phát triển Võ Văn Nhân, Hoàng Tử Hùng, Hoàng Đạo Bảotrâm giới thiệu hệ thống CAD/CAM nha khoa (hệ thống Cerec 2) và ứngdụng nghiên cứu in vitro vi kẽ trong phục hồi xoang loại II sử dụng in layCerana [21][31]

- Inlay là một mảnh bịt đúc bằng kim loại hoặc sứ, composite hoặcnhựa nhằm tạo hình lại phần răng bị mất do bị sâu, do mài đi trong lúc tạo hốc

để đặt inlay.

- Inlay là loại nằm trong tổ chức cứng của răng, về phương diện cơhọc, inlay nằm lọt trong tổ chức cứng của răng nên có khuynh hướng làm vỡ

mô răng nếu lực Ðp đi vào các góc

- Inlay được đúc kết bằng hợp kim vàng (vàng + bạc hoặc vàng + đồng), thép không rỉ, sứ, nhựa acrylic, composite…

- Từ năm 1885, Inlay đã được Aiguilhon de Saran nghiên cứu và thựchiện Năm 1887, Dr Alexander đã mô tả phương pháp trám phục hồi thânrăng bằng phương pháp “Martrix”: tạo 1 khung matrix bằng vàng hoặcplatinium, sau đó đúc khối hàn bằng vàng nóng chảy, khối hàn được lấy ra vàđánh bóng hoàn hảo rồi lại gắn lại vào lỗ sâu đã chuẩn bị trước bằng xi măng.Năm 1906, William H.Taggart (Mỹ) mô tả phương pháp “đúc thay thế sáp”:

Lỗ sâu được chuẩn bị, lấy khuôn, đo mẫu rồi được tạo hình bằng sáp, người ta

sẽ đúc thay thế sáp bằng vàng và gắn khối inlay vàng vào răng bằng xi măng.Năm 1931, William H.Taggart H.O.McGehee, D.D.S đã có 1 nghiên cứu vềinlay vàng và inlay sứ đăng trong cuốn “ A text book of Operative dentistry”trong đó trình bày rõ những ưu nhược điểm, chỉ định và chống chỉ định, cáchmài răng, lấy dấu, cách đúc khối inlay và gắn khối inlay theo 3 cách: trực tiếp,bán trực tiếp và gián tiếp Từ thập kỉ 1990 đến nay, inlay sứ được nghiên cứu

và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng thay thế dần các vật liệu kim loại bởi tínhthẩm mỹ cũng như độ bền vật liệu ngày càng được cải thiện

răng trên lâm sàng

Nhựa bít hố rãnh + Composit

Nhựa bít hố rãnh + Composit

Sâu răng nhỏ, có cả biểu hiện Almagam bạc hay Nhựa bít hố rãnh

trên phim Xquang nhựa bít hố rãnh

Lỗ sâu răng với eo lỗ sâu <

khoảng cách giữa 2 núm răng

Lỗ sâu răng với eo lỗ sâu >

khoảng cách giữa 2 núm răng

Almagam bạc Inlay composite hay

Inlay sứ

Lỗ sâu kết hợp 2,3 mặt răng Almagam bạc Inlay composite hay

Inlay sứ

Lỗ sâu phá hủy các núm răng Almagam bạc hay

Inlay kim loại

Onlay sứ

Lỗ sâu phá hủy toàn bộ thân răng Chụp đúc Chụp đúc hay chụp sứ

- Chống chỉ định chung:

+ Vệ sinh răng miệng kém

+ Đa sâu răng

+ Khớp cắn không thuận lợi (có điểm chạm sớm ở răng sau khi đưahàm sang bên hay ra trước)

+ Lỗ sâu dưới lợi

+ Răng quá ngắn hoặc quá nhạy cảm

- Mô răng xấu, dễ sâu răng

- Răng có buồng tuỷ lớn hoặc buồng tuỷ ở gần sát mặt nhai do mònnhiều (răng chưa chữa tuỷ)

- Không làm inlay nhiều răng chết tuỷ (Nên làm onlay)

- Vệ sinh răng miệng kém

+ Không làm sang chấn vùng quanh răng.

+ Đẹp: độ trong giống men răng

- Một số nhược điểm:

+ Mài nhiều tổ chức cứng của răng

+ Tốn nhiều thời gian và chi phí hơn hàn răng thông thường

+ Kỹ thuật khó làm hơn

1.7.2 Phân loại Inlay:

Phân loại inlay: theo 5 loại lỗ sâu do Black miêu tả, sẽ có 5 Inlay:

+ Loại I: Inlay cho mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong răng hàm lớn, nhỏ.+ Loại II: Inlay ở mặt bên và mặt nhai các răng hàm lớn và nhỏ

+ Loại III: Inlay ở mặt bên các răng cửa và răng nanh

+ Loại IV: Inlay ở mặt bên các răng cửa, răng nanh với góc răng cần tạo lại.+ Loại V: Inlay cho hốc sâu ở cổ răng

1.2.5 Kỹ thuật chung mài xoang inlay onlay

Để chuẩn bị cho mét xoang inlay onlay tốt, trước hết phải loại bỏ vậtliệu phục hồi cũ, lấy sạch mô răng sâu (ngà mềm, ngà mủn) Khi loại bỏ tổchức, nếu có những khoản lẹm hoặc đáy xoang quá gồ ghề thì phải dùngcomposite để bù lẹm và tạo đáy xoang phẳng

ảnh 1.5 Hình ảnh một xoang inlay lý tưởng

Hình dạng của mảnh inlay onlay:

- Dù với vật liệu nào thì mảnh inlay onlay cũng phụ thuộc vị trí lỗ sâu, diện tích lỗi sâu và tình trạng tuỷ răng.

- Hốc inlay onlay phải có thành vững chắc, phải giữ được inlay onlay

- Bờ hốc phải được bảo vệ tốt, lấy hết phần mô răng bị sâu để ngăn ngừa sâu răng tái phát và tránh vỡ hốc inlay onlay

- Inlay onlay đặt vào hốc dễ dàng, không bị mắc và không lỏng lẻo [33][20][22][67]

Cần mài sâu nhiều hơn rộng bề mặt

Hình dạng hốc inlay onlay:

- Có hình hộp, đáy phẳng, các thành không thẳng góc với đáy và hơichếch 50 Các góc mài tròn, thành đủ dày để không vỡ khi ăn nhai

- Có gim, rãnh phụ, mặt vát hoặc trụ để giữ inlay onlay

- Mài vát cạnh men để bảo vệ trụ men

Mài mét xoang inlay cơ bản gồm 2 mặt: Mặt nhai và mặt bên (Nghiêncứu này chỉ đề cập tới inlay onlay cho răng sau)

Hình 1.2 Cách mài xoang inlay

Hình 1.3 Cách mài xoang onlay

- Bước đầu tiên, dùng mũi khoan kim cương đầu tròn với kích thướcphù hợp để sạch toàn bộ ngà mủn Phần men răng nên bảo tồn, chỉ lấy đi khithực sự cần thiết vì sát với vùng sâu răng

Mài xoang mặt nhai:

- Dùng mũi khoan hình nón cụt phá men răng ở rãnh giữa rồi mở rộng

về phía trũng bên và gờ bên của răng ở phía xa và phía gần

- Xoang được mở rộng theo hình dạng rãnh của mặt nhai, dùng mũikhoan kim cương hình trụ có đầu tù, đưa mũi khoan đi theo hướng song songvới trục của tạo xoang đuôi Ðn để tạo lưu giữ các vách đứng ngoài trong

Vách hơi nghiêng về phía mặt nhai từ 1-150, nhưng không được tạocạnh sắc, các giờ phải tù

- Chiều rộng của eo xoang trám tối thiểu phải đạt 1,5-2mm ở răng hàmnhỏ và 2,5 – 3mm ở răng hàm lớn [60]

- Đáy xoang được mài phẳng và trũng xuống để tạo sức giữ cho xoang

và thích ứng với hình dạng buồng tuỷ

- Phía mặt xa, sát bờ bên dùng mũi khoan hình nón trụ nhỏ tạo hố sâukhoảng 1,5mm để tăng lưu giữ

Mài xoang mặt bên:

- Dùng mũi khoan hình nón trụ đặt ở gờ bên gần rồi mài sâu xuống ngàrăng để tạo một xoang mặt bên

- Xoang mặt bên có các vách ngoài, trong, vách tuỷ, vách phía lợi

- Vách ngoài – trong hơi phân kỳ về phía mặt nhai, sâu về phía tuỷkhoảng 2mm

- Vách tuỷ lợi ở sát đỉnh núm lợi và hợp với vách tuỷ một góc 450 đểtăng sự lưu giữ [35], [55]

1.2.6 Kỹ thuật dán inlay onlay

Phương pháp chung để tạo nên một bề mặt lồi lõm nhằm tạo lực dán cơhọc tốt hơn là mài răng hoặc xoi mòn (etch) bề mặt răng Quá trình mài tạonên các mặt nhám nhưng để lại một lớp mùn hydroxyapatide crystal collagenbiến tính, dày khoảng 1-3 microns Acid etching hoặc conditioning hoà tanlớp này và tạo nên một bề mặt lẹm hiển vi để tạo điều kiện cho dán cơ học.Nêu sự nhám cơ học tạo nên sự bám dính ngàm (ở mức độ) hiển vi, có kíchthước dưới 10m, nơi đó được mô tả là dán (liên kết) lưu vi cơ học Để tăngcường sự dán tốt cần phải tạo nên một bề mặt lồi lõm hiển vi, sự dán đòi hỏikhả năng tiếp xúc các phân tử trong phạm vi vài nanomet, tạo nên bề mặt liênkết, gọi là làm ướt bề mặt vật dán bằng chất dán [65], [66] Làm ướt là số đomức năng lượng của các bề mặt liên kết của vật liệu

Để dán, bề mặt tiếp xúc phải sạch Một quá trình chuẩn để làm sạch bất

kỳ bề mặt nào là dùng các dung môi, acid để hoà tan hoặc tẩy đi các chất bẩn.Acid thường được sử dụng là acid phosphoric Nồng độ hợp lý là 30-35%

Acid phosphoric 30% tạo ra một sự mất bề mặt 10m và chiều sâu của sựbiến đổi tổ chức học 20m Thời gian etching có thể từ 15-60 giây [36][61].

Chương 2Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt - BV ThanhNhàn

- Thời gian nghiên cứu từ 01/2012 -08/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân có răng sâu, vỡ cần được phục hồi, có điều kiện đểkiểm tra 3 tháng, 6 tháng

- Các răng được phục hồi bằng Inlay sứ e.max press

- Tiêu chuẩn lựa chọn các răng thực hiện Inlay trong nghiên cứu

+ Răng hàm lớn hoặc hàm nhỏ có lỗ sâu loại I, loại II

+ Răng chắc, vùng quanh răng bình thường

+ Răng không bị tổn thương tuỷ hoặc đã điều trị tuỷ tốt có kiểm trabằng X- quang quanh chóp

+ Khớp cắn bình thường

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Răng bị tụt lợi, lung lay, viêm quanh răng, viêm quanh cuống

+ Mô răng bị tổn thương mất hơn 1/2 chiều cao thân răng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp

- Phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, tiến cứu

- Các răng tổn thương được điều trị phục hồi bằng sứ E.max Press

2.3.2 Cỡ mẫu

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong nghiên cứu là can thiệplâm sàng, tiến cứu.

Dựa vào kết quả điều trị phục hồi răng sau bằng Inlay onlay của PhạmThị Thu Hằng với tỷ lệ tốt về độ bền là 72% (nghĩa là p2  0 , 72) Trongnghiên cứu của tôi, inlay được làm bằng sứ và ước lượng tỷ lệ tốt về độ bền là92% (nghĩa là p1 0 , 92) để có sự khác biệt có ý nghĩa với kết quả sử dụngcomposite

- Cỡ mẫu đuợc tính theo công thức:

2

2 1

2 2 1 1 ) , ( 2

)(

)(

p p

q p q p Z

2 2 1 1 ) , ( 2

)(

)(

p p

q p q p Z

) 28 , 0 72 , 0 08 , 0 92 , 0 ( 2 , 6

Như vậy: cỡ mẫu tối thiểu phải đạt là 43 BN cho nhóm nghiên cứu

2.3.3 Tiến hành nghiên cứu

* Thu thập thông tin trước khi điều trị:

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, điện loại liên lạc

- Hỏi bệnh, khám bệnh:

- Nguyên nhân đến điều trị

+ Các dấu hiệu bệnh nhân nhận thấy như tự phát hiện thấy lỗ sâu, nứt

vỡ mô răng, răng bị ê buốt, đau tự nhiên hoặc đau do kích thích

+ Khám tổn thương:

Vị trí, kích thước tổn thương mô răng, các thành, bờ còn lại

Độ cứng, mềm của đáy tổn thương

Tuỷ còn sống hay chết Răng viêm tuỷ hoặc chết tuỷ phải được điều trịtuỷ cẩn thận, kiểm tra bằng X- quang

+ Đánh giá tổ chức quanh răng: có tiêu xương, tổn thương vùng quanhrăng hay không?

+ X- quang: đánh giá độ sâu của tổn thương

Với răng chưa điều trị tuỷ: Xác định khoảng cách từ đáy tổn thươngđến trần buồng tuỷ

- Với răng đã điều trị tuỷ: Kiểm tra việc điều trị tuỷ có tốt hay không?chất hàn ống tuỷ có kín hết chiều dài ống tuỷ không? có u hạt hayviêm quanhcuống không?

loại khỏi nghiên cứu những răng có kết quả điều trị tuỷ kém, có lỗ dò,trên X – quang có hình ảnh u hạt hoặc viêm quanh cuống

Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, chọn lựa các răng hàn lớn, hàn nhỏ cótổn thương mô răng, tổ chức quanh răng tốt để đưa vào thực hiện nghiên cứu

- Ghi chép tỷ mỷ ký hiệu răng can thiệp, phân loại tổn thương, kích thướctổn thương, kỹ thuật can thiệp Chụp ảnh trước và sau điều trị để so sánh

* Phân loại sau khi hỏi và khám bệnh:

- Lý do đến khám:

+ Khám định kỳ phát hiện thấy tổn thương

* Loại nhỏ: S (diện tích) bề mặt xoang trám < 1/3 S mặt nhai của răng

* > 4mm

- Tổn thương có gây phá huỷ thành hay không?

* Tổn thương còn đủ 4 thanh

* Tổn thương mất 1 thành trở lên

- Tổn thương đã phá huỷ núm răng hay chưa:

* Tổn thương có pha huỷ núm răng

* Tổn thương chưa phá huỷ núm răng

- Độ dày thành còn lại của tổn thương (tính theo thành mỏng nhất):

- Tổn thương đã phá huỷ núm răng hay chưa:

+ Tổn thương có phá huỷ núm răng

+ Tổn thương chưa phá huỷ núm răng

- Độ dày thành còn lại của tổn thương (tính theo thành mỏng nhất):

+ Dày  2mm

+ Dày > 2mm

- Tổn thương có tương ứng với núm răng đối diện hay không?

+ Tổn thương có tương ứng với đỉnh núm răng hàm đối diện.+ Tổn thương không tương ứng với đỉnh núm răng hàm đối diện

- Răng đã điều trị tuỷ hay chưa?

+ Răng chưa được điều trị nội nha

+ Răng đã được điều trị nội nha

Sử dụng thước đô Iwanson và cây sonde theo tiêu chuẩn của WHO để

đo độ sâu xoang trám, độ dày thành xoang trám, kích thước xoang trám

* Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu:

- Sứ không kim loại: sứ toàn phần E.maxpress là một phôi sứ thuỷ tinhLiti hóa học,các phôi này đặc trưng bởi sức mạnh của 400Mpa do đó là loạiphôi sứ có độ bền cao nhất, nhiệt độ đúc 1679-1688

- Vật liệu dán dính Variolink

- Thuốc chống ê buốt SystemP Desensitizer của Ivoclar Vivadent làvật liệu làm giảm, ngằn ngừa sự nhạy cảm sau điều trị với nguyên tắc làmgiảm sự chuyển dịch trên những ống ngà

- Làm sạch xoang nhờ tính chất diệt khuẩn

- Tăng khả năng kết dính của keo do làm lỏng những cấu trúc collagengiúp cho chất keo thấm vào ngà răng, thấm khoảng 50m vào ống ngà và cấutrúc ngà

- Thành phần chính là Polyethylene glyco dimethacrylate và glutaraldehyde, đóng gói lọ Systemp Desensitizer 5g 69

- Dung dịch etching UNI-ETCH có chứa 32% Semi-Gel Etchant

H3PO4 dùng để rửa bề mặt xoang trám Dạng đóng gói 1 chai 70g, hoặcsyringe 5g

- Dung dịch kháng khuẩn dùng để rửa sạch xoang trám: CAVITYCLEANSERTM có chứa Chlorhexidine Digluconate 2% của Bisco, đóng chai135ml

Dụng cô sử dụng trong nghiên cứu:

- Bộ mòi khoan kim cương để mài xoang inlay của MEDIN

- Khay khám

- Thìa lẫy mẫu, thìa và bát cao su đánh chất lấy mẫu

- Silicon lấy dấu, Alginate lấy dấu, thạch cao siêu cứng

- Giấy than

- Vỉ so màu Vita

- Tay khoan.

Đĩa đánh bóng Enhance và bột Prisma-Gloss Plishing

- Đèn Halogene