Khảo sát kiến thức về ung thư cổ tử cung và tiêm vaccine ngừa HPV của nữ sinh viên dược năm 5 Trường Đại học Nguyễn Tất Thành.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC NGƯYỄN TẮT THÀNH DƯƠNG HUỆ PHƯƠNG KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ BỆNH ƯNG THƯ CÓ TỦ CƯNG VÀ TIÊM VACCINE NGỪA HPV CỦA NỮ SINH VIÊN Dược NĂM 5 TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỌGIAO DỤC VA ĐAO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

DƯƠNG HUỆ PHƯƠNG

p KHẢO SÁT KIẾN THÚC VỀ BỆNH UNG THU CÓ TỦ CUNG

NĂM 5 TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TÁT THÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGƯYỄN TẮT THÀNH

DƯƠNG HUỆ PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ BỆNH ƯNG THƯ CÓ TỦ CƯNG VÀ TIÊM VACCINE NGỪA HPV CỦA NỮ SINH VIÊN Dược NĂM 5 TRƯỜNG

ĐẠI HỌC NGƯYỄN TẤT THÀNH

Chuyên ngành: Quản lý và cung ứng thuốc

KHOÁ LUẬN TỔT NGHIỆP Dược sì ĐẠI HỌC

GVHD: Ths Nguyễn Thị Xuân Liễu

TP.HCM-2019

LỜI CẢM ƠN

Những lời cảm ơn chânthành vàsâu sắc nhất em xin được gửi đến Cô Ths Nguyễn Thị Xuân Liễu, Cô là người đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn và truyềnđạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện khoá luận Cô luônđộng viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để em có thể hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Em xin cảm ơn Hội đong chấm khóa luận và Quý Thầy Côphản biện đã dành nhiềuthời gian đe đọc, nhận xét và góp ý cho bài khóa luận cùa em được hoàn chỉnh Emcảm ơn Quý Thầy, Cô thuộc Khoa Dược-Trường Đại học Nguyễn Tất Thành vì đãdành tất cả tâm huyết đe hướng dần, dạy bảo em trong suốtnăm năm học tại trường.Trân trọng cảm ơn các bạnsinh viên Khoá 14DDS đã nhiệt tình thamgia hợp tác đetôi hoàn thành khoá luận nay

Và cuối cùng con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến ba mẹ đà luôn độngviên, giúp đỡcon vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập vừa qua

Kính chúc Quý Thầy, Cô Khoa Dược - Trường Đại học Nguyền Tất Thành, ba mẹ

và cácbạn luônnhiều sức khỏe và thành công trongsự nghiệp cao quý

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

SINH VIÊN

sv DƯƠNG HUỆ PHƯƠNG

MỤC LỤC

Trang

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮVIẾT TẮT iii

DANH MỤC HÌNH V DANH MỤC BẢNG vi

TÓM TẮT KHOÁ LUẬN viii

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tôngquan vê ung thu cô tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung và sựhình thành ung thư cổ tử cung 3

1.1.2 Nguyên nhân dẫn đen ung thư co tử cung 5

1.1.3 Triệu chứng của ung thư cổ tử cung 11

1.1.4 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 11

1.1.5 Điều trị ung thư co tử cung 12

1.2 Dự phòngvà tầm soát ung thư cổ tử cung 12

1.2.1 Giảm thiểu tác nhân gây ung thư cổ tử cung 13

1.2.2 Tầmsoát ung thư cổ tử cung 13

1.2.3 Dự phòng ung thư cổ tử cung bằng vaccine 16

1.3 Vaccinephòng ngừa HPV gây ungthư cố tử cung 16

1.3.1 Thực trạng sửdụngvaccine ngừa HVP trên thế giới 16

1.3.2 Thực trạngsử dụng vaccine ngừa HPV tại Việt Nam 19

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Nghiêncứu định tính 21

2.2.2 Nghiên cứu định lượng 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 29

3.1 Ket quả nghiên cứu định tính 29

3.2 Ket quả nghiên cứu định lượng 29

3.2.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 29

3.2.2 Đánh giá hiếu biếtvềtình trạngbệnh ung thư cổ tử cung của sinhviên nữ khóa 14DDS 32

3.2.3 Đánh giá mức độ hiểubiết về phương pháp chẩn đoán và phòng ngừa ung thư cô tử cung 49

3.2.4 Đánh giá hành vi tầm soát bệnh và tiêm phòng ungthư cổ tử cung ở nữ sinh viên 14DDS 58

3.2.5 Phân tích nhân tố khám phá EFA 66

3.2.6 Phân tích tương quan Pearson giữa các biến định lượng 71

3.2.7 Phân tích hoi quy tuyến tính 71

CHƯƠNG 4 KÉT LUẬN VÀ ĐÈ NGHỊ 73

4.1 Kết luận 73

4.2 Đe nghị 74

TÀI LIỆU THAM KHAO PHỤ LỤC 1 PL-1 PHỤ LỤC 2 PL-2

DANH MỤC CHỮ VIÉT TÁT

AEFI Adverse Event Follow Phảnứng bất lợi sau tiêm

ImmunizationASR Age- StandardizedRate Chuẩn hoátheo độ tuổi

CDC Centersfor Disease Control Trung tâm phòng chongdịch

CIN Cervical Intraepithelial Tân sinh trong biểu mô cổ tử

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp

DNA Deoxyribonucleic Acide

EFA Exploratory FactorAnalysis Phươngpháp phân tích nhân tố

khám pháFDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phấmvà

Dược phẩm Hoa KỳHGAs High - grade cervical Bấtthường ở cổ tử cungnguy cơ

HIV Human Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch

HPV Human Papillomavirus

HSIL High - grade Squamous Tốn thương tế bào gai mức độ

Intraepithelial Lesion caoHSV Herpes Simplex Virus

IARC International Agency for CơquanNghiên cứu Ưng thư

Research on Cancer Thế giớiKMO Kaiser - Meyer - Olkin Hệsố KMO

LCR Long Control Region Vùngđiều hoà dài

LGAs Low - grade cervical

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

PAP test Papanicolaou Test Xét nghiệm phết tế bào âmđạo

-tử cungPATH Program for Appropriate Tố chức phi chính phủ quốc tế

Technology in Health hoạt động trong lĩnh vực y tế

time PCRSPSS Statistical Package forthe Phần mềm thống kê phân tích dữ

VIA Visual Inspection with Acetic Quan sát cổ tửcung với dung

VIF Variance Inflation Factor Hệsố phóng đại phương saiVILI Visual Inspection with Lugol’s Quan sát cổ tửcung với dung

VNVC Vietnam Vaccine Company Công ty cố phần vaccine Việt

NamWHO World Health Organizatiomn Tố chức Y tế Thế giới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo cố tử cung 3

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cổ từ cung 4

Hình 2.1 Sơđồ quytrình lấy mầu 23

Hình 2.2 Sơđồ các buớc tiến hành nghiên cứu 28

Hình 3.1 Tỷ lệ (%) nhận biết nơi xuất hiệnbệnh chủ yếu tại nước đang phát triền 34 Hình 3.2 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết bệnh UTCTC xuất hiệntại nông thôn lẫn thành thị 35

Hình 3.3 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết mức độ phổ biến của bệnh UTCTC 36

Hình 3.4 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết được những con đường lây truyền HPV 39

Hình 3.5 Tỷ lệ (%) sinh viên biếtđặc trưng của virus HPV và bệnh ƯTCTC 42

Hình 3.6 Tỷ lệ (%) hiểu biết về các bệnh đi kèm khi bị nhiễm virus HPV 44

Hình 3.7 Tỷ lệ (%) sinh viên biếtđược cácyếutố nguy cơtiềm ấn gây UTCTC 45

Hình 3.8 Tỷ lệ (%) ý kiến vềcác giai đoạn có biểu hiện triệu chứng rõ rệt 47

Hình 3.9 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết được những biểu hiện triệu chứng đặc trưng của ƯTCTC 49

Hình 3.10 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết đúng loại chẩn đoán và 51

Hình 3.11 Tỷ lệ (%) nhận biếtcủa sinh viên vềcác biện pháp dự phòng 53

Hình 3.12 Thống kê tỳ lệ (%) thái độ sinh viên saukhi tiêm ngừa HPV 55

Hình 3.13 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết đượcvaccine ngừa HPV 56

Hình 3.14 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết các thông tin về vaccine ngừa HPV 58

Hình 3.15 Giá trị trungbình của biến liên quan đến thói quen sinh hoạt 59

Hình 3.16 Giá trị trungbình của biến liên quan đến thói quen cập nhật kiến thức.60 Hình 3.17 Tỷ lệ (%) sinh viên tiêm ngừa HPV 62

Hình 3.18 Nơi tiêm ngừa HPV được sinh viênnhắc đến 63

Hình 3.19 Nguồn thông tin tìm hiểu vaccine ngừa HPV 64

Hình 3.20 Tỷ lệ (%) sinh viên 14DDS dựđịnh tiêm ngừa HPV 65

DANH MỤC • BẢNG

Bảng2.1 Các yếutố ảnh hưởngđen kiến thức của sinh viên về ƯTCTC 24

Bảng 3.1 Đặc điếm chungvề đối tượngkháo sát 30

Bảng 3.2 Kiến thức ảnh hưởng bởi học lực 30

Bảng 3.3 Đặc tính về tình trạng sản phụ khoa 31

Bảng 3.4 Đánh giá kiếnthức chung của sinh viên về bệnh ƯTCTC 33

Bảng 3.5 Tỷ lệ (%) sinh viên nhận biết noi xuấthiện bệnh chủ yếu là tại các nước đang phát triển 34

Bảng 3.6 Thống kê tỷ lệ (%) sinhviên nhận biết bệnh ƯTCTC xuất hiện ở cả nông thôn lần thành thị 35

Bảng 3.7 Tỷ lệ (%) sinh viên hiểu biết so lược về HPV 36

Bảng 3.8 Mức độ nhận biết tên khoa học củavirus HPV 37

Bảng 3.9 Mức độ nhận biết nhómHPV gây UTCTC 37

Bảng3.10 Kiếnthức của sinh viên về đường lây truyền HPV 38

Bảng3.11 So sánh tỷ lệ nhận biết đúng đường lây truyền tại các quốc gia 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ (%) sinh viên biết đặc trưngcủa virus HPV và bệnh UTCTC 41

Bảng 3.13 Kiếnthức sinh viênvề bệnh đi kèm khi nhiễm HPV 43

Bảng 3.14 Mức độ hiểu biết về nguy co tiềm ẩn gây UTCTC 45

Bảng 3.15 Hiếu biếtvề các giai đoạn có triệu chứngrõ rệt của sinh viên 47

Bảng 3.16 Mức độ hiểu biết của sinh viên về triệu chứng UTCTC 48

Bảng 3.17 Mức độ nhận biết của sinh viên về xét nghiệm chấn đoán ƯTCTC 50

Bảng 3.18 Tỷ lệ (%) mức độ hiểu biết của sinh viên về giá của xét nghiệm chẩn đoán UTCTC 50

Bảng 3.19 Mức độ hiếu biết của sinh viên về các biệnpháp dự phòngƯTCTC 52

Bảng 3.20 Thái độ sinhviên sau tiêm ngừa HPV 54

Bảng 3.21 Mức độ nhậnbiết cùa sinh viên về vaccine ngừa HPV và mức giá 56

Bảng3.22 Mức độ nhận biết các thông tin về vaccine tiêmngừa HPV 57

Bảng 3.23 Thói quensinh hoạt của sinhviên 58

Bảng 3.24 Hệ so Cronbach’s Alpha về đánh giáthói quen cập nhậtkiến thức 60

Bảng 3 25 Tình trạng thamgia tiêm ngừa HPV của sinh viên 61

Bảng 3.26 Mối liênhệ giữa kiến thức và tình trạng tiêm ngừa 62

Bảng 3.27 Thống kê nơi tiêmngừa HPV 63

Bảng 3.28 Các nguồn thông tin giúp sinh viên tìm hieuvaccine ngừa HPV 64

Bảng3.29 Số sinh viên dựđịnh tham gia tiêm ngừa HPV 65

Bảng3.30 Nguyên nhân thamgia tiêm ngừa HPV 65

Bảng 3.31 Nguyên nhân dần đến ngại tiêm ngừa 66

Bảng 3.32 Kiếm định KMO and Bartlett's cho các biến quan sátđộc lập 67

Bảng 3.33 Ma trận xoay nhân to 1 67

Bảng 3.34 Ma trận xoay nhân tố 2 68

Bảng 3.35 Đặtlại tên nhân tố mới 69

Bảng3.36 Kiếm định KMO and Bartlett's cho các biến quan sát phụ thuộc 70

Bảng 3.37 Đặt lại tên nhân tố phụ thuộc 70

Bảng 3.38 Kiếm tra hệ số hồi quy và hiện tương đacộng tuyến 71

Bảng 3.39 Giá trị R2 vàhệ số Durbin - Watson 72

Bảng 3.40 ANOVA 72

TÓM TẤT KHOÁ LUẬNKHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC sĩ ĐẠI HỌC - NĂM HỌC 2018 - 2019 KHẢO SÁT KIẾN THÚC VỀ BỆNH UNG THU CÓ TỦ CUNG VÀ TIÊM VACCINE NGÙA HPV CỦA NŨ SINH VIÊN DƯỢC NĂM 5 TRƯỜNG ĐẠI

HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH Dương Huệ Phương Hướng dẫn khoa học: Ths Nguyễn Thị Xuân Liễu

Mở đầu: Ưng thư cổ tửcung là một trong bốn loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ vàđứngthứ 2 về mức độ nguy hiểm sau ung thư vú Theo Tổ chức Y té Thế giới (WHO)ước tính tới năm 2018 tại Việt Nam cứ mồi ngày có 07 phụnữ tử vong vì căn bệnh ungthư cố tửcung Mặc khác tỷ lệ mắc ung thư co tửcung tại Thành phố Hồ Chí Minh caohơn gấp 04 lần so với ở Hà Nội Do đó đề tài tiến hành đánh giá mức độ nhận thức và thái độ về căn bệnh ung thư cổ tử cung hiện nay trong sinh viên

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Khảo sát trên đối tượng sinh viên nừ khóa14DDS khoa Dược trường Đại học Nguyễn Tất Thành Nghiên cứu áp dụng phươngpháp chọn mầu ngẫu nhiên theo từng cụm thu thập so liệu của 438 đối tượng, số liệu sau khi thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 và đánh giá kếtquả dưới dạng thống kê mô tả

Ket quả: Ket quả chỉ ra rằng sinhviên Dược có kiến thức sơ lược về bệnh ung thư co

tử cung như có 44,5% sinh viên biết ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, 42,5% biết được độ tuoi tử vong cao nhất, 51,1% biếtđược HPV không gây HIV Tuy nhiên đa số sinh viên trả lời sai về đường lây truyền, có đến 79% cho rằngHPV lây qua máu, 71% truyền từ mẹ sang con và có 90,6% sinh viên nhầm lẫn nghĩHPV gây ung thư buồng trứng Có 82,2% sinh viên biết tiêm vaccine là hiệu quả nhất phòng ngừa HPV nhưng chỉ có 33,3%sinh viên đãthực hiện tiêm ngừa

Ket luận: Theo kết quả nghiên cứusinh viên sè trởthành người tư vấn cho bệnh nhân nhưng kiến thức về sức khỏe lại khá thấp, đặc biệt là nhận thức và thái độ đối với căn bệnh ung thư cổ tử cung Do đó cần phoi hợp với các cơ quan, ban, ngành có liên quan tạo điều kiện đe sinh viên được nângcao kiến thức bản thân giúp ích cho xàhội

Từ khóa: Ung thư cổ tử cung, Human Papillomavirus, mức độ nhận thức, thải độ.

FINAL ESSAY FOR THE DEGREE OF B.Sc PHARM - ACADEMIC YEAR: 2018 - 2019

SURVEYING FIFTH - YEAR STUDENTS’ AWARENESS ABOUT

CERVICAL CANCER AND HPV VACCINATION IN FACULTY OF

PHARMCY - NGUYEN TAT THANH UNIVERSITY

Duong Hue Phuong Supervisor: MSc Nguyen Thi Xuan Lieu Introduction: Cervical canceris one of the four most common cancers in women andranks second in terms of risk after breast cancer According to the World HealthOrganization (WHO), by 2018there are 07 Vietnamesewomen dying everyday because

of cervical cancer On the other hand, the incidence rate of cervical cancer is 4-foldhigher in Ho Chi Minh City thanin Hanoi Therefore, this present study was conducted

to assess the awareness and behaviour of cervical cancer among students

Material and methods: Survey on female students of 14DDS course in faculty ofpharmacy in Nguyen Tat Thanh University This study applied probability sampling methods with cluster random sampling to collect data of 438 female students Data was analyzed by using statistical software SPSS (IBM SPSS Statistical version 20.0) andevaluated as descriptive statistical

Results: Results indicate Pharmacy students have the basic knowledge about cervicalcanceras 44.5% ofstudents knowcervicalcanceris the leading causeof death, 42, 5% know the highest age ofdeath, 51.1% know that HPV does not cause HIV However,themajority incorrectanswers isabout thetransmission: 79%thoughtthat HPV throughblood, 71% passed from mother to child and 90.6% ofstudents mistakenly thought thatHPV causes ovarian cancer 82.2% ofthe students knew that the vaccination was themost effective against HPV, butonly 33.3% of the students had the vaccination

Conclusion: According to research results, students will become advisors for patients but their health knowledge is quite low, especially the awareness and attitude towards cervical cancer Therefore, it is necessary to coordinate with relevant agencies, departments and branches to create conditions for students to improve their knowledge

to help society

Keywords: Cervical Cancer, Human Papillomavirus, level of awareness, attitude

ĐẶT • VẤN ĐÈ

Mồi nămtrên thế giới có thêm khoảng 12,7 triệu người ungthư mới được phát hiện

và 7,6 triệu bệnh nhân từ vong do ung thư Khoảng 85% số bệnh nhân ung thư tại Việt Nam hầuhết đềuđược pháthiện ở giai đoạn muộn với lứa tuổi trên40 tuổi Ung thư là bệnh lý ác tính cùa tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tếbào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chếkiếm soát

về phát triển của cơ thể và là căn bệnh nguy hiểm đứng thứ hai chỉxếp sautimmạch

Đa số ungthư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâudài quatừng giai đoạn, phần lớn đều có giaiđoạn tiềm tàng lâudài [6], [21] Và đứnghàng thứ hai hiện nay trong các ung thư ở nữ giới đó là ung thư cổ từ cung, ớ Việt Nam, năm 2010 có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷlệ mắc mới đã chuẩn hoátheo tuổi (ARS) là 13,6/100.000 phụ nữ Tỷ lệ này thấp hơn so với khu vực ĐôngNam Á (15,8/100.000) Tuy nhiênđang có xuhướng gia tăng đặc biệt tại một số tỉnhnhưCần Thơ, tỷ lệ mắc thô tăngtừ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000vào năm 2009 [7] Ung thư cổtửcungcó tỉ lệ tử vongcao do thường pháthiện ở giaiđoạn muộn và một số can thiệp phẫu thuật sai kỳ thuật hoặc không có chỉđịnh chínhxác Tuy nhiên, trên thực tế trung bình cứ có 02 người bị ung thư thì có 01 người được chữa khỏi 50%, nhiều ngườibệnh đã được cứu sống bằngcác phương pháp điềutrị khoa học tân tiến khi ở các giai đoạn còn sớm [21] Do đó nhu cầu sàng lọc bệnh trên diện rộng và có hệ thống được đặt ra [8] Việc tầmsoát ungthư cố tử cung với mục đích phát hiện sớm những tế bào bất thường của cổ tử cung đe theo dõi và điều trị kịp thời, tránh đe cho các ton thương tiền ung thư diễn tiến thành ung thư Vớiphương châm “Phòng bệnh hơn chừa bệnh” thì việc được phòng ngừa ung thư co tử cung đúng cách, đúng thờiđiểm làđiềutiênquyết nhất đetầm soát bệnhtốt hơn Một trong nhữngphươngpháp phòng ngừa ungthư co tử cung đi cùng với việc tầm soát tầm soát định kỳđạt độantoàn và hiệu quả cao lênđến 93% đó là tiêm vaccine ngừaHPV [1]

Tuy nhiên các kiến thức liên quan đen bệnh và phươngpháp phòng ngừaung thư co

tử cungthường ít được quan tâm tìm hiểu ở người dân Vì vậy đề tài “Khảo sát kiến

thức về bệnh ung thư cố tử cung và tiêm vaccine ngừa HPV của nữ sinhviên Dược năm 5 trườngĐại học NguyễnTất Thành” được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát kiến thức về bệnh ung thư co tử cung và vaccine HPV ở nữ sinh viên Dược năm 5 trường Đại học Nguyền Tất Thành

2 Khảo sát hành vi tiêm phòng và tầm soátbệnh ung thư cổ tử cung ởnữ sinh viên khoá 14DDS

3 Đe xuất các giải pháp thích hợp để nâng cao hiểu biết về ung thư cổ tử cung vànângcao tỷ lệ thamgia tiêm chủng HPV cho các bạnnữ sinh viên KhoaDược

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung và sự hình thành ung thư cô tử cung

Cổtử cung (CTC) là phần nối liền tử cung với âmđạo, có dạng như miệng cá, đường kính từ 2 - 4cm Trung tâm là lồ CTC chia tử cung làm hai phần: phần trên âm đạo

và phần nằmtrong âm đạo Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài Phần trên tiếp với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong Phụ nữ chưa sinh đẻ có CTC tron láng, mật độ chắc chắn và lồ ngoài tròn Sau sinh đẻ CTC trở nên dẹp, mậtđộ lỏnglẻo, lồ ngoài rộng và không còn tròn đều như lúc chưa sinh, cổ ngoài được lợp bởi biểumô lát tầng, không sừng hoá, còncổtrongđược lợp bởi biểumôtrụđơn [4],[19]

Lóngtửcung s

Hình 1.1 Cấu tạo co từ cung [39]

Cổ ngoài CTC đượcbao phủbởi nhiều biểu mô lát tầng, từ đáy đi dần lên bề mặt thì

độ trưởng thành càng tăng và có từ 15 đến 20 lớp Đối với phụ nữ đang hoạt độngsinh dục, niêm mạc CTC gom 5 lóp sau [19]:

+ Lớp tế bào đáy: các tế bào hình khốivuông, nhân bầu dục và có trục vuông góc với màng đáy

+ Lớp te bào cận đáy: các lớp tế bào trong bầu dục hay nhân đa diện, giữa các tế bào

có các cầunối liên bào, nhân tương đốiưa kiềm

+ Lớp tế bào trung gian: các tế bào hình dẹt hay đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân tròn nhỏ ở trung tâm.

+ Lớp sừng hoá nội của Diercks gomcác te bào dẹt, mỏng, khó quan sát trên tiêu bản + Lóp bề mặt gồm nhiều tế bàotrưởng thành nhất trong lớp biểu mô lát tầng, tế bàodẹt, nhân vón cục

Biểu mô trụ đơn gồm một hàng tế bào hình trụ cao, nhân nằmcực đáy và bào tươngchứa nhiều chất nhầy CTC được phủ bởi biểu mô lát tầng và lòng ống CTC có biểu

mô tuyến hình trụ Dưới ảnh hưởngcủa estrogen sau dậy thì, biểumô trụ lan rangoàidần đến CTC bị lộ tuyến Trong môi trường acid có pH= 3,8 - 4,3 biểu mô trụ phải chuyển sản thành biếu mô látđe tăng sự bảo vệ cho CTC vì biểu mô lát có nhiềulớp hơn Do đó vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài CTC nơi có thể chuyển sảnđược thành lập có nhiều tế bào khác nhau Bình thường CTC được tái tạo với biếu

mô lát binh thường, ngược lại nếu có những nhân tố xấu tác động vào sè hình thành

dị sản và tiến triển thànhung thư [4],[3],[19]

Ưngthư cổ tử cung (ƯTCTC) là sựbiến đổi ác tính của các lớp biểu mô CTC, 95%ung thưxuất phát từ lóp biểu mô lát tầng Bệnh rất phổ biến, chiếm hàng đầu trongcác loại ung thư của đườngsinh dục nữ [4]

lát trụ nguyên

_ chuyên tiếp Ranh giới

ỉát trụ mới

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung [19]

1.1.2 Nguyên nhân dần đến ung thư cổ tử cung

1.1.2.1 Yeu tố liên quan tớibệnh

❖ Quan hệtình dục sớm

Phụ nữ quan hệ tình dục sớm với nhiềungười rất dễ nhiễm HPV do virus có thể lâyqua đường tình dục Tại Việt Nam, phụ nữ quan hệ tình dục trước 18 tuổi nguy cơnhiễm HPV cao gấp 03 lần so với quan hệ tình dục sau 18 tuổi và phụ nữ quan hệtình dục trước 20 tuối có nguy cơ bị tân sinh trong biếu mô tăng 1,92 lần Nhận địnhcủa BoschF.x,Burchell A.Ncho thấy phụ nừ phương Tây có xu hướng quan hệ tìnhdục sớm, tập trung ở độ tuoi 15-19 nên tăng tỷ lệ nhiễm HPV, do đó cần phòng ngừa nhiễmHPV bangvaccine [19]

❖ Giao hợp với nhiều người

Phụ nữ có nhiều bạn tình sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm HPV dần đến ƯTCTC [2] Phụ

nữ có nhiều bạn tình thì có nguy cơ nhiễm HPV tăng 10 lần so có 01 bạn tình Neuphụ nữ có số bạntìnhtrên 04 người khả năng mắc UTCTCtăng từ 02 - 08 lần so với chỉ có quan hệ tình dục với 01 người [19], Bên cạnh đó phụ nữ có chồng có nhiềubạn tình thì nguy cơ nhiễmHPV tăng 24 lần [20]

❖ Đa sản (đã từng sinh từ 04 con trở lên)

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng người mang thai trên 02 lần thì khả năng nhiễm HPVtăng lên 1,7 lần so với phụ nữ có 01 - 02 lần Phụ nữ mang thai trên 03 lần tăng nguy cơlên 1,54 lần và khi có thai trên 05 lần nguy cơ sẽ tăng 1,89 lần Đồng thời nạo hútthai hoặc sẩythai cũng tăng dầntỷ lệ nhiễm bệnh từ 1,68 lầnlên 2,94 lầnở người nạothai trên 05 lần Người có thai nguy cơ UTCTC tăng 3,17 lần so chưa mang thai vànếu đã có nạo hút thai tỷ lệ ung thư tăng 1,64 lần, bị sẩy thai tăng 1,37 lần Sinh đẻnhiều góp phần tăng nguy cơ tiền ung thư vàUTCTC do có chấn thương CTC trong quá trình sinh đẻ, nhất là người có 06 con trở lên tăng 2,16 lần so dưới 06 con, nếu

có 08 con sè tăng 2,84 lần sodưới 03 con [19]

❖ Phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế xã hội, trình độ dân trí thấp

Tình trạng vệ sinh sinh dục kém gây viêm sinh dục kéo dài được xemlà yếutố nguy

cơ gây tổn thương CTC cao Tình trạng viêm nhiễm CTC, âm đạo kéo dài tăng nguy

cơ ƯTCTC Yếu tố lây nhiễm còn tồn tại trong âm đạo, CTC tạo điều kiện thuận lợicho tân sinh trongbiểumô CTC Tỷ lệ nhiễm HPV tănglên khi phụnữ có viêmCTC(trên 35%) nên tinh trạngviêm sinh dục tăng dần về mức độ tônthương sè góp phần làm gia tăng nguy cơtiền ung thư và UTCTC [31],

❖ Hút thuốc lá, béo phì vàthiếuhụt vitamin

Hút thuốc lá, béo phì và thiếu Vitamin A là yếu to độc lập với nhiễm HPV nhưng cóảnh hưởng đến sự hlnh thành tiền ung thư vàUTCTC Trong đó phụ nữhút thuốc có

tỷ lệ nhiễm HPV tăng cao hơn so với không có hút thuốc Theo nghiên cứu SierraC.H., hút thuốclá làm cho nguy cơ UTCTCtăng 02 lần, nếu hút trên 15 năm thìtăng hơn nhiều (từ 4 đến 7,7 lần) [34] Béo phì và thiếu hụt các loại vitamin như A, E, D,acid folic làm tăng tỷ lệ mắc ƯTCTC [19]

❖ Tiền sử bị nhiễm các bệnh lâytruyền qua đườngtình dục

Các nghiên cứu ghi nhận phụ nữ đã nhiễmHuman Papillomavirus(HPV) thì có nguy

cơ bị UTCTC là trên 90% Trong đó nhóm HPV 16, 18 chiếmhơn 70% trường hợp

vì vậy việc nhiễm HPV được cho là nguyên nhân gây tổn thương CTC Herpes

Simplex Virus nhóm 2 (HSV-2) tìm thấy ở người có CIN và UTCTC có kháng thểchống HSV cao gấp 7- 10 lần so với người thường Tỷ lệ nhiễm HPV tăng lên khinhiễm HSV và các bệnh lâyqua đường tình dục [19]

❖ Người suy giảmmiễn dịch

Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV) đưa đến tỷ lệ ƯTCTC cao, đặc biệt là người nhiễm 02 loại HIV và HPV Các đối tượng thường bị giảmhệthốngmiễndịch là phụ nữ đang mang thai, phụnữ đang điều trị bệnh mạn tính nên phải sửdụng corticoidekéo dài, người cấy ghép mô- tạng, bệnhnhân bị tiểu đường, ung thư đang hóa trị, phụ nữ hút thuốc lá (do sựtích tụ nicotin ở chấtnhầyCTC vàtinh trạng miễn dịch ở người hút thuốc kém) [20]

❖ Sử dụng các phương pháp ngừa thai ngừa thai kết hợp trên05 năm

TheoHội Nghiên cứu Ung thư học tại Anhthì sửdụngthuốc ngừa thai phối họptrên

05 nămthì tăng nguy cơ UTCTC so với nhóm không sử dụng [1] Việc dùng thuốctránh thai có liên quan đến nhiễm HPV vàbệnh lý CTC Phụ nữ từng sử dụng thuốc

tránh thai tăng nguy cơ UTCTC là 1,47 lần so với người chưa từng sử dụng và thờigian sử dụng càng lâu nguy cơ sè càng tăng Khi phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai nhiều năm sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp 02 lần sovới người dùngdưới 01 năm.

Sử dụng từ 05 -09 năm tăng 2,72 lầnvà sửdụng thuốc trên 10 năm thì nguycơ tăng lên 4,48 lần

Phụ nữ đặt vòngtránhthai cótỷ lệ nhiềm HPV cao hơn so vớichưa từng sửdụng [9]

Sử dụngbao cao su trongquan hệ tình dục là yếu tố bảo vệ khỏi cácbệnh lây truyềnqua đường tình dục, vìvậy giúp tránhlây nhiễm HPV Phụ nữ không hoặc ít sử dụngbao cao su làm tăng nguy cơ nhiễm HPV lên 02 lần so với dùng bao cao su thườngxuyên [16]

❖ Tiền sử gia đình có người bị ung thư CTC: Gia đình có người bị ƯTCTC sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh [1]

1.1.2.2 Human Papillomavirus (HPV)

Nguyên nhân đầu bảng gây ƯTCTC là nhiễm virus HPV (Human Papillomavirus')

Có khoảng trên 100 nhóm HPV, trong 40 nhóm gây bệnh ở cơ quan sinh dục của người có 14 nhómnguy hiểm là HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,

66, 68 Trong đó 50 - 65% trường hợp ung thư CTC do nhiễmvirus HPV-16 và 15%

do HPV-18 Nhiễm các nhóm còn lại không gây ung thư nhưng HPV-6 và HPV-11

có thể gây 90% mụn cóc sinh dục (sùi mào gà) Bệnh này thường xuất hiện tại cơquan sinh dục cùa nam giới và phụ nữ, chùyếulây qua đường tình dục không an toàn.Loại nhẹ hơn HPV-2 gây mụncóc ở tay và HPV-1 gây mụn cóc bàn chân [1], [30].Nhiềubằngchứngcho thấyHPVxuấthiệntrong 100% trường hợp ung thư xâm nhập(nhưng ở dạng kết hợp) Khi nhiễm HPV, nguy cơ ungthưtăng 15 lần, nhưng nguy

cơ này tănglên đến 38,5 lần khi nhiễm ởđộ tuối dưới 25 [6] Nguy cơ nhiễm HPV ítnhất01 lần trong đời cùa người phụ nữ là khoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy

ratrongđộtuổi 20 - 30 (cóthể lênđến20 - 25% trongquần thể) Sau lầnnhiễmHPVđầu tiên, khoảng 5 - 10% các trường hợp có the hình thành các biến đoi ở CTC do HPV Neu người phụ nữ nhiễm nhóm HPV có nguy cơ cao và phối hợp với các yếu

tố nguycơ khác, tổn thương ban đầu có thểtồn tại và tiến triển trong khoảng 10-20năm qua các giai đoạn tăng sảnnội biểu mô đế hình thành UTCTC xâm lấn [7].

a Hình thái vàcấu trúc của Human Papillomavirus (HPV) [19]

Human Papillomavirus (HPV) là virus có cấu trúc DNA thuộc họ Papovaviridae,không có vỏ, đối xứng hình OC, hạt virus có đường kính 52- 55nm, vỏ gồm 72 đơn

vị capsomer Mồi tiểu đơn vị là một pentamer (một polymer bao gồm năm đơn vị monomer)củahai phân tử protein cấu trúc LI và L2 cóhoạttính kháng nguyênmạnh,

do virustự mã hoá cấu trúc Protein capsid chính (Ll) có kích thước khoảng 55 kDa

và chiếm khoảng 80% tong so protein của virus Protein capsid phụ (L2) có kích thước khoảng 70 kDa

Bộ gen củavirus là DNAchuồi kép, khép vòng, siêu xoắn, chứa khoảng 7200 - 8000cặp base, chứa 10 khung đọc mở ORF (Open Reading Frame) gắn với protein kiềmhiston Bộ gen HPV có thể chia làm 3 vùng:

❖ Vùng điềuhoà thượng nguồn haycòn gọi là vùng điềuhoàdài LCR(LongControlRegion) chứa DNA không mã hoá, có chức năng điều hoà quá trình sao chép DNA

và quá trình phiên mã Trình tự bao gồm: trình tự tăng cường, promoter, diem khởi đầu sao chép

❖ Vùng gen sớm (Early- E): bao gom các khung đọc cùa các gen El, E2, E4, E5, E6, E7 [2], [19], [29]

Gen E1 là một trong hai vùng gen bảo tồn cao nhất cùa HPV (cùngvới Ll) mà hoácácprotein chức năng, có vai trò cần thiết cho quátrình sao chép DNA và plasmid.Gen E2 đóng vai trò chủ đạo trong quá trình phiên màcũng như trong quá trình điều hoà giải mã và duy trì chuỗi gen virus ởngoài nhiễm sắc the

GenE4 giúp cho quátrình trưởng thành vàphóng thích virusra khỏi tếbào mà không làmtan tế bào chủ [2]

Gen E5 mã hoá cho sản phẩmlà protein E5, một protein cần thiết cho quá trình xâmnhập và tồn tại của virus trong tế bào chủ

Gen E6 protein E6 của HPV nhóm nguy cơ cao liên kết hoặc không liên kết với protein E7 gây kích thích te bào chủ phân chia mạnh mè và sự phân chia này là mãimãi, gây bất tử hoátếbào.

Gen E7 mã hoá thành proteinE7 cóvai trò quan trọng trong cơ chế gây ung thưở tế bào chủ

❖ Vùng genmuộn (Late -L): gom 2gentong hợp LI và L2 là hai vùng gen cấu trúc còn gọi là vùng gen mã hoá muộn cho protein vỏ capsid chính và phụ

b Cơ chế gây ung thư của HPV

Các gen gây ung thư cùa HPV tác động vào gen của tế bào chủvốn làmnhiệm vụ ức chếquá trìnhpháttriển của tế bào (p53 và RB) do đó sẽ gây rasự phát triển hồn loạn của nhómtế bào bị nhiễmHPV Diễn tiến tựnhiên của HPV là khả năng tự lui bệnh đến khỏi hẳn, tuy nhiên đối với nhóm nguy cơ cao của HPV có thể gây tổn thươngCTC đế hình thành ung thư HPV tác độngvào tế bào biểu mô vảy không sừng hóacủa CTC phát triển dần lên hướng bề mặt và bongra ngoài HPV sátnhập vào gen tếbào chủ, vùng gen E6, E7 điều khiển tong hợp protein E6, E7 theo chiều hướng bấtthường làm kích hoạt các chất sinh ung thư Các protein này làm vô hiệu hóa chứcnăng của protein điều khiểnsự tăng trưởng tế bào làm tế bào tăng sinh liêntục vàbấtthường trở thành ung thư Khi các tế bàobấtthường chiếm toàn bộcác lớp củatế bàobiểu mô vảy có khả năng lan rộng khỏi màng đáy đi vào sâu hơn và hình thànhUTCTC giai đoạnxâm lấn [19]

c.Tổnthương giải phẫu do HPVdần đến ung thư cổ tử cung

❖ Loạn sản (dysplasia) là ton thương biểu mô vảy CTC với sự tân sinh các tế bàobiểumô non không trưởng thành có thể kèm dịdạng nhân, các tếbào mất định hướng

và mấtsự sắp xếp lớp của chúng, về vi thể loạn sản sè làmtân sinh biểu mô với các

tế bào non, mất cực tính, các tế bào đáy, cận đáy chiếm đến 1/3 bề dày hoặc gần hết

bề dày của biểu mô Nhân bất thường, to nhỏ không đều, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng, nhiễm sắc chất tăngđậm [4] Tuổi hay gặp của loạn sản là 20 - 35 tuổi Tùytheo chiều cao cùa các lóp tế bào non chưa trưởng thành, người ta chia làm 3 loạiloạn sản:

+ CIN 1: tăng sản tế bào đáy, cận đáy không quá 1/3 bề dày củabiếu mô.

+ CIN 2: tăng sản tế bào đáy, cận đáy > 2/3 bề dày

+ CIN 3: các tếbào đáy, cận đáy chiếm gần hết bề dày cùa biểu mô, trênbề mặt chỉcòn vài lớp tế bào trưởng thành

❖ Ung thư biếu mô tại chồ (in situ carcinoma) là sự biến đối ác tính của các tếbàobiểu mô nhưng vần chỉ khu trú trong lớp biếu mô lát tầng còn lớp màng đáy còn nguyên vẹn về đại thể không có gì đặc biệt, khi soi CTC chú ý đến các vùng trắng sùi, vùng mat glycogen(vùngđoi màu), vùng có dị sản.về vi thể các tế bào còn non mất tính chất biệt hóa và sự sắp xếp lớp, nguyên sinh chấtkiềmtính, nhân lớn, nhân quái dị, hạt nhân to [4]

❖ Ung thư biếu mô xâm nhập gom ung thư biểu mô vảy xâm nhập và ung thư biếu

mô tuyến xâm nhập Ung thư biểu mô xâm nhập CTC làbệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao Do vậy, vấn đề tầm soát nhằm phát hiện các tốn thương giai đoạn sớm vàđiều trị phối họp phẫu thuật với xạ trị, nham kéo dài tuổi thọ cho người bệnh là hếtsức cần thiết [2], [19]

Ung thư biểu mô vảy xâm nhập là loại ung thư phổ biến,thường gặp và có liên quanđến nhiễm HPV về đại thể u có dạng một nốt cứng hoặc một ổ loét nông hoặc sùi

gồ lên trên bề mặt, rất dễ chảy máu khi đụng vào VỊ trí thường thấy là ở vùng nốitiếp giữa cổ trong và co ngoài của CTC, xung quanh gốc u tạo một nền cứng, về vithe được chia làm 3 độ biệt hóa:

+ Độ 1 (biệt hóa tot): gồm các tế bào lớn, bào tương nhiều, to nhỏ không đều, nhân

to quái dị, hình ảnh nhân phân chia Chúngđứng với nhau từngđám lớn, giữa các ổ

tế bào có các phiến sừng cuộn lại gọi là cầu sừng

+ Độ 2 (biệt hóa vừa): gồm các tế bào ác tính đa dạng hơn, ít bào tương, rất ít thấycầu nối liênbào

+ Độ 3 (biệt hóa kém): gồm các tế bào ác tính dạng tế bào đáy, nhân kiềm tính, bàotương ít rõ, rất nhiều hình ảnh nhân phân chia

Ung thư biểumôtuyếnxâm nhập chiếm khoảng 5 -7% của ung thư xâm nhập Chúngsắp xếp thành các dạng ống tuyến

Ung thư biểu mô tuyến - vảy là loại hiếm gặp, về mô học gồm cả 2 thành phần vảy

và tuyến ác tính

Bên cạnh nhũng ton thương nêu trên HPV còn có mối liên quan mật thiếtvà là mộttrong những nguyên nhân gây nên các bệnh ung thư khác như: ung thư âm hộ, ungthư âmđạo, ung thưdương vật, ung thư hậu môn, ung thư miệng vàhầu họng [38]

1.1.3 Triệu chứng của ung thư cô tử cung

Phụ nữ bị UTCTC ở giai đoạn sớm hoặc tiền ung thưthường không có triệu chứng.Các triệu chứng thường không bắt đầu cho đến khi ung thư xâm lấn và phát triến thành ung thư [17], [38] Khi đó các triệuchứng của UTCTC phổ biếnnhấtbao gồm: + Chảy máu không bình thường từ âm đạo: sau khi quan hệ tình dục, sau mãn kinh,chảy máu và có xuất hiện đốm đỏ giữ các thời kỳ,thời gian kinh nguyệt dài hơn bìnhthường hoặc sựthay đoi trong chu kỳ kinh nguyệt mà không thế giải thích được.+ Chảy máu khi có vật gì tiếp xúc với CTC như: sau khi thục rửa, khám phụ khoa,đặt màngngăn,

+ Đau khi quan hệ, tăng dịch tiết âm đạo

1.1.4 Chân đoản ung thư cổ tử cung

❖ Chẩn đoán lâm sàng [19]:

+ Giai đoạn sớm: cáctriệu chứngthường ít, nghèo nàn Khám mỏ vịt có thể thấy vếtchợthoặc mộtvùng màu trắng khôngđiển hình, tăngsinh mạch máu

+ Giai đoạn sau: ramáu âmđạo bấtthường, dịch âm đạo nhiều sầm màu, hôi

+ Giai đoạn muộn: bí tiểu, táo bón,

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung

Giai đoạn phát hiện ƯTCTC là yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn điều trị Yeu tố khác cũng có the ảnh huởngđến các lựa chọn điềutrị nhu vị trí chính xác củaung thu trong CTC, loại ung thu (tế bào vảy hoặc ung thu tuyến), tuối và sức khỏetổng thể [37]

Phẫu thuật bằng các phương pháp cắtbỏ: khoét chóp bằngdao,daođiện, laser, LEEP( Loop Electrosurgical Excision Procedure) Các phươngpháp phá huỷ: áp lạnh, đốtđiện, hoáhơi bang laser [6]

Xạ trị, hoá trị và sử dụng thuốc trong nhiều năm

1.2 Dự phòng và tầm soát ung thư cổ tử cung

ƯTCTC làmộtbệnh nguy hiểmnhưngcóthể làmgiảm tử vongvà gánh nặngcho giađinh và xã hội nếu được phát hiện sớm và điềutrị kịpthời Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tốn thương tiền ung thư ở CTC tương đối dài với các yếu tố nguyênnhân và nguy cơ được xác định rõ ràng nên việc phòng ngừa ƯTCTC là hoàn thể có the làmđược Mặt khác CTC làbộ phậncó thế tiếp cận đe quan sát, thăm khámtrực tiếp nên việc can thiệp điều trị và lấy mầubệnh phàm cũng thuậntiện và dễdàng hơn [7], [17]

Các phươngpháp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cungđã được WHO khuyến cáo và nhiềuquốc gia trênthế giới triển khai bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp

3 [7]

+ Dự phòng cấp 1 bao gồm tuyên truyền quan hệ tình dục an toàn Tránh hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác như đừng lập gia đình sớm, đừng có con sớm, khônghútthuốc lá (ke cả chủ độngvà thụ động) Đặc biệt làtham gia tiêm ngừa HPV.+ Dự phòng cấp 2 bao gồm phát hiện các ton thương tăng sản nội biếu mô CTC và

xử trí phù hợp Cácphương pháphiện được dùng trong phát hiện các tốn thương tiềnung thư cổ tử cung bao gồm xét nghiệm tế bào co tử cung, quan sát cố tử cung với dung dịch Acid acetic hoặc dung dịch Lugol, xét nghiệm DNA HPV Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư cóthể được điều trị bằng các phươngpháp cắt bở hoặc phương pháp phá hủy

+ Dự phòng cấp 3 bao gồm phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớmvà điều trịtại các cơ sở có đủ điềukiện.

+ Điều trị ung thư giai đoạn tiến xa và chăm sóc nhẹ là các thànhtố không the thiếutrong dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung

1.2.1 Giảm thiểu tác nhân gảy ung thư cổ tử cung

Đegiảm thiểucác nguycơ gây ƯTCTC nên [1], [17]:

Sống chung thuỷ mộtvợ một chồng;

Khôngquan hệ tình dục sớm, bừa bãi;

Thựchiện kế hoạchhoá gia đình: chỉ sinh từ01 đến 02 con;

Nâng caoý thức về giữ vệ sinh đường sinh dục tránh được các tình trạng viêm

nhiễm không đáng có;

Nói không vớithuốc lá, rượu bia;

Hạn chế sử dụng viên tránh thai hormone trong thời gian dài;

Thăm khám phụ khoa định kỳ;

Tiêm vaccine ngừa HPV;

1.2.2 Tầm soát ung thư cổ tử cung

Trên toàn cầu hơn 490.000 trường hợp ung thư CTC được chẩn đoán hằng năm [18].Chiếnlượcngừa UTCTC là chiếnlược tập trung vàoviệc tầm soát lặp lại (xét nghiệm Pap và/hoặc xét nghiệm tìm virus HPV) và can thiệp sớm Chiến lược này đã làmgiảm tỷ lệ ung thư gần như 75%tại các nước phát triến

UTCTC có the được chẩn đoán chính xác bang Pap test (Papanicolaou Test) hay tếbào học âm đạo mỗi năm từ một đến hai lần Chương trình sàng lọc ungthư có hiệu quả sẽ làm giảm30% các trường họp bị ung thư xâm lấn Tại các địa phương không

có phương tiệnđể làmPap test, có thể khám CTC bằng mắtvới kẹp mỏ vịt và đầy đủánh sáng cho các phụ nữ có giađình trên 30 tuổi Neu có bất thường sẽ đưa sang bộphận xác định bệnh và điều trị [8]

Một số phương pháp sàng lọc thôngdụng:

a Phương pháp xét nghiệm tế bào CTC (Pap test)

Làphương pháp sàng lọc CTC được áp dụng từ năm 1941 do một bác sĩ Giải phẫubệnh người Mỹ gốc Hy Lạp George Nicolas Papanicolaou tìm ra xét nghiệm phếttế bào CTC đe tầm soát ung thư CTC Pap truyền thống lúc đầu có 5 nhóm từ nhóm 1

là tế bào bình thường đennhóm 5 làtế bào ung thư Năm 1991 Pap testđược đọc theo

hệ thống Bethesdavà được cập nhật năm2001 [3]

Nguyên lý của phươngpháp này là dựa vào sự thay đổi của niêm mạc âm đạo, CTC bong raliên tục, nhấtlà khối uác tính Khithực hiệnPap, bệnh nhânkhông được thụtrửa âm đạo, không đặt thuốc hoặc giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc đang hành kinhhay có viêm nhiễm âm đạo, viêm CTC nặng Ngoài ra, bệnh nhân không khám âmđạo trước khi đặt mỏ vịt,không được bôi trơnâm đạo [10] Đây là kỹ thuật rất quan trọng đe có chấn đoán chính xác được vanđề CTC và chia làmhai loại:

+ Pap truyền thống: Te bào CTC được trải trênlam kính vàcác tế bào bất thường cùa CTC bong ra trong quá trìnhthu thập mầu khi khámphụ khoa sè được nhậndiện saukhi nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi Độ nhạy chỉ khoảng 70% [1]

+ Pap nhúng dịch (liquid-base): kỳ thuật này cung cấp các mầu tế bào đồng nhất, íttạp chất vàhìnhảnhnhuộmtốt hơn, tạođiều kiện dề dàng cho người đọc Dù độ nhạy

và độ đặc hiệu cao hơn Pap co dien nhưng tỷ lệ âm tính giả đến24% [33]

b Phương pháp xét nghiệm DNA virus HPV

Có rất nhiều xét nghiệm HPV nhằm xác định DNA cùa virus trongmẫu bệnh phẩm lấy từ CTC như kỳ thuật PCR, lai phân tử Hydrid capture, giải trình tự Trong đó, phương pháp Hydrid capture II là kỳ thuật được FDA và Cộng đồng châu Âu chophép thựchiện Đây là phương pháp dựa trên kỳ thuật laiphân tử và phát hiện bằngkháng thể với huỳnh quang Kỳ thuật PCR là phương pháp khuếch đại chuỗi gen từ cáccặp mồi cùa HPVđược chọnvùng gen bảo tồn cao giữa cácnhóm HPV và có theđịnh lượng nồng độ virus trong mầu bệnh phẩm nhờ vào kỳ thuật realtime PCR với máy tự động Cobas 4800 (Roche) [2], [13] Theo WHO đe giúp nâng cao khả năngsàng lọc, theo dõitổn thương CTC nên việc phối họp xét nghiệm HPV và tế bào CTC

có giá trị cao trong phát hiện CIN 2, CIN 3 và ung thư CTC Có hai kiêu xét nghiệmDNA HPV:

+ Xét nghiệm HPV Cobas: đối với phụ nữ nhiễm HPV kết quả sẽ dương tính với HPV nhóm 16 và/hoặc HPV nhóm 18 và/hoặc 12 nhómHPVnguycó cao khác (nhóm

31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) [1]

+ Xét nghiệm HPV Aptima: phát hiện gen E6/E7 RNA thông tincủa 14 chủngHPVnguy cơ cao, kết quả dương tính chỉ ra người phụ nữ đang nhiễm HPV trong tình trạng hoạt động Đối với phụ nữ nhiễm HPV kết quả sè dương tính với nhóm 16 và/hoặc HPV nhóm 18/45 và/hoặc 11 nhóm HPV nguy có cao khác [1],

c Phương pháp quan sát co tử cung với dung dịch acid acetic (VIA - VisualInspection with Acetic Acid)

Là phương pháp quan sát CTC bằng mắt dưới ánh đèn bình thường sau khi bôi aceticacid 3% VIA là phươngpháp đơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi trang bị phức tạp, không đòi hỏi nhiều thời gian, dễ thực hiện,cho kết quả ngay Phương pháp sàng lọcnày có the thực hiện tại tất cả cơ sở ytế, đặc biệt tuyến y tế cơ sở [5] nên được sửdụng như một phương pháp bổ sung/thay thế có hiệu quả cho tế bào học tại nước đang phát triển, những nơi mà điềukiện về y tế còn hạn chế với độ nhạy là khoảng65- 96% và độđặchiệukhoảng 49- 98% [ 10] Nhưngcó nhược điếm là dữ liệu không thể lưu trừ được để đối chiếuvề sau

Nguyên lýphương pháp VIA: Khi CTC có mô tế bào bất thường, đặcbiệtlà CIN, các

tế bào có tiềm năng ác tínhhoặc tế bào bị biến đối dưới ảnh hưởng của HPV sè có tỷ

lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng, nhân đông dày đặc, nhiễm sắc thể bất thường, chứa nhiều protein hơn Vì vậy, dưới tác dụng của acid acetic 3- 5%, tế bào sè bịtrắngđục do protein đôngđặc lại, tạora màu trắng mạnh hơn so với mô xung quanh, được gọi là thử nghiệm VIA dươngtính Ton thương càng nặng vết trắng càng rõ vì

số tế bào bất thườngcàng nhiều [30], [19],

d Phương pháp quan sát cổ tử cung với dung dịch Lugol (VILI - VisualInspection with Lugol’s iodine) [19]

Là phương pháp dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biếu mô lát nguyên thủy và biểu mô tân sinh trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iod Khi đó, các tân sinh của biểu mô lát mới hình thành, mô viêm hoặc

mô tiền ungthư CTC hoặc ung thư CTC không có hoặc có chứa rất ít glycogen nênkhông bắt màu dung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu nâu nhạtcủa lugol trong biểu mô [5], [12] Phương pháp này được áp dụng sàng lọc ung thưCTC tại nước đang phát triển, những nơi mà điều kiện về y tế còn hạn chế, với độnhạy là khoảng 62%, độ đặc hiệu là 85%.

1.2.3 Dự phòng ung thư cổ tử cung bằng vaccine

Dựa trên các bằngchứng có được qua các nghiên cứu và các chương trình trien khaithử nghiệm tại nhiều quốc gia có nguồn lực hạn chế như Ấn Độ, Thái Lan, Trung Quốc và nhiều quốc gia Châu Phi trong hơn 15 năm (1995 - 2010), nhiều tổ chứcquốc tế chuyên ngành Ưng thư học, Sản Phụ Khoa và Dân số - Sức khỏe sinh sản, đều đưa ra khuyến cáo sừ dụng phối hợp một cách hợp lý cácphương phápphù họp với điều kiện cùa địa phương

Việcsànglọc ung thư co tử cung làcần thiếtvà quan trọng, tuy nhiên việc xét nghiệm đơn thuần dựa trên tếbào co tửcung lại có độ nhạy không cao cũng như đòi hỏi các yêu cầu khá cao đe đảm bảo chất lượng và độ che phủ Bên cạnh đó việc thiết lậpchươngtrình sàng lọc mà không đi kèm với các biện pháp điều trị hiệu quả và sẵn có

sẽ tác độngrất ít đến việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tửvongdo thư cổ tử cung gây ra Do

đó việc tiêm phòng vaccine ngừa ung thư cổ tử cung (dự phòng cap 1), xét nghiệm tầm soát định kỳ Pap (dựphòng cấp 2) là cần thiết và cấp bách

1.3 Vaccine phòng ngừa HPV gây ung thư cổ tử cung

1.3.1 Thực trạng sử dụng vaccine ngừa HVP trên thế giới

Vaccine HPV đã có mặt trên thị trường từ năm 2006 Các vaccine đã trải qua thử nghiệman toàn trên diện rộngtrước khi đưa ra sử dụng Độ antoàn của vaccine luôn được theo dõi Hơn270 triệu lieu vaccine HPV đã được cung cấp trên toàn thế giới,bao gồm 100 triệu liều từ các Viện nghiên cứu Hoa Kỳ đã chứng minh được tính antoàn [7], [32],

Năm 2008 Australia là quốc gia đi đầutrong chương trình tiêm vaccine HPV vớigần 80% các trẻ em gái được tiêm chủng và khoảng 75 - 80% phụ nừ dưới 26tuối đượctiêm phòng ke từ năm 2008 Hiệu quả của chương trình thế hiện qua việc giảm gần

50% tỷ lệ mắc bệnh sùi mào gà sinh dục ở phụ nữ 28 tuổi Chínhphủ úc quyết địnhđưa nhóm nam trong độ tuổi 12-13 vào đối tượng tiêm phòng vaccine quốc gia từ năm 2013 Chưongtrình truyền thông và giáo dục sức khỏe tại trường học được trien khai tùy theo bang, thường bao gồmcác chủ đề về sức khỏetìnhdụctrongđó có bệnh lây truyền qua đường tình dục Chiến lượctruyền thôngđại chúng cũng được sử dụng

đe tăng kiến thức của người dân về tiêm phòng vaccine và chương trình sàng lọcUTCTC [7],

Malaysia cấp phép cho 2 loại vaccine HPV vào năm2006 và 2007 nhưng chỉ đượctriến khai tại các cơ sở y tế tư nhân Năm 2010 chương trình tiêm phòng HPV quốc giađược triển khai, cung cap vaccine HPV miễn phí cho trẻ em gái trên 13 tuồi nếuđược cha mẹ đồng ý tại các trường học (cả trường công và trường tư) Bộ Y tếMalaysia đã đứng ra thương thảo với các nhà sản xuất và cung cap vaccine với sốlượng lớn và đã đạt được thành công khi thỏa thuận giá cho mồi lieu vaccine giảmxuống còn 14-15 USD Phân tích về chi phí hiệu quả (CEA) được thực hiện tại Malaysia trong năm 2007 -2008 chứngminh rang chi phí điều trị ƯTCTC cao hơn chi phí dự phòng thông qua chương trình tiêm chủng, do đó chương trình tiêmchủng

có chi phí -hiệu quả cao hơn Các hoạt độngtruyền thông giáo dục sức khỏe đượctriển khai trong chương trình quốc gia về kiểm soát ungthư bao gồm nâng cao kiến thức về HPV, ƯTCTC, tiêm phòng vaccine thông qua phương tiện truyền thôngđại chúng, bảng tin điện tử, tờrơi và poster [7]

Công cuộc nghiêncứu vaccine dựphòng HPV đã có nhiều bước tiến nhảy vọt Mặc

dù việc nghiên cứu chỉ chủ yếu trong phạm vi các nước phát triển nhưng một khi có

sự thành công đột phá thì trở thành vị cửu tinh cho các nước đang pháttriển, nhữngnơi đang phải hứng chịu gánh nặngvề UTCTC Mộtsố nghiên cứu tiêu biếu trênthếgiới như:

❖ “Theo dõi sự an toàn của vaccine tái to hợp Gardasil sau khi đà được FDA cấpphép ở phụ nữ độ tuổi từ 9 đến 26 tuổi” của Gee J năm (2011) Ketquả của nghiên cứutổngcộng có 600.558 liều được dùng trong thời gian nghiên cứu Không tìm thấy rủi ro gia tăng đáng kể về mặt thống kê đối với các kết quả nghiên cứu Tuy nhiên,

nguy cơ tương đối đối với các tình trạng huyết khối tình mạch sau khi tiêm vaccine

là 1,98% đã được phát hiện ở những phụnữ ởđộ tuổi 9-17 tuổi Có 8 trường họp huyết khốitĩnh mạch đượctiêmchủngtrong nhóm tuổi này, trongđó có 5trườnghợpđược xác nhận có các yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh huyết đối tĩnh mạch như

sử dụng thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, hút thuốc, béo phỉ hoặc nhập viện kéo dài [24]

❖ Nghiên cứu năm 2009 cùa Slade B A về “Giám sátantoàn sau phẫu thuậtđối với vaccine tái tố họp Gardasil” Hệ thống báo cáo bất lợi sau tiêm của Mỹ nhận được12.424 báo cáo về tác dụng phụ bất lợi sau tiêm chủng (AEFI) sau khi phân phốivaccine 01/06/2006đến hết 31/12/2008 Tổngcộng có 772 báo cáo (chiếm 6,2%) đã

mô tảcác AEFI nghiêmtrọng, trong đó có 32 báo cáo về tửvong Trên 100.000 liều đượcphân phối tỷlệxảy ra AEFI là 8,2% ngất; 7,5% cho cácphản ứng thông thường; 6,8% gây chóng mặt; 5,0% buồn nôn; 4,1% đau đầu; 3,1% các phản ứng quá mần;2,6% nổi mề đay; 0,2% các biến cố huyết khối tĩnh mạch, rối loạn tự miễn dịch vàhội chứng Guillain-Barrẻ; 0,1% sốc phản vệ và tử vong; 0,04% viêm tủy ngang vàviêm tụy; và 0,009% bệnh thần kinh vận động Hầu hết các tỷ lệ AEFI của vaccinekhônglớnhơn tỷ lệ phản ứng so với các loại vaccine khác [35]

❖ “Hiệu quả tác động sớm của Chương trình tiêm chùngphòng ngừa HPV cho phụ

nữ độ tuổi từ 12-26 trong bệnh lýUTCTC tại Victoria, úc” trong thời gian 2007 -

2009 củaBrothertonJ M đà có những sosánh về sự cải thiện tìnhtrạngbệnhđối với năm2003 Sau khi giới thiệu chương trình tiêm chủng, đe tài đã ghi nhận tỷ lệ mắcnguy cơ cao về bất thường ởco tử cung (HGAs - high-grade cervical abnormalities)hay nguy cơ UTCTC giảm 0,38% ở cô gái dưới 18 tuổi Sự giảm mạnh này đã thểhiện tầmảnh hưởng quan trọng của vaccine trong việc phòng ngừa UTCTC Và tương

tự ghi nhận cho tỷ lệ mắc các nguy cơ thấp về bất thườngở cổ tử cung (LGAs - grade cervical abnormalities) hoặc trong các nhóm tuổi lớn hơn cũng có sựgiảmđáng

low-kể về nhiễm HPV [23]

Các công ty Merck của Mỳ và Glaxo Smith Kline (GSK) của Anh đã songsong phát triển hai loại vaccine dự phòng HPV the hệ đầu tiên Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha

I và II đã được thực hiện từ những năm 1997 đến 2004 Merck đã kết thúc hai thử nghiệmlâm sàngpha III vaccine Gardasil®[18] với số lượngbệnh nhân lên đếntrên 25.000 phụ nữ từ 16 - 23 tuổi Vaccine chính thức được FDA cấpgiấy phép lưu hànhvào 08/06/2006 với tổngchi phí là 360USD/3 liều Cùng thời gian đó GSKcũngtiếnhành thử nghiệm pha III trên vaccine Cervarix™ [15] với 18.000 phụ nữ có độ tuoi

từ 18-25 tuổi [11] Đen tháng 12/2014 FDA cấp phép lưu hành vaccine Gardasil®

9 [18], [27] là loại được cải tiến từ vaccine Gardasil®

1.3.2 Thực trạng sử dụng vaccine ngừa HPV tại Việt Nam

Cả hai loại Vaccine Gardasil và Cervarix được cấp phép và có mặt tại Việt Nam từnăm 2009 Vaccine được cung cấp qua chương trình tiêm chùng mở rộng quốc giadưới sự quản lý của Bộ Y tế và triển khai bởi nhiều bên liên quan khác nhau ví dụnhư Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương, Viện vệ sinh dịch tễ khu vực, Trung tâmy tế

dự phòng và Trạm y tế.Việt Nam là 1 trong 4 quốc gia(cùng Án Độ, Peru và Uganda) tham gia vào chương trình toàn cầu và toàn diện về ung thư cổ tử cung, giảm ung thư

cố tử cung qua tiêm vaccine, sàng lọc và điều trị ung thư cố tử cung Chương trình

do quỹ Bill & Melinda Gates Foundation tài trợ được Tổ chức phi chínhphủ quốc tếhoạt động trong lình vực y te (PATH) triển khai cùng với các đối tác khác nhưViện

Vệ sinh dịch tễ trung ương và Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế Vaccine Gadarsil® đượctrien khai bởi ViệnVệ sinh dịch tề Trung ương và Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia theo hai chiến lược: Tiêm chủng tạitrường học cho học sinhlớp 6 và tiêm chùng tại trạmytế cho trẻ em gái tuối 11 ở khu vực nôngthôn và miền núi Tống số có trên6.400 trẻ emgái đã nhận được ít nhất 1 lieu vaccine Nhìn chungmồi chiến lược nhận được sự quan tâm và chú ý khác nhau, khoảng 94% trẻ em gáiđược tiêm chủng đầy đủ trong năm thứ hai triển khai nếutiêm tại trường(so với nămđầu tiên là 83%) và 98% tại các cơ sở ytế khi triển khai năm thứ 2 (so với năm đầu

là 93%) Phòng chống ung thư là lý do chínhkhiến bố mẹ, cán bộ y tế, giáo viên vàcác em gái chấp nhận và tham giavào chương trình [7], [10]

Vaccine HPV hiện đang được cung cấp dưới dạng vaccinedịch vụ chotrẻ em gái vàphụ nữ trongđộtuổi từ 9 đến 26 tuổi với liệu trình 03 mũi tiêm trong 06 tháng Tính

đến tháng 12/2015 đã có khoảng 514.000 liều vaccine Cervarix và 811.000 Gardasilđược nhập vào Việt Nam, số phụ nữ được tiêm ước tính là 350.000 -400.000 phụ

nữ Chi phí cho liệu trình 03 mũi tiêm trong khoảng 2.400.000 đến 4.000.000 [7].Thông qua một sốnghiên cứu càng khắngđịnhtầm quan trọng cùa việc tiêmvaccinengừa HPV đối với bệnh lýUTCTC

❖ Đe tài “Các yếutố tác động đến quyết định tiêm phòngvắc xin ngừa ƯTCTC tại Thành phố Hồ Chí Minh” của Nguyễn Thị Phương Thảo vào năm 2018 cho thấyngoài thái độ và kiến thức, tác động từ phía người thân trong gia đình, bạn bè hoặclời khuyên từ bác sĩ là yếu tố có ảnh hưởng tích cực đến quyết định tiêm phòng vaccine ngừa ƯTCTC Trong số những đặc điểm kinh tế xã hội thì thu nhập bình quân đầu người cũng là một yếu tố có ảnh hưởng tích cực đến quyết định tiêm phòngvaccine ngừa UTCTC [22]

❖ Đe tài “Khảo sát cácyếu tố ảnh hưởng đến thái độ muốn tiêm vaccine ngừa nhiễmHPV cho con của phụ huynh đen tư vấn sức khoẻ tại Viện Pasteur TP HCM” Đốitượng khảo sát cùa nghiêncứu là phụ huynh có con gái từ 9 - 17 tuổi đếntư vấn sức klioẻ hoặc tiêm ngừa tại Viện Pasteur TP.HCM từ tháng 8/2013 đến tháng 3/2014 Ket nghiên cứu cho thấy kiến thức của phụ huynh về bệnh UTCTC và về vaccinengừa nhiễm HPV còn thấp Yeutố gây cản trở ý định tiêmđược phụ huynhnêunhiềunhất làgiá vaccine cao Các yếu tố ảnh hưởngđến thái độ muốntiêm của phụ huynhgồm: nghề nghiệp, kiến thức vềbệnh và kiến thức về vaccine Cụ thế là phụ huynh

có thu nhập onđịnh theo lương có xác suất muốntiêm cao hơn 7% so vớiphụ huynh

có thu nhập không ổn định Cha mẹ hiểu biết hơn về bệnh thì khả năng muốn tiêmvắc xin cho con sè tăng, khi cha mẹ tăng 1 điêm kiến thức về bệnh thì xác suất cha

mẹ muốn tiêm cho con tăng 1%, xác suất phụ huynh muốntiêmcho con tăng 3% khikiến thức về vaccinecùa phụ huynh tăng 1 điếm [14],

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nữ sinhviên khoá 14DDS Khoa Dược trường Đại học Nguyễn Tất Thành

Tiêu chí chọn mẫu

+ Có hoặc không có quan hệ tình dục;

+ Đã có con hoặc chưa có con;

+ Độ tuổi từ 20 đến dưới 30 tuổi;

+ Đồngý tham gia khảo sát

Tiêu chí loại mẫu:

+ Đối tượng là nam;

+ Không thuộc khóa 14DDS;

+ Không đồng ý tham gia khảo sát

Thời gian nghiên cứu

Tim tài liệu và thiết kề nghiên cứu 06/2019-07/2019

Phỏng vấn trực tiếp là phươngpháp khai thác dừ liệu trong quá trình traođối, tươngtác trực tiếp giữa con người với nhau từ đó có thêm nhiều hướng đi mới cũng như nắm bắt được nhiều thông tin có giá trị hơn là dựđịnh ban đầu

Nội dung phỏng vấn về:

+ Tuổitác và tình trạng hôn nhân;

+ Nguyên nhân dẫn đến ƯTCTC;

+ Nguồn thông tin giúp bạn biếtvề bệnh ƯTCTC;

+ Biện pháp phòng ngừa ƯTCTC hiệu quả;

+ Các chương trình tầm soát UTCTC;

+ Vaccine phòng ngừa UTCTC (độ tuổi tiêm, số lần tiêm)

Sau khi phỏng vấn, xây dựng sơ bộ phiếu khảo sát Phiếu này được tiếp tục đượchoàn thiện sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia (BS.CKII Tạ Thị Minh Đa tại trungtâmtiêm chùng VNVC, BS Nguyền Hoàng Quang Minh tại bệnhviện quậnThù Đức)

2.2.2 Nghiên cứu định lượng

• N: cờ mẫunghiên cứu

• Z: là hệ số giới hạn tincậy Với độ tin cậy = 95% ta có z=l,96

• p: tỷ lệ ước tính của các nghiên cứu trước đó (p = 0,5), khi đó

p( 1 - p) lớn nhất nên thu được cỡ mẫu tối đa

• e: khoảng chênh lệch cho phép (e =0,05)

Nhưvậy, cờ mầu nghiên cứu tối thiềucùađề tài là 384 Đe tránhhao hụt do mất mẫu

số phiếu khảo sát được đề tài phát ra tăng thêm 30%: 384 + 348 X 30% ~ 500 Vậy tổng số phiếu khảo sát được phátra là 500 phiếu Neu sau khi thu thậpphiếu, loại bỏcácphiếu không hợp lệ mà vần không đủ so phiếu tối thiếu thì sè tiếp tục phát phiếukhảo sát cho sinh viên Mầu phiếu khảo sát được trình bàytại Phụ lục 2 Nghiên cứuđánh giá hiếu biết của sinh viêntheo bảng Likert 5 mức độ: 1 = Rất không đồng ý; 2

= Khôngđồngý; 3 = Khôngý kiến; 4 = Đong ý; 5 = Rat đồng ý

2222 Phương pháp chọn mầu

Áp dụng phương pháp chọnmẫu ngầu nhiên (Probability samplingmethods) hay còngọi là chọn mầu xác suất với hình thức lấy mẫu ngầu nhiên cụm (Cluster random sampling)

Việc lựa chọn lấy mẫu ngầu nhiên theo từng cụm được tiến hành khi sinh viên đangtheo học các lớp Chuyên đề đợt 2 (08/2019) của học kì 3/2018 Quy trình lấy mẫu được tiến hành theo hình 2.1

❖ Kiểmđịnh độ tin cậy thang đo Cronbach’ Alpha

Công cụ sè giúp kiểm tra xem các biến quan sát của nhân tố chính có đáng tin cậy hay không Phép kiếm định này phản ánh mức độ tương quan chặt chè giữa các biếnquan sát trong cùng một nhân tố về lý thuyếthệ số này càng cao càng tốt (thang đocàng có độ tin cậy cao) tuy nhiên hệ so Cronbach’s Alpha quá lớn (khoảng từ 0,95 trở lên) cho thấycó nhiều biếntrong thang đo không có khácbiệt gì nhau, hiệntượngnày gọi là trùng lắp trong thang đo

Các tiêu chuẩn trong kiểm định Cronbach’s Alpha gồm:

+ Neu một biến đo lường có hệ số tương quan biến tong Corrected item - Total Correlation > 0,3 thì biến đó đạt yêu cầu

+ Mức giá trị hệ so Cronbach’s Alpha: từ 0,8 - 1 thì thangđo lường rất tốt; Từ 0,7 - dưới 0,8 thì thangđo lường tốt; từ 0,6 trở lên thì thangđo lường đủ điều kiện

Loại các biến quan sát không thỏa điều kiện của Cronbach’s Alpha thu được thang

đo có độ tin cậyvà hợp lệ Tiến hành đánh giá kết quả dưới dạng thống kêmô tả Kiếm định độ tin cậycùa thang đo và tiến hành đánh giá theo Bảng 2.1

Bàng 2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đen kiến thức của sinh viên về UTCTC

KIẾN THÚC CỦA SINH VIÊN VỀ

UTCTC VÀ VACCINE NGÙA HPV

Nguyên nhân chính gây UTCTCNhóm virus HPV chính gây ƯTCTCĐường lây truyền của HPV

Đặc diêm chung của HPV và ƯTCTCCác bệnh đi kèm khi bị nhiễm HPVYếu tố nguycơtiềm ấngây UTCTCGiai đoạn biêu hiện bệnh rõ nhấtTriệu chứng của ƯTCTC

Xét nghiệm chânđoán ƯTCTCPhương pháp điều trị ƯTCTCBiện pháp dự phòng UTCTC

Kiến thức hành vi sau tiêmngừa HPVĐánh giá thói quen sinh hoạt

Đánh giá thói quen cập nhật kiển thức

❖ Phân tích nhân tố khám phá (EFA)

Khi đã đạt được độ tin cậyvà hợp lệ từ Cronbach‘s Alpha tiến hành phân tích nhân

tố khám phá EFA rút gọn cácbiến quan sát thành các nhân tố có ý nghĩahơn và loại các biếnkhông cầnthiết Từ đó xem xét cácbiến quan sát có hội tụ cùng về một nhân

tố và từng nhóm nhân tố có phân biệt với nhau không

Các tiêuchí để kiểmđịnh EFA bao gồm:

+ Hệ so KMO (Kaiser - Meyer - Olkin) là một chỉ số dùng đế xem xét sựthích hợpcủaphântíchnhân tố Trị soKMO phải đạt giá trị 0,5 trở lên (0,5 < KMO < 1) là điều kiện đủ đe phân tích nhân tố là phù hợp Neu trị số này nhỏ hơn 0,5, thì phân tíchnhân tố có khả năng không thích hợp với tập dừ liệu nghiên cứu

+ Kiểm định Bartlett (Bartlett’s test of sphericity) dùng de xemxét các biến quan sát trongnhân tố có tương quan với nhauhaykhông Kiêm địnhBartlettcóý nghĩa thống

kê (Sig Bartlett’s Test < 0,05), chứng tỏ các biến quan sát có tương quan với nhautrongnhân tố

+ Trị so Eigenvalue là một tiêu chí sử dụng pho biến đe xác định số lượng nhân tố trong phân tích EFA Với tiêu chí này, chỉ có nhữngnhân tố nào có Eigenvalue > 1 mớiđược giữ lại trong mô hình phân tích

+ Tổng phươngsai trích(Total Variance Explained) > 50% cho thấymô hình EFAlà phù hợp

+ Hệ số tảinhân tố (Factor Loading) haycòn gọi là trọng số nhân tố, giá trị này biểu thị mối quan hệ tương quan giữa biến quan sát với nhân tố Hệ số tải nhân tố càngcao, nghĩa là tương quan giữa biến quan sát đó với nhân tố càng lớn và ngược lại.Điều kiệntối thiểu để biến quan sát được giừ lại Factor Loading ở mức ± 0,5

Tiến hành loại các biến không phù hợp và đặt lại tên cho các nhóm nhân tố mới

❖ Đánh giá tương quan giữa các biến quan sát

Tiến hành đánh giá sựtương quangiừa các biến quan sát thuộccácnhóm nhân tố mớiđặt lại tên với mục đích xem xét sự tác động của các nhân tố này đến đến kiến thức chung.

Phân tích tương quan Pearson nhằm đánh giá tương quan tuyến tính chặt chè giừacác biến định lượng Tương quan Pearson có giá trị r dao động từ -1 đến 1 (hệ số rchỉ có ý nghía khi Sig < 0,05):

+ Neu rcàng tiến về 1, -1: tươngquan tuyến tính càng mạnh, càng chặt chẽ Tiến về

1 là tương quan dương, tiến về -1 là tương quan âm

+ Neu rcàng tiến về 0: tương quan tuyếntính càng yếu

+ Neu r = 1: tươngquan tuyếntính tuyệt đối

+ Neu r =0: không có mối tương quan tuyếntính

Hàm hồi quy để xem xét mức độ quan trọng cùa nhân tố trong thang đo ảnh hưởngđến việc khảo sát kiếnthức ở sinh viên nừ

Các tiêuchí kiểm định bao gồm:

+ Adjusted R Square hay còn gọi là R bình phương hiệu chỉnh, nó phản ánh mức độảnh hưởng của các biếnđộc lập lênbiến phụ thuộc R càng cao mức ảnh hưởngcàng lớn, thường thì giá trị này từ 50%trở lên là nghiên cứu cóthể sử dụng

+ Durbin - Watson(DW): Dùngđế kiểm định sự tương quan của các sai số kề nhau(hay còn gọi là tương quan chuồi bậc nhất) có giá trị biến thiên khoảng từ 0 đến 4,nếu các phần sai số không có tươngquan bậc nhấtvới nhau thì giá trị sẽ gần bằng 2 + Giá trị Sig của kiểm định F: Giá trị Sig < 0,05 mô hình hồi quy tuyến tính xâydựng phùhợp với tongthe

+ Giá trị Sig của kiểm định t từng biến độc lập: Giá trị Sig < 0,05, các biến này có

ý nghĩa trongmô hình hồi quy Sig > 0,05, các biến này khôngcó ý nghía trong môhình hồi quy

+ Hệ số hồi quy chuẩn hóa Beta (P), trong tất cả các hệ số hồi quy, biến độc lập nào

có Beta lớn nhất thì biếnđó ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thayđổicủabiến phụ thuộc

+ Hệ số VIF, giá trị này dùng để kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến Đa cộng tuyến

là hiện tượng các biến độc lập có mối tương quan rất mạnh với nhau VIF < 2 sèkhông có hiện tượng đa cộng tuyến

Phântíchmôhình hồi quy tương quan nhằm giải thíchvề việc kiến thức sinhviên vềbệnh UTCTCbị ảnh hưởng bởi các yếutố nào nhiều nhất

b Dùng Microsoft Excel 2016 đe xử lý các kết quảnhưsau:

❖ Đối với đáp án đúng trong phiếu khảo sát

+ Số câu trả lời đúng cùa sinh viên bao gom mức độ 4 = Đồng ý vàmức độ 5 = Rấtđồng ý

+ Số câu trả lời sai của sinh viên bao gồm mức độ 1 = Rất không đồng ý; mức độ 2

= Không đồngý và mức độ 3 =Không ý kiến

❖ Đối với đáp án sai trong phiếu khảo sát

+ Số câu trả lời đúng của sinh viên bao gom mức độ 1 = Rất không đồng ý và mức

độ 2 = Không đồng ý

+ Số câu trả lời sai của sinh viên bao gom mức độ 3 = Không ý kiến; 4 = Đồng ý vàmức độ 5 = Rấtđồngý