Bệnh án nhi khoa sơ sinh rất non, chậm hấp thu dịch phế nang, vàng da do tăng bilirubin gián tiếp, biến chứng suy hô hấp

I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Trai CB Mai Thị K A 2 Tuổi 25/9/2022 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên bố Thái Q V 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 25/9/2022 8 Ngày làm bệnh án 10/10/2022 II BỆNH SỬ 1[.]

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Trai CB Mai Thị K A

2 Tuổi: 25/9/2022

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Họ và tên bố: Thái Q V

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện:25/9/2022

8 Ngày làm bệnh án:10/10/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Thở rên

2 Quá trình bệnh lý:

Trẻ trai sinh sinh thường 30 tuần 2 ngày, sau sinh khóc được, thở rên, tím tái, hỗ trợ CPAP Được da kề da với mẹ tại phòng sinh

* Ghi nhận lúc vào viện:

 Trẻ tỉnh

 Môi hồng/ CPAP

 Sinh hiệu:

 Mạch: 145 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Nhịp thở: 62 lần/phút

 SpO2 99%

 Nhịp tim đều mạnh rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường

 Thở rên nhẹ, gắng sức ít

 Phổi thông khí rõ, không nghe rales

 Bụng mềm, gan lách không lớn

 Thóp phẳng

 Trương lực cơ tương khá

 Không co giật

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

* Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30 tuần 2 ngày

Bệnh kèm : TD Chậm hấp thu dịch phế nang

Biến chứng: Suy hô hấp/ TD bệnh màng trong/ TD hạ đường máu

* Diễn biến tại bệnh phòng:

Ngày Diễn biến

25-26/9/2022 Môi hồng/CPAP

Thóp phẳng Xuất hiện vàng da sớm (sáng ngày 26, được chiếu đèn)

Đã đi phân su SpO2 97%

27/9-1/10/2022

Cai CPAP Tỉnh, môi hồng

Da vàng rải rác toàn thân, V1-V3 Thở êm, gắng sức nhẹ

Đã đi phân su SpO2 95% khó trời, nhịp tim 131l/p 2-10/10/2022 Trẻ tỉnh, môi hồng, da giảm vàng

Thở êm, gắng sức ít SpO2 95%, khí trời, nhịp tim

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Con thứ 2, sinh thường, non tháng 30 tuần 2 ngày, cân nặng 1500g

 Sau sinh bé khóc ngay, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP

 Có da kề da với mẹ

 Dinh dưỡng: Sữa mẹ

 Vacxin: đã tiêm viêm gan B

2 Mẹ:

- PARA 1001, con đầu 3.5 tuổi, phát triển bình thường

- Ối vỡ khi sinh, ối trong, không mùi hôi

- Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh

- Lần này có ra máu âm đạo, nhập viện điều trị doạ sinh non

- Không điều trị thuốc gì trong thai kỳ

- TD thai tại phòng khám thai phát triển bình thường

- Mẹ dùng 4 liều dexamethasone

- Mẹ không mắc các bệnh VG B, ĐTĐ, THA, bệnh lí tuyến giáp

3 Gia đình

Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Tổng trạng:

- Trẻ tỉnh, không sốt

- Sinh hiệu:

+ Nhịp tim: 140 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Nhịp thở: 52 lần/phút +

+ SpO2: 96%

- Không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn

=> Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bình thường

2 Cơ quan:

a) Da :

- Da niêm mạc hồng

- Không xuất huyết, không có ban trên da

b) Đầu:

- Cân đối, không lồi lõm bất thường

- Thóp trước và thóp sau phẳng

- Không có bướu máu, bướu huyết thanh

- Đường liên khớp 0,5 cm

c) Mặt cổ:

- Mặt trẻ linh hoạt, cân xứng

- Mắt mở tự nhiên, diện đồng tử đen, hai mắt cân đối, mắt không xếch, không chảy dịch, chảy mủ

- Mũi cân xứng, sống mũi thẳng, sụn mũi không sụp

- Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng ở vị trí bình thường

- Cổ thẳng, cân đối, xoay cổ tốt, da gáy không dày

- Phản xạ bú tốt, phản xạ moro (+)

d) Lồng ngực:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Quầng vú hơi nhô, mầm vú khoảng 1mm, vú không tiết dịch

- Tần số thở 50 lần/phút, thở đều, không có dấu hiệu gắng sức

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Tim đều 130 lần/ phút, không nghe tiếng thổi bất thường

- Refill < 3 giây

e) Bụng:

- Không nôn, bú được.

- Phân không bạc màu

- Đã đi phân su trong 24h đầu sau sinh

- Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở

- Gan lách không sờ thấy

f) Hạ vị, bộ phận sinh dục, tiết niệu:

- Trẻ tiểu được, nước tiểu vàng trong

- Kích thước dương vật khoảng 2 cm, tinh hoàn xuống bìu

- Bìu sẫm màu, xuất hiên các nếp nhăn tự nhiên

- Lỗ tiểu nằm ngay đỉnh dương vật

- Mạch bẹn 2 bên bắt được

g) Tứ chi:

- Tay chân cử động tốt, trương lực cơ bình thường, cân xứng hai bên

- Các khớp trong tư thế bình thường

- Ngón tay, ngón chân đầy đủ, không dính bất thường

- Lòng bàn tay không thấy rãnh khỉ

- Phản xạ nắm (+)

h) Cột sống:

- Cột sống thẳng, không có dị tật

i) Thần kinh:

- Không có co giật, không gồng cứng

- Dấu màng não (-)

- Phản xạ nguyên thủy: tốt

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

NEU 7.7 109/L

2 Sinh hóa máu:

Giá trị bình thường Đơn vị

3 Cấy máu (-)

4 X Quang

Không thấy hình ảnh bất thường

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

- Trẻ trai, sinh non 30 tuần 2 ngày, cân nặng lúc sinh 1500g; Sau sinh trẻ khóc to, thở gắng sức, hỗ trợ CPAD, da môi tím

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, Rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

* Đánh giá tuổi thai :

• Theo sàn khoa: 30 tuần 2 ngày (theo siêu âm)

• Theo nhi khoa: Theo thang điểm New Ballad score tương ứng tuổi thai 30 tuần

• Theo cân nặng lúc sinh: 1500g.

* Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào Ferton: Bình thường.

*

Hội chứng suy hô hấp:

• Nhịp thở: 62 lần/phút

• Dấu gắng sức ít

• Tím da môi

• SpO2: 94%, thở CPAD FiO2 25%, FEEP 6cm

*

Nhiễm trùng sơ sinh :

* Dấu chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp:

• Da vàng sáng, V1-V3

• Sinh non, vàng da xuất hiện sau sinh

• Gan lách bình thường

• Tổng trạng trẻ: Cử động tốt, tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong

• CLS: Bilirubin TP 81.9 umol/L

Bilirubin TT 9.8 umol/L

*

Dấu chứng có giá trị:

• Không ghi nhận cơn ngưng thở

• CRP < 10

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30 tuần 2 ngày

- Bệnh kèm: TD vàng da do tăng Bilirubun gián tiếp

- Biến chứng: Suy hô hấp

2 Biện luận

* Về bệnh chính:

- Trẻ trai vào viện vì sinh non 30 tuần 2 ngày ( theo siêu âm) nên chuẩn đoán sơ sinh sinh non đã rõ

Phân loại theo tuổi thai của WHO, trẻ thuộc nhóm sơ sinh rất non Đồng thời cân nặng lúc sinh là 1500g, Theo biểu đồ Fenton đánh giá giá trị thuộc nhóm bình thường

* Về bệnh kèm:

- Trẻ sinh non, 30 tuần 2 ngày Có hội chứng suy hô hấp nên em nghĩ nhiều đến các bệnh sau:

• Con ngưng thở ở trẻ non tháng: Trẻ không có cơn ngưng thở kéo dài trên 90 giây và không kèm mạch chậm (<100l/p), không tím tái, cho nên em ít nghĩ đến chẩn đoán này

• Tim bẩm sinh: Sau sinh trẻ gắng sức ít, tình trạng suy hô hấp cải thiện sau hỗ trợ thở oxy Khám không phát hiện ra tiếng thổi bất thường ở tim, tần số tim 140 l/

p, T1 T2 nghe rõ, Xquang không thấy hình ảnh bóng tim to Siêu âm chưa ghi nhận

bất thường nên em loại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhi

• Bệnh màng trong: Bệnh nhi sinh non tháng, Sau sinh thở gắng sức ít, hỗ trợ CPAD, SpO2 94%, Tuy nhiên, trên hình ảnh xquang phổi Không ghi nhận tổn thương dạng lưới hạt ở 2 phế trường nên em lại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhi

• Chậm hấp thu dịch phế nang: Sau khi loại trừ các nguyên nhân, Với tình trạng bé suy hô hấp ngay sau sinh, trẻ sinh non, sinh mổ chủ động là một yếu tố nguy cơ nên em chẩn đoán bệnh cảnh này trên bệnh nhân

• Vàng da: Trẻ sơ sinh non tháng, qua thăm khám lâm sàng phát hiện vàng da vùng 3 xuất hiện cuối ngày sinh thứ 1 nên em nghĩ tới vàng da sinh lý ở bệnh nhi này

• Bên cạnh đó, lâm sàng bệnh nhi có nước tiểu trong gan lách bình thường, đồng thời trên cận lâm sàng còn phát hiện bilirubin gián tiếp tăng cao nên em nghĩ nhiều đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở bệnh nhi Đề nghị làm thêm xét nghiệm nhóm máu, test comb, phết máu, test sàng lọc G6PD để làm rõ nguyên nhân vàng

da ở trẻ

* Về biến chứng:

 - Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng phát hiện hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non kèm hội chứng chậm hấp thu dịch phế nang nên em chẩn đoán biến chứng suy hô hấp trên bệnh nhân này Sinh hiệu ổn định nên chẩn đoán suy hô hấp đã rõ

 Bệnh nhi sinh non nên rất có thể dẫn tới một số vấn đề như xuất huyết não,

hạ thân nhiệt, hạ đường huyết Tuy nhiên, trên bệnh nhân này không có dấu thần kinh khu trú nên chưa nghĩ đến xuất huyết não Các chỉ số về nhiệt độ, đường huyết bình thường nên em chưa nghĩ đến các biến chứng trên Tuy nhiên, cần theo dõi liên tục để phát hiện và xử trí

*

Chẩn đoán xác định :

 - Bệnh chính: Sơ sinh rất non 30 tuần 2 ngày, bình dưỡng

 - Bệnh kèm: Chậm hấp thu dịch phế nang/ Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

 - Biến chứng: Suy hô hấp

VII ĐIỀU TRỊ

* Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị hô hấp:

• Khai thông đường thở, nằm ngửa cổ, đầu ở tư thế trung gian, hút dịch mũi miệng nếu có

• Cung cấp oxy

- Điều trị vàng da: Vàng da tuy sớm nhưng lan chậm, chưa tới tay chân, kèm với đó mức Billirubin chưa tới mức chiếu đèn nên chỉ theo dõi

- Điều trị hỗ trợ:

• Đảm bảo thân nhiệt

• Đảm bảo nhu cầu dịch, năng lượng, điện giải

• Hướng dẫn cho bà mẹ và người nhà phương pháp Kangaroo

- Theo dõi phát hiện sớm và điều trị biến chứng

VIII TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng gần: khá

- Trẻ tỉnh, linh hoạt

- Tình trạng suy hô hấp cải thiện

- Tình trạng vàng da cải thiện

• Tiên lượng xa: dè dặt

- Nguy cơ hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ non tháng

IX DỰ PHÒNG

- Theo dõi trong thời gian nằm viện:

+ Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4 – 6 giờ nếu vàng da nặng, mỗi 24 giờ trong trường hợp vàng da nhẹ

+ Bilan dịch ra vào, cân nặng mỗi ngày

+ Không nhất thiết phải đo Bilirubin máu mỗi ngày trừ trường hợp vàng da, đáp ứng kém với điều trị (vàng da không giảm, có biểu hiện thần kinh)

- Đảm bảo dinh dưỡng, bú mẹ hoàn toàn

- Giữ ấm cho trẻ

- Tiêm vacxin đầy đủ cho trẻ