Bệnh án nhi khoa Xuất huyết tiêu hóa thấp mức độ vừa, Xơ gan mất bù do CMV

BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI LÂY 1 Vàng da toàn thân Vào viện chẩn đoán Viêm Gan CMV 4 tháng tuổi 5 tháng tuổi Điều trị kháng virus 2 đợt liên tiếp, mỗi đợt 21 ngày 10 tháng tuổi Trước n[.]

B NH ÁN GIAO BAN ỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA: NHI LÂY

10 tháng tuổi ngày.

Bụng bắt đầu to dần, kèm đi cầu phân có máu bầm Vào viện

được chẩn đoán Xơ

- Bệnh không sốt, không nôn

- Bụng chướng to hơn

so với trước đây

- Lượng máu bầm tăng dần nên vào viện.

22/9

-Mảng xuất huyết ở hai cẳng chân.

-Môi hồng, vàng

da toàn thân

-Bụng báng căng.

- Gan lách không thăm khám được.

- Đi cầu phân máu bầm 5-6 lần/ngày

- Không xuất hiện thêm các mảng xuất huyết.

Theo dõi Xuất huyết tiêu hóa/

Viêm gan CMV mất bù.

-Vàng da toàn thân, kết mạc mắt vàng -Mảng bầm máu ở cổ chân 2 bên # 2x3 cm

- Tim phổi thường, nghe rõ.

- Chưa nghe âm bệnh lý

24/9

-Ăn uống tạm, không nôn.

-Sáng nay đi cầu phân vàng, lượng ít kèm máu bầm ít 2 lần Trưa nay, đi cầu phân đặc lượng ít kèm máu tươi ít, không lẫn nhầy 1 lần.

-Bụng báng căng, ấn không đau.

-Có tuần hoàn bàng hệ.

-Gan lách khó khảo sát.

RBC 1.66 (3.50 - 5.50) HGB 5.7 (11.0 – 17.0) HCT 19.3 (30.0 – 50.0) MCV 116.3 (86.0 – 110.0) MCH 34.3 (26.0 – 38.0) MCHC 29.5 (31.0 – 37.0) PLT 58 (150 – 500)

II Bệnh sử

1 Lí do vào viện: Đi cầu ra máu

2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 ngày Bệnh nhi

đi cầu phân vàng lỏng ít kèm nhầy và máu bầm lượng ít theo phân,

khoảng 8-10 lần/ngày Bệnh không sốt, không nôn Bụng chướng to hơn

so với trước đây (bụng to dần lên từ 10 tháng nay) Lượng máu bầm

tăng dần nên vào viện.

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Trẻ tỉnh táo.

- Mảng xuất huyết ở hai cẳng chân.

- Môi hồng, vàng da toàn thân

- Không sốt, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

- Tim đều, rõ.

- Dấu màng não âm tính.

Mạch:120 lần/phút Nhiệt: 37 o C

Nhịp thở: 30 lần/phút Cân nặng: 10 kg

- Bụng báng căng

- Ăn uống tạm

- Gan lách không thăm khám được.

* Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi Xuất huyết tiêu hóa/xơ gan CMV mất

bù.

* Các xét nghiệm chỉ định: Tỷ Prothrombin, CTM, SGOT, SGPT, Bilirubin,

NH3, Urea-Creatinin, Điện Giải Đồ, Phân loại nhóm máu.

* Điều trị khi vào viện:

- Vitamin K1 - Tiêm bắp sâu - 5mg

- Plasma tươi đông lạnh đồng nhóm – Truyền tĩnh mạch 150 ml tốc độ XII

giọt/phút

- Hồng cầu khối đồng nhóm – Truyền tĩnh mạch 150 ml tốc độ X giọt/phút

* Diễn tiến tại bệnh phòng:

- Ngày 23/9:

+ Vẫn còn đi cầu phân máu bầm 5-6 lần/ngày, phân sệt

+ Không xuất hiện thêm các mảng xuất huyết

+ Các chỉ số về mạch, nhiệt trong giới hạn bình thường

+ Tiếp tục điều trị như ngày 22/9 với Vitamin K, Plasma tươi đông lạnh

đồng nhóm máu, Hồng cầu khối đồng nhóm

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2400 gram.

- Phát hiện vàng da toàn thân lúc 1 tháng tuổi, vào viện và được chẩn

đoán viêm gan do CMV.

- Được điều trị với thuốc kháng virus 2 đợt lúc 4 tháng tuổi và 5 tháng

tuổi, mỗi đợt 21 ngày Sau điều trị trẻ vẫn còn vàng da nhưng tải lượng

virus dưới ngưỡng phát hiện Từ đó đến nay, trẻ không được điều trị

thêm thuốc kháng virus lần nào.

- Lúc 10 tháng tuổi, bụng bắt đầu to dần, kèm đi cầu phân có máu bầm

Vào viện được chẩn đoán Xơ Gan mất bù Từ đó đến nay, bụng trẻ vẫn

báng căng

- Trẻ nhiều lần vào viện vì đi cầu phân bầm máu và giảm tỉ Prothrombin.

- Trẻ bú mẹ đến lúc 13 tháng tuổi.

III Tiền sử:

2 Gia đình:

- Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh lý gì

IV Thăm khám hiện tại:

Nhịp thở: 30 lần/phút Cân nặng: 10 kg

- Ăn uống tạm, không nôn.

- Sáng nay đi cầu phân vàng, lượng ít kèm máu bầm ít 2 lần Trưa nay,

đi cầu phân đặc lượng ít kèm máu tươi ít, không lẫn nhầy 1 lần

- Bụng báng căng, ấn không đau.

- Có tuần hoàn bàng hệ.

- Gan lách khó khảo sát.

V Cận lâm sàng:

Giá trị Giá trị bình thường Đơn Vị Giá trị Giá trị bình thường Đơn Vị RBC 1.66 (3.50 - 5.50) K/uL WBC 12.14 (4.00-10.00) M/uL HGB 5.7 (11.0 – 17.0) g/dl NEUT 3.65 (1.50 -7.00) M/uL

MPV 10.2 (9.0 – 13.0) fL MONO% 9.6 (0.0 – 14.0) %

EO% 3.4 (0.0 – 6.0) % BASO% 0.7 (0.0 – 1.0) %

1 Công thức máu (22/9)

2 Sinh hóa máu – Điện giải đồ (22/9)

STT Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

SINH HÓA MÁU

STT Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

- Bệnh nhi nữ 19 tháng tuổi vào viện vì đi cầu ra máu, tiền sử Xơ gan

CMV mất bù Qua thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng, rút

ra:

a Hội chứng xuất huyết tiêu hóa thấp:

- Đi cầu ra máu bầm 8-10 lần (22/9), 5-6 lần (23/9), 2 lần (24/9) Ngày

hôm nay (24/9) có thêm 1 lần đi cầu lẫn máu tươi

- Không nôn ra máu.

- Mạch ổn định.

b Hội chứng thiếu máu mạn tính:

RBC 1.66 (3.50 - 5.50) K/uL HGB 5.7 (11.0 – 17.0) g/dl HCT 19.3 (30.0 – 50.0) % MCV 116.3 (86.0 – 110.0) fL MCH 34.3 (26.0 – 38.0) pg MCHC 29.5 (31.0 – 37.0) g/dL

c Hội chứng hủy hoại tế bào gan:

d Hội chứng suy tế bào gan:

- Vàng da toàn thân, kết mạc mắt vàng.

- Bụng báng căng.

- Đi cầu ra máu bầm nhiều lần.

- Mảng xuất huyết trên da

e Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa :

Bệnh nhi 19 tháng tuổi có tiền sử xơ gan mất bù do CMV, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng có các hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy chức năng tế bào gan

nên chẩn đoán Xơ gan mất bù trên bệnh nhân này đã rõ.

Về hội chứng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân đi cầu phân vàng lẫn máu bầm theo

phân nhiều lần trong ngày, ngày thăm khám có đi cầu ra máu tươi, kèm theo đó bệnh nhi không có nôn ra máu nên em chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp Mặc dù bệnh nhân có HGB và Hct giảm thấp (5,7g/dl và 19,3%) nhưng biểu hiện lâm sàng không tương xứng (mạch bình thường, huyết động ổn định, bệnh tỉnh táo, linh hoạt) kèm theo đó lượng máu mất không nhiều nên phù hợp với một hội chứng xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa trên nền thiếu máu mạn tính (biện luận ở sau)

Về nguyên nhân, trên nền bệnh nhân xơ gan mất bù vào viện vì xuất huyết tiêu hóa

nguyên nhân hướng đến đầu tiên là do suy giảm chức năng gan gây giảm tỷ prothrombin, giảm tiểu cầu và kết quả xét nghiệm đã cho thấy điều đó (tỷ prothrombin 33%, tiểu cầu 58M/ul).

Bệnh nhi có tiền sử nhiều lần xuất huyết tiêu hóa, kèm theo đó là tình

trạng viêm gan mạn tính do CMV và xơ gan xét nghiệm công thức máu có

HGB: 5,7 g/dl, Hct 19,3 %, MCHC giảm 29,5 g/dl nên đây là tình trạng thiếu

máu mạn tính nhược sắc mức độ nặng Ngoài ra bệnh nhân có MCV tăng

(116,3 fL) em nghĩ tình trạng hồng cầu to ở bệnh nhân này là thứ phát do

bệnh lý gan do tăng cholesterol và phospholipid lắng đọng trên màn hồng

cầu lưu hành.

Về xử trí tại bệnh phòng: Bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu mức

độ nặng HGB<7g/dl nên có chỉ định truyền hồng cầu khối đồng nhóm là hợp

lý, tuy nhiên sau truyền bệnh nhân chưa được xét nghiệm kiểm tra công thức

máu lại mà vẫn truyền máu tiếp tục trong những ngày sau đó là chưa hợp lý

Bệnh nhân có tỷ prothrombin giảm thấp, tiểu cầu giảm, có xuất huyết trên

lâm sàng nên có chỉ định truyền plasma tươi đồng nhóm và tiêm vitamin K1

• Về biến chứng :

+Xuất huyết tiêu hóa:

Trên bệnh nhi đã được truyền 3 đơn vị máu (mỗi đơn vị 150 ml) kèm theo

plasma tươi 3 đơn vị (mỗi đơn vị 150 ml) và tiêm vitamin K1 5mg/ngày trong 3

ngày tình trạng xuất huyết tiêu hóa có cải thiện với số lần đi cầu phân máu giảm,

tuy nhiên vẫn chưa chấm dứt triệt để, em đề nghị làm lại tỷ prothrombin và công

thức máu để đánh giá thêm về đáp ứng điều trị.

+ Suy dinh dưỡng :

Bệnh nhi 19 tháng nhưng đã có xơ gan mất bù do viêm gan CMV mạn tính nên

một trong những biến chứng thường gặp là suy dinh dưỡng hiện tại bụng bệnh

nhân báng căng, cân nặng không phản ánh chính xác tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân nên hiện tại chưa thể đánh giá được mức độ Tuy nhiên cần chú ý bổ

sung dinh dưỡng cho bệnh nhi để dự phòng biến chứng này

+Viêm phúc m c tiên phát: b nh nhân x gan, protid máu gi m th p, c đ a d ệnh nhân xơ gan, protid máu giảm thấp, cơ địa dễ ơ gan, protid máu giảm thấp, cơ địa dễ ảm thấp, cơ địa dễ ấp, cơ địa dễ ơ gan, protid máu giảm thấp, cơ địa dễ ịa dễ ễ

nhi m trùng và viêm phúc m c tiên phát là m t bi n ch ng nguy hi m nên c n ễ ột biến chứng nguy hiểm nên cần ến chứng nguy hiểm nên cần ứng nguy hiểm nên cần ểm nên cần ần

c nh giác Hi n t i b nh nhi không s t, b ng n không đau tình tr ng đi c u n ảm thấp, cơ địa dễ ệnh nhân xơ gan, protid máu giảm thấp, cơ địa dễ ệnh nhân xơ gan, protid máu giảm thấp, cơ địa dễ ốt, bụng ấn không đau tình trạng đi cầu ổn ụng ấn không đau tình trạng đi cầu ổn ấp, cơ địa dễ ần ổn

đ nh nên ch a nghĩ đ n bi n ch ng này ịa dễ ưa nghĩ đến biến chứng này ến chứng nguy hiểm nên cần ến chứng nguy hiểm nên cần ứng nguy hiểm nên cần Bụng bệnh nhi hiện tại báng căng, em đề nghị

siêu âm bụng để xác định mức độ tràn dịch.

- Hiện tại trên bệnh nhân có hội chứng hủy hoại tế bào gan, men

gan tăng cao chứng tỏ có sự hoạt động của virus vì vậy em đề

nghị làm CMV DNA PCR để có hướng điều trị tiếp theo.

3 Chẩn đoán:

Bệnh chính: Xuất huyết tiêu hóa thấp mức độ vừa/Xơ gan mất bù do CMV

Bệnh kèm: Thiếu máu mạn tính nhược sắc mức độ nặng

VII ĐIỀU TRỊ:

Vitamin K1 5mg tiêm bắp sâu x 1 lần /ngày

Làm lại xét nghiệm Công thức máu, tỷ prothrombin để cân nhắc quyết

định truyền máu tiếp

Theo dõi hàng ngày: mạch, nhiệt, tình trạng đi cầu phân máu

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Gần: Khá – Huyết động bệnh nhi ổn định, tình trạng xuất huyết tiêu

hóa có giảm chứng tỏ có đáp ứng với điều trị

2 Xa: Xấu – Bệnh nhi tuổi nhỏ, xơ gan mất bù, chức năng gan giảm

nhiều, nhiều lần vào viện vì xuất huyết tiêu hóa và giảm tỷ

prothrombin, thiếu máu mức độ nặng

Câu hỏi:

điều trị thuốc kháng virus không?

những bệnh nhi này không?