A radiografia do joelho em flexão fixa utilizando um novo posicionador produziu medidas da largura do espaço articular com alta repetibilidade: estudo ELSA‐Brasil Musculoesquelético (ELSA‐Brasil ME)

A radiografia do joelho em flexão fixa utilizando um novo posicionador produziu medidas da largura do espaço articular com alta repetibilidade estudo ELSA‐Brasil Musculoesquelético (ELSA‐Brasil ME) R[.]

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w w w r e u m a t o l o g i a c o m b r

REUMATOLOGIA

Artigo original

Rosa Weiss Telles∗, Luciana Costa-Silva, Luciana A.C Machado,

Rodrigo Citton Padilha dos Reis e Sandhi Maria Barreto

Universidade Federal de Minas Gerais, Centro de Investigac¸ão ELSA-Brasil de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte,

MG, Brasil

informações sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebidoem18denovembrode

2015

Aceitoem21deoutubrode2016

On-lineemxxx

Palavras-chave:

Radiografiaemflexãofixa

Espessuradoespac¸oarticular

Repetibilidade

Joelho

Osteoartrite

r e s u m o

Objetivo:Descreverodesempenhodeumprotocoloradiográficoemflexãofixasem fluo-roscopiaemincidênciaPAcomumnovoposicionador,desenvolvidoparaaavaliac¸ãoda osteoartritedejoelho(OA)noestudoELSA-BrasilME

Material e métodos:Fez-seumestudodetesteeretestequeincluiu19adultos(38imagens

dejoelho).Aviabilidadedoprotocoloradiográficofoiavaliadapormeiodeparâmetrosde qualidadedaimagemepresenc¸adealinhamentoradioanatômicodeacordocomasmedidas

da distânciaintermarginal(DIM).Avaliaram-sea repetibilidadedosvaloresdeDIMedo espac¸oarticular(EA)emtrêslocaisdiferentes

Resultados: Aproximadamente90%dasimagensdejoelho apresentaramumaqualidade excelente.Asfrequências deimagenscomalinhamentoradioanatômicoquaseperfeito (DIM<1mm)variaramde29%a50%,edealinhamentosatisfatório(DIM<1,5mme<1,7mm)

de 71%a 76%, respectivamente.As análisesde repetibilidadeproduziram os seguintes resultados:DIM[DPdamédiadasdiferenc¸as=1,08;coeficientedevariac¸ão(%CV)=54,68%; coeficientedecorrelac¸ãointraclasse(CCI)(IC95%)=0,59(0,34a0,77)];EA[DPdamédiadas diferenc¸as=0,34a0,61;%CV=4,48%a9,80%;CCI(IC95%)=0,74(0,55a0,85)a0,94(0,87a 0,97].Encontraram-semedidasadequadamentereprodutíveisdeDIMeEAem68%e87% dasimagens,respectivamente

Conclusões:Apesar dadificuldadede obterum alinhamentoradioanatômicoconsistente entreradiografiasrepetidasemtermosdeDIM,oprotocoloproduziumedic¸õesdeEA alta-menterepetíveisquandoessasforamtomadasnopontomédioea10mmdaextremidade medialdoplatôtibialmedial.Portanto,asmedidasdeEAnesseslocaispodemser conside-radasadequadasparaaavaliac¸ãodaOAdejoelhonoestudoELSA-BrasilME

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

∗ Autor para correspondência.

E-mail:rwtelles@uol.com.br(R.W.Telles)

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.10.003

0482-5004/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Fixed-flexion knee radiography using a new positioning device produced

Keywords:

Fixed-flexionradiography

Jointspacewidth

Repeatability

Knee

Osteoarthritis

a b s t r a c t

Objective: Todescribetheperformanceofanon-fluoroscopicfixed-flexionPAradiographic protocolwithanewpositioningdevice,developedfortheassessmentofkneeosteoarthritis (OA)inELSA-BrasilMSK

Material and methods: Atest-retestdesignincluding19adults(38kneeimages)was con-ducted.Feasibilityoftheradiographicprotocolwasassessedbyimagequalityparameters andpresenceofradioanatomicalignmentaccordingtointermargindistance(IMD)values RepeatabilitywasassessedforIMDandjointspacewidth(JSW)measuredatthreedifferent locations

Results: Approximately90%ofkneeimages presentedexcellentquality.Frequenciesof nearlyperfectradioanatomicalignment(IMD≤1mm)rangedfrom29%to50%,and satis-factory alignment wasfound inup to 71%and76% ofthe images(IMD ≤1.5mm and

≤1.7mm,respectively).Repeatabilityanalysesyieldedthe followingresults: IMD[SDof meandifference=1.08;coefficientofvariation(%CV)=54.68%;intraclasscorrelation coef-ficient(ICC)(95%CI)=0.59(0.34-0.77)];JSW[SDofmeandifference=0.34-0.61;%CV=4.48%

-9.80%;ICC(95%CI)=0.74(0.55-0.85)-0.94(0.87-0.97)].Adequatelyreproducible measure-mentsofIMDandJSWwerefoundin68%and87%oftheimages,respectively

Conclusions:Despitethedifficultyinachievingconsistentradioanatomicalignmentbetween subsequentradiographsintermsofIMD,theprotocolproducedhighlyrepeatableJSW mea-surementswhentheseweretakenatmidpointand10mmfromthemedialextremityofthe medialtibialplateu.Therefore,measurementsofJSWattheselocationscanbeconsidered adequatefortheassessmentofkneeOAinELSA-BrasilMSK

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC

BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Introduc¸ão

Aradiografiadejoelhoconvencionaléatécnicadeimagem

maisamplamenteacessívelemaiseconomicamenteviável

paraaavaliac¸ãodasalterac¸õesdaosteoartriteemestudos

epi-demiológicosdeseguimentoemlongoprazo.1,2Adiminuic¸ão

doespac¸o articular(EA)dojoelho,identificada porreduc¸ão

naespessuradoEAemradiografiasseriadasdojoelho,

repre-senta, dentre outras alterac¸ões, dano à cartilagem sendo

frequentementeusadacomomarcadordaprogressãoda

oste-oartritedejoelho.3,4

AvalidadedasinferênciassobreaprogressãodaOAde

joe-lhocombasenaespessuradoEEArequermedic¸õesprecisase

reprodutíveisdoEA.Issogeralmenteéconseguidopormeiode

técnicasradiográficasespecificamenteconcebidaspara

facili-taro alinhamentoradioanatômicoidealentreo platôtibial

medial(PTM)eofeixederaiosXeparaexporaregiãoemque

odanodacartilagemémaisperceptível(ouseja,oaspecto

posteriordatíbiaedocôndilofemoral).5

AdistânciaentreasmargensanterioreposteriordoPTM,

conhecidacomodistânciaintermarginal(DIM),é

frequente-menteusadaparaquantificaroalinhamentoradioanatômico

Apresenc¸adeumalinhamentoperfeitosedáquandooPTM

eo feixederaios Xestão paralelos entre si,o queproduz

umasobreposic¸ãodasmargensdoPTMnaimagem

radiográ-fica Osprotocolos que incluema orientac¸ão fluoroscópica

são capazesde conseguirumalinhamentoradioanatômico quase perfeito, com valores de DIM ≤ 1mm.6 Noentanto,

a implementac¸ão de procedimentos fluoroscópicos não é simplesemestudosepidemiológicos,porcausadalimitac¸ão

na disponibilidadede fluoroscopia em servic¸osde radiolo-gia não especializados, maiores custos de procedimento, maior tempo de exame e exposic¸ão dos participantes do estudoaníveismaiselevadosderadiac¸ão.7 Poroutrolado,

o protocolo emflexão fixa sem fluoroscopiaemincidência póstero-anterior (PA) é mais fácil de implementar e pode produziralinhamentoradioanatômicoaceitável,comvalores

de DIM de até 1,7mm.8 Esse protocolo também mostrou sercapaz defornecer medic¸õesreprodutíveisda espessura

do EA e da DIM.3,9,10 Assim, não é surpreendente que o protocolo em flexão fixa sem fluoroscopia tenha sido o método radiográfico de escolha das grandes coortes que investigam fatores de risco para a progressão da OA de joelho, inclusive o Multicenter Osteoarthritis Study (MOST) (http://most.ucsf.edu/studyoverview.asp) e a Osteoarthritis Initiative (OAI) (https://oai.epi-ucsf.org/datarelease) Mais recentemente, também foi escolhido para a avaliac¸ão da

OA de joelho no estudo ELSA-Brasil Musculoesquelético (ELSA-Brasil ME), estudo complementar do Estudo Longi-tudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) O ELSA-Brasil

ME tem como objetivo investigar fatores de risco para

o desenvolvimento e progressão de vários distúrbios musculoesqueléticos.11,12 Desde 2012, o ELSA-Brasil ME

Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda

10º

Figura 1 – Ilustrac¸ão esquemática do posicionamento do participante com o novo posicionador A, vista oblíqua; B, vista lateral.

tem monitorado uma subcoorte de aproximadamente

2.900servidorespúblicoscivis,entre38e79anos[média(DP)

deidade56(8,9)anos]noiníciodoestudo.13

OELSA-Brasileseusestudosancilaresseguem rigorosos

procedimentosmetodológicosparagarantiraqualidadedos

dadosdacoorte.Issoincluitestaraspropriedades

psicométri-cas(viabilidade,repetibilidade,validadeeassimpordiante)

dosinstrumentose procedimentosde exame aplicados na

populac¸ãoalvo.14–20 Descreve-senopresenteartigoa

viabi-lidade e a repetibilidade das medidas da DIM e do EA do

protocoloemflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPA

utilizadonoELSA-BrasilMEparaaquisic¸ãodasimagens

radi-ográficasdejoelhos.Esseprotocoloincluiuousodeumnovo

posicionadorefoitestadoantesdoiníciodacoletadosdados

doELSA-BrasilME

Avaliou-seodesempenho doprotocolo emflexão fixa sem

fluoroscopiaemincidênciaPAemestudotesteereteste.O

intervaloentrea repetic¸ão dosos exames radiográficos do

joelhofoideseteanovedias.Técnicosradiologistas

submeti-dosatreinamentorigorosodeacordocomosprocedimentos

doestudofizeramaaquisic¸ãodasimagenssupervisionados

por radiologista experiente Radiologista treinado analisou

asradiografiasemediuaDIMeoEA

Recrutou-seumaamostradeconveniência dehomense

mulheresadultos.Indivíduosentre39e78anosforam

consid-eradoselegíveisparainclusão.Essafaixaetáriafoiescolhida

demodoarefletirascaracterísticasdosparticipantes

incluí-dosnoiníciodacoorteELSA-BrasilME.13Oscritériosde

exclu-sãoforamexposic¸ãoocupacionalàradiac¸ão(ouseja,ousode

umdosímetropessoaldurante o trabalho),confirmac¸ão ou

suspeita de gravidez e participac¸ão no ELSA-Brasil como

voluntário O estudofoi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federalde MinasGerais (CEP 1.160.939/CAAE 0186.1.203.000-06) Obteve-se consentimentoinformadopor escritodetodosaquelesdispostosaparticipardoestudo

Fizeram-seradiografiasdigitaisbilateraisdojoelhopor radi-ologia computorizada (ADC-70, Agfa Gevaert NV, Mortsel, Bélgica).Adistânciafoco-filmefoifixadaem72polegadase

osintervalosdemAseKVpforamde20a50e65a72, respec-tivamente.OfeixederaiosXfoiangulado10ocaudalmentee centradoentreosjoelhos,naalturadoespac¸oarticulardo joe-lho(definidopelapregacutâneadafossapoplítea).21Oângulo exibidonomostradordotuboderaiosXfoiconfirmadoporum inclinômetromagnéticocolocadonapartesuperiordotubo

deraiosX(LeeTools,modelo610056,Houston,EUA).Os par-ticipantesusavamumnovoposicionadorfeitodeacrílicoe concebidodemodoapadronizaroposicionamentodojoelho

emaproximadamente20◦deflexão,eânguloentreaspartes internasdospésde10◦.22Oposicionadorfoicolocadonotopo

de umaplataforma demadeira paraqueosjoelhos pudes-semsercentradosnobucky.Afigura1forneceumailustrac¸ão esquemáticadoposicionamentodoparticipantecomousodo posicionador

Essenovoposicionadortemvantagensemrelac¸ãoaos posi-cionadoresusadosemestudosanteriores(p.ex.,posicionador Synaflexer®) Essas vantagens incluem a presenc¸a de um componentemóvelqueofereceposicionamentoconfortávela adultosdebaixaestaturaedoisconjuntosdemarcadores radi-opacosinovadoramentedistribuídosparaconfirmac¸ãovisual

em tempo real (sem anecessidade de softwaresou outros acessórios) de angulac¸ãotangencial caudalde 10o entreo feixederaiosXeasuperfíciearticulardojoelho.Por exem-plo,acoincidênciaentreumpardemarcadoresradiopacosno níveldoespac¸oarticulardojoelhoéindicativadeangulac¸ãoe

Figura 2 – Distribuic¸ão dos marcadores radiopacos no novo posicionador A, feixe de raios X tangencial ao espac¸o articular

do joelho em angulac¸ão caudal de 10 ◦ B, feixe de raios X 2 cm acima do espac¸o articular do joelho em angulac¸ão caudal de

10 ◦ C, feixe de raios X tangencial ao espac¸o articular do joelho em angulac¸ão caudal de 12 ◦ D, feixe de raios X tangencial ao espac¸o articular do joelho em angulac¸ão caudal de 8 ◦ Em B, C e D, a coincidência de um par de marcadores radiopacos (seta) longe do nível da interlinha interarticular do joelho (representado por “ ”) é indicativa de angulac¸ão e/ou

centralizac¸ão inadequada do feixe de raios-x.

centralizac¸ãoadequadasdofeixederaiosX.Afigura2mostra

opadrãodedistribuic¸ãodosmarcadoresradiopacosdurante

umaangulac¸ãoe/oucentralizac¸ãoadequada(A)einsuficiente

(BaD)dofeixederaiosX

Avaliou-se a viabilidade por dois métodos diferentes Em

primeirolugar, cada imagem de joelho teve suaqualidade

classificadadeacordocomquatroparâmetros:(1)quantidade

deexposic¸ãoàradiac¸ão,(2)visualizac¸ãodomarcadorlateral

eestruturasanatomicamenterelevantes,(3)rotac¸ãodo

joe-lho e(4) angulac¸ão e centralizac¸ão adequadasdo feixede

raiosX.Esse últimofoiconsideradoadequadoseos

marca-doresradiopacosdoposicionadorcoincidissematéumnível

acimaouabaixodoespac¸oarticulardojoelho Asimagens

foramavaliadascomoexcelentes(todososparâmetrosforam

adequados),satisfatórias(≥1parâmetrosforaminadequados,

masaimagemaindapodeseranalisada)ouruins(≥1

parâme-trosforaminadequadoseaimagemnãopodeseranalisada)

Emsegundo lugar,acapacidadedealcanc¸aroalinhamento

radioanatômicoadequado(istoé,asobreposic¸ãoentreas

mar-gensanterioreposteriordoPTM)foiavaliadadeacordocom

asseguintesmedidasdeDIM:81mm(alinhamentoquase per-feitoouparalelo);1,5mme1,7mm(alinhamentoaceitável)

A DIM e o EA das radiografias de joelhos do teste e do retesteforam medidasmanualmenteporumúnicomédico radiologistacomousodeumsoftwaredeprocessamentode imagem(OsiriXv.3.9.1,PixmeoSARL,Genebra,Suíc¸a).Todas

asmedidasforamfeitasduasvezes,comintervalosdequatro semanas,com oradiologistacegoquantoàscaracterísticas dos participantes e cronologia da aquisic¸ão das imagens Colocaram-se calibradores digitais em marcos anatômicos específicoseocomputadorcalculouadistânciaem milíme-tros.ADIMfoidefinidacomoadistânciaentreasmargens

doPTM,medidanopontomédiodocompartimento medial (o qual foi identificadoconsiderando-se a distânciamédia entreduaslinhasverticais:umatrac¸adanaextremidadedo PTMeoutraentreasduasespículastibiais)(fig.3 23A espes-sura doEAfoidefinidacomoadistânciainterósseaentrea margemconvexadistaldocôndilofemoralmedialeo asso-alho doPTM,emtrês locaisao longoda margemarticular

docompartimentomedial:23pontomaisestreitoencontrado,

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Tabela 1 – Repetibilidade das medidas de distância intermargem (DIM) e largura do espac¸o articular (EA)

DPdamédiadasdiferenc¸as %CV CCI(IC95%) DPdamédiadasdiferenc¸as %CV CCI(IC95%)

EA (mm)

CCI,coeficientedecorrelac¸ãointraclasse;CV,coeficientedevariac¸ão;DP,desviopadrão;IC,intervalodeconfianc¸a

D

E B

Figura 3 – Diagrama do compartimento tibiofemoral medial

que mostra o local de mensurac¸ão do espac¸o articular.

Trac¸aram-se duas linhas verticais, uma na extremidade do

platô tibial medial (Linha A) e a outra entre as duas

espículas tibiais (Linha B) Trac¸ou-se uma terceira linha (C)

no ponto médio entre essas duas linhas As mensurac¸ões

da espessura do espac¸o articular (EA) no ponto médio

foram feitas ao longo dessa linha, entre dois pontos

definidos como a intersec¸ão entre a linha e o côndilo

femoral (ponto D) e entre a linha e o assoalho do platô tibial

(ponto E) (Adaptado de Ravaudet al.23 ).

pontomédioea10mmdaextremidademedialdoPTM(fig.3

ArepetibilidadeintraobservadordasmedidasdeDIMedoEA

foiavaliadaeconsideradaexcelente(tabela1

Usaram-seestatísticasdescritivasparacaracterizaros

parti-cipantesdoestudoeparaaanálisedaviabilidade.A

repeti-bilidadeteste-retestedasmedidasdeDIMeEAfoianalisada

deacordocomométododeBland&Altman.24Nessemétodo,

calcula-seodesviopadrão(DP)damédiadasdiferenc¸asentre

asleiturasdecadapardeimagensdojoelho.Calcularam-se

aindao coeficientede variac¸ão [%CV=100×(DP/média)],o

coeficientede correlac¸ãointraclasse(CCI)comintervalode

confianc¸a(IC)de95%easfrequênciasdeDIM(variac¸ão teste reteste≤1mm25)espessuradoEA(variac¸ãoteste-reteste≤ 0,5mm26)adequadamentereprodutíveis.Aamostrafoi cal-culada considerando que CCI de 0,50 indica confiabilidade moderada e esperandoconfiabilidade altaa quaseperfeita (CCI≥0,80)dasmedidasdeDIMeEAnoestudo,sendo neces-sáriaamostrade18participantes(36imagensdejoelho)para alcanc¸ar poderestatístico de90%, comnível de significân-ciade5%.27,28 Foirecrutadaamostrade19participantes(38 imagensdejoelho)assumindoperdadeaté5%

Resultados

Foramincluídosquatrohomense15mulheres.As caracterís-ticasdaamostraforamasseguintes:idadede52,1(DP10,1) anos,estaturamédiade164,8(DP7,9)cmeíndicedemassa corporal(IMC)de26,3(DP4,3)kg/m2

Agrandemaioriadasimagensdejoelhofoiclassificadacomo excelentepeloradiologistanoteste(89,5%)enoreteste(84,2%) Todasasimagensrestantesforamclassificadascomo satisfa-tóriasemdecorrênciadarotac¸ãodejoelhoexcessiva.Amédia

daDIMfoide1,33(DP1,13)mme1,38(DP1,14)mmnotestee reteste,respectivamente.Asfrequênciasdealinhamento radi-oanatômicoquaseperfeito(DIM≤1mm)foramde19(50%)no teste,18(47,4%)noretestee11(28,9%)nosdoismomentos

Asfrequênciasdealinhamentoradioanatômicoaceitávelde acordocomosvaloresdecortesmenosconservadorespara

a DIMforam,para valorde cortede1,5mm, 24 (63,2%)no teste,27(71,1%)noretestee21(55,3%)emambosos momen-tos,eparavalordecortede1,7mm,29(76,3%)notesteou reteste,e26(68,4%)emambososmomentos

Emgeral,osparâmetrosderepetibilidadeteste-retestepara

amensurac¸ãodaDIMforamrazoáveis.Porexemplo,oDPda médiadasdiferenc¸ase%CVforamde1,08e54,68%, respec-tivamente(tabela1 Em68,4%dosjoelhos,observou-seuma DIMcomrepetibilidadeadequada(i.e.,variac¸ãoteste-reteste

≤1mm)

OsparâmetrosderepetibilidadedaespessuradoEAforam bonsaexcelentes.AsmedidasdaespessuradoEAtomadas

consisten-temente mais repetíveis do que aquelas feitas em outros

locais Por exemplo, o DP das médias das diferenc¸as das

medidas do EA entre o teste e o reteste foi de 0,08mm

(23,5%)e0,27mm(79,4%)maiorparaoEAmedidoa10mmda

extremidademedialdoPTMenopontomaisestreitodo

com-partimentomedial,respectivamente,quandocomparadocom

oEAmedidonopontomédio(tabela1 Alémdisso,asmedidas

daespessuradoEAadequadamenterepetíveisdeacordocom

parâmetropré-estabelecidotambémforammaisfrequentes

quandoessas foramfeitas no pontomédio: ouseja,foram

observadasvariac¸ões teste-reteste ≤0,5mm em86,9% dos

joelhosquandoaEAfoimedidanopontomédio,84,2%dos

joe-lhosquandofoimedidaa10mme78,9%dosjoelhosquando

asmedidasforamtomadasnopontomaisestreito

Discussão

Esteartigoépartedeumasériedepublicac¸õesqueabordam

osaspectosmetodológicoseoperacionaisdoestudodecoorte

ELSA-Brasil, queatualmente éconsideradoomaior estudo

epidemiológico sobre doenc¸as crônicas não transmissíveis

(DCNTs)feitoemumpaísdaAméricaLatina.29,30Descreve-se

odesempenhodeumprotocoloemflexãofixasem

fluorosco-piaemincidênciaPAselecionadoparaaavaliac¸ãodaOAde

joelhonoestudoancilarELSA-BrasilME

A viabilidade do protocolo radiográfico com o uso do

novoposicionador foi considerada adequada

Aproximada-mente90%dasimagensdojoelhoforamclassificadascomo

excelentes em algum dos momentos de avaliac¸ão (teste

ou reteste) Por outro lado, o protocolo foi capaz de

pro-duzir um alinhamentoparalelo entre as margens do PTM

(i e., DIM ≤ 1mm) em apenas metade das imagens de

joelhonotesteounoreteste.Emboraàprimeiravista

desa-nimador, esse resultado está de acordo com observac¸ões

anteriores de Botha-Scheepers et al., que encontraram um

alinhamentoradioanatômicoparaleloematé51% das

ima-gensadquiridasporumprotocoloradiográficosemelhante.3

Além disso, a frequência de alinhamento quase perfeito

em ambos os pontos temporais (teste e reteste) no

pre-senteestudo(28,9%)estevedentrodointervalodescrito na

literatura para protocolos radiográficos do joelho sem

flu-oroscopia: 11% a 42%.3,8,31 Considera-se esse um achado

muitoimportante,dadoqueaqualidadedoalinhamentodo

PTMemradiografiasseriadaséconhecidaporinfluenciara

capacidadedeidentificarfatoresderiscoparaadiminuic¸ão

do EEAem estudos longitudinaisque investigam a OA de

joelho.32

A dificuldade de alcanc¸ar um alinhamento

radioanatô-micoparaleloéinerenteaosprotocolossemfluoroscopia.Por

exemplo,estudosanterioresencontraramvaloresdeDIMduas

vezesmaioresemprotocolos emflexão fixasem

fluorosco-piaemincidênciaPAemcomparac¸ãocomaposic¸ãodeLyon

Schuss.31Poressarazão,pontosdecortemenos

conservado-resparaaDIM sãoconsideradosaceitáveisnaausênciade

fluoroscopia.8Encontrou-seumafrequênciadealinhamento

radioanatômicoaceitável de55% tanto no testequantono

retestequandoopontodecorteestabelecidofoide1,5mm

Esseresultadoésuperioraorelatadoemestudosanteriores:

porexemplo,Nevittet al.33observaram umaDIMinferiora 1,5mmno testeeretesteemapenas12% dasimagens; no estudo de Le Graverandet al., esse valorfoi de 34%.31 Por

fim,quandoseconsideraumvalordecortede1,7mmcomo

o alinhamentoaceitável, alcanc¸aressa metaemambos os momentosdeavaliac¸ãofoiquase40%maisfrequenteno pre-senteestudodoquenoestudodeVignonet al.8

Emboraopresenteprotocolotenhasidoumpoucosuperior

em relac¸ão à produc¸ão de imagens de joelho com alinha-mentoradioanatômicoaceitávelquandocomparadocomos protocolos semfluoroscopia usadosemestudosanteriores,

os parâmetrosde repetibilidade para as medic¸ões de DIM

do presente estudo foram considerados apenas razoáveis Ainda assim,valoresdeDIM classificadoscomo adequada-menterepetidos(variac¸ãoteste-reteste≤1mm)forammais frequentes no presenteestudodoque emoutroestudode coortedealtaqualidadequeinvestigoufatoresderiscopara

a progressãoda OA dejoelho:ELSA-Brasil ME68,4% versus

OsteoarthritisInitiative57,6%.25Épossívelquevariac¸õesde até 1mmnaDIM entreradiografiasconsecutivasde joelho sejam meta excessivamente conservadora para protocolos semfluoroscopia,equenemsempreproduzamimpacto rele-vante na repetibilidade das medic¸ões da espessura do EA Issoéapoiadopelosresultadosdopresenteestudo,que mos-traram variac¸ões teste-reteste pequenas(≤ 0,5mm)para a grandemaioria(aproximadamente80%)dasimagensde joe-lho.Algunsestudosqueinvestigamprotocolosradiográficos semelhantes relatamumaassociac¸ão fraca entreo alinha-mentoadequadodoPTMeareprodutibilidadedasmedidas

doEA.33,34

Curiosamente, arepetibilidade da medida doEAdiferiu consideravelmentedeacordocomolocaldemedic¸ão.A espes-suradoEAmedidanopontomédioea10mmdaextremidade medialdoPTMteveumamaiorrepetibilidadedoqueoEA medidonopontomaisestreito.Arepetibilidadefoi particu-larmenteaumentadaparaasmedidasdaespessuradoEAno pontomédio.Issopodeserexplicadoporumaidentificac¸ão mais precisa dos marcos anatômicos relevantes durante a medic¸ãomanualdoEAnesselocal.Alémdisso,aslimitac¸ões

naprecisãodoscalibradoresdigitaisdosoftwarede proces-samentodeimagemtambémpodempredisporaumamaior variabilidadequandooEAémedidonopontomaisestreito Considerados em conjunto, esses achados são de grande importânciaparaestudosfuturosqueconsideramousoda mensurac¸ãomanualdoEAparadeterminac¸ãodaprogressão

daOAdejoelho

Opresenteestudotempontosforteselimitac¸õesque pre-cisam serreconhecidos Emprimeiro lugar, asradiografias

emflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPAseguiram procedimentos de qualidade rigorosos, inclusive o uso de protocolos pré-definidos para aquisic¸ão e leitura das ima-gens e umaequipealtamente treinada.Emsegundo lugar,

osresultadosforneceramapoioparaousodonovo posicio-nadorquepadronizaoposicionamentodojoelhoduranteo exame,enquantopossibilitaumaavaliac¸ãoemtemporealde parâmetrosradiográficosimportantes.Aincorporac¸ãodesse posicionadoraumcustorelativamentebaixoemestudosde progressãodaosteoartritefeitosnoBrasilpoderiaaumentar

o seu potencial científico, dado que o acesso às tecnolo-gias importadas já disponíveis não é simples e pode ser

Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda

extremamente dispendioso.Aprincipallimitac¸ãodopresente

estudo é a falta de informac¸ões sobre o desempenho do

protocoloradiográficoduranteperíodosmaislongosde

acom-panhamento.Porexemplo,épossívelquefatoresrelacionados

comexaminadoresouparticipantes(p.ex.,alterac¸õesna

ana-tomiadojoelho,agravamentodossintomas)possamafetaro

desempenhodoprotocoloemestudosepidemiológicoscom

longoseguimentodesuascoortes.33

Emconclusão,verificou-sequeodesempenhodoprotocolo

emflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPAcomnovo

posicionador ésatisfatório para as medic¸ões da espessura

do EA feitas no ponto central e a 10mmda extremidade

medialdaPTM.Issojustificaaincorporac¸ãodesseprotocolo

àavaliac¸ãodaOAdejoelhonacoorteELSA-BrasilME.Outras

pesquisasdentrodacoorteserãocapazesdetestaraprecisão

ea acurácia doprotocolo radiográfico em longoprazo em

umaamostramaioremaisheterogênea

Financiamento

A linha de base do ELSA-Brasil foi financiada pelo

Minis-tério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia),

MinistériodaCiênciaeTecnologia(FinanciadoradeEstudos

eProjetoseConselhoNacionaldePesquisa),processos:0106

0010.00RS,01060212.00BA,01060300.00ES,01060278.00

MG,01060115.00SP,01060071.00RJ.OestudoELSA-BrasilME

éapoiadopelaCoordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoal

de Nível Superior (CAPES) e Secretariade Estado de

Ciên-cia,TecnologiaeEnsinoSuperiordeMinasGerais(SECTES),

Servic¸odeApoioàsMicroePequenasEmpresas(SEBRAE-MG)

eUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG).LACMeRCR

sãobolsistasdepós-doutorado CAPES.SMBépesquisadora

doCNPqedaAgênciadePesquisaeTecnologiadoEstadode

MinasGerais(FAPEMIG)

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse

Agradecimentos

Àgerênciaeaosfuncionáriosdoservic¸oderadiologiaClínica

RadiológicaJavertBarrosporsuavaliosaassistênciano

pre-senteestudo,emespecialaoDr.EvandroBarrosNaves.

r e f e r ê n c i a s

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