Bài 21 mot so benh tuyen tieu hoa

Bài 21 Một số bệnh lý của tuyến tiêu hoá Đối tượng Y Đa khoa Mục tiêu 1 Nhận biết hình ảnh bình thường của tuỵ, gan, mật trên đại thể và vi thể 2 Nhận biết hình ảnh bất thường của gan, tuỵ, mật để xác định xem rằng có bệnh của gan mật tụy hay không

Bài 21: Một số bệnh lý của tuyến tiêu hoá

Đối tượng: Y Đa khoa

Mục tiêu:

1 Nhận biết hình ảnh bình thường của tuỵ, gan, mật trên đại thể và vi thể

2 Nhận biết hình ảnh bất thường của gan, tuỵ, mật (đại thể và vi thể) trong một số bệnh

lý thường gặp

1 Viêm tuỵ

1.1 Viêm tuỵ cấp: Là tổn thương viêm cấp tính ở tuỵ gây hoại tử mô tuỵ và các mô sung

quanh

- Hậu quả do viêm tuỵ cấp có thể gây tử vong, do đó bệnh lý này được xếp vào nhóm cấp cấp nội khoa/ngoại khoa

- Cơ chế:

1.1.1 Chẩn đoán viêm tuỵ cấp: Bệnh nhân có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Lâm sàng: Đau thượng vị dữ dội, lan ra sau lưng; buồn nôn & nôn

(2) Sinh hoá máu: Amylase/Lipase huyết thanh>= 3 lần bình thường

(3) CT scan (chụp cắt lớp vi tính): không cần thiết trong phần lớn trường hợp (đặc biệt nếu lâm sàng và sinh hoá đã ủng hộ chẩn đoán), chỉ định khi:

+ Lâm sàng (đau bụng) nhưng amylase Huyết tương bình thường

+ Đánh giá mức độ nghiêm trọng, phát hiện biến chứng

+ Chẩn đoán phân biệt với cấp cứu ngoại khoa khác ở ổ bụng

Nhiều dịch ổ bụng Phù quanh tuỵ Giả nang đuôi tuỵ

1.1.2 Giải phẫu bệnh

- Xét nghiệm tế bào học (chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp

vi tính - CT scan) là cách duy nhất xác định có sự nhiễm khuẩn trong mô tuỵ hoại tử hay

là không

+ Xét nghiệm này nên được thực hiện vào 7-14 ngày sau khi xảy ra cơn đau của viêm tuỵ + XN này không được sử dụng thường xuyên, do còn có nhiều căn cứ (gián tiếp) xác định nhiễm khuẩn khác (sốt, protein C phản ứng, khí trong mô tuỵ hoại tử qua CĐHA; tổn thương khác trên lâm sàng,…)

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh phục vụ công tác nghiên cứu hoặc xác định nguyên nhân gây viêm tuỵ (thông qua khám nghiệm tử thi - tử thiết)

1.1.2.1 Đại thể: 2 giai đoạn viêm tuỵ cấp phù và viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu

a Viêm tuỵ cấp phù:

- Tuỵ sưng, căng, phù, nhạt màu

- Mặt ngoài rải rác chỗ phồng, mờ

- Phù chỉ ở tuỵ hoặc lan ra mạc nối

- Trong ổ bụng có ít thanh dịch/máu

b Viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu: Viêm tuỵ cấp phù nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời sẽ chuyển sang giai đoạn này:

- Mạc treo, mạc nối: Có các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục (vài mm), có diềm chảy máu

- Ổ bụng: Chứa thanh dịch hoặc máu (ít hoặc nhiều tuỳ trường hợp)

- Tuỵ: to, sung huyết, màu sắc không đều, chỗ chấm vàng, chỗ đám xám

1.1.2.2 Vi thể viêm tuỵ cấp: Gồm bốn nhóm tổn thương như sau:

- Hoại tử mỡ

- Hoại tử các tiểu thuỳ tuỵ (cả tuỵ nội tiết và tuỵ ngoại tiết)

- Tổn thương mạch máu (hoại tử máu) gây chảy máu

- Phản ứng viêm (cấp tính hoặc mạn tính tuỳ vị trí)

Hoại tử mỡ và hoại tử máu Hoại tử mô tuỵ

* Bốn nhóm tổn thương trên đan xen nhau Hoại tử mỡ tương đương chấm vàng trên đại thể, và các đám mà xám là các ổ hoại tử mô tuỵ

1.1.3 Tiến triển của viêm tuỵ cấp:

- Ngoài tổn thương ở bụng, tuỵ còn gặp tổn thương ở một số mô mỡ trong các cơ quan khác nhau của cơ thể: Hạ bì thành bụng; bao mỡ của thận; trong tuỷ xương; màng phổi, màng tim…

- Huyết khối sau viêm tuỵ cấp gây tắc mạch

1.2 VIÊM TUỴ MẠN

- Đ/N: Là sự huỷ hoại dần dần không thể hồi phục của mô tuỵ ngoại tiết, xơ hoá, viêm mạn

và cuối cùng là phá huỷ nhu mô tuỵ nội tiết

- Nguyên nhân: Các cơn viêm tuỵ cấp lặp đi lặp lại; lạm dụng rượu mạn tính; đột biến gen (CFTR) Ngoài ra bệnh còn liên quan đến tắc nghẽn ống tụy kéo dài (sỏi, u); tổn thương tuyến do bệnh tự miễn; di truyền

- Lâm sàng: Đau bụng kéo dài, ruột kém hấp thu và bệnh tiểu đường

1.2.1 Đại thể viêm tuỵ mạn

- Thể lan toả: Tụy to, sung huyết, mật độ cứng mềm không đều hoặc tuỵ teo nhỏ, cứng

- Thể khu trú: Thường gặp ở đầu tụy, chắc, cương to, sung huyết, đôi khi rất rắn, dễ nhầm với ung thư tụy (cần làm sinh thiết)

- Thể giả u nang: Vị trí bất kỳ, thường không nhiều u, có xu hướng lồi ra ngoài

- Thể có sỏi và thể calci hoá: Thường là nhiều sỏi, nhẵn hoặc xù xì, không đều, thường nằm ở ống Wirsung và các nhánh

1.2.2 Vi thể viêm tuỵ mạn

- Nhu mô tụy ngoại tiết mất dần, teo nhỏ, tế bào tuyến thoái hoá, ứ nước, có hốc,…; tăng sinh xơ xung quanh, đảo Langerhans ít bị hư hại

- Ống bài xuất giãn to, hoặc vách bị xơ hoá, có chất nhày hoặc có sỏi trong lòng

- Mô đệm xâm nhập tế bào viêm đơn nhân

Viêm tuỵ mạn thể giả nang (đại thể và vi thể)

Tóm tắt cơ chế gây viêm tuỵ (cấp và màn tính):

2 Tổn thương gan do rượu

2.1 Gan ứ đọng mỡ: Còn gọi là gan nhiễm mỡ, gan thoái hoá mỡ

2.1.1 Đại thể: Gan to, mềm, màu vàng óng

2.2.2 Vi thể:

- Tế bào gan ứ đọng các giọt mỡ trong bào tương, ở người nghiện rượu thì các giọt

mỡ to, đẩy nhân tế bào gan lệch hẳn về 1 phía

- Xơ hoá từ tĩnh mạch trung tâm lan sang các mao mạch lan hoa

2.2 Viêm gan rượu

Biểu hiện nặng hơn gan ứ mỡ

2.2.1 Đại thể: Gần giống với gan ứ mỡ

2.2.2 Vi thể:

- Hoại tử tế bào gan (vùng trung tâm tiểu thuỳ trước)

- Thể Mallory: thể vùi ưa acid trong bào tương tế bào gan

- Thâm nhập tế bào viêm: BCĐN quanh tế bào gan thoái hoá, lympho, Đại thực bào

đi vào khoảng cửa

- Xơ hoá các xoang mạch và tiểu tĩnh mạch

Xâm nhập của Bạch cầu đa nhân Thể Mallory (mũi tên)

2.3 Xơ gan rượu: Là kết cục của những người nghiện rượu

2.3.1 Đại thể: Khởi đầu gan xơ kích thước lớn, nặng >2kg, màu nâu vàng, sau đó teo dần,

nhăn nhúm và nặng < 1kg

2.3.2 Vi thể:

- Xơ gan bắt đầu từ sự hình thành vách xơ đi từ TMTT đến khoảng cửa, từ khoảng cửa này => khoảng cửa kia Vách xơ càng lớn thì gan càng teo

- TB gan kẹt giữa các vách xơ phát triển tăng sinh, tái tạo, hình thành nốt không đồng đều (có thể thấy trên đại thể)

- Vách xơ xâm nhập nhiều lympho, chứa nhiều ống mật tân tạo (do tăng sinh phản ứng)

Xơ gan rượu giai đoạn nốt nhỏ

3 XƠ GAN

Là một hội chứng bệnh lý, hậu quả của các bệnh mạn tính về gan (VD nghiện rượu, viêm gan siêu vi)

Năm đặc điểm tổn thương gặp trong xơ gan:

(1) Tổn thương tế bào gan: Thoái hoá và hoại tử

(2) Tái tạo tế bào gan thành hạt nhỏ

(3) Xơ tăng sinh lan toả

(4) Đảo lộn cấu trúc gan

(5) Tổn thương lan rộng toàn gan

Cơ chế xơ gan (nói chung):

3.1 Đại thể

- Gan to, nặng, chứa nhiều mỡ hoặc các thành phần khác

- Giai đoạn sau gan teo nhỏ (do tế bào gan chết dần) (Có trường hợp không trải qua giai đoạn gan teo VD trong xơ gan tim)

- Bề mặt gan có những hạt tế bào gan tái tạo (1mm đến vài cm), vây quanh là dải xơ

- Gan trở nên rắn, dai và khó cắt (do tăng sinh xơ)

Xơ gan nôt nhỏ và xơ gan nốt lớn

3.2 Vi thể xơ gan

- Xơ tăng sinh thành dải bao quanh các nốt tế bào gan tái tạo (tiểu thuỳ giả)

- Trong các nốt tái tạo thấy tế bào gan tăng sinh (tế bào gan 2 nhân, nhân chia), xen kẽ là các tế bào gan thoái hoá nước, ứ mỡ,…

- Trong mô liên kết đệm, nhất là ở khoảng cửa có sự xâm nhập của các tế bào viêm mạn tính, các ống mật tăng sinh

- Tuỳ thuộc nguyên nhân xơ gan còn có thêm các hình ảnh khác

* Phân biệt xơ gan theo nguyên nhân:

- Xơ gan thiếu dinh dưỡng: Hạt tái tạo nhỏ và khá đều, xơ mảnh, đều Vi thể rất nhiều tiểu thuỳ giả, nhiều tế bào gan thoái hoá mỡ, ít Lympho

- Xơ gan do viêm gan: Hạt tái tạo to, không đều nhau, dải xơ dày mỏng Màu sắc không thuần nhất (xanh khi nhiễm mật, hồng khi có chảy máu, vàng khi bị nhiễm mỡ nặng) Vi thể cho thấy các cục nhu mô gồm cả tiểu thuỳ gan (nguyên vẹn) và tiểu thuỳ giả, với những

tế bào tái tạo (2-3 nhân, màng nhân dày), nhiều Lym, tương bào xâm nhập dải xơ

- Xơ gan mật: Gan to, chắc, xanh xám do nhiễm mật Bề mặt gan không có hạt đầu đanh Mật độ dai, diện cắt thấy ống mật chỗ giãn chỗ hẹp Vi thể dải xơ rộng, nhiều loại tế bào viêm, ống mật giãn