BÀI 1 giao tiếp trong sản phụ khoa

BÀI 1 GIAO TIẾP TRONG SẢN PHỤ KHOA Mục tiêu 1 Hiểu được đặc trưng và khó khăn của giao tiếp trong sản phụ khoa 2 Thực hiện được việc hỏi bệnh chi tiết một trường hợp đến khám vì lý do sản phụ khoa 3 H

BÀI 1 GIAO TIẾP TRONG SẢN PHỤ KHOA

Mục tiêu

1 Hiểu được đặc trưng và khó khăn của giao tiếp trong sản phụ khoa

2 Thực hiện được việc hỏi bệnh chi tiết một trường hợp đến khám vì lý do sản phụ khoa

3 Hoàn thiện mô hình “4 thói quen” bằng việc thực hành hỏi bệnh chi tiết

4 Đạt được sự tự tin khi trình bày tóm tắt bệnh sử, tiền sử bằng miệng với nội dung đủ và

trật tự tốt

Bước đầu tiên trong tiếp cận bệnh nhân là thu thập thông tin và sắp xếp chúng một cách có hệ thống Quá trình này bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm sàng lọc hoặc xét nghiệm chuyên biệt Trong đó, hỏi bệnh sử, tiền sử là phần quan trọng và hữu dụng nhất Bác sĩ sản phụ khoa nên khách quan và bình tĩnh khi tiếp cận bệnh nhân, phải biết kiểm soát cảm xúc để tránh bị ảnh hưởng bởi thành kiến của bệnh nhân cũng như từ các phác đồ điều trị hiện có Chúng ta cần cân bằng giữa câu hỏi mở và câu hỏi định hướng nhằm chẩn đoán được hiệu quả và cũng không bỏ qua than phiền khác của bệnh nhân

Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kỳ thông tin quan trọng nào; quy trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác bằng đặt câu hỏi và tiếp sau là khám xét để đạt kết quả tương đối đầy đủ và toàn diện

1 Giới thiệu (Introduction)

‒ Chào hỏi Tự giới thiệu - tên / vai trò

‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth)

‒ Giải thích lý do, mục đích và trình tự hỏi-khám

‒ Đề nghị người bệnh đồng ý và hợp tác trong quá trình khám Nhận được sự đồng ý

‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái

2 Khai thác bệnh sử, tiền sử (OPQRSTAA)

Note: Trong các công cụ giúp thiết lập chẩn đoán, bệnh sử thường đóng vai trò quan trọng nhất Chúng ta cần học cách hỏi bệnh một cách khách quan, nhạy bén và kỹ lưỡng

2.1 Bệnh sử

2.1.1 Các thông tin cơ bản

 Tuổi

 Para

P: số lần đẻ đủ tháng (≥ 38 tuần)

A: số lần đẻ non tháng (22 – 37 tuần)

R: số lần sảy thai, phá thai, thai ngừng phát triển, chửa ngoài tử cung, chửa trứng… A: số con còn sống hiện tại

 GP

Số lần mang thai (gravidity): tổng số lần mang thai, bao gồm cả thai kỳ hiện tại (gồm cả sảy thai, chửa ngoài tử cung và thai ngừng phát triển)

Số lần sinh có khả năng sống (parity): số lần mang thai và chấm dứt thai kỳ khi tuổi thai

> 22 tuần, bao gồm bất kỳ biến chứng nào trong thai kỳ

2.1.2 Ngày đầu kỳ kinh cuối

LMP (Last Menstrual Period) là ngày đầu của lần hành kinh cuối cùng Đối với các thai phụ, sự chính xác của LMP rất quan trọng để đánh giá chính xác tuổi thai Nhưng điều này không tuyệt đối chính xác do trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường đôi khi vẫn có hiện tượng phóng noãn muộn Chúng ta cần lưu ý xem bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai nội tiết hay không, kinh nguyệt có đều hay không

2.1.3 Lý do đến khám

Lý do đến khám là vấn đề than phiền chính khiến cho bệnh nhân phải đến phòng khám hoặc bệnh viện và đó là vấn đề nào? Có phải là tái khám định kỳ, hay do một triệu chứng bất ngờ như chậm kinh, đau bụng hoặc ra máu âm đạo bất thường? Cần phải ghi nhận thời gian, tính chất của triệu chứng, (các) triệu chứng liên quan, yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng chính Bệnh nhân đã từng đi khám ở đâu, được điều trị như thế nào, kết quả điều trị ra sao? Cuối cùng là hiện tại bệnh nhân còn vấn đề gì khó chịu?

Lý do đến khám là vấn đề do bệnh nhân khai nhận hoặc do bác sĩ xem là khẩn cấp nhất

và được kiểm chứng lại qua các dữ kiện lâm sàng, từ đó ta sẽ có danh sách các chẩn đoán phân biệt

2.2 Tiền sử bản thân

2.2.1 Tiền sử phụ khoa

 Tiền sử kinh nguyệt

 Tuổi dậy thì: bình thường lớn hơn 9 và nhỏ hơn 16

 Đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt: tính từ ngầy đầu hành kinh của một chu kỳ đến ngày đầu hành kinh của chu kỳ tiếp theo (thường là 28 ± 7 ngày, hoặc trong khoảng 21 - 35 ngày)

 Lượng máu kinh: thời gian hành kinh thường kéo dài trong vòng 7 ngày (hoặc lượng máu kinh ít hơn 80ml cho cả chu kỳ) Nếu hành kinh kéo dài trên 7 ngày thì gọi là rong kinh và trong trường hợp này ta nên khai thác thêm các tính chất khác như có cục máu đông kèm theo không, có cảm giác đau bụng hoặc có cảm giác bị đè ép không

 Rong kinh, rong huyết: là tình trạng xuất huyết nhiều và bất thường, thường liên quan đến những chu kỳ không phóng noãn hoặc sang thương đường sinh dục như polype cổ

tử cung, polype buồng tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung…

 Tiền sử tránh thai

 Thời gian đã tránh thai bao lâu?

 Phương pháp tránh thai?

 Lần cuối áp dụng biện pháp tránh thai?

 Tác dụng phụ đi kèm?

 Lý do ngừng áp dụng biện pháp tránh thai?

Một số biện pháp tránh thai như dụng cụ tử cung có thể liên quan đến chửa ngoài tử cung hoặc viêm phần phụ; dùng thuốc tránh thai nội tiết kéo dài có thể gây rong kinh, rong huyết…

 Tiền sử bệnh lý phụ khoa

 Bệnh lý lây truyền qua đường tình dục: xác định tiền sử bị nhiễm HSV, Chlamydia, lậu, giang mai, HIV, HPV, tiền sử bị viêm tiểu khung Số lượng bạn tình, gần đây có thay đổi bạn tình không và có duy trì quan hệ tình dục an toàn không?

 Có điều trị vô sinh, nội tiết không?

 Một số tiền sử phụ khoa thường gặp như chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung, sa sinh dục… cách điều trị của những lần trước và kết quả

2.2.2 Tiền sử sản khoa

 Tuổi kết hôn

 Bất thường ở những lần có thai trước: tiền sản giật, đẻ khó, thai dị dạng, băng huyết, nhiễm khuẩn…

 Ngày sinh và tuổi thai lúc sinh của những lần có thai trước, kết cục thai kỳ

 Nếu đã từng phá thai thì cần ghi nhận tuổi thai tại thời điểm đó và phương pháp đã sử dụng

 Nếu kết cục là sinh, cần ghi nhận là sinh đường âm đạo hay mổ lấy thai, có cần hỗ trợ bằng forceps không, phương pháp mổ lấy thai (ngang đoạn dưới hay dọc thân tử cung)

 Tai biến của tất cả những lần có thai trước cần được khai thác và ghi nhận rõ ràng

2.2.3 Tiền sử nội, ngoại khoa

 Tiền sử nội khoa

Bất kỳ bệnh lý nào, ví dụ tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan, lao, ung thư, bệnh lý tim mạch, hô hấp, tuyến giáp… đều phải được hỏi đầy đủ Cần ghi nhận thời gian mắc bệnh, mức độ nặng, phương pháp điều trị và tình trạng hiện tại Nếu có nhập viện thì cần khai thác thêm về lý do nhập viện, phương pháp can thiệp, nơi điều trị và kết quả

 Tiền sử ngoại khoa

Tất cả những can thiệp ngoại khoa trước đây đều cần được ghi nhận: thời gian phẫu thuật, loại hình phẫu thuật, các biến chứng đi kèm (nếu có), đặc biệt là các phẫu thuật vùng tiểu khung, khung chậu, xương đùi

Phương pháp phẫu thuật, mổ nội soi hay mổ mở Biên bản tường trình phẫu thuật sẽ đặc biệt hữu ích khi có bất thường trong ổ bụng, phương pháp mổ, và các biến chứng

có thể xảy ra

2.2.4 Tiền sử dị ứng và sử dụng thuốc

 Tiền sử dị ứng

Cần ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc, bao gồm mức độ dị ứng (nặng, nhẹ) và thời gian kéo dài Cũng phải lưu ý về các loại dị ứng không do thuốc, ví dụ latex hoặc iod Cần phải phân biệt tình trạng quá mẫn với các phản ứng phụ của thuốc

 Tiền sử sử dụng thuốc

Khai thác các loại thuốc đang dùng, liều lượng đường dùng và tần suất, thời điểm dùng thuốc Các triệu chứng của bệnh nhân có cải thiện không khi sử dụng những loại thuốc

đó Ghi nhận thêm về các thói quen dùng thuốc cấm (ví dụ: ma túy), thuốc lá, uống rượu bia

2.3 Tiền sử gia đình, xã hội

 Bạo lực gia đình, sàng lọc trầm cảm

 Tình trạng sức khỏe bố mẹ, anh chị ruột, nếu đã mất thì khai thác lý do mất

3 Tổng hợp bệnh sử, tiền sử

4 Khám phá góc nhìn của bệnh nhân về tình hình bệnh tật

5 Đánh giá hệ thống