Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh xơ rút cơ delta

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Thuật ngữ, tên gọi. 3 1.2. Lịch sử nghiên cứu. 3 1.2.1. Nghiên cứu lâm sàng. 3 1.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng. 4 1.2.3. Nghiên cứu điều trị. 5 1.2.4. Nghiên cứu nguyên nhân 6 1.3. Đặc điểm giải phẫu cơ delta và khớp vai. 9 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ delta. 9 1.3.2. Khớp vai và các cấu trúc liên quan 11 1.3.3. Các dây chằng khớp vai 13 1.3.4. Sự phân bố mạch máu và thần kinh chi phối vận động và cảm giác vùng vai. 14 1.4. Sinh lý vận động khớp vai. 17 1.4.1. Tầm vận động khớp vai 17 1.4.2. Phương pháp đánh giá tầm vận động khớp vai. 18 1.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ hóa cơ delta . 18 1.6. Những thay đổi cấu trúc chức năng khi cơ delta bị xơ hóa. 19 1.6.1. Biến đổi cấu truc mô học cơ delta . 19 1.6.2. Những thay đổi hình dạng cơ delta, vùng vai khi cơ delta bị xơ hóa. 19 1.7. Những yếu tố liên quan đến xơ hóa cơ delta 22 1.7.1. Nguy cơ tiêm bắp và xơ hóa cơ delta. 22 1.7.2. Yếu tố tuổi. 23 1.7.3. Yếu tố giới. 24 1.7.4. Yếu tố gia đình. 24 1.7.5. Yếu tố cơ địa. 24 1.7.6. Yếu tố địa dư. 25 1.8. Chẩn đoán bệnh xơ hóa cơ delta 25 1.8.1.Tiền sử: 25 1.8.2. Lâm sàng 26 1.8.3. Cận lâm sàng 26 1.9. Chẩn đoán phân biệt. 33 1.9.1. Bả vai cao bẩm sinh. 33 1.9.2. Loạn dưỡng cơ Duchenne 33 1.9.3. Thoái hóa cơ tủy 34 1.9.4. Di chứng bại liệt. 35 1.10. Điều trị bệnh xơ hóa cơ delta. 35 1.10.1. Phẫu thuật. 35 1.10.2. Phục hồi chức năng xơ hóa cơ delta 40 1.11. Phòng bệnh xơ cơ delta. 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 43 2.1.1. Đối tượng 43 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 43 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu. 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 43 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 43 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu. 44 2.2.4. Xử lý số liệu. 45 2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu. 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 46 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi. 46 3.1.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới. 47 3.1.3. Tiền sử tiêm thuốc. 48 3.1.4. Những dấu hiệu lâm sàng chính. 48 3.2. Hình ảnh siêu âm. 49 3.2.1. Hình ảnh siêu âm về vị trí của dãi xơ cơ delta. 49 3.2.3. Hình ảnh siêu âm về số lượng dãi xơ trên cơ delta. 51 3.2.5. Hình ảnh siêu âm về xuất hiện vôi hóa trong cơ delta. 52 3.3. giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với phẫu thuật. 53 Chương 4: BÀN LUẬN 56 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về dịch tễ học và lâm sàng. 56 4.1.1. Đặc điểm về dịch tể học. 56 4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng. 57 4.2. Đặc điểm của hình ảnh của bệnh xơ cơ Delta trên siêu âm. 59 4.2.1. Hình ảnh siêu âm về vị trí của dãi xơ. 59 4.2.2. Hình ảnh siêu âm về số lượng của dãi xơ. 59 4.2.3. Hình ảnh vôi hóa trên cơ Delta. 59 4.3. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với phẫu thuật. 60 4.3.1. Đối chiếu vị trí của dãi xơ với kết quả phẫu thuật. 60 4.3.2. Đối chiếu số lượng của dải xơ với kết quả phẫu thuật. 60 KẾT LUẬN 61 ĐỀ XUẤT 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặt vấn đề Bệnh teo cơ delta hay xơ hóa cơ delta là một rối loạn cơ gây nên bệnh lý tiến triển chậm với đặc tính chính là những sợi đai của cơ trong cơ delta bị xơ hóa và ảnh hưởng đến cơ chế của xương trong khu vực vai. Tổn thương lâu dài dẩn đến biến dạng xương bả vai, cột sống và lồng ngực làm ảnh hưởng tới thẩm mỹ, khả năng lao động, gây giảm chất lượng cuộc sống. Bệnh xơ cơ delta được phát hiện ra đầu tiên bởi hai nhà khoa học người Mỹ là Cellarius (1948) và Lerch (1949). Năm 1965, Sato phát hiện ra 3 trường hợp đầu tiên tại Nhật Bản [65]. Từ đó đến nay nhiều nghiên cứu đã được tiến hành tại Ên Đé, Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, về bệnh xơ cơ delta này. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về lâm sàng, các nguy cơ cũng như điều trị xơ cơ delta thế nhưng về mặt cận lâm sàng thì năm 1998 Chen công bố áp dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) chẩn đoán xơ hóa cơ delta cho thấy cộng hưởng từ có độ nhậy và độ chính xác cao trong chẩn đoán với hình ảnh tổn thương chủ yếu là xơ bó giữa kéo dài từ mỏm quạ đến lồi củ delta, bả vai cánh chim, mỏm cùng vai bị chúi xuống [29]. Đến năm 1999, Ogawa nghiên cứu những bất thường của xương khớp vai ở bệnh nhân xơ hóa cơ delta nhận thấy xơ hóa cơ delta dẩn đến mỏm cùng vai bị choc xuống, khe khớp hẹp được phát hiện trên phim chụp X quang khớp vai [61]. Đến năm 2001 củng Ogawa đã sử dụng cộng hưởng từ và siêu âm chẩn đoán xơ hóa cơ delta đã cho thấy hai phương pháp này rất tốt cho chẩn đoán [62]. Năm 2005, Huang tiến hành so sánh siêu âm và cộng hưởng từ trên 20 bệnh nhân xơ cơ delta cho thấy siêu âm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán rất cao, tuy nhiên tác giả chưa đề cập đến mối liên quan giữa mức độ thương tổn trên siêu âm và chụp cộng hưởng từ mức độ nặng nhẹ của bệnh [38]. Ở Việt Nam năm 1999 Nguyễn Ngọc Hưng đã có báo cáo đầu tiên về xơ hóa cơ delta. Năm 2005 trong đợt kiểm tra sức khõe hàng loạt cho trẻ em huyện Nghi Xuân, Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị xơ cơ Delta đã được phát hiện [15]. VÒ chẩn đoán: Hiện nay chẩn đoán xơ hóa cơ delta chủ yếu dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng về cân lâm sàng chỉ định thường được dùng là: X quang, siêu âm, MRI ngoài ra còn có thẻ dùng xét nghiệm EMG và mô học. Việc chẩn đoán bệnh xơ hóa cơ delta ở bệnh viện đa khoa Xanh Pôn dựa trên siêu âm được chỉ định 100% sè ca sau khi khám lâm sàng nghi có bệnh. Dựa trên siêu âm chúng ta có thể biết được hình thái, đặc điểm vị trí, kích thước của dải xơ và các đặc tính và tính chất khác của bệnh củng như giúp các nhà phẫu thuật có thể đánh giá và đi đến hình thức phẫu thuật củng như có chỉ định phẫu thuật hay không hay là giúp các nhà lâm sàng chọn ra phương án điều trị khác hay không. Từ những vấn đề đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của bệnh xơ cơ delta trên siêu âm. 2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với phẫu thuật. Nghien cuu gia tri cua sieu am trong chan doan benh xo rut co delta

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH XƠ RÚT CƠ DELTA

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BÙI VĂN GIANG

HÀ NỘI - 2012

CHT : Chụp cộng hưởng từCLVT : Chụp cắt lớp vi tính

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Bùi Văn Giang

Các thầy đã truyền đạt, dạy dỗ tôi tận tình và đã đóng góp cho tôi nhiều ýkiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề đã tạo điều kiện

cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập nghiên cứu để tôi thực hiện và hoànthành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện XanhPụn

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện XanhPụn

Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện XanhPụn

Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình luôn động viên vàgiúp đỡ tôi trong suốt cuộc đời

Tác giả

Nguyễn Minh Trưởng

Tôi xin cam đoan đề tài: " Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh xơ rút cơ delta" là do tự bản thân tôi thực hiện Tất cả những sốliệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa

có ai công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2012

Tác giả

Nguyễn Minh Trưởng

1.2.3 Nghiên cứu điều trị 5

1.2.4 Nghiên cứu nguyên nhân 6

1.3 Đặc điểm giải phẫu cơ delta và khớp vai 9

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu cơ delta 9

1.3.2 Khớp vai và các cấu trúc liên quan 11

1.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ hóa cơ delta 18

1.6 Những thay đổi cấu trúc chức năng khi cơ delta bị xơ hóa 19

1.6.1 Biến đổi cấu truc mô học cơ delta 19

1.6.2 Những thay đổi hình dạng cơ delta, vùng vai khi cơ delta bị xơ hóa

19

1.7 Những yếu tố liên quan đến xơ hóa cơ delta 22

1.7.1 Nguy cơ tiêm bắp và xơ hóa cơ delta 22

1.9.1 Bả vai cao bẩm sinh 33

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 43

2.1 Đối tợng nghiên cứu 43

2.1.1 Đối tợng 43

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 44

2.2.4 Xử lý số liệu 45

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 45

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 46

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 47

3.1.3 Tiền sử tiêm thuốc 48

3.1.4 Những dấu hiệu lâm sàng chính 48

3.2 Hình ảnh siêu âm 49

3.2.1 Hình ảnh siêu âm về vị trí của dãi xơ cơ delta 49

3.2.3 Hình ảnh siêu âm về số lợng dãi xơ trên cơ delta 51

3.2.5 Hình ảnh siêu âm về xuất hiện vôi hóa trong cơ delta 52

3.3 giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với

Chơng 4: bàn luận 56

4.1.1 Đặc điểm về dịch tể học 56

4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng.57

4.2 Đặc điểm của hình ảnh của bệnh xơ cơ Delta trên siêu âm 59

4.2.1 Hình ảnh siêu âm về vị trí của dãi xơ 59

4.2.2 Hình ảnh siêu âm về số lợng của dãi xơ 59

4.2.3 Hình ảnh vôi hóa trên cơ Delta 59

4.3 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với phẫu thuật 60

4.3.1 Đối chiếu vị trí của dãi xơ với kết quả phẫu thuật 60

4.3.2 Đối chiếu số lợng của dải xơ với kết quả phẫu thuật 60

đề xuất 64

Tài liệu tham khảo

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 46

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới47

Bảng 3.3 Tiền sử tiêm thuốc48

Bảng 3.4: Dấu hiệu lâm sàng 49

Bảng 3.5: Vị trớ của dói xơ cơ trờn cỏc bú cơ delta 50

Bảng 3.6: Vị trớ của dói xơ so với xương cỏnh tay 50

Bảng 3.7 Hỡnh thỏi của dói xơ 51

Bảng 3.8 Số lượng dói xơ cơ delta.51

Bảng 3.9 Xuất hiện vụi húa trong cơ delta 52

Bảng 3.10 Hỡnh thỏi trờn siờu õm của dói xơ cơ delta dối chiếu với kết quả

phẫu thuật 53Bảng 3.11 Đối chiếu vị trớ dói xơ trờn SA với kết quả phẫu thuật 53Bảng 3.12 Vị trớ của dói xơ so với xương cỏnh tay trờn siờu õm đối chiếu

với kết quả phẫu thuật 54Bảng 3.13 Số lợng dãi xơ cơ delta trên siêu âm đối chiếu với kết quả

phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 47 Biểu đồ 3.3 Số lợng dãi xơ cơ delta 52

H×nh 1.1: C¬ delta nh×n tõ mÆt tríc 10

H×nh 1.2: C¬ delta nh×n mÆt sau 10

H×nh 1.3: Khíp vai 12

H×nh 1.4: D©y ch»ng quanh khíp vai 13

H×nh 1.5 §éng m¹ch mò c¸nh tay 14

H×nh 1.6: D©y thÇn kinh n¸ch 15

H×nh 1.7 H×nh ¶nh m« c¬ 16

H×nh 1.7: ¶nh b¸n trËt ®Çu trªn x¬ng c¸nh tay lªn trªn vµ ra tríc lµm mÊt khe khíp 27

H×nh 1.8: V«i hãa vïng c¬ delta 27

Hình 1.9: Dãi xơ ở bó trước 28

Hình 1.10: Một dãi xơ ở bó giữa 28

Hình 1.11: Hai dãi xơ ở bó trước và bó giữa 29

H×nh 1.12: Hai d·i x¬ ë bã gi÷a vµ bã sau 29

Hình 1.13: Một dãi xơ ở bó sau 30

Hình 1.14: Ảnh c¸c dãi xơ lan tõa 30

Hình 1.15: Ảnh có một dãi xơ khu trú 31

Hình 1.16: MRI ngang cơ delta 32

Hình 1.17: Hình ảnh hai dãi xơ trên MRI ở giai đoạn muộn 32

H×nh 1.18: X¬ng b¶ vai cao bÈm sinh 33

Đặt vấn đề

Bệnh teo cơ delta hay xơ hóa cơ delta là một rối loạn cơ gây nên bệnh lýtiến triển chậm với đặc tính chính là những sợi đai của cơ trong cơ delta bị xơhóa và ảnh hưởng đến cơ chế của xương trong khu vực vai Tổn thương lâudài dẩn đến biến dạng xương bả vai, cột sống và lồng ngực làm ảnh hưởng tớithẩm mỹ, khả năng lao động, gây giảm chất lượng cuộc sống

Bệnh xơ cơ delta được phát hiện ra đầu tiên bởi hai nhà khoa học người

Mỹ là Cellarius (1948) và Lerch (1949) Năm 1965, Sato phát hiện ra 3 trườnghợp đầu tiên tại Nhật Bản [65] Từ đó đến nay nhiều nghiên cứu đã được tiếnhành tại Ên Đé, Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, về bệnh xơ cơ delta này Đã

có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về lâm sàng, các nguy cơ cũng nhưđiều trị xơ cơ delta thế nhưng về mặt cận lâm sàng thì năm 1998 Chen công bố

áp dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) chẩn đoán xơ hóa cơ delta cho thấycộng hưởng từ có độ nhậy và độ chính xác cao trong chẩn đoán với hình ảnhtổn thương chủ yếu là xơ bó giữa kéo dài từ mỏm quạ đến lồi củ delta, bả vaicánh chim, mỏm cùng vai bị chúi xuống [29] Đến năm 1999, Ogawa nghiêncứu những bất thường của xương khớp vai ở bệnh nhân xơ hóa cơ delta nhậnthấy xơ hóa cơ delta dẩn đến mỏm cùng vai bị choc xuống, khe khớp hẹp đượcphát hiện trên phim chụp X quang khớp vai [61] Đến năm 2001 củng Ogawa

đã sử dụng cộng hưởng từ và siêu âm chẩn đoán xơ hóa cơ delta đã cho thấyhai phương pháp này rất tốt cho chẩn đoán [62] Năm 2005, Huang tiến hành sosánh siêu âm và cộng hưởng từ trên 20 bệnh nhân xơ cơ delta cho thấy siêu âm

có giá trị hỗ trợ chẩn đoán rất cao, tuy nhiên tác giả chưa đề cập đến mối liênquan giữa mức độ thương tổn trên siêu âm và chụp cộng hưởng từ mức độnặng nhẹ của bệnh [38]

Ở Việt Nam năm 1999 Nguyễn Ngọc Hưng đã có báo cáo đầu tiên về xơhóa cơ delta Năm 2005 trong đợt kiểm tra sức khõe hàng loạt cho trẻ emhuyện Nghi Xuân, Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị xơ cơ Delta đã được phát hiện[15].

VÒ chẩn đoán: Hiện nay chẩn đoán xơ hóa cơ delta chủ yếu dựa vào lâmsàng và cận lâm sàng về cân lâm sàng chỉ định thường được dùng là: Xquang, siêu âm, MRI ngoài ra còn có thẻ dùng xét nghiệm EMG và mô học.Việc chẩn đoán bệnh xơ hóa cơ delta ở bệnh viện đa khoa Xanh Pôn dựatrên siêu âm được chỉ định 100% sè ca sau khi khám lâm sàng nghi có bệnh.Dựa trên siêu âm chúng ta có thể biết được hình thái, đặc điểm vị trí, kíchthước của dải xơ và các đặc tính và tính chất khác của bệnh củng như giúpcác nhà phẫu thuật có thể đánh giá và đi đến hình thức phẫu thuật củng như

có chỉ định phẫu thuật hay không hay là giúp các nhà lâm sàng chọn raphương án điều trị khác hay không

Từ những vấn đề đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của bệnh xơ cơ delta trên siêu âm.

2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ rút cơ delta đối chiếu với phẫu thuật.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Thuật ngữ, tên gọi.

Co rút cơ Delta ( Deltoidcontracture) [28], [29], [30], [31], [38], [39] hay

xơ hóa cơ Delta (Deltoid Fibrois)[40], [58] là hai thuật ngữ thường được dùngtrong nghiên cứu vÒ xơ hóa cơ Delta

Co rút cơ Delta là thuật ngữ được sử dụng ngay từ những nghiên cứu đầu tiên (Santo 1965) mô tả hậu quả của xơ hóa cơ Delta [65]

ở Việt Nam, năm 1999 Nguyễn Ngọc Hưng sử dụng thuật ngữ “Co cứng dang vai” để mô tả bệnh Năm 2006, một số thuật ngữ được nhắc đến “xơ hóa

cơ Delta”, “co rót giang vai”, “chứng co rút cơ”, “xơ cơ delta” [16]

Ngày nay thuật ngữ “xơ hóa cơ Delta” (Deltoid fibrois) được nhiều nhà khoahọc Việt Nam ưa dùng [1],[5],[7],[10] trong khi thuật ngữ “co rút cơ Delta”(Deltoid contracture) vẩn được nhiều nhà khoa học thế giới nhắc đến [28],[29], [30], [31], [38]

1.2 Lịch sử nghiên cứu

Xơ cơ Delta đươc phát hiện ra đầu tiên bởi hai nhà khoa học người Mỹ

là Cellarius (1948) và Lerch (1949) Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về

xơ cơ Delta được tiến hành do nhiều nhà khoa học khắp mọi nơi trên thế giới như Nhật Bản, Đài Loan, Ên Độ, [24], [28], [32]

1.2.1 Nghiên cứu lâm sàng.

Năm 1969, Kaneko khi nghiên cứu xơ cơ Delta nhận thấy dấu hiệu lâmsàng chủ yếu co rót giang vai là tổn thương bó giữa cơ Delta gây nên Năm

1977, Manske dựa vào dấu hiệu co rót giang vai để chẩn đoán xơ cơ Delta [51]

Những năm tiếp theo hầu như các báo cáo về xơ cơ Delta trên thế giớidừng lại ở báo cáo những ca bệnh [36], [66] Năm 1983, Chatterjee và cộng

sự nhấn mạnh đến dấu hiệu co rót giang vai và bả vai cánh chim là dấu hiệuchẩn đoán xơ hóa cơ Delta [28] Năm 1984, Minami và Yamazaki cũng nhấnmạnh đến các dấu hiệu này trong tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cơ Delta [54].Những nghiên cứu lâm sàng và kết quả điều trị đã được thông báo có sự khácbiệt khá rõ về dấu hiệu cơ năng xơ cơ Delta ở trẻ em và xơ cơ ở người lớn ởtrẻ em đau là dấu hiệu hầu như không gặp trên lâm sàng nhưng dây lại là dấuhiệu nổi bật ở xơ cơ Delta trên người lớn [30], [42]

Năm 2000, Chen nhận thấy 100% bệnh nhân xơ cơ Delta không thể khépđược cánh tay vào thân mình do “co rót giang vai” và co cứng khép vai trênmặt phẳng ngang vai, 95% có dấu hiệu cơ Delta nhỏ, chỉ có 50% có dấu hiệu

bả vai cánh chim [31]

Ogawa (1983) thấy các biểu hiện “co rót giang vai”, “bả vai cánh chim”,

sờ thấy “dải xơ” và “rảnh lỏm” dọc cơ Delta là những dấu hiệu để chẩn đoán

xơ cơ Delta [59]

Năm 2008, Banerji nghiên cứu 19 trẻ mắc xơ cơ Delta thấy 100% trẻ códấu hiệu bả vai cánh chim Biến dạng khớp vai cố định giang vai góc 30 độđến 50 độ Dấu hiệu trật khớp vai gặp ở những bệnh nhân xơ trên 10 năm[24]

1.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng.

1.2.2.1 Nghiên cứu X quang:

Những nghiên cứu ban đầu phần lớn là những thông báo về ca bệnh[35],[36],[65],[67],[72] , một số trường hợp có nêu hình ảnh X quang xơ cơDelta, tuy nhiên với số lượng Ýt thường không có ý nghĩa thống kê

Năm 1999, Ogawa nghiên cứu những bất thường của xương và khớp vai

ở bệnh nhân xơ cơ Delta nhận thấy xơ cơ Delta dẩn đến nhiều biến đổi nhưmỏm cùng vai chúc xuống, khe khớp vai hẹp [60]

Năm 2010, Lyu nhận thấy có hiện tượng tăng sản mỏm cùng vai hậu quả

co rut cơ Delta [49]

1.2.2.2 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ:

Năm 1998, Chen áp dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) chẩn đoán 26

vai có xơ cơ Delta trên 17 trẻ cho thấy cộng hưởng từ có độ nhạy và độ chínhxác cao trong chẩn đoán với hình ảnh tổn thương chủ yếu là xơ bó giữa kéodài từ mỏm quạ đến lồi củ Delta, bả vai cánh chim (làm tăng góc xoay củaxương bả vai), mỏm cùng vai bị kéo xuống [29]

Năm 2000, Lorne nghiên cứu đối chiếu hình ảnh chẩn đoán của cộnghưởng từ và giải phẫu bệnh, kết quả đối chiếu chính xác là 100% [48]

1.2.2.3 Nghiên cứu siêu âm kết hợp MRI.

Nghiên cứu siêu âm trong chẩn đoán xơ cơ Delta đầu tiên được tiếnhành bởi Mesa – Ramos năm 1992 Nghiên cứu này chỉ ra sù thay đổi hìnhảnh siêu âm trên bệnh nhân xơ cơ mông [53]

Năm 2001 một nghiên cứu khác của Ogawa sử dụng cộng hưởng từ vàsiêu âm chẩn đoán xơ cơ Delta đã cho thấy MRI là phương pháp chẩn đoán

xơ cơ Delta tốt nhất [62] Năm 2005 Huang tiến hành so sánh siêu âm và MRItrên 20 bệnh nhân xơ cơ Delta cho thấy sự tương đồng giữa siêu âm và cộnghưởng từ cao và rất có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên tác giả củng chưa đề cậpđến những tiêu chuẩn phân loại bệnh dựa vào hình ảnh siêu âm và MRI [38] Năm 2006 Huang trong một nghiên cứu đánh giá liên quan giữa tuổi, góc

bả vai cánh chim tăng lên và mức độ tổn thương ăn mòn của ổ chảo ở bệnhnhân xơ cơ Delta nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ [39]

1.2.3 Nghiên cứu điều trị.

1.2.3.1 Phẫu thuật cắt dải xơ.

Ngay từ khi những ca bệnh đầu tiên được phát hiện phương pháp điều trịbằng phẫu thuật là phương pháp ưu tiên lựa chọn [25],[42],[45].

Năm 1969, Goodfellow tiến hành điều trị tập vận động cho bệnh nhân xơ

cơ Delta bó trước không có kết quả sau 7 năm và bệnh nhân đã được chỉ địnhphẫu thuật cắt dải xơ [35]

Năm 1983, Chatterjee nghiên cứu điều trị xơ cơ Delta bằng phẫu thuật cắtdải xơ đầu xa cho thấy 95% vai có cơ Delta xơ sau đó phẫu thuật đã có kếtquả tốt [28]

Năm 1984, Minami nghiên cứu theo dõi 68 trẻ sau phẫu thuật nhận thấy78% bệnh nhân không còn dấu hiệu bả vai cánh chim sau 5 năm Tuy nhiêngóc khép trên mặt phẳng ngang vai được phục hồi chỉ có 41% [54]

Năm 1995, Chen và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 60 vai được phẫu thuật ở

38 bệnh nhân người lớn cho thấy sau điều trị 2 năm kết quả điều trị có sự cảithiện rõ rệt về tầm vận động khớp , tỷ lệ bả vai cánh chim trước phẫu thuật là100% giảm chỉ còn 5% [30]

Năm 1998, Ko nghiên cứu điều trị 40 bệnh nhân xơ cơ Delta ở người lớn(tuổi trung bình 32 tuổi) bằng phẫu thuật cắt dải xơ, kết hợp với điều trị vật lýtrị liệu cho kết quả phục hồi chức năng vận động cơ cánh tay khớp vai tốt là96% [46]

1.2.3.2 Phẫu thuật cắt dải xơ kết hợp phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

Năm 2000, Chen nghiên cứu kết quả điều trị xơ cơ Delta ở 25 người lớn

với 32 vai bị xơ bằng cắt dải xơ phía đầu xa của cơ Delta Việc đánh giá cơ lực sau phẫu thuật được tiến hành trên 5 bệnh nhân với 9 vai có cơ Delta bị xơ

đã được phẫu thuật với máy đo Cybex 340 cho thấy không có sự giảm cơ lực sau phẫu thuật xơ cơ Delta [31]

1.2.4 Nghiên cứu nguyên nhân

1.2.4.1 Nguy cơ do tiêm bắp.

Phần lớn các nghiên cứu về điều trị xơ cơ Delta đều thấy bệnh nhân cótiền sử tiêm thuốc vào cơ Delta [7], [8], [9], [27], [33], [45]

Nhiều loại thuốc có liên quan đến xơ cơ Delta, bao gồm kháng sinh,thuốc ức chế miễn dịch, Vitamin và thuốc giảm đau nhưng tại sao chỉ có một

số trẻ em và người trưởng thành bị xơ cơ Delta thì vẩn chưa được biết Phầnlớn anh chị em của trẻ xơ cơ Delta không có xơ cơ Delta thậm chí trong cùngmột điều kiện tiêm tương tự như nhau [15], [20], [21], [23], [46], [70]

1.2.4.2 Nghiên cứu thực nghiệm.

Năm 1978, Stainess thấy cơ bị hoại tử nặng nề sau khi tiêm Lidocain,Diazepam và Diggoixin vào bắp nhưng không thấy hoại tử cơ sau khi tiêmnước muối sinh lý Tác giả củng nhận thấy có mối liên quan giữa mức độ hoại

tử cơ và nồng độ thuốc Hoại tử cơ khi xuất hiện khi pha loảng Diazepam vớinước cất với tỷ lệ từ 1:2 đến 1:8 nhưng không thấy có hoại tử cơ khi pha với

tỷ lệ 1 : 20

Năm 1983, Ogawa đã gây xơ cơ thành công súc vật bằng tiêm bắp Tácgiả đã tiến hành tiêm Chloramphenicol vào bắp 10 lần/ ngày ở thỏ và sau mộtnăm đã thấy cơ bị xơ, kết quả nghiên cứu cho kết luận tiêm Chloramphenicolgây thương tổn không hồi phục là nguyên nhân chính gây xơ cơ [59]

Năm 1984, Swendens tiến hành tiêm thuốc an thần Clopenthiol vào cơlưng to cũng thấy cơ bị tổn thương hoại tử sau 3 ngày Mức độ hoại tử có liênquan đến khối lượng và nồng độ thuốc khi tiêm nhưng không thấy liên quanđến tốc độ tiêm

Năm 1993, Liu khi tiêm bắp cho súc vật đã thấy hiện tượng cơ bị thoáihóa, thâm nhập tế bào viêm, tăng sinh nguyên bào sợi và sợi collagen Nghiêncứu mô bệnh học xơ cơ có nguyên nhân do tiêm thấy có sự giảm hoạt động của

men phosphoesterase và cơ quan cảm thụ insulin Nghiên cứu Kevin năm 2004nhận thấy giảm hoạt động men ATPase sau tiêm bắp vacxin viêm gan B [44] Năm 1996 Mikaelian sử dụng 19 loại kháng sinh với tần suất tiêm khácnhau ở nhiều vị trí khác nhau trên cừu Tác giả đã sử dụng với những tần suấttiêm khác nhau, xác định với tần suất tiêm 3 lần/ngày trong 10 ngày có hiệntượng tổn thương cơ, sau 20 đến 30 ngày tổn thương cơ không hồi phục [55].

1.2.4.3 Nghiên cứu lâm sàng.

Năm 1975, Levin khi nghiên cứu tiền sử của bệnh nhân thấy, xơ cơ xuấthiện sau tiêm và tác giả đã đề cập đến một khái niệm “xơ cơ do thầy thuốcgây nên”, nhiều loại thuốc đã được sử dụng như Meperidine hydrochloride,Morphin, penixiclin,

Năm 1980, Shanmugasundaram thấy tỷ lệ biến chứng của tiêm bắp từ0,4-19,3% bao gồm dò dịch, chảy máu, hoại tử và hình thành khối u ác tính [68] Năm 1983, Nghiên cứu của Chatterjee ở trung tâm trẻ em Calcuta Ân Độnhận thấy 16/17 trẻ có tiền sử tiêm kháng sinh vào cơ Delta, trong đó có nhiềutrẻ nhận nhiều đợt tiêm, 5/12 nhận 2-3 đợt tiêm [28]

Năm 1984, theo nghiên cứu của Minami số lần tiêm thay đổi từ 3 đến 60lần, phần lớn các trường hợp trẻ có tiền sử tiêm > 10 lần [54]

Năm 1985 hiệp hội co rút cơ của Nhật Bản đã đưa ra chẩn đoán và điềutrị xơ cơ, theo nghiên cứu này thì xơ cơ là do tiêm trong cơ nhiều lần, từ đónghiên cứu tìm hiểu về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiền sử vậnđộng, điều trị phẫu thuật xơ cơ tứ đầu đùi, cơ Delta [74]

Năm 1988, Chen và cộng sự nghiên cứu trên 115 trường hợp xơ cơ Deltaphần lớn trong số này đều có tiền sử tiêm nhắc đi nhắc lại nhiều lần trong cơ,các tác giả củng có đề cập tới những biểu hiện giảm tầm vận động khớp vai

có cơ bị co rót

Năm 2005, Siegrist đã sinh thiết cơ Delta ở những bệnh nhân có xuất hiệnđau và giảm vận động kéo dài sau tiêm vacxin cho thấy tổn thương là hìnhảnh viêm cơ đại thực bào mãn tính, không có dấu hiệu của xơ.

1.2.4.4 Nghiên cứu cộng đồng.

Năm 1989, Chung nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ xơ cứng

cơ ở Jia-Dong của Đài Loan Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 đến tháng

4 năm 1998 Tất cả trẻ em 6 đến 19 tuổi được khám sàng lọc ở các trường họcsau đó được khám lại chẩn đoán xác định tại bệnh viện Trong tổng số 83trường hợp được xác định là bệnh, trẻ trai mắc bệnh (1,73%) nhiều hơn trẻ gái(1,05%) Tỷ lệ này được tìm thấy ở trẻ sau 6 tuổi và cao nhất ở lứa tuổi từ 13-

15 tuổi Nghiên cứu này củng cho thấy sự phân bố sự xơ hóa cơ không đồngđều ở tất cả các vùng miền, tỷ lệ mác xơ hóa tập trung chủ yếu tại các tỉnhWen-Fon và Yuan- Wen là những vùng ven biển Đài Loan Để tìm hiểu yếu

tố nguy cơ 65 đối tượng được chọn cùng tuổi, giới, cùng nơi cư trú ở nhómchứng Kừt quả nghiên cứu của Chung nhận thấy có sự kết hợp giữa việcthường xuyên tiêm trong cơ và xơ cơ Delta [32]

Năm 1991, Ko và cộng sự khi nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy cơ của xơ

cơ nhận thấy 62/62(100%) trẻ trong nhóm chứng có tiêm bắp khác biệt giữahai nhóm có ý nghĩa thống kê với (p =0,029) [47]

1.3 Đặc điểm giải phẫu cơ delta và khớp vai.

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu cơ delta (Deltoid): [4] [34] [64].

Cơ delta là một cơ có hình dạng giống như một tam giác bao bọc khớp vai

Cơ delta có ba bó: Bó trước , bó ngoài (Bó giữa) và bó sau

-Nguyên ủi:

+ Bó trước: 1/3 ngoài trước xương đòn

Hình 1.1: Cơ delta nhìn từ mặt trước.

Tư liệu của :Frank.H.Nett [34].

Hình 1.2: Cơ delta nhìn mặt sau

Tư liệu của: Frank.H.Nett [34]

+ Bó ngoài: Mỏm cùng vai (bó giữa)

+ Bã sau: Gai vai

- Bám tận: Lồi củ xương cánh tay

Các bó cơ này được ngăn cách nhau bởi các vách

Cơ delta có tác dụng: Gấp xoay trong cánh tay

Dạng cánh tay

Duổi xoay ngoài cánh tay

1.3.2 Khớp vai và các cấu trúc liên quan [4] [34] [64].

1.3.2.1 Khớp vai.

Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên thuộc loại khớp hoạt dịch kiểuchỏm và ổ, là khớp vận động linh hoạt và có tầm vận động rộng do chỏm hìnhkhối cầu của xương cánh tay và khớp ổ chảo hẹp và nông của xương vai, cácmặt khớp vai bao gồm:

- Chỏm xương cánh tay có hình 1/3 khối cầu hướng lên trên và xoayvào trong

- Ổ chảo xương bả vai là một hố lõm lòng chảo hình bầu dục có diện tíchtiếp xúc với chỏm xương cánh tay bằng 1/3 diện tích chỏm xương cánh tay.Viền ổ chảo là một vòng sunjquanh ổ chảo, dưới sụn viền có một khuyết

ở bờ trước ổ chảo là một khe hở thông với túi cùng hoạt dịch

- Phương tiện nối khớp

+ Bao khớp vai: Là một bao xơ mỏng và rộng, ở trên bám quanh ổ chảoxương vai vùng cổ giải phẫu, ở dưới bám vào đầu trên xương cánh tay vùng

cổ phẫu thuật cách sụn khớp khoảng 1cm Màng hoạt dịch lót mặt trong bao

xơ có đặc điểm bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này nằm trong baokhớp nhưng lại nằm ngoài bao hoạt dịch.Túi thanh mạc các cơ dưới vai, cơnhị đầu cánh tay và cơ delta thông với nhau Qua khe hở ở dưới viền , ổ hoạtdịch khớp vai thông với túi cùng hoạt dịch ở mặt sau cơ dưới vai

Hình 1.3: Khớp vai Tư liệu của: Frank.H.Nett [34]

1.3.2.2 Các cấu trúc có liên quan đến cử động của khớp vai.

- Khớp dưới delta (Giữa cơ delta và các cấu trúc dưới cơ): Không phải

là khớp về mặt giải phẫu vì không có diện khớp tuy nhiên các chức năng vậnđộng lại giống như một khớp vì có hai mặt trượt lên nhau mỗi khi khowps vaicánh tay vận động

- Khớp bả vai- Ngực (giữa mặt trước xương vai và thành ngực sau):

Khi có các vận động cuối tầm của khớp vai - cánh tay thì khớp này bắtđầu tham gia vận động trượt trên thành sau ngực và xoay ra ngoài

- Khớp cùng vai- đòn: Nối giữa đầu cùng vai của xương đòn và mỏm

cùng vai Đây là một khớp bán động tham gia rất Ýt vào cử động vùng vai

- Khớp ức - đòn: Nối giữa đầu ức của xương đòn và xương ức Đây

cũng là một khớp bán động tham gia Ýt vào vận động vùng khớp vai

1.3.3 Các dây chằng khớp vai [4] [34] [64]

- Dây chằng quạ - cánh tay: Gồm hai chẽ, ở trên bám vào mỏm quạxương vai, ở dưới một chẽ bám vào củ lớn một chẽ bám vào củ bé thuộc đầutrên xương cánh tay Giữa hai chẽ có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua

- Dây chằng ổ chảo cánh tay: là phần dày lên của mặt trước trên baokhớp, bao gồm ba dây chằng là:

+ Dây chằng trên: Đi từ củ trên ổ chảo xương vai đến đầu trên củ lớnxương cánh tay

+ Dây chằng giữa: Đi từ củ trên ổ chảo xương vai đến nền củ bé xươngcánh tay

+ Dây chằng dưới: Đi từ viền ổ chảo xương vai tới cổ phẫu thuật xươngcánh tay

Ba dây chằng trên, giữa, dưới tạo thành 3 nét của chữ Z Điểm yếu giữadây chằng trên và giữa có gân cơ dưới vai tăng cường Giữa dây chằng giữa

và dưới là điểm yếu nhất của bao khớp, chỏm xương cánh tay thường trật qua

đó, đẩy chỏm xương cánh tay ra phía trước và vào trong

Hình 1.4: Dây chằng quanh khớp vai Tư liệu của: Frank.H.Nett[34]

1.3.4 Sự phân bố mạch máu và thần kinh chi phối vận động và cảm giác vùng vai [4], [17], [34].

Chi phối vận động và cảm giác vùng cơ delta là dây thần kinh nách, mộtnhánh của bó áu đám rối thần kinh cánh tay Thần kinh này cùng với độngmạch mũ cánh tay sau đi qua tứ giác velpeau rồi vòng ra phía ngoài quanh cổxương cánh tay dưới mặt sâu cơ delta phân nhánh vào cơ delta, cơ tròn bé,bao khớp vai, da ở vùng delta và vùng ngoài cánh tay Dây nách ở cách xa vàdưới mỏm cùng 6cm ở người lớn Khi dây nách bị đứt không những làm mấtđộng tác giạng mà còn làm tê cả vai Sự tuần hoàn máu trong mô cơ rất phongphú Nuôi dưỡng vùng cơ delta là thân động mạch mũ cánh tay là một nghànhbên của động mạch nách Thân động mạch mũ cánh tay chia làm hai nhánh,nhánh mũ cánh tay sau đi cùng dây thần kinh nách qua tứ giác Velpeaux,vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, nhánh mũ cánh tay trước vòngquanh phía trước cổ phẫu thuật để nối với nhánh sau

Hình 1.5 Động mạch mũ cánh tay Tư liệu của: Frank.H.Nett [34].

Hình 1.6: Dây thần kinh nách Tư liệu của: Frank.H.Nett [34].

1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC [2], [41], [63].

Nguồn gốc phôi thai của tế bào cơ có nguồn gốc từ trung bì Tế bào cơ

là những tế bào đã biệt hóa cao, cấu trúc tế bào thường dài vì vậy còn gọi làsợi cơ Các sợi cơ được liên kết với nhau tạo thành một bắp cơ bởi mô liên kết(chủ yếu là những sợi liên kết và một Ýt nguyên bào sợi) nằm phía ngoàimàng đáy của mổi sợi cơ, vừa bọc sợi cơ vân vừa gắn chúng thành những bónhỏ, nhiều bó nhỏ hợp thành bó lớn, nhiều bó lớn sẽ họp thành một bắp cơ.Trong các vách liên kết giữa các bó nhỏ , bó nhỡ và bó lớn có các mạch máu,mao mạch bạch huyết và những dây thần kinh Các bó dù lớn nhỏ đều khôngdài suốt từ đầu nọ đến đầu kia của bắp cơ Chúng là những khối hình thoi liênkết chặt chẽ với nhau bởi cân và các mô liên kết Mô liên kết của bắp cơ nốitiếp với gân hoặc màng xương Nhờ có gân cơ dính được vào màng xươnghình thành cơ quan vận động chuyển dịch dể dàng, đồng thời đóng vai tròtruyền lực của các cơ tới các vùng xung quanh khi cơ co ( tác dụng truyền lựcnày rất có ý nghĩa vì mổi sợi cơ không kéo dài hết chiều dài của bắp cơ) Phầnđầu hay phần cuối của một bắp cơ là đoạn chuyển tiếp sang gân Dưới kính

hiển vi điện tử cho thấy tại các sợi colagen của gân lồng sâu vào bắp cơ (kiểucác ngón tay lồng vào bao tay) Những sợi võng ở bề mặt của cơ gắn với bềmặt của gân.

Cấu trúc tế bào gồm nhiều nhân trung bình khoảng 7000 nhân, cácnhân tế bào không nằm ở vị trí trung tâm như các tế bào khác mà nằm ởngoại vi tế bào Vì vậy mổi sợi cơ vân được coi như một hợp bào Tế bào cơ

là tế bào hai màng, màng bào tương và màng đáy, ngoài màng đáy là một lớpsợi võng và sợi tạo keo liên kết các sợi cơ lại với nhau Màng bào tương cócác lỗ thủng đó là miệng của các ống ngang liên hệ với hệ thống lưới nội bàotrong sợi cơ

Đặc điểm của mô cơ là có thể co giãn được đó là do trong bào tương tếbào cơ có tơ cơ có khả năng co rút, năng lượng được dùng khi co cơ là hóanăng chuyển thành cơ năng ngay trong tế bào Trong bào tương các tơ cơ xếpsong song với nhau suốt chiều dài sợi cơ Mổi tơ cơ có đường kính 0,5-2 àm

Hình 1.7 Hình ảnh mô cơ Ảnh tư liệu của Key ED [41]

1.4 Sinh lý vận động khớp vai.

1.4.1 Tầm vận động khớp vai [4], [17], [36]

Khớp vai vận động theo ba trục không gian

Trục ngang có các vận động dạng- khép

Trục trước sau có các vận động gấp- duỗi

Trục thẳng đứng có các vận động xoay trong, xoay ngoài

Các vận động của khớp vai còn bao gồm sự phối hợp vận động của cáctrục mà điển hình là vận động tròn của khớp vai Động tác giạng của khớp vai

về mặt lý thuyết có thể đạt 90 độ do có khớp mỏm quạ và khớp cùng vai đòn

án ngữ Song thực tế tay vẩn đưa cao hơn được do có sự di chuyển phối hợpcủa xương vai, xương đòn, các xương sườn và cột sống Khi đưa tay lên quáđầu thì cực dưới xương bả vai bên đó được đưa ra phía trước thân và cột sống

sẽ cong về cùng phía Nếu cả hai tay cùng đưa lên thì cực dưới xương bả vaicùng đưa ra ngoài cột sống đoạn dưới ngực ra ngoài và thắt lưng đẩy ưỡn ratrước Vận động khớp vai bao gồm nhiều động tác và mổi động tác có sựtham gia của một số cơ nhất định

Gấp: Chi phối bởi bó trước cơ delta, cơ ngực lớn, cơ quạ cánh tay và bóngắn cơ nhị đầu cánh tay

Duỗi: Chi phối bởi bó sau cơ delta, cơ tròn nhỏ và cơ lưng rộng

Dạng: Chi phối bởi cơ delta, cơ trên gai

Khép: Chi phối bởi cơ ngực lớn

Xoay trong: Chi phối bởi cơ ngực lớn, cơ tròn lớn, cơ lưng rộng và bótrước cơ delta

Xoay ngoài: Chi phối bởi các cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ và bó sau cơ delta

Nh vậy cơ delta tham gia vào phần lớn hoạt động của khớp vai nhưngđộng tác bị ảnh hưởng nhiều nhất là giạng vì động tác này chỉ chịu chi phối

bởi cơ delta và cơ trên gai Lực tác động chịu ảnh hưởng bởi chuyển động vàquay khớp vai.

1.4.2 Phương pháp đánh giá tầm vận động khớp vai.

Dụng cụ đo: Thước đo góc (GONIOMETER) bao gồm một mặt tròn chia0- 180- 360 độ và hai cành, một cành cố định và một cành di động theo vânđộng của chi [18]

Tầm vận động của khớp vai được đo theo phương pháp Zero do viện hànlâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ đề xuất Trong cuốn chỉnh hìnhnhi khoa thực hành có đưa ra đánh giá tầm vận động khớp vai của trẻ em ở tácgiả Hasler C [37]

1.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ hóa cơ delta [20].

Xơ hóa cơ delta thường được phát hiện trên cả ba bó, nhưng bó giữu làphổ biến nhất và đây củng là vị trí hay đươc chọn để tiêm thuốc

Các nhà nghiên cứu Đài Loan đề xuất ba cơ chế giải thích về sự phátsinh của bệnh xơ hóa cơ delta nh sau:

Kim sử dụng co tiêm thuốc hoặc chính độc tính của thuốc trực tiếp phá

vỡ cơ

Thiếu máu cơ do dung lượng thuốc tiêm cộng với chứng phù mô cơ vàmạch máu bị tổn thương, mô cơ bị phù đẩy mạnh quá trình tạo chất collagen.Mặt khác do cấu trúc đặc biệt của của bó giữa của cơ delta với bốn vách xơchạy dọc từ mỏm cùng vai xuống, ba vách xơ đi từ dưới lên chia bó giữa cơdelta thành những khoang riêng biệt có thể vì vậy khi tiêm thuốc với khốilượng lớn khó được lan tõa tạo nên một áp lực cao làm hạn chế luồng máuđến nuôi dưỡng cơ

Các mô cơ bị ngăn hóa thành sợi dẩn đến nguyên nhân thiếu máu cơ vàlàm tổn thương đến các dây thần kinh

Tổn thương từ tiêm thuốc nhiều lần hoặc độc tính cơ của thuốc được

xem là hai dấu hiệu khởi đầu cho quá trình xơ hóa cơ delta gây nên chứngviêm cơ trung tâm và quá trình thoái hóa cơ Dây thần kinh bị tổn thương hay

bị đứt cùng một lúc với quá trình xơ hóa của cơ Ngoài ra các mô liên kếtcủng có thể bị tổn thương trong quá trình này Những tổn thương này có thể

do thiếu enzyme trong quá trình sản sinh collagen hay tốc độ sản sinhcollagen quá cao, hay đột biến từ những gen có chức năng kiểm soát qui trìnhsản xuất collagen Mọt trong những cơ chế trên có thể giải thích tại sao một sốkhông Ýt bệnh nhân không có tiêm thuốc mà củng bị bệnh xơ hóa cơ delta

1.6 Những thay đổi cấu trúc chức năng khi cơ delta bị xơ hóa.

1.6.1 Biến đổi cấu truc mô học cơ delta [2], [15].

Tại vùng tổn thương thấy các bó sợi collagen có mật độ dầy đặc thay thế

mô cơ, vùng trung tâm có các tế bào thoái hóa kính vùi Ýt sợi collagen Ranhgiới giữa mô cơ và mô liên kết xơ có các tế bào sợi, mạch máu, các vùng tổnthương sợi thần kinh Trường hợp nhẹ hơn thấy tổn thương có dạng xen kẽgiữa mô cơ với các vùng tổn thương nhỏ gồm tế bào sợi, các bó sợi collagen,vùng tế bào thoái hóa kính hoặc chỉ thấy mô liên kết tăng sinh Phần lớn mạchmáu có cấu trúc bình thường Một số mạch máu có biến đổi với thành mạchdày, mất nội mô, lòng mạch chít hẹp hoặc biến mất Nhẹ hơn thấy tổn thươnggián đoạn nội mạc hoặc chỉ thấy tế bào nội mô phồng to Thoái hóa cơ vớimàng bào tương gián đoạn có các không bào lớn nhỏ trong cơ trương, một số

tế bào mất cơ vân Có chỗ cho thấy tế bào cơ vân bị biến dạng thành tế bàokhổng lồ, nhân tập trung vào trung tâm tế bào, bào tương rộng bắt màu hangkhi nhuộm HE Không thấy hình ảnh viêm cơ, không thấy hiện tượng hủyhoại mô cơ tiến triển

1.6.2 Những thay đổi hình dạng cơ delta, vùng vai khi cơ delta bị xơ hóa.

1.6.2.1 Cố định dang vai

Xơ hóa cơ delta là một tình trạng tổn thương trong cơ delta cới sự tồn tại của

dãi xơ thường gặp ở đầu xa khối cơ phần hợp lại của ba bó cơ trước, giữa và sauquá trình xơ hóa với hiện tượng các tế bào xơ không có khả năng đàn hồi xâm nhậpthoái hóa mô cơ, dẩn đến hiện tượng co rút cơ kéo cánh tay luôn giang ra xa khỏitrục cơ thể, bệnh nhân có dáng đi khuỳnh khoàng Một số tác giả đề cập đến dấuhiệu này dưới tên gọi là “co cứng dang vai” [28], [29] Cánh tay luôn giang bởi sự

co rút cơ tạo nên một lực ngược chiều với lực khép làm cho góc cánh tay - thânmình bên tay co cơ delta bị xơ hóa lớn hơn bên không có xơ hóa [1], [15], [21],[46]

1.6.2.2 Xương bả vai nhô cao xoay ngoài.

Giải phẫu của xương bả vai là có hai mặt ba bờ và ba góc, xương bả vaikết nối với khung xương hệ thống của cơ thể bằng các bó cơ và qua hai khớp.Khớp cùng vai- đòn là khớp nối đầu xương đòn và mỏm cùng vai Đây là mộtkhớp bán động tham gia rất Ýt vào cử động vùng vai Khớp vai hay khớp ổchảo cánh tay là một khớp có hoạt dịch có động tác rất linh hoạt và rộng rãi.Mặt khác cấu trúc giải phẫu các cơ bám xương vai tham gia chủ yếu vào vậnđộng xoay khớp vai- cánh tay bao gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé, cơdưới vai Các cơ này phần nguyên ủi từ xương vai dàn đều dọc theo bờ xươngvai các bó cơ chạy chếch về phía đầu trên xương cánh tay, trước khi bám vàoxương cánh tay chóng tập trung lại thành gân cơ lớn, phủ ra ngoài các gân này

là cơ delta Phần gân cơ delta gắn với xương bả vai ngắn, dàn đều dọc theo bờcủa xương bả vai vì vậy lực yếu hơn [4],[17],[34] Khi xuất hiện dãi xơ trong

cơ delta dẩn đến hiện tượng co rút cơ delta, phần gân cơ dưới cơ delta bị hạnchế, kéo xương bả vai ra trước ra ngoài và lên trên Trên thực tế lâm sàngthường gặp ở bó giữa và bó sau cơ delta, vì vậy thường hay gặp dấu hiệu bảvai cánh chim [9],[10],[12],[38],[39]

1.6.2.3 Trật khớp vai trong xơ hóa cơ delta.

Bó giữa của cơ delta với một đầu bám cố định ở lồi củ delta, một đầu bám

vào mỏm cùng vai vì vậy khi xuất hiện dãi xơ làm co rút cơ kéo mỏm cùng vaichóc xuống, tăng áp lực lên ổ khớp vai (Khớp ổ chảo cánh tay) Hệ thống dâychằng ổ chảo cánh tay gồm ba dây chằng trên, giữa và dưới tạo thành hình chữ

Z, giữa dây chằng trên và giữa có gân cơ dưới vai tăng cường, điểm yếu nhấttrong hệ thống dây chằng này là điểm dây chằng giữa và dưới do vậy chỏmxương cánh tay thường trật qua đó lồi ra trước và vào trong [4], [16], [64]

1.6.2.4 Những thay đổi tầm vận động khớp [18],[37].

- Giang: Thực hiện động tác giạng cánh tay cần có hoạt động co cơ cơdelta và cơ trên gai phối hợp với sự giãn cơ của các cơ mặt trong xương cánhtay Khi cơ delta bị xơ hóa co rút khả năng co cơ delta giảm dẩn đến giảm tầmvận động giạng

- Khép: Sự phối hợp co cơ ngực lớn, phối hợp với giãn cơ delta Trongtrường hợp cơ delta bị xơ hóa khối cơ delta bị co rút, khả năng giãn cơ giảmlàm giảm tầm vận động khép

- Gấp: Là động tác chi phối do sù co cơ của các cơ bao gồm bó trước cơdelta, cơ ngực lớn, cơ quạ cánh tay và bó ngắn cơ nhị đầu cánh tay và giãncủa nhóm cơ mặt sau cánh tay Vì vậy khi bó trước cơ delta bị tổn thương do

xơ giảm tầm vận động gấp

- Duỗi: Là động tác chi phối bởi khả năng co cơ của bó sau cơ delta, cơtròn nhỏ và cơ rộng lưng, ảnh hưởng bởi sự giãn cơ của nhóm cơ mặt trướccánh tay Vì vậy khi tổn thương xơ hóa bó sau của cơ delta sẽ giảm vận độngcủa góc duỗi vai

- Khép trên mặt phẳng ngang vai: Thực chất đây là động tác phối hợpgiạng đưa cánh tay lên đến mặt phẳng vuông góc với trục của cơ thể, kết hợpvới động tác khép Vì vậy động tác này chịu tác động rất lớn của cơ delta cả

về khả năng co cơ cũng như khả năng giãn của cơ Động tác này là động tác

bị ảnh hưởng nhiều nhất khi cơ delta bị xơ hóa Thông thường tầm vận động

khép trên mặt phẳng ngang vai giảm khi cơ delta bị xơ hóa.

- Dạng trên mặt phẳng ngang vai: Thực chất đây là động tác phối hợpđộng tác giạng và duỗi Do vậy động tác này củng bị ảnh hưởng bởi khả năng

co của bó sau, bó giữa cơ delta vì thế khi xẩy ra hiện tượng xơ hóa cơ deltađộng tác giạng trên mặt phẳng ngang sẽ giảm

- Xoay trong: Là động tác bị chi phối bởi co của các cơ ngực lớn, cơ trònlớn, cơ rộng lưng và hố trước cơ delta Do đó khi cơ delta bị xơ động tác này

Ýt bị ảnh hưởng

- Xoay ngoài: Là động tác bị chi phối bởi co cơ dưới vai, cơ tròn nhỏ và

bó sau cơ delta Do đó khi bã sau cơ delta bị xơ hóa ảnh hưởng làm giảm tầmvận động xoay ngoài

- Gấp xoay trong: Là động tác phối hợp giữa gấp và xoay trong do đó bịchi phối bởi sự co cơ của các cơ bao gồm bó trước cơ delta, cơ ngực lớn, cơquạ cánh tay, bó ngắn cơ nhị đầu cánh tay và cơ rộng lưng và giãn của nhóm

cơ mặt trước cánh tay Vì vậy khi tổn thương xơ cơ delta đặc biệt là bó trướcđộng tác này sẽ bị hạn chế

- Duỗi xoay trong: Là động tác phối hợp giữa động tác duỗi và động tácxoay trong chi phối bởi khả năng co cơ của bó sau cơ delta, cơ tròn nhỏ và cơrộng lưng, ảnh hưởng bởi sự giãn cơ của nhóm cơ mặt trước cánh tay, vì vậykhi bã sau cơ delta bị xơ hóa động tác này sẽ bị ảnh hưởng nặng nề

1.7 Những yếu tố liên quan đến xơ hóa cơ delta [1], [15], [20], [27].

1.7.1 Nguy cơ tiêm bắp và xơ hóa cơ delta.

- Biến chứng của tiêm bắp: Khi cơ thể tiêm bắp nhiều lần có thể gây nên

co rút cơ, tổn thương thần kinh, ung thư xương… đã được đề cập đến từnhững năm đầu của thập kỹ 60

Năm 1982, bergeson trong bài viết “ tiêm bắp ở trẻ em” đăng trên tạp chíPediatrics, những biến chứng thường gặp cho tất cả các vị trí tiêm bắp là tổn

thương co rút cơ và tổn thương thần kinh áp xe là biến chứng do tiêm, có thể

do tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí Tổn thương Ýt gặp hơn là xạm da, chảy máu trongcơ…Tổn thương cấu trúc do tiêm bắp có thể liên quan đến vị trí tiêm, thể tíchthuốc, PH, dược học và tuổi của bệnh nhân

- Liên quan giữa tiêm bắp và xơ hóa cơ delta

Sự xuất hiện của xơ cơ delta sau chiến tranh thế giới lần II cùng với việc

sử dụng rộng rãi các loại kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc chống sốt rét,vitamin… đặt ra một câu hỏi với các nhà nghiên cứu là liệu có mối liên quannào giữa tiêm thuốc trong cơ và tình trạng xơ hóa cơ hay không Nhữngnghiên cứu về xơ hóa cơ delta cho thấy hầu hết các ca bệnh được báo cáo đều

có tiền sử tiêm vào cơ delta [8], [9], [36]

Như vậy chứng tỏ rằng tiêm bắp là một trong những yếu tố chính gâynên xơ cơ delta

1.7.2 Yếu tố tuổi

Xơ cơ delta có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, các công trình nghiên cứu về

xơ cơ delta đã được xuất bản cho thấy lứa tuổi có biểu hiện lâm sàng rõ ràng

xơ cơ delta là nhóm trẻ từ 10 đến 20 tuổi

Xơ cơ delta thường được phát hiện ở nhóm trẻ từ 12 đến 14 tuổi theoSitaramoto (1974) [67], còn theo Chatterjee (1983) tuổi trung bình 9,3 tuổi[28], theo Minami(1984) [54] tuổi trung bình là 9 tuổi±8 tháng, nghiên cứu củachung(1989) xác định xơ cơ delta được tìm thấy ở trẻ sau 6 tuổi và cao nhất làlứa tuổi 13- 15 tuổi [32] Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng(2007) tuổi trungbình mắc bệnh là 10 tuổi ± 4 tháng [40] kết quả nghiên cứu năm 2008 củaNguyễn Văn Tùng và Phạm Nhật An còng cho kết quả tương tự [1], [21]

Tuy nhiên lứa tuổi 11 đến 15 có phải là nguy cơ gây xơ cơ delta haykhông các nghiên cứu cắt nghang của Nguyễn Thanh Liêm(2006) [15],Nguyễn Văn Tùng (2008) [21], Phạm Nhật An (2007) [1] khi phân tích đơnbiến nguy cơ nhóm tuổi có liên quan đến xơ cơ delta, nhưng khi phân tích hồi

quy đa biến đều cho kết quả yếu tố nhóm tuổi không có liên quan đến nguy cơ

xơ cơ delta Vậy yếu tố nhóm tuổi có thực sự không liên quan đến nguy cơ xơ

cơ delta hay không cần có những thiết kế nghiên cứu khác chặt chẽ hơn, phùhợp và độ tin cậy cao hơn để khẳng định củng như loại trừ chính xác yếu tốnguy cơ

1.7.3 YÕu tố giới.

Xơ cơ delta có thể gặp ở cả nam và nữ nhưng phần lớn các nghiên cứuđều cho kết quả gặp nhiều ở nam nhiều hơn Nghiên cứu của Sitaramarao(1974) thông báo ca bệnh, cả hai bệnh nhân đều là nam [67] Nghiên cứuChattejee (1983) 75% bệnh nhân là nam [28] Nghiên cứu tại cộng đồng củaChung (1989) trong tổng sè 83 trường hợp được xác định lại bệnh thì trẻ traimắc bệnh (1,73%) nhiều hơn trẻ gái (1,05%)[32]

Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm (2006) cho thấy tỷ lệgiới nam mắc bệnh cao hơn giới Nữ với tỷ lệ là1,76 lần [15] Kết quả nghiêncứu của Phạm Nhật An (2007) với quy mô điều tra trên 29 ngàn đối tượngcủng cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ là 1,6 lần [1]

1.7.4 Yếu tố gia đình.

Xơ cơ delta có thể gặp ở trẻ em và người lớn tuy nhiên trong tất cả cácnghiên cứu chưa có nghiên cứu nào xác định được trong gia đình có hai thế hệmắc xơ hóa cơ delta Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm năm 2006 nhậnthấy những trẻ trong gia đình có anh chị em ruột mắc xơ hóa cơ delta có ngui

cơ mắc xơ cơ delta cao hơn những trẻ trong gia đình không có người mắc xơ

cơ delta [15] Cho đến nay vẩn chưa có nghiên cứu nào về di truyền học chẩnđoán xác định củng như chẩn đoán loại trừ những bệnh lý tổn thương cơ do ditruyền được thực hiện

1.7.5 Yếu tố cơ địa.

Những nghiên cứu đầu tiên trong điều trị các nhà nghiên cứu đã nhậnthấy hiện tượng sẹo lồi sau phẫu thuật là một hiện tượng khá phổ biến.Nghiên cứu của Chung cho thấy 89,2% trẻ sau phẫu thuật xơ cơ delta có sẹolồi [32] Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng năm 2007 cho thấy tỷ lệ sẹo lồisau phẫu thuật là 91,6% [40]

1.7.6 Yếu tố địa dư.

Kết quả nghiên cứu về dịch tể học xơ hóa cơ delta cho thấy trên thế giới

xơ hóa cơ delta không đều, xuất hiện lẻ tẻ tập trung tại một số nước ở châu ánhư Đài Loan, Nhật Bản, Trung Quôc, Ên Độ Tại các nước này sự phân bốcủa xơ hóa cơ delta là không đồng đều, thường tập trung tại một số vùng.Nghiên cứu của Chung được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 4 năm 1998, tất

cả trẻ em 6 đến 19 tuổi tỉnh Ja- Dong của Đài Loan được khám sàng lọc ở cáctrường sau đó được khám lại chẩn đoán xác định tại bệnh viện Tác giả nhậnthấy sự phân bố xơ hóa cơ không đồng đều ở tất cả các vùng miền, theonghiên cứu này tỷ lệ mắc xơ hóa tập trung chủ yếu tại các tỉnh Wen- Fon vàYuan- Wen là những vùng ven biển của Đài Loan [32]

Năm 2007, Phạm Nhật An khi nghiên cứu thực trạng xơ hóa cơ delta ởViệt Nam trên 8 tỉnh, thành phố đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam vớitrên 29 ngàn người nhận thấy sự phân bố của xơ cơ delta không đồng đều, chỉtập trung tại một số tỉnh miền Bắc và miền Trung, không phát hiện được cabệnh nào tại miền Nam Tại các tỉnh này phân bố xơ hóa cơ delta củng khôngđồng đều tập trung nhiều ở nông thôn hơn thành thị Tỷ lệ hiện mắc xơ cơdelta thuộc khu vực nông thôn cao gấp 2,6 lần khu vực thành thị Đặc biệt tất

cả 9 ca bệnh nhân của tỉnh Thanh Hóa được phát hiện đều ở nông thôn, không

có ca nào ở thành thị [1]

1.8 Chẩn đoán bệnh xơ hóa cơ delta

- Có ai bị tiêm thuốc nhiều lần ở vai không.

- Có ai bị xơ hóa cơ delta hay bị co rút cơ ở các vùng khác không

1.8.2 Lâm sàng [25],[26],[42]:

Khi chẩn đoán bệnh xơ hóa cơ delta người ta dựa vào 4 tiêu chuẩn chính

- Cánh tay không khép hết vào thành ngực khi đứng thẳng tự nhiên vàkhi người khám giữ chắc khớp vai

- Xương bả vai nhô lên cao và xoay ngoài khi khép vai quá mức, thấychỏm xương cánh tay bật ra phía trước hoặc phía sau hõm khớp vai

- Khi giữ vai đồng thời khép cánh tay, thấy được rãnh lõm da dọc theotrục cơ delta

- Các động tác còn lại như dạng cánh tay, đưa cánh tay ra trước, ra sau

và xoay cánh tay vẩn bình thường

1.8.3 Cận lâm sàng

1.8.3.1 Xét nghiệm bằng electromyelogram(EMG): Cho thấy các cơ bị ảnh

hưởng không còn dấu hiệu hoạt động [20]

1.8.3.2 Xét nghiệm mô học: Trong tất cả các trường hợp xơ hóa cơ delta, kết

quả xét nghiệm mô học cho thấy mật độ mô dày đặc và vài cơ bị teo [20]

1.8.3.3 X Quang [49],[56], [60]:

- Chỏm xương và đầu trên xương cánh tay chui sâu vào trong khớp vai

- Có thể thấy bán trật đầu trên xương cánh tay lên trên và ra trước làmmất hình ảnh khe khớp

- Mỏm cùng vai dài và cong chúc xuống thấp

- Trường hợp nặng có thể thấy hình ảnh cong xương đòn

- Th y hình nh vôi hóa vùng trên xấy hình ảnh vôi hóa ở vùng trên xương cánh tay (vùng cơ delta) ảnh vôi hóa ở vùng trên xương cánh tay (vùng cơ delta) ở vùng trên xương cánh tay (vùng cơ delta) ương cánh tay (vùng cơ delta)ng cánh tay (vùng c delta)ơng cánh tay (vùng cơ delta)

Hình 1.7: Ảnh bán trật đầu trên

xương cánh tay lên trên và ra trước

làm mất khe khớp.

Hình 1.8: Vôi hóa vùng cơ delta.

(Ảnh tư liệu của Lee JH, Deltoid contracture, 2008)

- Trên siêu âm có thể thấy được số lượng,vị trí, kích thước và hình tháicủa tổ chức xơ trong cơ delta Tổ chức xơ ngay dưới da hoặc sát tới xươngcánh tay.

- Hỡnh ảnh trên siêu âm thấy dải tăng âm trong cơ delta

- Về vị trí sẽ thấy được dãi xơ nằm ở bó trước, bó giữa hay bó sau hay ởtrên hai bó cựng lỳc

Hình 1.9: Dãi xơ ở bó trước

(BN: Trần Văn Long 16t, MBA: 264/M63)

Hình 1.10: Một dãi xơ ở bó giữa.

(BN: Nguyễn Thị Nga 17t, MBA: 533/M63)

Hình 1.11: Hai dãi xơ ở bó trước và bó giữa.

(BN: Vũ Thị Khánh 8t, MBA:477/M63)