(Dịch) xơ gan chương 8 cuốn sherlocks disease of the liver and biliary system

Trang 1

Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition Edited by James S Dooley, Anna S F Lok ,

Guadalupe Garcia-Tsao and Massimo Pinzani

Companion website: www.wiley.com/go/sherlock/liver13e

Đ nh nghĩa

V m t gi i ph u, xơ gan là quá trình lan t a

bi u hi n xơ hóa và hình thành các n t tân sinh

ho c u c c (nodules) K t qu quá trình t o xơ làm

t n thương gan m n tính Quá trình này đư c mô t trong chương 6 M c dù có r t nhi u nguyên nhân gây xơ hóa nhưng đ u chung 1 h u qu

Xơ hóa không đ ng nghĩa v i xơ gan Xơ hóa có

th trong chùm nang vùng 3 trong suy tim ho c vùng 1 trong t c ngh n ng m t và xơ gan b m sinh (hình 8.1), ho c xen gi a các ti u thùy trong b nh gan

u h t, nhưng không xơ gan th t s Trong b nh sáng máng, bu ng tr ng kích thích mô s i ph n ng các vùng c a nhưng thư ng không ti n tri n thành xơ gan

Hình thành n t s n mà không b xơ hóa, như trong

bi n đ i d ng n t t ng ph n (hình 8.1) ho c tăng s n tái t o d ng n t, thì không ph i xơ gan

Nguyên nhân xơ gan

các nư c phương Tây ph bi n rư u, NASH và

xơ gan do virus, đ c bi t viêm gan C, đ u gia tăng

các nư c đang phát tri n, nguyên nhân ch y u là viêm gan siêu vi B và C

Xơ gan không tìm đư c nguyên nhân đư c g i là xơ gan không rõ ngu n g c Đây là ch n đoán lo i tr

B ng cách nâng cao các k thu t ch n đoán t l b nh nhân xơ gan không rõ ngu n g c đang gi m d n

Chương 8: XƠ GAN

P Aiden McCormick 1 and Rajiv Jalan 2

1

St Vincent’s University Hospital and University College, Dublin, Ireland D ch: BS Hoàng Nam

2

Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, Division of Medicine, University College London, London,

UK

CÁC V N Đ CHÍNH S H C ĐƯ C TRONG BÀI

c u trúc gan bình thư ng bi u hi n xơ hóa và

hình thành các n t tân sinh

nhi u rư u, viêm gan do virus, viêm gan thoái hóa m

không do rư u (NASH) và b nh t mi n

● V lâm sàng, b nh nhân có th không bi u hi n tri u ch ng

(còn bù) ho c có vàng da, c trư ng, b nh não gan ho c

xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n (m t bù)

● Tu i th gi m trên b nh nhân xơ gan và gi m rõ r t n u

xơ gan m t bù

● R t nhi u bi n ch ng c a xơ gan do ti n tri n tăng áp

tĩnh m ch c a, s hình thành tu n hoàn bàng h , giãn

tĩnh m ch và tăng th tích tu n hoàn

● Có nh ng tác d ng th phát đáng k mà xơ gan gây ra

trên h tim m ch, ph i và th n

● Đi u tr xơ gan hư ng đ n gi m các nguyên nhân cơ b n

như kiêng rư u, thu c kháng virus, gi m cân và ngăn

ng a bi n ch ng như t m soát giãn tĩnh m ch th c qu n

và ung thư bi u mô t bào gan

● Suy gan c p trên n n m n là m t h i ch ng đ c bi t v lâm

sàng và sinh lý b nh, thư ng xu t hi n trên b nh nhân xơ

gan và đ c trưng khi tình tr ng lâm sàng x u đi c p tính, k t

qu là suy đa cơ quan, viêm h th ng và tăng t l t vong

trong th i gian ng n

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

To remove this notice, visit:

www.foxitsoftware.com/shopping

Trang 2

Chương 8

108

Tu i/th i gian Nam gi i

HBV m n

Rư u

HCV

m n Béo phì

S t

H i ch ng chuy n hóa (b nh gan nhi m m không do rư u)

Alpha-1-antitrypsin Thu c

Xơ gan

B nh gan đa y u t

Hình 8.2 Nhi u b nh gan có y u t kh i phát chính và nhi u đ ng

y u t góp ph n ti n tri n xơ gan.

Trong vài trư ng h p r t khó xác đ nh nguyên nhân

gây xơ gan vì các đ c đi m mô h c đ c trưng có

th không xu t hi n trong xơ gan m t m hoàn toàn

(burn-out cirrh sis)

Xơ gan và các đ ng y u t (Hình 8.2)

Trong m t vài d ng b nh gan ch do 1 nguyên nhân, ví

d như viêm gan siêu vi B và C, xơ gan m t nguyên phát

và viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát Tuy nhiên,

trong nhi u trư ng h p xơ gan đ ng y u t r t quan

tr ng Ch m t t l nh b nh nhân có các đ t bi n HFE

(xét nghi m gen hemochromatosis) bi u hi n d u hi u xơ

gan do quá t i s t Các đ ng y u t như tu i, gi i tính, béo

phì, rư u, h p thu s t và các y u t di truy n khác v n chưa

bi t đ n Tương t , r t nhi u đ i tư ng u ng r t nhi u rư u

nhưng ch m t t l nh ti n tri n thành xơ gan M t t l

nh đái tháo đư ng béo phì ti n tri n thành xơ gan NASH

Các nguyên nhân b nh gan cũng tác đ ng l n nhau B nh

di n ti n thư ng x y ra v i b nh nhân viêm gan B và C u ng

quá nhi u rư u B nh nhân d h p t thi u α1‐ antitr ypsin

kèm béo phì có nhi u nguy cơ bi u hi n xơ gan

Nguy cơ ti n tri n xơ gan cũng có th ph thu c tu i và

gi i tính c a b nh nhân, th i gian b nh và tình tr ng mi n

d ch

Quá trình xơ hóa trong viêm gan C di n ti n nhanh hơn b nh nhân l n tu i [1]

Do đó trong nhi u trư ng h p xơ gan ti n tri n có th

do 1 y u t chính và nhi u đ ng y u t tác đ ng qua l i (hình 8.2, b ng 8.1) T m quan tr ng tương đ i c a các

đ ng y u t thay đ i tùy t ng b nh nhân

Ch n đoán v m t gi i ph u

Ch n đoán xơ gan ph thu c vào ch ng minh có s lan

r ng c a các n t tân sinh trong gan k t h p v i xơ hóa Xơ gan có th phân lo i thành xơ gan kh i tân sinh nh (hình 8.3) và xơ gan kh i tân sinh l n (hình 8.4) ho c c 2

Sinh thi t gan là tiêu chu n vàng đ ch n đoán [2] Gi i

thích k t qu có th b h n ch do kích thư c nh và l y

m u sai R t c n các chuyên gia mô b nh h c gan Th m chí ch v i m u sinh thi t nh , chuyên gia mô b nh h c gan

có th đưa đ n ch n đoán xơ gan b ng cách liên h b nh

c nh lâm sàng ho c ch n đoán hình nh, h nh n ra vành

xơ hóa t i ngo i biên c a m nh gan phân m nh (hình 8.5), và thi u các đư ng tĩnh m ch c a liên quan bình thư ng và tĩnh m ch gan trong nhu mô gan, thư ng v i

m u reticulin r ng ho c phá v c u trúc gan Ngư c l i,

m t lõi gan không phân m nh xác đ nh n t tân sinh có th thu đư c t xơ gan kh i tăng sinh l n Các đ c đi m

h u ích giúp ch n đoán nh ng trư ng h p này g m thi u các tĩnh m ch c a, s p x p b t thư ng các m ch máu,

ti u đ ng m ch gan không đi kèm tĩnh m ch c a, s xu t

hi n c a các n t tân sinh v i vách ngăn d ng s i và đ t

bi n trong kích thư c t bào và xu t hi n các vùng sinh thi t khác nhau

Sinh thi t gan h tr ch n đoán, gi i thích nguyên nhân

xơ gan b ng cách xác đ nh các h t anpha1 - anitrypsin, gan nhi m m trong NASH ho c viêm gan g i ý viêm gan t mi n (b ng 8.2)

Xơ gan

b m sinh

Bi n đ i d ng

n t t ng ph n

N t

Xơ gan

Hình 8.1 Xơ gan là s xơ hóa lan t a và hình thành n t tân sinh

(u c c) Xơ gan b m sinh g m xơ hóa nhưng không có u c c.

Bi n đ i d ng n t t ng ph n (ho c tăng sinh tái t o n t s n) g m

các u c c mà không xơ hóa.

Trang 3

Hepatic Cirrhosis 109

Sinh thi t gan không ph i không có nguy cơ (chương 3)

N u có ch ng ch đ nh như c trư ng ho c v n đ đông

máu nên ti p c n qua tĩnh m ch c nh Trong nhi u trư ng

h p ch n đoán xơ gan có th d a vào k t h p đ c đi m lâm

sàng và ch n đoán hình nh gan, m c dù ch n đoán hình

nh có th b qua xơ gan giâi đo n s m

Đánh giá đ đàn h i thoáng qua (siêu âm fibroscan) là

m t phương pháp không xân l n đánh giá xơ hóa/xơ gan

Đ c bi t h u ích trên b nh nhân viêm gan C m n [3]

Nhi u máy siêu âm hi n nay có tích h p ch c năng đo đ đàn h i thoáng qua

Siêu âm không đáng tin c y ch n đoán xơ gan nhưng l i

h u hi u t m soát ung thư bi u mô t bào gan trên b nh nhân đã bi t xơ gan và đánh giá rõ tĩnh m ch c a và hi n

di n c trư ng

Ch p CT có th đánh giá kích thư t và hình d ng gan

và xác đ nh các n t tân sinh trong gan (hình 8.6) CTscan cung c p các hình nh khách quan, ghi l i vĩnh vi n nh ng thay đ i theo th i gian Thay đ i ch t béo, t n thương gan khu trú, c trư ng, m ch bên và xác đ nh lách to Li u

phóng x trong ch p CT nhi u l p l p đi l p l i có th gây

B ng 8.1 Nguyên nhân và đi u tr d t đi m xơ gan

N guyên nhân Điu tr

Viêm gan siêu vi (B, C và D) Kháng virus

Chuy n hóa

Quá t i s t (th a s t HFE) Trích máu tĩnh m ch

Quá t i đ ng (B nh Wilson) Li u pháp chelator đ ng

Thi u 1 ‐antitr ypsin ? Ghép gan

T o glycogen lo i IV ? Ghép gan

R i lo n chuy n hóa galact se Không dùng s a và

các s n ph m t s a

B nh tyrosine máu Không ăn ch đ ăn kiêng

tyrosine? Ghép gan

Xơ gan m t nguyên phát UD CA ? Ghép gan

Viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát ? Ghép gan

T c tĩnh m ch gan

H i ch ng Budd–Chiari TIPS ? Ghép gan

Viêm gan t mi n Thu c c ch mi n d ch

Đ c ch t và thu c như meth trexate,

ami dar ne

Xác đ nh và d ng ngay

NASH, v iêm gan thoái hóa m không do rư u; UDC A, urs de xych lic

acid; TIPS, t hông c a ch trong gan qua tĩnh m ch c nh.

Hình 8.3 Gan có n t nh m n trong xơ gan kh i tăng sinh nh

Hình 8.4 Gan có n t s n sùi méo mó trong xơ gan

kh i tăng sinh l n.

Hình 8.5 Sinh thi t trong xơ gan: m u b nh ph m nh nhưng các n t tân sinh

n i rõ nh reticulin - protein c u t o s i hình lư i (nhu m Reticulin, ×40)

To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Trang 4

Chương 8

110

v n đ , đ c bi t b nh nhân tr tu i

MRI r t h u ích đánh giá cây đư ng m t (ch p c ng hư ng

t đư ng m t) và đánh giá đ ác tính n u có c a các n t tân sinh (MRI tăng cư ng tương ph n) (chương 33)

Xơ gan h i ph c

Xơ gan luôn b cho là không h i ph c Tuy nhiên, xơ hóa có

th thoái lui n u lo i b các t n thương ban đ u, ví d viêm gan C, t c đư ng m t, béo phì ho c quá t i s t Đ o ngư c tình tr ng xơ gan đã đư c ch ng minh trên m t s b nh nhân [4-6] Trong h u h t trư ng h p báo cáo sinh thi t gan cho

th y m c đ xơ hóa ít hơn ch không bi u hi n gan tr v bình thư ng

Xơ gan trên lâm sàng: còn bù

và m t bù

Trong các thu t ng lâm sàng, xơ gan đư c mô t thành

“còn bù” ho c “m t bù” Xơ gan m t bù là tình tr ng có 1

ho c nhi u hơn đ c đi m sau: c trư ng, xu t huy t do giãn

B ng 8.2 Các xét nghi m ch n đoán chung trên b nh nhân xơ

gan (đ c thêm b ng 9.1)

N

Nggghhh nghi p, tu i, gi i tính, nơi

B nh s

M t m i và s t cân

Chán ăn

Đau b ng

Vàng da Ng a Màu s c nư c ti u và phân

Phù chân ho c b ng căng lên

Ch y máu: mũi, l i, da, đư ng tiêu hóa

M t ham mu n tình d c Ti n s kinh nguy t

Ti n s : vàng da, viêm gan, thu c u ng, truy n máu

Xã h i: nghi n rư u

Ti n s gia đình: b nh gan, b nh t mi n

Khám lâm sàng

Dinh dư ng, s t, hơi th có mùi gan, vàng da,màu da, ban xu t

huy t, ngón tay vùi tr ng, móng tr ng, d u sao m ch, ban đ lòng

bàn tay, n hóa tuy n vú, teo tinh hoàn, phân b lông trên cơ th , phì

đ i tuy n mang tai, co th t Dupuytren (cân gan bàn tay), huy t áp.

B ng: c trư ng, tu n hoàn bàng h , gan, lách

Phù ngo i biên

Thay đ i th n kinh: ch c năng tâm th n, ng n ngơ, run vô

căn, nói s ng (h i ch ng não)

Xét nghi m

Máu

hem gl bin, s lư ng b ch c u và ti u

c u, th i gian pr thr mbin (INR)

Sinh hóa máu

bilirubin

transaminase

alkaline ph sphatas e γ‐glutamyl‐

transpeptidas e

albumin và gl bulin

immun gl bulins

transferrin bão hòa và ferritin huy t thanh

cerul plasmin huy t thanh và đ ng

Ki u hình α1‐antitr ypsin

N u có c trư ng (trong chương 9)

N i soi ch n đoán

Sinh hóa máu: natri, kali, bicarbonate, chl ride, urea và

creatinine

Cân n ng hàng ngày

Lư ng nư c ti u 24h và bài ti t mu i

Huy t thanh mi n d ch

cơ trơn, ty th , nhân, kháng th LKM1và ANCA

kháng nguyên viêm gan B(HBsAg), anti‐HC V (các d u n viêm gan khác trong chương 19 và 20)

α‐fet pr tein

N i soi Siêu âm gan, ch p CT ho c MRI Sinh thi t gan b ng kim n u tình tr ng đông máu cho phép

Đi n não đ - EEG n u thay đ i tâm - th n kinh

L a

p

S

Hình 8.6 Ch p CT, sau khi tiêm thu c c n quang, trong xơ gan cho th y c trư ng (a), b m t gan không đ u (L), th y rõ tĩnh

m ch c a (p) và lách to (S).

Trang 5

X ơ gan 111 tĩnh m ch th c qu n, b nh não gan ho c vàng da H i ch ng

gan th n, gi m natri máu và viêm phúc m c nhi m khu n

nguyên phát cũng là các đ c đi m c a xơ gan m t bù nhưng

nh ng b nh nhân này, c trư ng luôn luôn xu t hi n đ u

tiên Xơ gan còn bù thì không có các đ c đi m như trên

Phân bi t 2 b nh c nh này r t quan tr ng B nh nhân xơ gan

còn bù có t l s ng trung bình 12 năm so v i 2 năm trong

xơ gan m t bù [7]

X ơ gan còn bù

B nh nhân xơ gan còn bù đi n hình thư ng không có tri u

ch ng lâm sàng, có th phát hi n nh vào k t qu b t

thư ng trong xét nghi m máu thư ng qui ho c các d u

hi u khi khám lâm sàng, ví d gan to, lách to, d u sao

m ch, lòng bàn tay son vân vân S th y gan vùng thư ng

v ngư i trư ng thành là m t d u hi u lâm sàng h u ích

[8] Ch n đoán xác đ nh xơ gan còn bù nên d a vào hình

nh c a gan, siêu âm fibroscan đánh giá đ đàn h i gan

vân vân Không ph i t t c xơ gan còn bù đ u gi ng nhau

Giãn tĩnh m ch th c qu n và d dày bi u hi n tăng áp c a

nhi u trên lâm sàng liên quan đ n ng c a b nh (hình 8.7)

[9] Xơ gan m t bù chi m t l 5-7% m i năm, nguyên

nhân có th do nhi m trùng, ph u thu t, ch n thương ho c

dùng thu c Ung thư bi u mô t bào gan chi m t l 1-3%

m i năm và khuy n cáo t m soát thích h p (chương 35)

X ơ gan m t bù

B nh nhân thư ng đi khám vì c trư ng, vàng da ho c

xu t huy t tiêu hóa M t cơ và s t cân thư ng x y ra D u run v y (liver flap) cũng có th xu t hi n Xơ gan là nguyên nhân thư ng g p nh t c a b nh não gan Vàng da

ch ng t s phá h y t bào gan vư t quá kh năng tái t o

và luôn là b nh c nh nghiêm tr ng Ban xu t huy t trên cánh tay, vai, c ng chân có th do gi m s lư ng ti u c u

Xơ gan m t bù đi n hình có tăng tu n hoàn bi u hi n b ng

s m lên ngo i vi, nh p tim nhanh, h huy t áp tương

đ i và s m ch đ p d dàng Lông tóc m c thưa th t, d u sao m ch, lòng bàn tay son, móng tr ng và suy sinh d c

r t hay g p C trư ng và phù chi dư i cũng thư ng xu t

hi n Gan có th to, b đ u ch c ho c co rút l i và không

th s đư c Lách có th to

Tiên lư ng (thang đi m Child–Pugh, MELD, UKELD)

Tiên lư ng nghèo nàn do kéo dài th i gian prothrombine,

d u hi u c trư ng, xu t huy t tiêu hóa, tu i cao, u ng nhi u

rư u m i ngày, bilirubin máu cao và alkaline phosphatase,

gi m albumin và dinh dư ng kém Hi u qu c a ghép gan

nh n m nh t m quan tr ng tiên lư ng chính xác đ giúp

b nh nhân chuy n đi ph u thu t trong th i gian phù h p

Còn bù

Còn bù + giãn tĩnh

m ch th c qu n

M t bù

M t bù + xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Th i gian (tháng)

125 100

75 50

25 0

Hình 8.7 Các ch s tiên lư ng b nh nhân xơ gan còn bù và xơ gan m t bù Ngu n: Ph ng theo Zipprich cùng c ng s năm 2012 [9]

Sao chép l i v i s cho phép c a John Wiley & Sons.

Trang 6

Chapter 8

112

Phân lo i Child (phân đ t A-C) - d a vào vàng da,

c trư ng, b nh não gan, n ng đ albumin máu và dinh

dư ng giúp đưa ra tiên lư ng đáng tin c y trong th i

gian ng n Th i gian prothrombine có th dùng nhi u

hơn tình tr ng dinh dư ng (Child-Pugh s a đ i) và các

tri u ch ng trên t ng b nh nhân phân chia đ n ng c a

b nh Thang đi m t ng phân lo i b nh nhân thành A,

B ho c C [10] (b ng 8.3)

Thang đi m MELD đư c xây d ng nh m đưa ra tiên

lư ng trên b nh nhân đang đi u tr TIPS MELD là vi t

t t c a mô hình b nh gan giai đo n cu i MELD đư c

tính b ng creatinin máu, th i gian prothrombine (INR) và

bilirubin máu MELD áp d ng trên b nh nhân ghép gan và

d đoán chính xác t l t vong trong danh sách ch ghép

gan b nh nhân xơ gan Hi n nay, thang đi m này đư c

dùng r ng rãi như tiêu chu n dành cho b nh nhân ghép

gan và xác đ nh ưu tiên phân b các các cơ quan Ngoài ra

tính lư ng natri máu có th nâng cao kh năng tiên lư ng

xa - MELD - Natri [11] M t h th ng thang đi m tương

t đư c thi t k Anh (UKLED) Các thang đi m này có

th tính tr c tuy n b ng cách s d ng nhi u website H

th ng thang đi m đ c hi u b nh như ch c năng phân bi t

Maddrey trong viêm gan do rư u, có th cũng h u ích

M t s quy t c ngón cái trên lâm sàng (quy t c may r i)

có th h u ích như:

1) N u xơ gan m t bù sau xu t huy t, nhi m trùng ho c

nghi n rư u, tiên lư ng t t hơn xơ gan t phát vì đã tìm

chính xác y u t gây ra b nh

2) Đáp ng đi u tr : n u b nh nhân không c i thi n trong

vòng 1 tháng sau khi b t đ u đi u tr trong b nh vi n,

tiên lư ng nghèo nàn

3) Nguyên nhân: n u lo i b đư c y u t ban đ u, tiên

lư ng s t t hơn Do đó kiêng rư u trong xơ gan do rư u

và kháng virus trong xơ gan do siêu vi có th c i thi n

tiên lư ng

4) Vàng da, đ c bi t trong th i gian dài, là d u hi u b nh

tr m tr ng

5) C trư ng: là tiên lư ng n ng, đ c bi t kháng tr

v i thu c l i ti u

6) Kích thư c gan: gan to tiên lư ng t t hơn gan nh vì

gi ng như v n duy trì ch c năng t bào

7) Xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n: tăng

áp c a ph i ph i luôn xem xét cùng v i tình tr ng t bào gan N u ch c năng v n còn t t, xu t huy t có th

t dung n p, n u ch c năng gan kém thì có th ti n tri n u gan và t vong

8) Xét nghi m sinh hóa:n u albumin máu <25g/l thì tiên

lư ng n ng H natri máu (natri máu <130 mmol/l)

mà không liên quan l i ti u thì tiên lư ng n ng M c transamine và globulin huy t thanh không có hư ng

d n đ tiên lư ng

9) H huy t áp kéo dài (huy t áp tâm thu <100 mmHg)

là m i lo ng i l n và các nguyên nhân có th đi u tr ,

ví d nên xác đ nh nhi m trùng huy t và đi u tr ngay

Lâm sàng và nh ng liên quan b nh h c

G iãn m ch và tăng tu n hoàn

Nhi u bi n ch ng trên b nh nhân xơ gan m t bù đư c cho là do giãn m ch và tăng tu n hoàn (hình 8.8) Tăng lưu lư ng máu đ ng m ch ngo i biên và lưu lư ng máu tĩnh m ch c a Tăng cung lư ng tim [12] (hình 8.9) đư c

ch ng minh do tăng nh p tim, m t xung đ ng trư c tim

ho t đ ng và thư ng có âm th i tâm thu khi t ng máu

Lưu lư ng máu qua th n, đ c bi t tư i máu não, đ u gi m

Trương l c v n m ch gi m như th hi n gi m co mach

đ đáp ng v i ho t đ ng trí não, nghi m pháp Valsavla

và thay đ i tư th t n m sang đ ng th ng [13] B nh nhân

xơ gan có bi u hi n gi m áp đ ng m ch đ co m ch n i sinh B nh th n kinh t ch là d u hi u tiên lương n ng [14] Th tích máu đ ng m ch hi u qu gi m xu ng do

h u qu c a giãn đ ng m ch làm tăng khoang máu đ ng

m ch Đi u này ho t hóa h th ng toàn th n và h renin-angiotensin , r t quan tr ng trong tái h p thu mu i nư c và hình thành c trư ng

Nhi u phân t giãn m ch có th tham gia vào cơ ch

b nh sinh c a tăng tu n hoàn nhưng nitric oxide (NO) có

l là y u t quan tr ng nh t Trong tăng áp c a, t bào n i

mô m ch máu b kích thích làm gia tăng s n xu t NO nh vào y u t tăng trư ng t bào n i mô m ch máu (VEGF), angiotensin, shear stress và cytokine viêm Trong khi tăng

s n xu t NO t i các cơ quan và toàn thân gây giãn m ch,

có s thi u tương đ i NO trong tu n hoàn trong gan

B ng 8.3 H th ng thang đi m Child–Pugh Child A là 5 và

6 đi m; B là 7–9 đi m; và C là 10–15 đi m

C ác thông s 1 đi m 2 đi m 3 đi m

Bilirubin toàn

ph n (µm l/L)

mg/dL

<34

<2

34–50 2–3

>50

>3

Abumin huy t

thanh (g/L) >35 28–35 <28

C trư ng Không Nh (ho c đã

ki m soát

b ng l i ti u)

Trung bình đ n

n ng (ho c không dung n p

l i ti u)

B nh não gan Không Đ I–II

( ho c không dùng thu c)

Đ III–IV ( ho c tái

di n)

Trang 7

X ơ gan 113

, góp ph n tăng đ kháng m ch máu trong gan và tăng áp tĩnh m ch c a [15] Sau khi ghép gan, áp l c t i tĩnh m ch

c a tr v bình thư ng Ch s tim và lưu lư ng máu qua các cơ quan v n còn cao do t n t i tu n hoàn bàng h c a

h c a, nhưng d n d n theo th i gian s tr v bình thư ng [16]

B nh c nh tim ph i

H i ch ng gan ph i (HPS)

Kho ng 1/3 b nh nhân xơ gan m t bù gi m đ bão hào oxy máu đ ng m ch và có th bi u hi n tím tái (b ng 8.4) Nhi u nguyên nhân bao g m HPS (b ng 8.5), đư c

đ nh nghĩa là giãn m ch máu ph i và b t thư ng trong quá trình oxy hóa, trong trư ng h p không phát hi n b nh

lý tim ph i nguyên phát, b nh nhân m c b nh gan n ng

P02<80mmHg (10.6kPa) và chênh áp oxy ph nang-đ ng

m ch vư t quá 15 mmHg (2 kPa) hít khí phòng Khó th trong tư th đ ng th ng (gi m khó th b ng cách n m xu ng)

và gi m oxy máu tư th đ ng (P02 máu đ ng m ch gi m

xu ng khi đ ng th ng) r t thư ng g p Shunt trong ph i

do giãn rõ r t các ti n mao m ch và mao m ch K t qu là

h n ch s u khu ch tán oxy trong mao m ch và b t x ng thông khí - tư i máu (hình 8.10)

Xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n

B nh não gan

C trư ng

H i ch ng gan th n

Gi m natri máu

H i ch ng gan

ph i Suy tim cung

lư ng cao

Giãn đ ng m ch ngo i biên

Gi m đ đ y trung tâm

Hình thành bàng h

Xơ gan

Tăng áp c a

Tăng lưu lư ng

máu đ n các

cơ quan

Hình 8.8 Nhi u bi n ch ng trong xơ gan do giãn đ ng m ch và tăng tu n hoàn Ngu n: McCormick PA, Donnelly C Pharmacol

Ther 2008; 119: 106 Sao chép l i v i s cho phép c a Elsevier.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

B ình thư ng

X ơ gan

do tăng

áp c a

X ơ gan

đư ng

m t

Đư ng n i c a - ch

Hình 8.9 Cung lư ng tim tăng trong nhi u b nh nhân xơ gan

nhưng gi i h n bình thư ng trong xơ gan đư ng m t Ch s tim

trung bình bình thư ng là 3.68 ± 0.60 L/phút m i m2 Ch s tim

trung bình trong xơ gan là 5.36 ± 1.98 L/phút m i m2 Ngu n: Lunz

cùng c ng s 1975 [13] Sao chép l i v i s cho phép c a Elsevier.

Trang 8

C hương 8

114

B ng 8.4 Nh ng thay đ i trong ph i gây b nh t

bào gan m n tính.

Gi m oxy máu

Shunt trong ph i

B t x ng thông khí - tư i máu

Gi m các y u t v n chuy n

Tràn d ch màng ph i

Cơ hoành nhô lên cao

X p đáy ph i

Tăng áp ph i nguyên phát

Shunt c a-ph i

Hình l m đ m trên phim Xquang ng c

B ng 8.5 H i ch ng gan ph i

B nh gan m n tính n ng

Gi m oxy máu đ ng m ch

Giãn m ch máu trong ph i

B nh tim ph i không do nguyên phát

HPS không liên quan phân lo i ho c đ n ng b nh gan

ho c tăng áp c a B nh nhân HPS gi m ch t lư ng cu c s ng

và tăng g p 2 l n t l t vong so v i b nh nhân xơ gan không

có HPS [17]

Các ch t v n m ch có th gi m giãn m ch máu ph i trong

xơ gan v n chưa rõ ràng Các ch t ti m năng này là NO,

endothelin-1 và y u t ho i t u‐α. Hình siêu âm tim tăng

cư ng ch t tương ph n có th ch ng minh s di chuy n

b t thư ng c a các bóng khí nh thông qua tu n hoàn ph i

vào bên trái ph i Ch p hình ph i albumin b ng các h t

t p trung l n Technetium 99m (99m

Tc) ít nh y Ch p m ch máu ph i cho th y shunt đ ng-tĩnh m ch ph i l n và siêu âm

tim tương ph n qua th c qu n có th h u ích đ lo i tr shunt

trong tim Không có lo i thu c nào đi u tr hi u qu

Gi m oxy máu di n ti n và n ng là m t ch đ nh ghép gan

và hi n nay cũng là phương pháp đi u tr hi u qu duy nh t

Gi m oxy máu c n nhi u tu n đ n vài tháng đ h i ph c sau

ghép gan Đ o chi u không ph i lúc nào cũng x y ra khi

shunt đ ng-tĩnh m ch ph i l n và các trư ng h p này có th

yêu c u thuyên t c b ng coil, ph i làm trư c khi ghép gan

Tăng áp c a-ph i

Tăng áp c a ph i đư c đ nh nghĩa như tăng áp c a và áp

su t trung bình đ ng m ch ph i > 25 mmHg và kháng l c

m ch máu ph i > 240 dynes/s/cm5

, trong trư ng h p không

có b nh khác liên quan tăng áp ph i [18] Có th xu t hi n

tăng áp c a-gan ho c trư c gan Kho ng 5% b nh nhân ghép gan có tăng áp c a ph i B nh nhân có th không có tri u

ch ng ho c than đau ng c không đi n hình ho c khó th khi

g ng s c Khám lâm sàng có th th y d u n y th t ph i ho c

m t ti ng tim T2 to Nghiên c u mô h c các cơ đ ng m ch

ph i cho th y giãn và dày thành, và hi m khí hình thành huy t kh i Ch p hình đ ng m ch ph i d ng m ng lư i, g m các đ ng m ch đư ng kính 10-200 mm và t ng đư c cho là

ch n đoán tăng áp ph i nguyên phát, đã phát hi n khi sinh thi t

Tăng áp ph i n ng (áp l c đ ng m ch ph i trung bình

>35mmHg) là ch ng ch đ nh ghép gan, k t qu t vong sau

ph u thu t do suy th t ph i c p T t c các b nh nhân l a

ch n ghép gan nên đư c t m soát b ng siêu âm tim N u áp

l c tâm thu th t ph i > 50mmHg, nên ti n hành đ t ngay catheter tim ph i đ ch n đoán xác đ nh [18]

Tăng áp c a ph i hi n nay có th đi u tr b ng nhóm thu c tương t prostaglandin, các thu c c ch phosphodiesterase

và các thu c đ i kháng th th endothelin B nh nhân đáp

ng đi u tr b ng cách gi m áp l c đ ng m ch ph i trung bình <35mmHg có th cân nh c ghép gan [19]

B nh cơ tim do xơ gan

B nh nhân xơ gan ngo i tr xơ gan NASH, ít có kh năng b xơ v a đ ng m ch vành và đ ng m ch ch hơn

ph n còn l i c a dân s Khi m t thi, t l m c b nh đ ng

m ch vành chi m 1/4 t ng s ca khám nghi m mà không

có xơ gan Các b t thư ng v tim trong xơ gan thư ng b quy cho các đ c t nh hư ng c a rư u lên tim Tuy nhiên, ngày càng có nhi u ý ki n cho r ng v b n ch t xơ gan có

th gây r i lo n ch c năng tim

Đ nh nghĩa b nh cơ tim do xơ gan là bi u hi n c a 1 hay nhi u các y u t sau:

1) Tăng cung lư ng tim n n nhưng đáp ng th t kém v i kích thích;

3) Không có suy th t trái rõ ràng lúc ngh ;

trên đi n tim và m t ki m soát t n s [20]

Ch c năng tâm trương là y u t tiên lư ng t vong

b nh nhân xơ gan [21] Các b nh c nh chính như nhi m trùng huy t, TIPS ho c ghép gan có th là nguyên nhân suy tim rõ ràng Không th tăng cung lư ng tim n u đang

m c b nh c nh trên, góp ph n gây nên h i ch ng gan th n [22] Ngư i ta cho là cơ ch b nh h c do khi m khuy t

đư ng d n truy n β‐adrenergic trong t bào cơ tim, các thay đ i trong thành ph n lipid gây nên gi m tính lưu đ ng

c a màng huy t tương t bào cơ tim

Trang 9

Xơ gan 115

và tác đ ng kém hi u qu c a các ch t như NO, CO và

Không có thu c đi u tr đ c hi u b nh cơ tim do xơ

gan H n ch mu i và l i ti u r t h u ích trong đi u tr

suy tim Ch c năng tim thư ng c i thi n sau ghép gan

thành công Đi u tr b ng các thu c đ i kháng

aldos-terone trong th i gian dài đã ch ng minh gi m dày thành

th t trái trên b nh nhân xơ gan Child-Pugh A

Thu c giãn m ch và digitalis nên tránh dùng và ch n beta

li u th p dư ng như an toàn không liên quan đ n h áp

Tiêu hóa

Lách to và tu n hoàn bàng h tĩnh m ch thành b ng thư ng g i ý tăng áp c a N i soi phát hi n giãn tĩnh m ch

th c qu n

Loét d dày tá tràng thư ng xu t hi n kho ng 11% trong

s 324 b nh nhân xơ gan [23] 70% là không có tri u

ch ng loét

Máu tĩnh

m ch tr n

Máu tĩnh

m ch tr n

S hunt ph i sang

trái

(b) H i ch ng gan ph i

(a) P h i đ ng nh t

H n ch khu ch tán

B t x ng thông khí - tư i máu

Thông khí

đ ng đ u

Tư i máu không đ u

Tư i máu đ u

Máu đ ng

m ch giàu oxy

Thông khí

đ ng đ u

Gi m oxy máu đ ng

m ch

Hình 8.10 Các cơ ch gi m oxy máu đ ng m ch trong h i ch ng gan ph i trong 1 mô hình 2 ngăn trao d i khí t i ph i Trong m t

ph i đ ng nh t, tư i máu ph nang đ ng đ u và lưu lư ng máu qua ph i trên ngư i kh e m nh (a), đư ng kính mao m ch n m trong

kho ng 8-15 µm, oxy khu ch tán thích h p trong m ch máu và cân b ng t t thông khí - tư i máu Trên b nh nhân m c h i ch ng gan

ph i (b), nhi u mao m ch dãn ra làm lưu lư ng máu ch y không đ u B t x ng thông khí - tư i máu n i lên như cơ ch gây b nh ch

y u, b t k đ n ng trên lâm sàng, có ho c không có shunt trong ph i và cùng t n t i v i h n ch khu ch tán oxy vào trung tâm các

mao m ch b giãn trong các giai đo n n ng nh t (mũi tên đ m) Ngu n: Drawing d a trên d li u c a Rodriguez‐Roisin cùng c ng s

New Engl J Med 2008; 358: 2378–2387.

Trang 10

C hương 8

116

Hình 8.11 B nh th n IgA: sinh thi t th n cho th y IgA l ng đ ng

trong ti u c u th n b nh nhân xơ gan do rư u v i đ thanh th i

creatinine là 20 mL/min và protein ni u (nhu m mi n d ch b ng

FITC th kháng IgA ngư i).

Hình 8.12 M t d u sao m ch Chú ý trung tâm nhô lên và các nhánh lan t a ra xung quanh.

Loét tá tràng thư ng x y ra hơn loét d dày Thư ng phát

hi n nhi m Helicobacter pylori nh xét nghi m huy t thanh

h c tăng đáng k trên b nh nhân xơ gan hơn là nh ng

b nh gan không xơ gan (76 vs 42%) [24] Xu t huy t

do loét d dày tá tràng r t hay g p b nh nhân xơ gan và

tăng t l t vong so v i các b nh gan không xơ gan [25].

Tăng trư ng quá m c vi khu n ru t non chi m 30-60%

b nh nhân xơ gan Làm kéo dài th i gian tiêu hóa th c

ăn và thư ng g p b nh gan n ng và b nh não gan [26].

Thoát v b ng thư ng g p v i c trư ng Không nên

đi u tr c 2 b nh này n u không đe d a tính m ng ho c

tr khi xơ gan còn bù t t

S i m t chi m 20-30% trong xơ gan nh vào siêu âm

và t l xu t hi n nam b ng n H u h t là s i có màu

t i, s n sinh do bilirubin T l m c tăng theo tu i và đ

n ng c a b nh gan Không nên ph u thu t n u không có

ch đ nh lâm sàng c c k thuy t ph c

Viêm t y tái phát m n tính và viêm t y vôi hóa thư ng

liên quan b nh gan do rư u

Phì đ i tuy n mang tai có th th y b nh nhân xơ gan

do rư u ho c đôi khi do sarc id sis.

T h n

Nh ng thay đ i trong tu n hoàn th n, và đ c bi t tái

phân b lưu lư ng máu kh i v th n, tìm th y trong t t

c d ng xơ gan Khuynh hư ng này thư ng là b nh

gan th n (chương 9)

B nh th n kinh IgA thư ng x y ra trên b nh nhân xơ

gan do rư u Ngư i ta tin nguyên nhân do gi m chuy n

hóa trong gan và b t thư ng l ng đ ng t bào gian mao

m ch trong tu n hoàn glycosyl hóa (hình 8.11) [27] Các

thay đ i n y thư ng di n ti n âm th m, đôi khi liên quan

bi u hi n lâm sàng các b nh c u th n Viêm gan C nhi m trùng m n tính do b nh cryoglobulin máu và viêm c u th n tăng sinh màng, có th đi u tr thành công b ng thu c kháng virus [28].

H ôi mi ng trong suy gan

Hơi th ngòn ng t, có hơi phân và ví như mùi xác ch t hay chu t ch t còn m i Tri u ch ng này gây bi n ch ng b nh

t bào gan n ng, đ c bi t v i tu n hoàn bàng h r ng Ngư i ta cho r ng hơi th có mùi gan b t ngu n t ru t S c ký khí hình thành do dimethyl sulphide và ketones trong không khí ph nang [29] Hơi th có mùi gan có th h u ích trong

d u hi u ch n đoán trên b nh nhân hôn mê l n đ u tiên

T hay đ i da

M t ph n l n tu i tên Muffett

Decided có cu c s ng thi u th n

Và nghi n rư u whisky và gin.

Bàn tay đ và có d u sao m ch

Di n ti n bên ngoài cơ th — như

là h u qu x u c a b nh [74].

D u sao m ch

T đ ng nghĩa: d u sao m ch đ ng m ch, chàm

đ ng m ch, giãn mao m ch màng nh n, u m ch máu màng nh n

D u sao m ch đ ng m ch nh n ra vùng m ch máu phía trên tĩnh m ch ch và hi m khi xu t hi n dư i đư ng n i núm 2 vú V trí d u sao m ch thư ng g p nh t là vòng xung quanh c , m t, c ng tay và m t lưng bàn tay (hình 8.12) S phân b ch n l c c a d u sao m ch chưa đư c hi u rõ

M t d u sao m ch đ ng m ch bao g m nhi u ti u đ ng

m ch trung tâm, lan ra các m ch máu nh gi ng như chân

nh n Kích thư c d u sao m ch đư ng kính kho ng 0.5cm

Định dạng
Số trang	20
Dung lượng	3,65 MB