GIÁO TRÌNH NGOẠI BỆNH LÝ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

GIÁO TRÌNH NGOẠI BỆNH LÝ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG GÃY XƯƠNG CẲNG TAY GÃY XƯƠNG ĐÙI (GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI) GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN GÃY XƯƠNG HỞ VIÊM TỦY XƯƠNG – VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM BỎNG GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI (GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ VÀ MÂM CHÀY) TÀI LIỆU THAM KHẢO

THÀNH PHẦN THAM GIA BIÊN SOẠN

1 ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh

2 ThS.BS Phạm Trung Ái Quốc

3 BS Huỳnh Trung Tín

MỤC LỤC

ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG 1

ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP 16

TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG 22

GÃY XƯƠNG CÁNH TAY 36

GÃY XƯƠNG CẲNG TAY 55

GÃY XƯƠNG ĐÙI (GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI) 73

GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN 90

GÃY XƯƠNG HỞ 98

VIÊM TỦY XƯƠNG – VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG 108

XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 118

BỎNG 126

GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI (GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ VÀ MÂM CHÀY) 149

TÀI LIỆU THAM KHẢO 168

ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1.Nêu được định nghĩa và nguyên nhân của gãy xương

2.Mô tả được triệu chứng lâm sàng và biến chứng của gãy xương

3.Nắm được tiến triển của gãy xương

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

Gãy xương là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học, do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực qua xương Hoặc là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương

2 Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp

Bộ xương của cơ thể có 3 nhiệm vụ chính

2.1 Bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống…) Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương

2.2 Nâng đỡ

Bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương

2.3 Vận động

Các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương Khi bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi

Ở trẻ em, hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối

3 Dịch tễ học

Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp:

- Trẻ em: Hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi, …

- Người lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay, …

Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay,…

Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ

4 Nguyên nhân và phân loại

Hầu hết các gãy xương là do chấn thương, do lực uốn bẻ (hoặc xoắn vặn, hoặc cả hai), trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên Nếu một xương có bệnh (viêm, u ) bị gãy được gọi là gãy xương bệnh lý hay còn gọi là gãy xương tự nhiên Ngoài ra các chấn thương tuy nhẹ, nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây gãy xương được gọi là gãy xương do stress Ngoài các loại gãy xương điển hình thì ở trẻ em thường gặp các loại gãy cành tươi, gãy xương cong tạo hình, gãy bong sụn tiếp hợp; ở người cao tuổi và phụ nữ mãn kinh gãy lún, gãy cổ xương đùi, gãy đầu dưới xương quay,

Xương có thể gãy không hoàn toàn, cong tạo hình, phình vỏ xương, gãy cành tươi; gãy hoàn toàn làm hai hay nhiều đoạn, nhiều mảnh Ngoài ra còn các loại gãy cài, gãy lún, bong sụn tiếp hợp

- Các loại di lệch điển hình: bên - bên (sang bên), chồng ngắn, gián cách hai mặt gãy (xa), gấp góc và xoay

- Cơ chế chấn thương trực tiếp: Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh (tai nạn giao thông) Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí Ngoài

cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương

và phần mềm bị phá huỷ nhiều Đây là loại gãy xương hở nặng nhất

- Cơ chế chấn thương gián tiếp: Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay,…)

5 Giải phẫu bệnh

5.1 Xương

- Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em

- Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh

- Di lệch các đầu xương: Có 4 loại di lệch thường gặp:

 Di lệch chồng gây ngắn chi

 Di lệch sang bên làm chi sưng nề

 Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi

5.2 Phần mềm

Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào cơ chế chấn thương:

- Da: Vết thương lóc da, mất da

- Cân, cơ: Dập nát, đứt cơ, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng

- Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời

II SỰ LIỀN XƯƠNG

1 Điều khiện liền xương

Liền xương gãy là phản ứng sinh học tự nhiên của cơ thể sống Các thành tựu về sinh học liền xương đến nay hay nêu hai yếu tố chính giúp cho xương liền vững

1.1 Sự phục hồi giao thông máu ở ổ gãy xương

Quan trọng nhất là phục hồi tuần hoàn càng sớm, càng phong phú, lưu thông tốt, thì càng đảm bảo sự nuôi dưỡng vùng xương gãy, cho đến khi hệ thống mạch máu trong ống tuỷ đảm đương trở lại chức năng nuôi dưỡng chính yếu

1.2 Sự bất động ổ gãy

Là yếu tố cơ - sinh học đảm bảo cho xương liền vững; không được bất động gây đau đớn dữ dội, gây co mạch và làm giảm lưu thông máu ở vùng gãy Các đầu gãy di động có hại sẽ phá huỷ các mạch máu tân tạo, các mặt gãy không áp sát vào nhau (điều kiện để xương liền) Việc bất động không tốt còn gây ra di lệch thứ phát, can lệch,

Tóm lại, để xương gãy có thể liền tốt cần có các điều kiện sau:

+ Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy

+ Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá mức cho phép tuỳ loại gãy, tuỳ lứa tuổi

+ Bất động vững vàng ổ gãy, đồng thời cho phép vận động sớm cơ khớp

+ Không có các yếu tố ngoại lai làm cản trở liền xương

2 Các giai đoạn quá trình liền xương

Có thể tóm tắt quá trình liền xương gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau:

− Giai đoạn sung huyết (hyperémie): tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy

− Giai đoạn phục hồi: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn

− Giai đoạn tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức

3 Các hình thức liền xương

Tuỳ theo chất lượng bất động mà xương gãy được liền theo ba hình thức cơ bản: liền xương trực tiếp, liền xương gián tiếp và liền xương theo phương pháp căng giãn

3.1 Liền xương trực tiếp

- Liền xương trực tiếp là sự liền xương thẳng từ mô xương do máu tạo ra Mô xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không có can bắc cầu Trên film

X quang: ít có hình ảnh các đường can bên ngoài, đường gãy hẹp dần và biến mất

- Điều kiện quan trọng nhất để có liền xương trực tiếp là:

+ Các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa 2 đầu gãy (nhất là những di động có hại như di động xoắn vặn, uốn bẻ, di lệch ngang), chỉ cho phép di lệch nhỏ theo trục tỳ nén (di lệch hữu ích là tăng sự tiếp xúc giữa hai mặt gãy)

+ Các điều kiện khác: đảm bảo lưu thông máu nuôi dưỡng đầy đủ ở vùng gãy, 2 mặt gãy càng áp sát nhau càng tốt

- Những khó khăn trong quá trình liền xương trực tiếp: quá trình liền xương trực tiếp phụ thuộc vào sự nắn chỉnh chính xác về mặt giải phẫu và chất lượng cố định Giới hạn giao động cho phép là rất nhỏ Trên thực nghiệm và trên lâm sàng người ta đã chứng minh là khe giữa các đầu gãy không nên quá 0,5 - 1mm nếu muốn có sự lấp đầy khe gãy bằng xương trong 4-6 tuần

3.2 Liền xương gián tiếp

- Hoàn cảnh liền gián tiếp: bất động không hoàn toàn vững chắc

- Hình thức liền xương: can xương hình thành không những ở khe giữa các mặt gãy với nhau mà còn bắc cầu cả bên ngoài thân xương tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy

- Theo Hunter (1837) quá trình liền xương theo các bước như sau:

+ Viêm tấy

+ Can xơ mềm

+ Can sụn cứng

+ Tạo hình can xương

- Về diễn biến sinh học, liền xương gián tiếp cũng diễn biến tương tự như liền xương trực tiếp

3.3 Liền xương bằng phương pháp căng giãn

- Ilizarov từ thập kỷ 60 đã có công đề xuất dùng phương pháp căng giãn dần dần các đoạn gãy mà tạo ra xương mới

- Điều kiện để liền xương theo phương thức này là:

+ Không phá huỷ tuỷ xương: nhằm bảo toàn và không làm tổn thương các mô sinh xương cũng như các mạch máu nuôi xương

+ Căng giãn chậm, chính xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, ( > 4 lần) Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, có thể làm ngừng hẳn hiện tượng sinh xương do thiếu nuôi dưỡng; ngược lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) có thể dẫn đến sự liền xương sớm, cản trở mục đích kéo dài xương

+ Phải cố định vững chắc, đàn hồi: chỉ cho phép một kiểu di động xương duy nhất theo trục dọc trong suốt quá trình điều trị

+ Tỳ nén sớm trên chi căng giãn (đối với chi dưới)

4 Rối loạn của liền xương

Các rối loạn này bao gồm: chậm liền xương và khớp giả

xoay thì trong quá trình phát triển, cơ thể ít tự điều chỉnh được di lệch này Do vậy trong khi nắn chỉnh cần phải sửa di lệch này, đôi khi người ta phải phẫu thuật đục xương sửa lại

6 Quy luật chung của quá trình liền xương

Những nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như những kinh nghiệm rút ra từ lâm sàng, cận lâm sàng đã làm rõ quy luật chung của quá trình liền xương Quy luật này được hoạt hoá và điều tiết bởi các trạm phát tín hiệu khu vực và các trung tâm điều tiết nằm trong tổng thể mối liên hệ các cộng đồng tế bào, tạo ra các hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp Điều mà mấy chục thập kỷ qua được các nhà chuyên môn coi là “chân lý” trong điều trị gãy xương là: sau khi phục hồi hình thể giải phẫu, các đoạn gãy phải được bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cho các đầu gãy và tổ chức phần mềm, đảm bảo không làm rối loạn quá trình sinh học tự nhiên tại ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ cơ khớp để phục hồi cơ năng

III TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

1.1 Dấu hiệu chắc chắn và không chắc của gãy xương

Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương

− Biến dạng

− Cử động bất thường

− Tiếng lạo xạo (thường được nhận biết từ cảm giác ngón tay người khám)

Ba dấu hiệu không chắc chắn

- Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch

- Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời

1.3 Triệu chứng toàn thân

- Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với

đa chấn thương có thể gây nên sốc (choáng)

1.4.2 Sờ

- Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da

- Dấu hiệu cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương là hai dấu hiệu chắc chắn gãy xương, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm

- Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp 1.4.3 Đo

- Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp

- Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, …Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cần phải tìm

- Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”

1.4.4 Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi

- Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay

- Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót

- Khám vận động và cảm giác đầu chi

2 Triệu chứng x quang gãy xương

2.1 Nguyên tắc chụp x quang hệ xương khớp

- Kích thước: Lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy

- Tia vừa: Nhìn rõ thành xương (vỏ xương)

- Tổn thương nằm giữa trường phim

- Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim

2.2 Đọc phim

- Phim Xquang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất

sự liên tục của thành xương, đó là hình ảnh gãy xương

- Đọc loại gãy:

+ Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo xoắn, …

+ Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều mảnh, …

+ Gãy bong sụn tiếp hợp ở trẻ em

+ Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài, …

- Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:

+ Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên

+ Phim nghiêng: Đọc di lệch trước sau

3 Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: ít dùng, chỉ định cho các gãy phức tạp, cho thấy vị trí gãy, đường gãy, các di lệch

- Cần chú ý đến các tổn thương sụn khớp, mô mềm

IV BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng ngay (tức thì)

1.1 Sốc (choáng): Do đau, do mất máu

– Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi

– Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh Có thể gặp trong gãy xương đùi, xương chậu

hoặc đa chấn thương

– Mạch nhanh nhỏ, khó hay không bắt được

– Huyết áp tụt hay không đo được

1.2 Tổn thương mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép

– Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón

– Mạch ngoại biên yếu hoặc mất

– Các đầu chi lạnh, tím

– Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của

mạch máu phía hạ lưu

– Xương cánh tay: tổn thương ĐM cánh tay khi gãy 1/3G

– Xương cẳng tay: tổn thương MM-TK quay hay gặp trong gãy 1/3D, gãy

– Xương đùi: gãy 1/3D hay tổn thương ĐM khoeo, ĐM đùi nông

– Xương cẳng chân: gãy 1/3 trên hay gặp tổn thương ĐM khoeo - thần kinh chày sau, thần kinh mác

1.3 Hội chứng chèn ép khoang

- Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập, do thiểu dưỡng, …) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh

- Thường gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân (hội chứng bắp chân căng):

 Đau, căng bắp chân

 Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò

 Yếu hoặc liệt vận động ngón chân

 Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân

 Lạnh, tím đầu chi

 Tăng áp lực khoang: Bình thường áp lực khoang khoảng 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân để giải áp

- Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi

1.4 Tổn thương thần kinh: Các xương dài đều có các thần kinh chi phối

1.4.1 Chi trên

Gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay ( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái)

1.4.2 Cột sống

- Chấn thương cột sống cổ cao C1– C5: liệt tứ chi

- Chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới

1.5 Gãy xương hở

Gặp trong các bệnh cảnh lâm sàng sau

- Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương

- Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm

- Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn

- Ít/không gặp trong gãy cỗ xương đùi-xương cánh tay)

2 Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thương

2.1 Nhiễm trùng: Thường gặp sau gãy hở

- Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hạ, vẻ nhiễm trùng

- Tại chỗ: Vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí

2.2 Rối loạn dinh dưỡng

- Toàn chi gãy nổi nốt phòng nước, đầu chi sưng nề

- Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao (treo tay, kê chân)

2.3 Chèn cơ vào giữa 2 đầu xương gãy: hay gặp trong gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay, xương đùi

3.2.1 Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi

3.2.2 Chậm liền xương: Sau 4 – 5 tháng xương không liền

3.2.3 Khớp giả: Sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương

3.2.4 Viêm xương: Điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế

- Giảm đau gây nghiện: Morphin sulphat ống 0,01g * 1-2 ống/IM

- Giảm đau không gây nghiện: NSAID, Corticoid

1.1.2.Tại chổ

- Gây tê ổ gảy

- Phong bế gốc chi: Novocain 0,25% * 20-80 ml

1.2 Cầm máu

1.2.1.Các biện pháp càm máu

- Nâng cao chi, gấp chi - chèn bịt ấn vào vùng chảy máu

- Ấn ĐM trên đường đi của: Băng chèn, Băng ép, Kẹp mạch máu chuyên dụng, khâu mép vết thương, Garo

1.3.Cố định: Nẹp chuyên dụng, nẹp tự tạo

1.4 Kháng sinh + SAT sớm: nếu có vết thương

1.5 Vận chuyển về tuyến sau: trên ván cứng (tư thế cố định) khi tình trạng toàn thân ổn định

2 Các phương pháp điều trị gãy xương

2.1 Mục đích điều trị

- Đưa xương gãy về vị trí giải phẫu

- Phục hồi lại chức năng sinh lý cơ thể

2.3 Nguyên tắc cơ bản của mỗ kết hợp xương

- Đạt kết quả tốt cần: Kíp mỗ có kinh nghiệm, đầy đủ trang thiết bị

- Chất liệu kim loại đặt trong cơ thể: phải được cơ thể chấp nhận, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả năng tái tạo và liền xương của cơ thể

- Đầu gãy và mảnh gãy đặt đúng vị trí giải phẫu và được cố định vững chắc

- Phải hạn chế tối đa tổn thương mạch ở phần mềm nuôi các đầu gãy và mảnh xương 2.4 Các phương pháp

2.4.1 Bảo tồn

- Bó bột ngay

- Nắn chỉnh, bó bột

- Kéo liên tục > bó bột

2.4.2 Điều trị phẫu thuật

2.4.2.1 Kết xương bên trong

a Kết xương bằng nẹp vít

- Nguyên tắc:

+ Tạo được sức ép chắc các diện xương gảy với nhau

+ Khi tháo bỏ dụng cụ thì gây ép vẫn duy trì được lực ép giữa các đầu xương

- Kỹ thuật:

+ Mở nắn ổ gãy, chọn nẹp và nơi đặt nẹp

+ Đặt nẹp và bắt một vít cố định nẹp vào 1 đầu xương gãy

+ Xiết ốc và dụng cụ để kéo nẹp và đầu xương gãy gần lại tạo một sức ép ở ổ gãy + Rồi bắt vít vào lỗ đối xứng

+ Muốn chắc mỗi đầu xương phải có 4-5 lỗ được bắt vít, tất cả khoảng 8 vít

- Vít xương cứng của võ phần thân xương

- Vít xương xốp có cánh bám rộng vào xương

d Kết xương bằng đinh nội tuỷ

- Loại đinh:

+ Đinh nội tuỷ thường

+ Đinh nội tuỷ có chốt (thường áp dụng cho 1/3D xương đùi, 1/3 trên xương chày) + Đinh nội tuỷ Hakethan

+ Đinh Rush nội tuỷ (Đinh tựa vào 3 điểm trên xương): Lỗ xương nơi đóng đinh vào, đầu mút đinh ra và chỗ đinh cong tựa vào vách ống tuỷ

- Điều kiện cần để đóng đinh nội tuỷ:

+ Màn huỳnh quang tăng sáng

e Nguyên tắc chung lấy bỏ phương tiện kim loại

- Thời gain trung bình: sau mỗ 1-1,5 năm

- Khi xương tại ổ gãy đã liền, vai trò cố định của phương tiện đã hết

- Không để lâu quá PhảI lấy bỏ nẹp vít khi chúng không còn tác dụng cố định

- Chú ý: sau đóng đinh nội tuỷ thì ổ gãy chỉ được bất động tương đối (do vận động sớm) Sau kết xương bằng nẹp vít thì ổ gãy được bất động tuyệt đối, can ngoại không tốt,

dễ gảy lại khi bỏ nẹp

- Phải lấy bỏ khi có biến chưng viêm – rò

- Đinh nội tuỷ giữ thẳng trục có thể được lấy sớm hơn

- Vòng kim loại khi dùng bổ sung cố định có thể lấy bỏ sau 2-3 tháng

- Buộc vòng néo ép: lấy ra sau 3-6 tháng

- Người già gãy cổ/đầu trên xương đùi: không nên lấy, trừ biến chứng

CĐN được chỉ định ưu tiên cho các gãy hở trong cấp cứu

- Kéo dài chi

- Điều trị khớp giả, khớp giả mất đoạn xương, khớp giả nhiễm trùng

- Nắn chỉnh biến dạng chi bẩm sinh hoặc mắc phải

- Kéo nắn các co rút khớp

- Bất động chống sốc trong gãy khung chậu

c Tai biến

- Nhiễm trùng chân đinh

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

- Vỡ xương khi đặt đinh

- Chèn ép khoang

- Đơ khớp

- Đau, nhất là vùng da xuyên đinh

- Cồng kềnh khó chịu

- Gãy đinh, gãy khung

- Theo dõi không tốt có thể dẫn đến di lệch thứ phát do lỏng đinh

- Theo cơ chế chịu lực

+ CĐN một mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy chỉ nằm trên một mặt phẳng chứa trục dọc thân xương

+ CĐN hai mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy nằm trên hai mặt phẳng khác nhau chứa trục dọc thân xương

+ Trám lấp ổ khuyết xương hổng sau đục bỏ u xương, nang xương hoặc nguyên nhân khác

+ Bắc cầu mất đoạn xương ở xương dài

+ Trám ghép xương điều trị khớp giả,chậm lion xương

+ Tạo gờ xương làm tăng độ vững khớp trong điều trị sai khớp vai hoặc khớp hông + Trám ghép trong điều trị lún xương xốp

+ Trám ghép trong phẫu thuật đóng cứng khớp

- Vị trí và nguồn lấy mảnh ghép:

+ Tự thân: Thường lấy tại mào chậu, xương chày (khi tổn ổ khuyết hổng xương dài

mà điều trị pp khác không kết qủa), xương mác

+ Đồng loại: bảo quản bằng đông khô, lạnh sâu hoặc hoá chất

+ Dị loại: Tác dụng như một nẹp bên trong, không tác dụng sinh xương, hay gây phản ứng miễn dịch đào thải

ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Trình bày định nghĩa và phân loại trật khớp

2 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng của trật khớp

3 Nêu được biến chứng của trật khớp

5 Trình bày được nguyên tắc của việc điều trị trật khớp

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

Trật khớp là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau

2 Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp

2.1 Giải phẫu: một khớp bao gồm

- Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau

- Các dây chằng là phương tiện giữ khớp

- Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp, đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp

- Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương lên nuôi 2.2 Sinh lý

Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường

Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn (khớp vai, khớp háng)

Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác xoay ngang (khớp khuỷu, khớp gối)

Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm

4 Nguyên nhân, cơ chế trật khớp

Chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây trật khớp vai, khớp khuỷu

Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên trật khớp hở Loại này hiếm gặp

5 Tổn thương giải phẫu bệnh

5.1 Xương khớp

- Vỡ ổ khớp

- Vỡ chỏm khớp

- Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay)

- Bong sụn tiếp ở trẻ em

5.2 Phần mềm

- Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn

- Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng

- Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, trật khớp gối có thể gây tổn thương mạch khoeo

6 Phân loại trật khớp chấn thương

6.1 Theo thời gian

- Nhóm cấp cứu trong vòng 48 giờ

- Nhóm đến sớm từ 2 ngày đến 3 tuần

- Nhóm đến muộn từ 3 tuần trở lên

6.2 Theo giải phẫu và x-quang

- Bán trật khớp: mặt khớp không di lệch rời nhau

- Trật khớp hoàn toàn

- Gãy trật: khi trật khớp kèm gãy xương tại ổ khớp trật

- Trật khớp hở, thường thấy ở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân

- Trật khớp kèm biến chứng thần kinh, mạch máu,…thường thấy ở vai, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân

- Trật khớp khóa (kẹt) do có một mảnh nhỏ xương kẹt trong khớp bị trật, làm sự

nắn khớp không được thực hiện

1 Lâm sàng

1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau nhanh khi được bất động tốt

- Giảm hoặc mất vận động của khớp

1.2 Triệu chứng toàn thân

- Những trật khớp nhỏ: Không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân

Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta -ngực trong trật khớp vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong trật khớp khuỷu

Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): Kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ

về tư thế ban đầu (dấu hiệu Berger trong trật khớp bả vai) Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp

Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp

1.3.3 Đo chi: Thấy biến dạng toàn chi

- Lệch trục

- Chi ngắn, mất biên độ vận động bình thường của khớp

Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp

1.3.4 Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn

Tóm lại: Dấu hiệu chắc chắn trật khớp:

3 Trật khớp hở

Các đầu xương có thể làm thương tổn phần mềm và da tạo thành trật khớp hở Thường

do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh

Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:

- Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm

- Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm

- Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương(nếu đến muộn)

4 Thoái hoá khớp: do chấn thương làm tổn thương mặt sụn khớp Hay gặp ở trật khớp háng trung tâm, trật khớp vai, gối

5 Hoại tử chỏm xương: hay gặp ở khớp hông, tiêu chỏm xương đùi (do tổn thương mạch nuôi chỏm)

6 Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu: Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi…

7 Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp

IV NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung là : NẮN – BẤT ĐỘNG – TẬP VẬN ĐỘNG

Tuy nhiên cần chú ý các vấn đề sau đây:

1 Phải khám toàn diện bệnh nhân để phát hiện những tổn thương khác nặng hơn có

4 Khớp bị trật cần phải được nắn lại càng sớm càng tốt Nắn sớm thường dễ nắn, dễ

phục hồi, ít biến chứng

5 Khi nắn khớp không được gây đau, phải gây tê ổ khớp, tê vùng hoặc gây mê

6 Thời gian bất động khớp sau nắn dựa vào 2 yếu tố:

- Thời gian lành bao khớp, xương gãy

- Sự phục hồi chức năng của khớp

7 Trong trật khớp cũ có 2 vấn đề cần lưu ý:

- Bao khớp, gân cơ bị co rút

- Ổ khớp được lấp đầy bởi mô xơ Nên việc nắn bảo tồn thường không đạt kết quả

Phải mổ để đặt lại hoặc tạo hình khớp

- Khi can thiệp phẫu thuật vào ổ khớp và dây chằng sẽ có một số bất lợi như: + Làm tổn thương thêm bao khớp và dây chằng

TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Giải thích cơ chế gây ra từng loại trật khớp

2 Trình bày các dấu hiệu lâm sàng, X quang của từng loại trật khớp

3 Trình bày khái quát các thủ thuật nắn trật khớp

4 Nêu được biến chứng của từng loại trật khớp

5 Hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị sớm các trật khớp

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I TRẬT KHỚP VAI

1 Giải phẫu - sinh lý khớp vai

- Tham gia vào hoạt động vùng vai gồm có các khớp: Khớp vai, khớp cùng đòn, khớp

ức đòn và khớp vai ngực

- Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai Đây là loại

khớp cầu nên tầm vận động rộng

- Các thành phần giữ vững khớp vai gồm có: bao khớp, các dây chằng, nhóm gân cơ

xoay, sụn viền ổ chảo

- Các động tác của khớp vai bao gồm: gập-duỗi, dang-khép, xoay trong-xoay ngoài,

dang-khép trong mặt phẳng ngang

2 Cơ chế, tổn thương giải phẫu

- 95% trật khớp vai là loại trật ra trước, do một lực gián tiếp làm dạng, duỗi và xoay

ngoài cánh tay, làm tổn thương cấu trúc phía trước của khớp vai

Hình: Giải phẫu khớp vai

- Thường thấy nhất là ngã chống tay, chống khuỷu tay dang vừa đưa ra sau vừa đưa ra ngoài Chấn thương trực tiếp khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy

- Trong tai nạn lao động thường xảy ra trật khớp vai ở những công nhân khuân vác lực

lưỡng đang vác trên một vai, tay ôm vật vác quàng ngược lên trên mà bị vấp quị gối, Vật vác tì trên cánh tay dang làm trật khớp vai dễ dàng

- Trong tai nạn lưu thông, hành khách chen chúc đứng trên xe buýt chỉ vịn tư thế treo tay Khi xe bị tai nạn đột ngột hoặc thắng gấp, hành khách bị trật khớp vai dễ dàng

- Trật khớp vai làm tổn thương hệ thống dây chằng, bao khớp, các nhóm gân cơ quanh vai Nếu trật tái hồi sẽ làm tổn thương xương, sụn viền ổ chảo

3 Các thể lâm sàng và triệu chứng

3.1 Trật khớp vai đơn thuần

3.3.1 Trật ra trước

Dựa theo mỏm quạ chia ra 4 loại: ngoài quạ, trong quạ, dưới quạ, dưới đòn

Trường hợp trật khớp vai mới, bệnh nhân đến với tay lành đỡ tay đau, khám thấy có các dấu hiệu điển hình:

- Gù vai (vai vuông): mất đường cong hài hòa của mỏm vai

- Nhát rìu: chỏm xương cánh tay trật ra trước tạo ra dấu hiệu khuyết dưới mỏm vai giống như khuyết ở thân cây khi dùng rìu chặt vào

Hình 2: Cơ chế trật khớp vai xuống dưới Nguồn: Chapman’s Orthopeadic Surgery 3rd,

- Mất rãnh delta ngực: do chỏm xương cánh tay trật ra trước nằm dưới rãnh delta ngực làm mất rãnh này

- Cánh tay ở tư thế dạng và xoay ngoài

- Ổ chảo rỗng: sờ dọc theo gai vai từ trong ra ngoài đến mỏm cùng vai ấn xuống dưới ta không chạm được chỏm xương cánh tay

- Dấu hiệu lò xo: cánh tay ở tư thế dạng khi ta dùng lực khép tay bệnh nhân vào, sau khi buông ra cánh tay bật trở lại tư thế cũ

3.1.2 Trật ra sau: rất hiếm gặp vì có mỏm cùng vai và lớp cơ rất dầy

3.1.3 Trật xuống dưới: rất hiếm gặp chỉ gặp khi có cơ chế đặc biệt (đã trình bày phần cơ chế chấn thương) Lâm sàng dễ chẩn đoán vì cánh tay biến dạng kiểu dựng đứng

Hình 3: Dấu hiệu trật khớp vai Nguồn: Netter’s Orthopeadics 1st edition

3.2 Gãy trật

3.2.1 Trật kèm gãy mấu động lớn

Thể lâm sàng này khá thường gặp trên lâm sàng Triệu chứng gãy thường bị che lấp bởi triệu chứng trật khớp Lâm sàng phát hiện được nhờ dấu hiệu đau chói ở mấu động lớn khi ấn vào Thường mấu động sẽ về vị trí cũ sau khi nắn khớp mà không cần phẫu thuật

Hình 4: A Trật khớp vai kèm gãy mấu động lớn

B Gân cơ nhị đầu chèn vào mặt gãy

C Sau khi nắn khớp mấu động về vị trí cũ

3.2.2 Trật kèm gãy cổ phẫu thuật

Trường hợp này xãy ra khi lực chấn thương rất mạnh Triệu chứng lâm sàng của trật khớp thường bị che lấp bởi triệu chứng gãy xương Điều trị nắn kín thường khó khăn cần phải mổ đặt lại khớp và kết hợp xương

3.2.3 Trật khớp kèm gãy ổ chảo xương bả vai

Thể này ít gặp ở lâm sàng thường phát hiện khi chụp X quang

3.3 Trật khớp kèm tổn thương thần kinh, mạch máu

Có thể tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh mũ, thần kinh bì, thần kinh quay Mạch máu thường ít bị tổn thương kèm theo

3.4 Trật khớp cũ

Trật khớp vai đến muộn sau 3 tuần Thể này điều trị khó khăn thường phải phẫu thuật

và chức năng vai phục hồi kém

3.5 Trật khớp vai tái hồi

Đây là thể lâm sàng đặc biệt của trật khớp vai Trật khớp vai tái đi tái lại thường do tổn thương xương, ổ chảo, bao khớp, dây chằng, gân cơ chóp xoay Sau khi nắn trật khớp nên cho chụp X quang bình diện mặt và bên tư thế xoay trong vai tối đa hoặc chụp CT scan tìm dếu hiệu lún chỏm (Hill Sachs) để tiên lượng khả năng trật tái hồi

Trước đây, điều trị bằng mổ hở ghép xương, khâu sụn viền, khâu dây chằng, Ngày nay, phẫu thuật nội soi để điều trị tổn thương này cho tỉ lệ thành công cao và dần thay thế phương pháp mổ hở

Hình 5: Tổn thương Hill Sachs

4 Điều trị

4.1 Nắn kín

Có nhiều thủ thuật nắn trật khớp vai, thường sử dụng nhất là kỹ thuật nắn của Hippocrate: Bệnh nhân nằm ngữa trên sàn nhà hoặc bàn thấp Vô cảm bằng tê ổ khớp hoặc mê Người nắn dùng tay kéo cẳng tay bệnh nhân theo trục cánh tay tư thế dạng, lực kéo liên tục tăng dần Đồng thời đặt bàn chân vào nách bệnh nhân Lực kéo tăng dần đến khi chỏm gần với ổ chảo cho khép vai Khi chỏm vào ổ chảo sẽ cảm nhận tiếng “cụp”, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Cho vận động thụ động và chủ động để kiểm tra xem khớp

có vào thật sự chưa

Hình 6: Nắn khớp vai theo thủ thuật Hippocrate hoặc Mothes

Tránh vận động nặng trong vòng 1 - 2 tháng đầu nhất là khi trật khớp vai kèm gãy mấu động hoặc đứt dây chằng, bao khớp, để ngừa trật khớp tái hồi

Thuốc giảm đau được dùng trong tuần đầu, thường chỉ cần ba ngày đầu

Di chứng trật khớp vai thường xảy ra ở người lớn tuổi biểu hiện hội chứng rối loạn dinh dưỡng với đau quanh vai, teo cơ và hạn chế độ cử động vai, trật khớp vai tái hồi

II TRẬT KHỚP KHUỶU

1 Giải phẫu - sinh lý vùng khuỷu

- Tham gia vào hoạt động vùng khuỷu gồm có các khớp: Khớp trụ-cánh tay, khớp quay-cánh tay, khớp trụ-quay trên

- Khớp khuỷu là khớp giữa đầu trên xương trụ, chỏm quay và lồi cầu cánh tay Đây là loại khớp bản lề nên vận động theo một trục chỉ có gấp-duỗi

- Các thành phần giữ vững khớp khuỷu gồm có: bao khớp, các dây chằng, các gân

cơ vùng khuỷu

- Các động tác của vùng khuỷu bao gồm: gập-duỗi khuỷu và sấp ngữa cẳng tay

Hình 7: Giải phẫu vùng khuỷu

2 Định nghĩa, cơ chế, giải phẫu bệnh

Trật khớp khuỷu khi cả hai đầu xương trụ và xương quay đều rời ra khỏi đầu dưới xương cánh tay, nếu xương quay còn ở vị trí bình thường thì khủyu trật không hoàn toàn

Cơ chế gián tiếp thường gặp nhất, té chống tay khuỷu gập Trong trật khớp khuỷu bao giờ cũng có tổn thương dây chằng và bao khớp Tổn thương xương thường thấy ở người trẻ tuổi, nhiều nhất gãy mỏm vẹt và lồi cầu trong Nếu dây chằng vòng bị tổn thương thì trật khớp khuỷu phức tạp thêm Gãy trật chỏm quay nếu có thường kèm theo trật khớp trụ quay dưới (tổn thương Essex-Lopresti)

Loại trật ra trước ít làm chèn ép mạch máu và thần kinh giữa nhưng thường gây tổn thương thần kinh trụ hơn

3 Các thể lâm sàng và triệu chứng

3.1 Trật khớp khuỷu đơn thuần

Theo phân loại cải biên của Hamilton và Stimson có nhiều kiểu trật khớp khuỷu Tuy nhiên, về phương diện lâm sàng gần như 90% là trật khớp ra sau hoặc sau ngoài

Ngoài các triệu chứng không chắc chắn: Khuỷu sưng sớm vì các dây chằng và bao khớp bị rách và tụ máu, cử động sấp ngửa mất, cần tìm các nhóm triệu chứng đặc hiệu:

- Biến dạng:

+ Khuỷu gấp khoảng 40 – 600, không duỗi thẳng được

+ Nhìn ngang thấy khuyết trên mỏm khuỷu (dấu nhát rìu)

+ Đầu dưới xương cánh tay gồ ra phía trước, mỏm khuỷu nhô hẳn ra phiá sau + Mất tam giác Hueter và đường thẳng Hueter

- Dấu lò xo: Cho cẳng tay sấp, gập cẳng tay vào, khi buông ra cẳng tay bật trở lại

- Ổ khớp rỗng: Sờ hai bên gân cơ tam đầu thấy ổ khớp khuỷu rỗng

3.3 Trật khớp kèm tổn thương thần kinh, mạch máu:

Thần kinh bị tổn thương thường là thần kinh trụ, động mạch cánh tay cũng có thể

bị chèn ép bởi đầu dưới xương cánh tay

3.4 Trật khớp hở: Tổn thương giải phẫu cần chú ý đến vết thương khớp

3.5 Trật khớp cũ: Thể lâm sàng này cần phải phẫu thuật đặt lại khớp hoặc tạo hình khớp

4 Điều trị: cho những trật khuỷu đơn thuần đến sớm

Khi nắn trật khớp khuỷu, lúc nào chúng ta cũng nắn di lệch bên trước rồi nắn khớp theo cơ chế ngược lại với cơ chế làm trật khuỷu

- Kiểm tra lại khuỷu đã nắn tốt, bệnh nhân thấy hết đau, gấp duỗi khuỷu nhẹ nhàng, thầy thuốc vẫn phụ giữ mỏm khuỷu trong hố đầu khuỷu, sấp ngữa cẳng tay bình thường, mạch cổ tay đập tốt

1 Giải phẫu - sinh lý khớp háng

- Khớp háng là khớp giữa chỏm xương đùi và ổ cối xương chậu Đây là loại khớp cầu nên tầm vận động rộng

- Các thành phần giữ vững khớp háng gồm có: bao khớp, các dây chằng, các nhóm gân cơ, sụn viền ổ cối

- Các động tác của khớp háng bao gồm: gập-duỗi, dang-khép, xoay trong-xoay ngoài

Hình 12: Giải phẫu khớp háng

2 Cơ chế và tổn thương giải phẫu

Trật khớp háng ít gặp hơn hai loại trật khớp nói trên Vì khớp háng sâu được che chở bằng nhiều lớp cơ và dây chằng khoẻ, ổ chảo lại sâu nên khớp khó trật đơn thuần Nếu trật được phải do lực chấn thương mạnh, bệnh nhân có thể bị choáng, ổ cối bị vỡ mãnh, dây chằng bao khớp luôn luôn bị rách đứt

Sức chấn thương gián tiếp làm trật khớp háng luôn luôn phải tác động lên xương đùi, sức chấn thương mạnh và tư thế gập dạng và xoay ngoài hoặc xoay trong tối đa của khớp háng tạo điều kiện thuận lợi cho trật khớp háng dể dàng hơn

+ Ra sau lên trên: kiểu chậu, khớp háng gấp ít

+ Ra sau xuống dưới: kiểu ngồi, khớp háng gấp nhiều

3.1.2 Trật ra trước

Thường lực chấn thương mạnh với tư thế háng dạng

Biến dạng điển hình: khớp háng gấp, dạng, xoay ngoài

+ Ra trước lên trên: kiểu mu Khớp háng gấp ít + Ra trước xuống dưới: kiểu bịt Khớp háng gấp nhiều Dấu hiệu lâm sàng:

- Biến dạng: Ngoài kiểu biến dạng đặc thù của từng loại như trên, trật khớp háng đơn thuần còn có những biểu hiện lâm sàng chung

+ Chiều dài tương đối đùi ngắn hơn bên lành nhưng chiều dài tuyệt đối hai không thay đổi

+ Thay đổi tam giác Bryant và đường Roser - Nelaton

- Ổ khớp rỗng: sờ trước bẹn vùng tam giác Scarpa không đụng khối cứng của chỏm xương đùi

- Dấu lò xo: khi cho lực ép hoặc dạng khớp háng (ngược chiều với biến dạng) khi thả tay chân sẽ bật lại vị trí cũ

3.2 Gãy trật: Loại gãy trật này thường được phát hiện trên phim X quang

3.2.1 Trật khớp kèm vỡ bờ sau ổ cối

Thompson và Epstein phân trật khớp háng ra sau làm 5 loại:

- Loại I: trật ra sau có hoặc không gãy mãnh nhỏ

- Loại II: trật ra sau kèm gãy một mãnh lớn bờ sau ổ cối

- Loại III: trật ra sau kèm gãy nhiều mãnh bờ sau ổ cối có hoặc không có mãnh lớn

- Loại IV: trật ra sau kèm gãy mái ổ cối

- Loại V: Trật khớp ra sau kèm với gãy chỏm xương đùi

3.2.2 Trật khớp kèm vỡ chỏm xương đùi

Pipkin phân loại theo phân loại của Thompson và Epstein làm 4 loại:

- Loại I: Trật khớp ra sau kèm với gãy phần xa của chỏm xương đùi

- Loại II: Trật khớp ra sau kèm với gãy phần gần của chỏm xương đùi

- Loại III: Loại I hoặc II kèm với gãy cổ xương đùi

- Loại IV: Loại I, II hoặc III kèm với gãy ổ cối

Hình 14: Phân loại Pipkin

3.2.3 Trật khớp kèm gãy cổ xương đùi

Triệu chứng lâm sàng nổi bậc là gãy cổ xương đùi Trật khớp háng thường được phát hiện sau khi chụp X quang

3.2.4 Trật khớp háng trung tâm

Chỏm xương đùi nằm lọt vào tiểu khung do vỡ trần ổ cối Triệu chứng một phần bị che lấp bởi dấu hiệu gãy khung chậu

Hình 15: Trật khớp háng trung tâm

3.3 Trật khớp háng kèm tổn thương thần kinh, mạch máu

- Trật khớp háng ra sau có thể gây tổn thương thần kinh tọa

- Trật khớp háng ra trước có thể tổn thương bó mạch, thần kinh đùi

- Trật khớp háng kiểu bịt có thể thổn thương thần kinh bịt

Về lâm sàng ngoài dấu hiệu trật khớp còn có biểu hiện các triệu chứng tổn thương mạch máu hoặc thần kinh

3.4 Trật khớp cũ

Trật khớp háng đến muộn sau 3 tuần Ngoài kiểu biến dạng điển hình các triệu chứng khác thường bị lưu mờ do dây chằng bao khớp bị xơ hóa

4 Điều trị: cho trật khớp háng mới đơn thuần

4.1 Nắn khớp

Có nhiều thủ thuật khác nhau Riêng thủ thuật Allis hoặc Bigelow thường dùng hơn

cả Bao giờ cũng phải gây mê sâu và đối với những người trẻ trật khớp đến muộn nên phối hợp dùng thuốc giãn cơ để dể nắn (gây mê nội khí quản)

Thủ thuật Allis: Để bệnh nhân nằm ngữa trên nền nhà, khung chậu được người phụ giữ chặt xuống nền Thủ thuật viên cho lực kéo từ từ và liên tục theo hướng gấp của trục đùi Sau đó cho háng gấp 90o trong khi vẫn duy trì lực kéo Khi chỏm xương đùi đã vào ổ khớp thực hiện động tác xoay trong, ngoài để kiểm tra

5.3 Liệt thần kinh tọa: chiếm 13% trong trường hợp trật khớp háng ra sau Không trường hợp tổn thương thần kinh nào được ghi nhận với trật khớp háng ra trước

GÃY XƯƠNG CÁNH TAY

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Trình bày giải phẫu vùng vai, cánh tay để ứng dụng vào lâm sàng giải thích di lệch và nguyên tắc điều trị và biến chứng

2 Tìm các triệu chứng đặc hiệu cho gãy xương ở vùng này để có chẩn đoán gãy xương đúng

3 Áp dụng nguyên tắc điều trị gãy xương cánh tay

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

A GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

làm 2 nhóm: nhóm nông có cơ Delta, nhóm sâu có cơ trên sống, dưới sống, cơ dưới gai,

cơ tròn lớn, tròn bé Trong đó cơ trên sống và cơ delta đóng vai chính

- Cử động quan trọng của khớp vai dạng do cơ trên sống và cơ delta tác động Cơ trên sống có tính chất khởi động Cơ này làm tỳ chỏm xương cánh tay vào hỏm khớp và cho phép cơ delta tác động hoàn thiện, bổ sung cử động để hoàn thành động tác dạng cánh tay còn có cơ thang

- Sự đưa cánh tay ra sau do cơ lưng rộng Đây là động tác phối hợp dạng với xoay ngoài và duỗi

Hình 1 Giải phẫu xương vai - cánh tay (nhìn trước)