Khảo sát tình hình nhiễm nấm và mức độ nhạy cảm với ketoconazol của nấm da tại bệnh viện da liễu thành phố hồ chí minh

z Q q < m zn m> X o'''' z o I m> z Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYEN TÁT THÀNH NGUYỄN LÊ PHƯƠNG UYÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM VÀ MÚC Độ NHẠY CẢM VỚI KETOCONAZOL CỦA NẤM DA TẠI BỆNH VIỆN DA[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYEN TÁT THÀNH

NGUYỄN LÊ PHƯƠNG UYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỀN TÁT THÀNH

NGUYỀN LÊ PHƯƠNG UYÊN

KHAO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM

VÀ MỨC Độ NHẠY CẢM VỚI KETOCONAZOL CÙA NẤM DA TẠI BỆNH VIỆN DA LIỀU THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: QUẢN LÝ VÀ CUNG ỦNG THUÓC

KHÓA LUẬN TỐTNGHIỆP Dược sì ĐẠI HỌC

Hướng dẫn khoa học: ThS Nguyễn Thị Ngọc Yen

TPHCM-2018

Tôixin cam đoan đây làcông trìnhnghiên cứu củariêng tôi dưới sự hướng dần khoa học của ThS Nguyễn Thị Ngọc Yen Các số liệu, kết quả được nêu trong bài báocáo này là trungthực và chưa từng đưọc công bố ở bất kìnghiên cứu nào khác.

Chữ ký sinh viên

NGUYỀN LÊ PHƯƠNG UYÊN

Trongsuốt những năm họctập và rèn luyện dưới giảng đường trường Đại họcNguyềnTất Thành em đà nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đờ cùa quý Thầy Cô, giađình và bạn bè Lời đầu tiên em xin gừi lời cảm ơn chân thành đến cô Nguyền Thị Ngọc Yen và tận tình giúp đỡ, quan tâm, trực tiếp hướng dần emtrongsuốtquátrìnhlàm đề tài thực tập tốt nghiệp và các Bác, các Anh Chị tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Thành phố Ho Chí Minh đã hướng dần, hồ trợ em trong thời gian lấymầu.

Em xin cảm ơn Ban giámhiệu trường Đại học Nguyễn Tất Thành cùng quý Thầy Cô

ở khoa Dược trường Đại học Nguyễn Tất Thành đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạtvốn kiến thức quý báu cho chúng em trong suốt thời gian học tập tại trường, cũng như tạo điều kiệnvà hồ trợ em thực hiện tốt đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn đen các Thầy Cô, các Chị vàcác Bạn ở Bộ môn Vi sinh - Ký sinh trùng đã dành thời gian giúp đỡ, chỉ dần góp ý cho em suốtthời gian thực tập Cuối cùng với lời cảm ơn chân thành nhất, conxingừilời cảm ơnđếnbamẹ, giađình

đã nuôi dạy, động viên, giúp đờ, tạo điều kiện tốt nhấttrong quátrình họctập và thực hiệnđềtài

Trântrọng

Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

NGUYỀN LÊ PHƯƠNG UYÊN

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỪVIẾT TẤT iv

DANH MỤC HÌNH V DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC Sơ ĐÒ vii

TÓM TẮT viii

ĐẶT VÁN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỐNGQUAN 2

1.1 TỐNGQUANNẤM DA 2

1.1.1 Lịch sử pháthiện nấmda 2

1.1.2 Định nghĩa nấm da 2

1.1.3 Đặc điếm sinh học củanấm da 3

1.1.4 Phân loại nấmda 3

1.1.5 Dịch tề học bệnh nấm da 8

1.1.6 Bệnh học nấm da 9

1.1.7 Một số nghiên cứu về nấm da trong và ngoài nước 12

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH DANH NÁM DA 15

1.2.1 Phương pháp cổ điền 15

1.2.2 Các phương pháp định danh khác 19

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HIỆU Lực KHÁNG NẤM 19

1.3.1 Phương pháp pha loãng 19

1.3.2 Phương pháp khuếch tán 20

1.3.3 Phương pháp khuếch tándùng đexác định mức độ nhạy cảm của các chất kháng nấm trên nấm da 20

1.4.1 Pho kháng nấm 21

1.4.2 Dược độnghọc 21

1.4.3 Dược lực học 22

1.4.4 Chỉ định 23

1.4.5 Độc tính 23

1.4.6 Một so chế phẩm cóchứa ketoconazole 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.4 Hóa chất- trang thiếtbị 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 26

2.2.1 Lấy mẫu 27

2.2.2 Phương pháp soi tươi trực tiếp 27

2.2.3 Sàng lọc nấm da 27

2.2.4 Định danh nấm da 27

2.2.5 Phương pháp thử độ nhạycảm của nấm da với thuốc kháng nấm 29

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 31

3.1 KẾT QUẢ 31

3.1.1 Đặc diem mầu nghiên cứu 31

3.1.2 Định danh nấm da 34

3.1.3 Độ nhạy cảm của nấmdavới thuốc khángnấm 43

3.2 BÀN LUẬN 48

3.2.1 Đặc diem mầu nghiên cứu 48

3.2.2 Định danh nấmda 49

3.2.3 Độ nhạy cảm cùa nấmdavới thuốc kháng nấm 50

ii

4.1 KẾT LUẬN 514.2 KIẾN NGHỊ 51TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

STT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

1 BCP- MS - G Bromcresol Purple Milk

Solid Glucose Agar

2 CMDA Cornmeal Dextrose Agar

3 CLSI Clinicaland Laboratory

Standard Institute

Viện Tiêu chuân Lâmsàngvà Phòngxét nghiệm Hoa Kỳ

7 LPCB Lactophenol cotton blue

8 MIC Minimum inhibitory

Phảnứng khuếch đại gen

và sự đa hình chiều dàiđoạn cắt giới hạn

11 PDA Potato dextrose agar

12 SD Standard deviation Độ lệch chuân

13 SDA Sabouraud dextrose agar

ỉv

Hình 1.1 Hình thái một số khóm nấm da 5

Hình 1.2 Hình thái hiển vi các loài nấm da 7

Hình 1.3 Ketquả phản ứng urea 18

Hình 1.4 Sự đổi màu của thạch BCP- MS - G 19

Hình 1.5 Các chế phấm có chứa ketoconazol 24

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 26

Hình 3.1 Sợi nấmquan sát đuợc khi soi trực tiếp 34

Hình 3.2 Môi truờng DTM duơng tính 35

Hình 3.3 Hình thái khóm nấm và hình thái hiển vi của các loài nấm da phân lập từ lâm sàng 38

Hình 3.4 Ketquả phản ứng urea 39

Hình 3.5 Ketquả thử nghiệm môi trường BCP-MS-G 39

Hình 3.6 Ketquả thừ nghiệm trên môi trường CMDA 40

Hình 3.7 Thử độ nhạy cảmvới thuốc kháng nấm ketoconazol bằng phương khuếch tán 43

Bảng 1.1 Giai đoạn sinh sản vô tính và hữutính cùa nấm da 2

Bảng 1.2 Đặc điểm hình thái khóm các loài nấm trênmôi trường SDA 4

Bảng 1.3 Phân loại nấmda 6

Bảng 1.4 Sinh thái học nấm da 8

Bảng 1.5 Biểu hiệnlâm sàng và các tác nhân gây bệnh nấm dathường gặp 12

Bảng 1.6 Tiêu chuẩnvề mức độnhạy cảm vàmức độkháng nấm 21

Bảng 1.7 Cấu trúc và tính chấtcủa ketoconazol 22

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm nấm daphân bốtheo độ tuoi 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm nấm da theo giớitính và độtuổi 32

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm nấm da phân bố theo thế bệnhvà giới tính 33

Bảng 3.4 Đặc điểm hình thái khóm nấmởmôi trường SDA và đặc điểmhiếnvi 35

Bảng 3.5 Ket quả định danh nấm da 40

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nguyên theo thề bệnh 42

Bảng 3.7 ĐKVKN của ketoconazol trên T mentagrophytes 44

Bảng 3.8 ĐKVKN của ketoconazol trên T rubrutn 45

Bảng 3.9 ĐKVKN của ketoconazol trên T tonsurans, T vỉolaceum và T verrucosum .46

Bảng 3.10 ĐKVKN của ketoconazoltrênM canis và M gypseum 47

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm của nấm da với ketoconazole 47

VI

Sơđồ 1.1 Sơđồ định danh vi nấmda 16

Sơ đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố nấm da theo độ tuổi 32

Sơ đo 3.2 Tỷ lệ nhiễm nấm daphân bố theo giớitính 33

Sơ đo 3.3 Tỷ lệ nhiễm nấm phân bố theo vị trí nhiễm bệnh trên cơ the 34

Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học - Năm học 2017-2018

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỀM NẤM

VÀ MỨC Độ NHẠY CẢM VỚI KETOCONAZOL CỦA NÁM DA

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHÓ HỎ CHÍ MINH

Nguyễn Lê Phương Uyên

Hướng dẫn khoa học: ThS Nguyễn Thị Ngọc Yen

Mở đầu: Bệnhnấm da khá phổ biến tại các vùng khí hậu nóng ẩm như Việt Nam Thời gian điều trị dài tác động lớn đen sự tuân thù trị liệu cũa bệnh nhân, cũng là cơ hội phát sinh đekháng với thuốc kháng nấm

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mầu bệnh phẩm nấm da được thu thập từ nhữngbệnh nhân đen khámtại Khoa Xétnghiệm bệnh viện Da liễuTPHCM từtháng 11 - 12/2017.Phân lập nấm da từbệnh phẩm trên môi trường chọn lọc dermatophytes test medium (DTM), định danh nấm da banghình thái học vàcác môi trường sinh hóa, xác định tínhnhạy cảm vớiketoconazole theo hướng dần CLSI M44-A2, thayđổi theo Nweze và cs (2010)

Két quả: Trong 104 mầu dadươngtính với xét nghiệm KOH, phân lập trên môi trường chọnlọc thu được 55 chùng, trong đó chi Trichophyton chiếm ưu the (90,91%) so với chi

Microsporum (9,09%) và khôngcóchiEpidermophyton Ve mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm, có 52,7% chủng nhạy càm với ketoconazol; 21,8% nhạy càm trung gian và có 25,5%chùng đã bị đekháng với ketoconazol

Két luận: Hau hetcác chùng nấm da thuộc chi Trichophyton, có 52,73% chủng nhạycảm vớiketoconazol

Từ khóa: Bệnh nấm da, nam da, mức độ nhạy cảm,mức độ đề khảng, ketoconazol.

viii

Final assay for the degree of BS Pharm - Academic year: 2017 - 2018

STUDY ON IN VITRO SUSCEPTIBILITY TESTING OF DERMATOPHYTES

ISOLATED FROM HOSPITAL OF DERMATOVENEREOLOGY

IN HO CHI MINH CITY TO KETOCONAZOLE

Nguyen Le Phuong Uyen

Supervisor: MSc Nguyen Thi Ngoc Yen Introduction: Dermatophytosis is common in hot and moist climates like Vietnam Longduration of treatment impacts gradually on patients’ adherence, which is an opportunity todevelop antifungal resistance

Materials and methods: Clinical specimens at Hospital of Dermatovenereology in Ho Chi Minh city from November to December 2017 Isolation of dermatophyte from clinical specimens using selective dermatophytes test medium (DTM); Identification by morphologicalcharacters and biochemical reactions; Determination ofin vitro susceptibility to ketoconazoleaccording to an instruction of CLSI M44-A2 guideline and being adjusted by Nweze et al(2010)

Results: Of104 specimens positive with KOH microscopic examination, therewere 55 isolatesand among which that Trichophyton sp accounted for 90,91% in comparison with 9,09% of

Microsporum sp and no isolates for Epidermophyton sp In terms of sensitivity to antifungal agents, there were 52,7% species susceptible to ketoconazole, 21,8% intermediate and 25,5% resistant to ketoconazole

Conclusion: Most of dermatophyte belonged to Trichophyton sp There were 52,73% isolatessusceptible to ketoconazole

Keywords: Dermatophytosis, dermatophytes, ketoconazole, susceptibility, resistance.

ĐẶT • VẤN ĐÈ

Bệnh nấm da là mộttrong nhữngbệnh vềda phố biến và xuấthiện khắp nơi trên thếgiới Bệnh do vi nâm thuộc ba chi Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton

gây ra với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực Với đặc điểm khí hậu nóng

ẩm, điều kiện vệ sinh kém và công tác khám chữabệnh chưa tốt đãhình thành nhữngđiều kiện thuận lợi cho bệnh nhiễm nấm da tăng cao ở nước ta Theo đó, các thuốckháng nấm được xem xét trong kê đơn Trong các thuốc điều trị bệnh nấm da,ketoconazol là một trong những thuốc được sử dụng pho biến với giá thành thấp vànhiều dạng bào chế trên thị trường nên dễ dẫn đen tình trạng lạm dụng thuốc, dùng thuốc không đúng với phác đồ điều trị, tù’ đó đã xuất hiện tình trạng đề kháng với ketoconazol

Trước tìnhhìnhbệnh nấm da cũng như tình trạngđề kháng với các thuốc kháng nấm ngày càng phức tạp, nhiều nghiên cứu trongnước về nấm da đã đượctiếnhành nhưngchủ yếu tậptrung vào dịch tễ phânbố nấm da, các yếu tố liên quan đếnbệnh hay hiệu quả của phác đồ điều trị, còn số liệu về tính đề kháng của vi nấm lâm sàng đối với thuốc khángnấm vần chưa được quan tâm nhiều Vì vậy, việc nghiên cứu về mức độnhạy cảm của các chủng nấm da với thuốc kháng nấm và nhất là với ketoconazol là cần thiết đe cập nhật thông tin về tình hình nhiễm nấm da hiện nay cũng như địnhhướng sử dụng thuốc và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ nguyên tắc điều trị Đe tài

“Khảo sát tình hình nhiễm nấmvà mức độnhạy cảmvới ketoconazol cùa nấmda tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh”được chúng tôithực hiệnvới những mục tiêu sau:

- Khảo sát tìnhhìnhbệnh nhiễm nấm da trên đối tượng bệnhnhân đến khám vàđiềutrị tại Bệnh viện Daliễu Thành Phố Hồ Chí Minh từtháng 11 - 12/2017

- Phân lập và định danh các chủngvi nấm ly tríchtừ bệnh phẩm bằng phươngpháp

cổ điển

- Khảo sát độ nhạy cảm của vi nấm với thuốc kháng nấm ketoconazol

1 Nguyễn Lê Phương Uyên

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN1.1 TÓNG QUAN NÁM DA

1.1.1 Lịch sử phát hiện nấm da

- Năm 1841, David Gruby - một bác sĩngười Hungary khi làm việc tại Paris đã mô

tả một cách cẩn thậnmột số loại nhiễm trùngda liễu khác nhau Đen năm 1843, ôngphát hiện và đặt tên cho chi nấm da Microsporutn và mô tả loài Microsporum

audouiniidựa trên sựxuất hiện cùa loài nấm này trên lâm sàng

- Năm 1845, chi nấm da Trichophyton được phát hiện và mô tả bởi Per HenrikMalmsten, một nhàđiềutra viên người Thụy Điển

- Năm 1910, chiEpidermophyton được biết đến nhờ công củanhà khoa học Raymond Sabouraud, đây là chi nấm cuối cùng đượctìm ra trong tong số 3 chi nấmda [12]

1.1.2 Định nghĩa nấm da

Nam da (Dermatophytes) là nhóm nấm có khả năng xâm nhập các mô giàu keratin, gây bệnh ở da, tóc và móng gồm 3 chi Trichophyton, Microsporum và

Epidermophyton với ít nhất 40 loài đã biết làgây bệnh cho người [9]

Băng 1.1. Giai đoạn sinh sản vô tính và hữu tính cùa nấm da

Trichophyton mentagrophytes Arthroderma benhamiae

Trichophyton sitnii Arthroderma simii

Tên ở giai đoạn sinh sản vô tính Tên ở giai đoạn sinh sản hữu tính

Microsporum gypseum Nannizzia incurvate

Nannizzia gypsa

Microsporuni fulvum Nannizzia fulva

Microsporutn persicolor Nannizzia persicolor

Chu kì sinh sản của nấmda gồm hai giai đoạnnên nấm dađược biết với hai tên riêngbiệt nhauđể chỉ giai đoạn sinh sảnvôtính (anaphorm) vàgiai đoạn sinh sản hữu tính(teleomorph) Chỉ có một số loài nấm da có giai đoạn sinh sản hữu tính bằng bào tử

tiếp họp Tên gọi cho giai đoạn sinh sản hừu tính của Microsporum là Nannizzia vàcủa Trichophyton làArthroderma sông ở đât [9], [22].

1.1.3 Đặc điểm sinh học của nấm da

Nấm da thuộc nhóm nấm dạng sợi, với hình dạng khómnấm phang hoặc gồ cao, có hoặc không có nep gấp, bề mặt dạng bột hoặc sợi tơ mịn, có vách ngăn, không màu

và phân nhánh, còn có một số sợi nấm đặc biệt nhưsợi nấmhình vợt, sợi nấm xoắn hoặc hình sừng nai Đa số nấm da sinh sản vô tính (anaphorm) bằng bào tử đính lớn hoặcbào tử đính nhỏ hoặc cả hai nhưng có một số loài có sự sinh sản hữutính [9], Nấm da ký sinh ở môi trường giàu keratin như da, lông, tóc và móng tay, chân ở người và động vật Vi nấm phát triển mạnh ở 25 - 30°C với độ ẩm cao và pH nằm trong khoảng 6,9 - 7,2 [7]

1.1.4 Phân loại nấm da

1.1.4.1 Nơicưtrú

Dựa vào nơi cư trú tự nhiên, nấm da được chia thành 3 nhóm [9]:

- Nhóm ưa đất (geophilic): sống ở đất, có the gây bệnh cho ngườivàthú

- Nhóm ưa người (anthrophylic): gây bệnh cho người, lây truyền bệnh từ người sangngười

- Nhóm ưa thú (zoophylie): sống ở thú, có the lây và gâybệnh cho người

1.1.4.2 Đặcđiểm sinh lý

- Dựa trên khả năng phát triển được trên các môi trường thiếu hụt chất dinh dưỡng cần thiết như vitamin đe phân loại các loài nấm da Hầu hết các loài nấm da sẽ pháttriển theo hình thái và sinh sắc tố khác nhau Sự xuất hiện cùa một số loài sẽ phụ thuộc vào từng loại môi trường nhưng để so sánh thì môi trường thạch Sabouraud (SDA) được sử dụng thông dụng nhất để thu được khuẩn lạc và so sánh với các tài liệu khác [20], [29], [38]

- Có 5 đặc tính quan trọng để nhận dạng các loài nấm da sau 1 đến 3 tuần nuôi cấy,

đó là: (1) tỉ lệ tăng trưởng, (2) hình thái (phẳng, xếp chồng, cân đối hoặc gấp nếp), (3) kết cấu (nhuyễn, dạng bột, dạng hạt, mịn hoặc bông), (4) màu sắc mặttrên khómnấm, (5) màu sắc mặt trái khóm nấm

3 Nguyễn Lê Phương Uyên

Bảng 1.2 Đặc điểmhình thái khóm các loàinấm trên môi trường SDA

Tên vi nấm da Đặc diêm hình thái khómnâm trên môi trường SDA

Trichophyton

m en tagrophytes

Khóm màu trắng hoặc kem có dạng nhuyễn như bột hoặc mượt như nhung, một số sẽ có nếp gấp, mặt trái khóm màu nâu vàng đến nâu đỏ

Trichophyton rubrum Khóm nấmmịn hay xốp như bông, mặttrên màutrắng

Mặt trái sinh sắc tố màu đỏ rượu chát hoặc vàng, màu sắc có thedaođộngtừ không màu đến màu đỏ đậm hoặc vàng đậm từ rìa vào trung tâm

Trichophyton tonsurans Khóm nấmcó nhiềuhìnhthái khác nhau, dạng bột hoặc

sẽ có nếp gấp ở trung tâm, có màu nâu đậm hoặc màu

có thể thayđổi từ nhạt đến màu vàng Mặt trái có màu thay đối từ vàng nâu đến nâu đỏđến nâu đậm

Trichophyton Khóm nấm phát trien chậm, màu trắng sang màu kem,

verrucosum có nếp gấp Mặt trái thay đoi từ không màu đến vàng

Trichophyton violaceum Khóm nấm phát triến chậm, nhẵn hoặc sáp, có nếp gấp

và có màu tím, đôi khi có thể không có màu sắc

Microsporum canis Khóm nấm mượt như nhung màu trắng về sau chuyển

thành vàng nhạt ởrìa khóm, mặt trái màu vàng nâu

Microsporum gypseum Khóm nấmcó dạng nhuyễn như bột hay nối hạt lăn tăn

màu trắng sau chuyển thành màu vàng nâu, mặt trái khóm nấm màunâu nhạt

Epidermophyton

floccosum

Khóm nấm phát trien chậm, mịn như nhung, có nếp gấp lúc đầu màu trắng sau thành màu vàng nhạt, mặt trái thường có màu nâu vàng đậm

Trichophyton mentagrophytes Trichophyton rubrum

Trichophyton Sợi nấm bất thường với nhiều bào tử bao dày ở đầu,

cuối hay giữa Bào tử bao dày thường trong chuỗi, cómột số sợi nấm lớn vàhình chùy

Sợi nấm tương đối lớn, quanh co, nhiều phânnhánh và

Trichophyton méo mó, thông thường không có bào tử, thỉnh thoảng

vỉolaceum có xuấthiệnbào từđínhnhỏtrênmôi trường giàu dinh

dưỡng Thường xuất hiện bào tử bao dày

Sợi nâm xoăn, bào tử đính nhỏ Bào tửđính nhỏ

Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes

Sợi nâm, bào tửđính nhỏ và lớn

Hình 1.2 Hình thái hiên vi các loài nâm da

7 Nguyễn Lê Phương Uyên

1.1.4.4 Phương pháp khác

Phân loại theo các kĩ thuật: phân tích các kháng nguyên huyết thanh, so sánh các thành phần cơ sở của DNA, các thành phần acid béo và sự tập trung đẳng điện củacác enzyme

1.1.5 Dịch tễ học bệnh nấm da • • •

Bệnh nấm darấtphố biến, có khoảng 10% dân số thế giới bị nhiễm nấm da Bệnh lâynhiễm chủ yếu quatiếp xúc trực tiếp vớingười bệnh, thú bệnhhoặc đất; gián tiếp quathảm, nền nhà, quần áo, giày dép mangvảy dahay tóc bệnh [9]

Bảng 1.4 Sinh thái học nấm daLoài nấm da Nguồn trữ nấm Vùng địa lý Tần suấtbệnh

Trichophyton sp.

T rubrum Người Khắp thế giới Thường gặp

T mentagrophytes

var mentagrophytes Thú (gậmnhấm) Khắp thế giới Thường gặp

var interdigitale Người Khắp thế giới Thường gặp

var erinacei Thú (nhím) Châu Âu, châu Phi Thỉnhthoảng

var quỉnckeanum Thú (chuột) Khắp thế giới Hiếm

T verrucosum Thú (bò) Khắp thế giới Thường gặp

T vỉolaceum Người Châu Âu, châu Phi, Thường gặp

T tonsurans Người

Châu ÁKhắp thế giới Thường gặp

T concentricum Người Các đảo Thái Bình Vùng nội dịch

T schoenỉeinii Người

DươngChâu Âu, châu Phi Vùng nội dịch

T equinum Thú (ngựa) Khắp thế giới Hiếm

T megninii Người Châu Âu, châu Phi Vùng nội dịch

T soudanense Người Châu Phi Vùng nội dịch

Microsporunt sp.

M.canis Thú (mèo) Khắp thế giới Thường gặp

vcư distortum Thú (mèo) Mỹ Hiếm

var equinum Thú (ngựa) Khắp thế giới Hiếm

M gypseum Đất Khắp thế giới Thỉnhthoảng

M ferrugeneum Người Châu Âu, châu Á Vùng nội dịch

M fulvum Đất Khắp thế giới Thỉnhthoảng

M nanum Thú (heo) Khắp thế giới Hiếm

M persicoỉor Thú (chuột Châu Âu, Mỹ Hiếm

đồng)

Epidermophyton sp.

E floccosum Người Khắp thế giới Thường gặp

1.1.6 Bệnh học nấm da

1.1.6.1 Điều kiệnthuậnlợi để vi nấm phát triển

- Điều kiện sinh hoạtthiếu thốn, sống tập the, ngủchungvà dùng chung quần áo

- Khí hậunóngấm, ra nhiều mồ hôi làm thay đoi pH của da

- Da bị xây xát, da khô, rối loạn cấu tạo lóp sừng

- Rối loạn nội tiết, suy giảm miễndịch, dùng kháng sinh lâu ngày, dùng thuốcức chếmiễn dịch [3], [35], [37],

1.1.6.2 Bệnh lý nam da ờ người

Nấm da ký sinh ở mô giàu keratin như lóp ngoài cùng của da và các phần phụ như lớp sừng, tóc, móng do vi nấm có khả năng tiếtra enzyme keratinase phân giải đượckeratin nên có the xâm nhập da niêm và phát trien

Bệnh nấm da biếuhiện dưới nhiều dấu hiệu lâm sàng vàcác biểu hiện này tùy thuộcvào các yếu tố như loài gây bệnh, số lượng vi nấm nhiễm, vị trí nhiễm và tình trạng miễn dịch của ký chủ Có nhiềucách phân loại các dạng lâm sàng của nấm da nhưngphân loại thôngthườngnhấtlà dựa vào vị trínhiễm nấm [3], [9],

- Hắc lào: Tổn thưong có hìnhvòng tròn lan rộng, bòhoi gồ cao có vẩy và có nhữngmụn rộp, ở giữa có màu lọt giống như lành Một số trường hợp kích thước và hìnhdạng của thưong tổn có thể thay đổi tùy vào mức độ viêm

9 Nguyễn Lê Phưong Uyên

- Vấy rồng: Nấm bắt đầu mọc ở một điếm rồi lan dần có khi cả thân mình trừ mặtvàđầu do bệnh kéo dài lâu năm Da không viêm nhưng tróc vấy tạo thành nhiều vòngđồng tâm.

- Nấm ở bàn chân: Thường gặp ở những người đi giày nhiều nhất là các vận động viên điền kinh (còn được gọi làbệnh “bàn chân vậnđộngviênđiền kinh”-Athlete’sfoot) Nấm ởbàn chân có 4hình thái:

+ Hình thái bong vảy: lòng bàn chân đỏ, bong vảy nhiều, có the bong vảy từngđám nhỏ hoặc lan tràn toàn bộ lòng bàn chân, thường ở 1 bên sau lan sang 2 bên, ngứa ít

+ Hình thái viêm kẽ: thường ở kẽ ngón chân thứ 3 và 4 ngón chân Bệnh rất haygặp ở những vậnđộngviên điền kinh do đigiày nhiều Tốn thương đỏ, nứt, trên

có nhiềubợ trắng, chảy nước Người bệnh cóthế đauvà ngứa nhiều

+ Hình thái tổ đĩa: mụn nước nằm sâudưới da, khóvõ’ cácmụn nước vỡ để lại bềmặt lồ chồ, ngứa nhiều và đau

+ Hình thái viêm móng: móng có những đámtrắng, đường trắng từ bờtựdo hoặc

bờbên, dần móng dày lên, màu vàng bẩn, dễ mủn

- Nấm bẹn: Ton thương là những chấm đỏ, có vảy nhỏ, dần lan ra thành mảng hìnhtròn hoặc bầu dục, bề mặt đỏ, bờ gồ hơi cao, trên bờ có nhiều mụn nước và vảy da.Các mảng liênkết với nhau thành mảng lớnhình cung, giữa nhạt màu

- Nấm thân mình: Tổn thương là mụn nước, thành đám tạo thành hình tròn hay hìnhnhiều cung Ton thương có xu hướng lành giữa, lan ra xung quanh, ngứa nhiều.Nhiễm nấm có thể khu trúhay lan tỏa toàn thân tùy thuộc vào đặc điểm vi nấm hay vật chù

- Nấm vùng râu: có 2 hình thái lâm sàng:

+ Hình thái nông: do Trichophyton vỉolaceum, Trichophyton rubrum gây nên Sợirâu gãy và bong vảy hoặc tồn tại nhưng khô, không bong, khi nhổ lên chân vẫnbình thường

+ Hình thái sâu: do Trichophyton mentagrophytes gây nên Tien trien chậm, các

u nhỏ liên kết với nhau tạo thànhmảngthâm nhiễm và ăn sâu xuống hình thành

các áp xe Da trên bề mặtviêm tây, sợi râu rụng hoặc không có, mù chảy ra qua

- Bệnh nấm tóc (chốc đầu): Vi nấm xâm nhập vào tóctheo 3 kiểu

+ Nhiễm nấm kiểu nội phát (endothrix): Bào tử nấm được tạo thành trong thân cọng tóc Biểu hiện bệnh biến đổi từcác mảng tóc rụng có giới hạn rõ kèm với nổi banđỏ và bong vấy dađến các vảy datương tự như viêm datăngtiết bã haycác vòng rụng tóc nhỏ Thường tóc gãy ngang mức vảy da, sự viêm giới hạn.Hoặc tóc gãy, da đầu viêm bờ gồ cao cộng vớiviêm nang lông trong dạng chốcđầu chấmđen

+ Nhiễm nấm kiểu ngoại phát (ectothrix): Bào tử nấm quanh sợi tóc Tóc gãy ở bấtkỳ điểm nào nhưng thường cáchda đầuvài milimet Da đầu thường viêmvàcho những vùng rụng tóc giới hạn Da đầu viêm nặng hoặckerion có the xảyra

ởtóc nhiễm nội pháthoặc ngoạiphát, nhưngthường gặp hơn ởtóc nhiễm ngoại phát

+ Favus: gây ra bởi Trichophyton schoenleinii. Tóc rụng cùng với những vảy dađầu lớn và đóng vảy cứng hay vảy cám xung quanh cọng tóc Có khuynh hướng tạo thành khối với dạng bệntết dày khắp da đầu Vảy da đầu bị nhiễm thườnghôi mùi chuột

11 Nguyễn Lê Phương Uyên

Bảng 1.5.Biểu hiện lâm sàng vàcáctác nhân gây bệnh nấm da thườnggặp

Bệnh nhiêm nâmở lóp sừngcủa Tác nhân gây bệnh

Chốcđầu M. canis, M gypseum, M audouinii,

Nấm da sâu: u hạt Majocchi T rubrum

1.1.7 Một số nghiên cứu về nấm da trong và ngoài nước

- Một nghiên cứu tại bệnh viện trường đại học Bari (Italia) trong khoảng thời gian

từ 2005 - 2010 đã khảo sát 6133 bệnh nhân với kết quả cho thấytỉ lệ cao nhất là bệnh nấm móng với 39,2%, tiếp theo là bệnh nấm thân với22,7%, nấm bàn chânvới 20,4% Đồng thời kết quả từ quá trình định danh bằng phương pháp cổ điển cho thấy tỷ lệ nhiễm T rubrum là 64%, T mentagrophytes là 10%, và M canis

chiếm 14% [18]

- Maria Elisabeteda Silva Barros, DanieldeAssis Santos (2007) thử tính nhạy cảm của 4 thuốc kháng nấm (fluconazole, itraconazole, terbinafine và griseofulvin)trên 2 chủng thường gặp là T mentagrophytes và T rubrum. Ketquảchothấy các chủng đềunhạy cảmvới terbinaflne, itraconazol, sauđó đến ketoconazol, đối với griseofulvin thì mức độ nhạy cảm không on định [15].

- Gadangi Indira (2014) tiến hành nghiên cứu trên 119 bệnh nhân nhiễm nấm datrên đối tượng bệnh nhân tại Ấn Độ với tỉ lệ phân bo theo loài tập trung chủ yếu

ở T rubrum (n=40), T mentagrophytes (n=19), T violaceum (n=15),M gypseum

flì=12), E flocossum (n=9), còn lại là các loài khác Giá trị MIC của terbinafme

là thấp nhất so với ketoconazole, itraconazole, griseofulvin và fluconazole Nhưvậy, terbinafine có hiệu quả trị liệu tốt nhất so với cácthuốc khác [19],

- Mona Fattouh Mohamed Shalaby vàcộng sự (2016) khảo sát bệnh nhiễmnấm datrên 110 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm da M canis (52,7%), M.gypseum

(20,9%), T mentagrophytes (16,4%), và M audouinii (10%) Tỉ lệ nhạy cảmvới clotrimazole là 95,5% và miconazole là 84,5% [24]

Tình hình nghiên cứu dịch tễvề sự phân bố các loài vi nấmvà sử dụngthuốc kháng nấm trênbệnh nhân từ các công bố quốc tế vần chưa nhiều Qua các bài báo, có thethấy rằng tình hình bệnh nhiễm nấm ngày càng tăng, cũng như bắt đầu có sự xuất hiện tình trạng đề kháng thuốc kháng nấm và tăng dần theo thời gian, cầnthêm các nghiên cứu trong lĩnh vực này đe cập nhậtkịpthời cácthông tin dịch tề học cũng như thông tin về hiệu quả sử dụng thuốc kháng nấm

1.1.7.2 Trong nước

Tính đến nay, chưa có nhiều các đềtài trong nước nghiên cứu về nấm da ở người và

độ nhạy cảm của các chùng nấm này với thuốc kháng nấm đang dùng Dưới đây là các nghiên cứutrong nước về lĩnh vực này:

- Năm 2012, Lê Chuyến, Lê Thanh Hải, Trần Thanh Tường tiến hành khảo sát 252 người bị nhiễm nấmvới tình hình nhiễm nấm: tỷ lệ nhiễm nấm cao nhất ở độ tuổi 21-40 chiếm 55,95%(141/252); làmnông chiếmtỷ lệcao nhất46,04%, lao động phổthông chiếm 22,61%; cao nhấtlà nhiễm nấmda nhằn 39,28%, tiếp đến là nấm

13 Nguyễn Lê Phương Uyên

sinh dục 34,88% về tình hình sù dụngthuốc kháng nấm: tỷlệ dùngthuốc kháng nấm không theo đơn 67,46% sovới theo đơn 32,54% [4].

- Cũng trong năm này, Nguyễn Vũ Giang Bắc, Huỳnh The Hà, Nguyễn Đinh Nga

đã khảosát sự phânbố của nấm da ly tríchtừbệnh nhân chothấychi Trichophyton

vần làchi nấm gâybệnhchiếm ưu thế (95,31%), T rubrum/T tonsurans(76,56%),

T mentagrophytes (12,5%),M canis(1,56%), M gypseum (1,56%), M audouinii

(1,56%) Kết quả MIC (Minimum Inhibitory Concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu) đánh giá mức độ đáp ứng với ketoconazol gia tăng trong quần thể nấm dakhảo sát cho thấy cần có những khuyến cáo cần thiết trong việc sử dụng ketoconazol hợp lý [2],

- Năm 2013, Tôn Nữ Phương Anh và cộng sự đã nghiên cứu mô tả cắt ngang trên

181 bệnh nhân có kếtquả xétnghiệm nấm trực tiếp dươngtính với các bệnh phấm

da, tóc, móng để khảo sát tìnhhìnhphânbố các loài nấm da theo thể bệnh Kếtquảcho thấy nấm da (dermatophytes) là 90,64%, bao gồm [1]:

+ Chi Trichophyton là 82,91%, trong đó: T rubrum (58,01%), T mentagrophytes (14,36%), T tonsurans (3,31%), T vioỉaceum (2,76%), T erỉnaceỉ (1,66%), T schoenỉeini (1,10%), T soudanense (0,55%) và T verrucosum (1,10%)

+ Chi Microsporum là 7,18%, trong đó: M gypseum (4,42%), M canis

- Năm 2016, kết quả nghiên cứu của NguyễnThái Dũngvà cộng sự xácđịnh thành phầnnấmda pho biếnnhấtlà T rubrum(67,2%) tiếptheolàcác loài Trichophyton

khác và Microsporum sp.; sù dụng terbinaíĩnedạng kem bôi có tác dụng với nấm

da thể nhẹ và vừa, còn thể nặng cầnphối họp thêm với dạng uống [6]

- Quách Thị Hồng Dung (2016) khảo sát tình hình nhiễm nấm ngoại biên, kết quảcho thấy tất cả các chủng nấm da ly trích từ bệnh nhân đều nhạy cảm với terbinafme, xuất hiệnmột số chủng nấm chỉ ở mức độ nhạy cảm trung gian và đã

có chủng đề kháng (2/52) với ketoconazol [5],

Như vậy, các nghiên cứutrong nước vần còn tập trung nhiều ở dịch tễphân bố nấm

da hay các yếu tố liên quan đến bệnh và hiệu quả điều trị của các phát đồ trên lâm sàng Bêncạnh đó, số liệu từ các đề tài mang tính chấtđịaphưong Nghiên cứu về đềkháng thuốc kháng nấm vần chưanhiềumặc dù các số liệu vềđềkhángthuốc của vinấmcàng lúc càngtăng Do đó, cần có thêm những nghiên cứu về mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm của nấm da để cập nhật thôngtin về tình hìnhbệnh nhiễm nấm

và dựa vào sơ đồ 1.1 để định danh

15 Nguyễn Lê Phương Uyên

1.2.1.1 Mòi trường DTM

Môitrường DTM (DermatophyteTest Medium)là môi trường đơn giản dùng đe chẩnđoán nấm da, giúp xác định sự có mặt của nấm da trong mầu bệnh phẩm, kết quảđược đánh giá bằng sự thay đoi màu sắc của môi trường từ vàng sang đỏ [32] Môitrường DTM được phát triểntrênnền môi trường Sabouraud cóbo sung cycloheximid

ức chế sự tăng trưởng của nấm mốc hoại sinh và kháng sinh (thường là chloramphenicol) ứcchế vikhuấn, cùngvới chỉ thị đỏphenol Nấm da phát trien trên môi trường DTM sẽ sử dụng hợp chất nitơ tạo ra kiềm đối màu chỉ thị đỏ phenol từ vàng sang đỏ (pH > 6.8) Việc sử dụng môi trường DTM chỉ giúp pháthiện nấm datrong mầu da, tóc, móng của bệnh nhân chứ chưa thể giúp định danh Đe có thêm dừliệu định danh vi nấm, cần tiếp tục phân lập vànuôi cấy vi nấm trên các môi trườngtiếp theo

1.2.1.2 Môi trường Sabouraud

Môi trường Sabouraud dextrose agar(SDA 4%) là môi trường thông dụng dùng đểnuôi cấy vi nấm nói chung, kể cảnấm da Khi nuôi cấy vi nấm trên thạch Sabouraud

ở nhiệt độ phòng, sau 7-14 ngày, quan sát tốc độ pháttriển và đặc điếm khóm nấm

đe định danh dựa vào hình thái khóm Các đặc diem khóm cần quan sát bao gồm:màu sắc của khóm nấm ở mặt trên và mặt dưới, tính chất bề mặt khóm (dạng bột,dạng nhung, dạng bônghay nhẵn, độcaokhóm, kiêu mọc củasợi, hình dạng rìakhómv.v.) và tốc độ mọc

1.2.1.3 Môi trường urea lỏng

Vi nấm được cấy lên canh urea có bo sung glucose Quan sát sự thay đối màu của môi trường sau 2-4 ngày Dấu hiệu nhận biết phản ứng dương tính là môi trườngurea có màu đỏ, do vi nấm có khả năng tiết ra enzyme urease phân giải urea tạo môi trường amoniac có tính kiềm làm đổi màuchỉ thị đỏ phenol từ vàng cam sang hồng tím Phản ứng giúp phân biệt các chủng nấm trong chi Trichophyton, không có tácdụng địnhdanh một chủng nấmcụ the Phản ứngdương tính với T mentagrophytes,

T tonsurans và T terrestre, âm tính với T rubrum và T verrucosum [27], [34]

17 Nguyễn Lê Phương Uyên

(a) z (b)Hình 1.3 Ket quảphản ứng urea(a) Phản ứng âm tính và (b) Phản ứngdương tính1.2.1.4 Môi trường CMDA

Môi trường CMDA (Cornmeal Dextrose Agar) được dùng để phân biệt các chủngnấm khác nhau như T mentagrophytes, T rubrum và M persỉcolorvới các chủngcòn lại Môi trường chỉ đơn giản chứa bột bap, dextrose và agar nhưng lại đủ dinhdưỡng đe tăng cường sự phát triển của nấm Việc bo sung dextrose sẽ làm tăng khảnăng tạo sắc tố của một số loài Trichophyton [13], [23]

1.2.1.5 Môi trường BCP- MS -G

Môi trường BCP - MS - G (Bromocresol Purple Milk Solid Glucose Agar) đượcFischer và Kane giới thiệu đe xác định các chủng nấm da mà không ức chế sự pháttriển củavi khuẩn và nấmmen T mentagrophytessè phát triển mạnh và làm thayđổi

pH sang vùng kiềm rõ rệt trên môi trường BCP- MS - G trong khi T rubrum pháttriển chậm và không có sự thay đối pH trong cùng một thời gian nuôi cấy [13] Năm

1988, Summerbell et al đã đánh giá độ tin cậy của môi trường BCP - MS - G chothấy hiệu quả cao trong việc xác định T mentagrophytes và T rubrum và được sửdụng kết họp với các môi trường khác như urea, CMDAđể xác định các chủngnấm

da trong 7-10 ngày [17], [31]

Hình 1.4 Sựđổi màu của thạch BCP - MS - G(a) Phảnứng âm tính và (b) dương tínhMột số chủng nấm da làm tăng pH của môi trường bằng cách phávỡ các proteinđế tạo ra hợp chất kiềm, ơ một số loài, hoạt động phân giải protein này bị kiềm hãm trong caseinsữa khi môi trườngcó chứa glucose lànguồn cung capcarbon T rubrum

và hầu hếtcác loài Microsporutn sp bị kiềmhãm mạnh mètrên BCP - MS -G trong khi T mentagrophytesvà một số chủng nấm da khác như E floccosum, T tonsurans

nhanh chóng trung hòa đường glucosetạo ra màu xanh tím đậmtrong thạch BCP

-MS- G không chứa các chất kháng khuẩnnên vi khuẩn và nấm mencó thể phát triển, một số chúng sè sản sinh acid hữu cơtừ quá trình chuyển hóa glucose và làm thạch chuyển màuvàng

1.2.2 Các phương pháp định danh khác

Hiện nay, với sựhồ trợ của sinh học phântử góp phần giúp định danh nấm danhanhhơn và chính xác hơn so với các phương pháp truyền thống đã được áp dụng bằng các kĩ thuật khác nhau như PCR, PCR-RFLP; giải trìnhtự gen

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HIỆU Lực KHÁNG NẤM

1.3.1 Phương pháp pha loãng

Chất thử (chế phấm) được pha loãng thànhmộtdãynồng độ theo cấp số nhân và cấynấm vào môi trường Độ đục của môi trường thử được xác định bằng mắt thườnghoặc bằng quang phố kế, thường được dùng làmđiếm dừng khiđọc kết quả ơ những nồng độ chất thử (chế phẩm) có tác dụng ức chế vi nấm, các ống thử sẽ trong, ờ

19 Nguyễn Lê Phương Uyên

những nồng độ chất thử (chế phẩm) không có tác dụng ức chế vi nấm thì vi nấm vẫnpháttriển bình thường làm môi trườngtrở nên đục.

Kết quả xácđịnh được bằng phươngpháp pha loãng mang ý nghĩa định lượng Mức

độức chếcủa chất thử nghiệm (chephấm) được xác địnhthôngqua nồngđộ tối thiếu

ức chế sự phát triển vi nấm của chất thử (MIC: Minimum Inhibitory Concentration).Trị so MIC càng thấp, chất thử (che phâm) càng có tác dụng mạnh Phương pháp có

ưu điếm là nhanh gọn và dễthực hiện Các phương pháp pha loãng hiện đang được

Tác dụng kháng nấm của mộtchấtthử (chế phẩm) thể hiện qua vòng kháng nấm, đó

là khả năng ức chế vi nấm của chất thử khuếch tán vào thạch đã cấy nấmtừ một đĩagiấy đặt trên mặtthạch, một lồ cắt từ thạch hay một ống trụ Sau đó, đo đườngkính vòng kháng nấm đe đánh giá hoạt lực kháng nấm Phương pháp có ưu điếm là đơn giản, dễ thựchiện, giúp phát hiện vi sinh vật kháng thuốc dễ dàng và giáthành rẻ hơn

so với phương pháp pha loãng Các phương pháp khuếchtánhiệnđang được sử dụng:

- Phương pháp khuếch tán dành cho nấm men theo CLSI M44 - A2 (2009)

- Phương pháp khuếchtán dành cho nấm sợi (nấm mốc) theo CLSI M51 -A(2010)[8], [30]

1.3.3 Phương pháp khuếch tán dùng để xác định mức độ nhạy cảm của các chất kháng nấm trên nấm da

Năm 2005, A Esteban và cộng sự đã sử dụng phương pháp khuếch tán Neo - Sensitabs® đe thử độ nhạy của nấm dađối với clotrimazol, itraconazol và terbinaíin,

sử dụng môi trường PDA và SDA Các thử nghiệm này phân loại từng chủng nhưnhạy cảm, nhạy cảm trung gian hoặc đề kháng với các thuốc kháng nấm được thửnghiệmbằng các đo đường kính vòngkháng nấm, kếtquả thu được được so sánh với

nồng độ ức che tối thiểu (MIC) của phương pháp pha loãng (theo CLSI M38 -A2).Đường kính vòng kháng nấm khảo sát được của 59 mẫu nấm da lâm sàng, nhómnghiên cứu đã đề nghị chủng nấm da được cho là nhạy cảm khi đường kính vòng kháng nấm ít nhất là 20 mm với clotrimazol và terbinafme, 15 mm với itraconazole

Dừ liệu của nhóm nghiên cứu đã cho thấy rằng phương pháp khuếch tán của Sensitabs® có the cung cấp một quy trình đơn giản cho việc thử nghiệm tính nhạy cảm của nấm da trong phòng thí nghiệm lâm sàng thường quy [14], [16]

Neo-Bảng 1.6. Tiêu chuân về mức độ nhạy cảm và mức độ kháng nấm [26]

21 Nguyễn Lê Phương Uyên

Bảng 1.7 Cấu trúc và tính chất của ketoconazolTên khoa học l-acetyl-4-[4-[[(27?5,457?)-2-(2,4-

diclorophenyl)-2-( 1H-imidazol-1

-ylmethyl)-1,3-dioxolan-4-yl]methoxy]phenyl] piperazinCông thức cấu tạo

Công thức phân tử C26H28C12N4O4

Khối lượngphân tử 531,4

Hằng số vật lý Diêm chảy: 148 - 152°c

Tính chất Bột kết tinh màu trắng Thực tế không tan trong

nước, dễ tan trong dicloromethan, tan trong methanol, hơi tan trong ethanol 96%

Định tính - Phô hông ngoại

Microsporum sp và đối với các nấm men, bao gồm Malassezia sp và Candida sp Đặc biệthiệuquảtrênMalassezia sp rất rõ rệt, giảm triệu chứng được ghi nhận trước khi thấy các dấu hiệu lành bệnh đầu tiên

1.4.4 Chỉ định

ức chế P450 ít chọn lọc hơn các triazol mới nên độc tính cao hơn và tương tác thuốcnhiều hơn nên ngày nay ít dùng đe điều trị nhiễm nấm nội tạng, thường dùngtrị nấm da

- Dạng tại chồ: Kem trị nhiễm nấm ngoài da và nhiễm Candida. Thuốc gội đầu trịviêm da do tiết bả nhờn

- Dạng uống: Trị nhiễm nấm biểu bì, Microsporum và loàiTrichophyton. Trị lang benđáp ứng tốtvới liều duy nhấttrong ngàyvà trong thời gian ngắn

- Liều dùng: 200 mg 1 - 2 lần/ngày, thời gian 2-3 tuần ở vùng da nhằn hoặc 4-6tuần ở gan bàn tay, lòng bàn chân

Viênnén Ketoconazol

Kembôi ngoài da Nizoral Kembôi ngoài da Kentax

Dầu gội Nizoral Dầu gội Kelog

Hình 1.5 Các chế phẩm có chứa ketoconazol

CHƯƠNG II: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chấn đoánnhiễm nấm (da, tóc, móng) điều trị tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân đến tái khám từ tháng 11 - 12/2017

- Bệnh nhân cókết quả soi tươi dương tính (có hìnhảnh sợi nấm trên kính hiểnvi)

- Vảy nấm da ở vị trí bệnh nhiều (loại trừ các trường họp trẻemcó chồ dabệnh mỏng

và rất ít vảy)

2.1.2 Thiết kế nghiền cứu

Cắt ngang mô tả trên mẫu bệnh phàm được thu thập từ tháng 11 - 12/2017 tại bệnh viện Da liễu thànhphố Hồ Chí Minh Nghiên cứu cắt ngang (Cross sectional study)

lànghiên cứuđược thực hiện tạimột thời điếm hay trong khoảng một thờigianngắn, mồi đối tượng chỉ thu thập thôngtin một lần và không theo dõi xuôi theo thời gian như trong nghiên cứu đoàn hệ tương lai Các yếu tố phơi nhiễm (exposures) và kếtcục đều ghi nhận vào cùng mộtthời diêm vì vậy khó xácđịnh được mối liên hệ nhân quả (bệnh và phơi nhiềm cái nào xảyra trước) Tuyvậy, loại nghiên cứunày kháhữudụng vì thực hiện nhanh, ít tốn kém

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Luận văn được thực hiện tại:

- Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Daliễu thành phố Hồ Chí Minh

- Bộ môn Vi sinh - Ký sinh trùng, khoa Dược, trườngĐại học Nguyễn Tất Thành

2.1.4 Hóa chất - trang thiết bị

- Hóa chất: môi trường DTM, môi trường PDA, môi trường SDA, môi trường

BCP-MS - G, môi trường CMDA, kháng sinh (cycloheximide, chloramphenicol),ketoconazol, glycerol, KH2PO4, Na?HPO4, yeast extract, đò phenol, ure, tween 80, NaCl, thuốcnhuộm LPCB, KOH 20%

25 Nguyễn Lê Phương Uyên

- Trang thiết bị: Nồi hấp tiệt trùng Hirayama HVA-110, tủ cấy Memmert UNB-500, máyđo quang Genequant, tủđông Alaska, máyvortexLabnet S0200 Model VX-200,

tủ ấm Memmert INB-500, tủ sấy Memmert UN110, kính hiểnvi 2 mắt OPTIKA- Ý B-192

- Dụng cụ: micropipet, que cấy, ống nghiệm, đìa petri, bình erlen, pipet, que gồ, cóc

cómỏ, dao mũi mác, thanh chữ Ư, eppendorff, duran

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ sang thương của bệnh nhân vào đĩa petri và đượcchuyển về bộ mônVi sinh - Kýsinh trùng đe nuôi cấy và định danh Quy trình thực hiệnnhư sau:

Bước 1: Lấy mẫu và soi tươi trực tiếp

Bước 2: Lấy mẫubệnh phấmvàochai mầu nếu kết quả soi tươi dương tính

Bước 3: cấy phân lậpvi nấmtừ bệnh phàm và định danh vi nấm

Bước4: Đánh giá hiệu lực kháng nấm của ketoconazol với các chủngvi nấm li trích

từ bệnh phẩm

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.2.1 Lấy mẫu

2.2.1.1 Kỹ thuậtlấy mầu

- Các dụng cụ cần để lấy mẫu và chuyển mẫu gồm dao cạo, nhíp đế lấy tóc, lam kính và môi trường thích họp đe nuôi cấy nấm

- Cần sử dụng dụng cụ vô trùng đế giảm khả năng bị nhiễm vi khuẩn hoặc nấm mốc từ môi trường xung quanh

- Thu thập đủ vảy da cho phần soi trực tiếp và nuôi cấy trênthạch

2.2.1.2 Phương pháp lấy mẫu

- Đối với vết thương vùng da: dùng dao nhỏ vô trùng cạo phần bờ vết thương đelấy mảnh da chứa nấm, trên bờviền thườngcho kết quả tốt

- Đối với vết thương vùngda đầu và tóc: dùng nhíp đã đượcvô khuẩnbằng cồnđểnho phần tóc bị nhiễm, vết thương ở da đầu được cạo bằng dao nhỏvô trùng

- Đối với sangthươngở móng: cạo bỏ phần bề mặt ngoài, lấy phần nền mónghóasáp nơitiếp giáp giữa móng và đầu chi

2.2.2 Phương pháp soi tưoi trực tiếp

Đặt mầu da hoặc tóc cần quan sát lên lame kính sạch, nhỏ 1 giọt KOH 20% rồi đậylame lại, hơ nhẹ trên ngọn lửa đèn cồn để nguội vài phút, đậy lamelle rồi quan sátdưới kính hiến vi Khảo sát dưới vật kính 10X, 40X ta có thể quan sát thấy nhữngmảnh sợi nấm không màu, có vách ngăn, phân nhánh hay đứt khúc thành chuồi bào

tửđốt

2.2.3 Sàng lọc nấm da

Mầu bệnh phấm có kết quả soi tươi dương tính được cấy vào chai mầu chứa môi trường DTM và ủ ở nhiệt độ phòng từ 10 -20 ngày, nếu môi trường chuyến từ vàng sang đỏ thì nấm gâybệnh là nấmda cấy nấm da sang môi trường thích họpđe phân lập và lưu chủng

2.2.4 Định danh nấm da •

2.2.4.1 Đặc điểm hình thái khóm nấm

27 Nguyễn Lê Phương Uyên