Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nội trú của một số khoa Lâm sàng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2018 - 2019.pdf

TÓNG QUANKháng sinh KS là vũ khí quan trọngđểchống lại các vi khuẩn gây bệnh được đưa vào sửdụng từ nhừng năm đầu thế kỷ 20.Đây cũng làmộttrongnhững loại thuốc có thể bị lạm dụng nhiều d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỀN TẤT THÀNH

Chủ nhiệm đề tài: Trần Th| Kim Nga

Giảng viên hướng dẫn: ThS.DS Phạm Hồng Thắm

Khoa Dược

TP.HỒ Chỉ Minh, thảng 10 năm 2020

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHŨ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC HÌNH V DANH MỤC BẢNG vi

CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN 1

1.1 Tình hình đề kháng KS trên thế giới và tại Việt Nam 1

1.2 Vài nét về Bệnh viện Nhân Dân Gia Định • • • 4

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN củu 8

2.1 Địa điếm nghiên cứu 8

2.2 Thời gian nghiên cứu 8

2.3 Đối tượng nghiên cứu 8

2.3.1 Đoi tượng nghiên cứu 8

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 8

2.4 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 9

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 9

2.4.2 Nội dung nghiên cứu 9

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 9

2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu 9

2.4.5 Các chi tiêu khảo sát và đảnh giả 10

2.4.6 Các bước tiến hành 11

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ SẢN PHÁM ĐẠT ĐƯỢC 12

3.1 Phân tích chi phí sử dụng 12

3.1.1 Chi phỉ sử dụng KS trung bình 12

3.1.2 Biệt dược được BN chi trá nhiều nhất 14

3.2 Phân tích tình hình sử dụng KS qua hai năm 2018-2019 19

3.2.1 Dựa vào sự lựa chọn sử dụng KS 19

3.2.2 Dựa vào phác đồ điều trị cùa KS 24

3.2.3 Dựa vào đường dùng KS 28

3.3 Phân tích các chỉ số sử dụng KS 31

3.3.1 Ngày điều trị KS trung bình (DOT-Day of therapy) 31

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN 37

4.1 Thực trạng sử dụng KS tại các KLS trong 2 năm 2018-2019 37

4.2 Xu hướng chỉ định KS của một số KLS giai đoạn 2018-2019 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẤT Tiếng Việt

Tiếng Anh

Chữ viết tắt Chú thích tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

A.baumannỉỉ Acinettobacter baumanniỉ

C3G Cephalosporin thế hệ3

COPD Cronic obstructive pulmonary disease Bệnh viêm phối tẳc

nghèn mạn tínhCRE Carbepenem resitantEnterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

carbapenemCRRT Continuousrenal replacement therapy Kỳthuật lọcmáu liên

E.coli Eschirichia coli

Dược phàmChâu ÂuESBL Extended spectrum Beta -lactamase VK kháng men beta

- lactamase pho rộng

K.pneutnonỉae Klebsiella pneumoniae

MIC Minimum Inhibitory Concentration Nồng độ ức chề tối

thiểuMRSA Methicillin resistant Staphylococcus

aureus

Tụ cẩu khángMethicilin

p aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

WHO World Health Organization Tổchức Y tế the giới

DANH MỤC HÌNH •

Hình 1.1: Tỷlệđề kháng carbapenem của K.pneumoniaetrên thế giới (2011-2014)2

Hình 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu 11

Hình3.1: Chi phí sử dụng KS trung bình/BN/năm giai đoạn 2018-2019 tại KLS 13

Hình3.2: Xu hướng sử dụng KS đơntrị theođường dùng giai đoạn 2018-2019 25

Hình3.3: Xu hướng sử dụng KS theo đường dùnggiai đoạn 2018-2019 29

Hình3.4: Xu hướng DOTgiai đoạn 2018-2019 31

Hình3.5: DOT giai đoạn 2018-2019 tại các KLS 32

Hình3.6: Xu hướng thời gian sửdụng KS giai đoạn 2018-2019 34

Hình3.7: Thời gian sử dụng KS giai đoạn 2018-2019 tại các KLS 35

DANH MỤC BANG

Bảng 2.1: Các khoa lâm sàng 8

Bảng 2.2: Các chỉ so chi phí sửdụng KS 10

Bảng 2.3: Các chỉ số đánh giá sửdụng KS 10

Bảng 3.1: Chi phí sử dụng KS trung bình/BN/năm giai đoạn 2018-2019 12

Bảng 3.2: Chi phí sử dụng KS của BN tại KLS 13

Bảng 3.3: Loại KS BN chi trả nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 14

Bảng 3.4: Biệt duợc BN chi trả nhiều nhất tại KLS giai đoạn2018-2019 15

Bảng 3.5: Tổng chi phí theo từngnhóm KS giai đoạn 2018-2019 17

Bảng 3.6: Bệnh nhiễm khuấn sử dụng KS nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 19

Bảng 3.7: Nhóm, loại KS được sử dụng nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 theo đường tiêm 20

Bảng 3.8: Nhóm, loại KS được sử dụng nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 theo đường uống 21

Bảng 3.9: Nhóm KS được sử dụng nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 theo đường tiêm tại KLS 22

Bảng 3.10: Nhóm KS được sửdụng nhiều nhất giai đoạn 2018-2019 theo đường uống tại KLS 23

Bảng 3.11: Số lượng, tỷ lệ BN sử dụng KS theo phác đo điềutrị giai đoạn 2018-2019 24

Bảng 3.12: số lượng, tỷ lệ BN sử dụng KS theophác đo điềutrị đường tiêm tại KLS giai đoạn 2018-2019 26

Bảng 3.13: Số lượng, tỷ lệ BN sử dụng KS theo phácđo điều trị đường uống tại KLS giai đoạn 2018-2019 27

Bảng 3.14: Số lượng, tỷ lệ BN sử dụng KS theo đường dùng giai đoạn2018-201928 Bảng 3.15: Số lượng, tỷ lệ BN sử dụng KS theo đường dùng tại KLS giai đoạn 2018-2019 30

Bảng 3.16: DOTgiai đoạn2018-2019 31

Bảng 3.17: Thời gian sừdụngKS giai đoạn 2018-2019 33

CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN

Kháng sinh (KS) là vũ khí quan trọngđểchống lại các vi khuẩn gây bệnh được đưa vào sửdụng từ nhừng năm đầu thế kỷ 20.Đây cũng làmộttrongnhững loại thuốc

có thể bị lạm dụng nhiều do bệnh nhân có thể dề dàngtiếp cận quaviệc kê đon hoặc

tự ý điều trị [15], Ngoài ra, KS thường cho thấy hiệu quả nhanh chóng trên chủngvikhuấncòn nhạy cảm, dầnđếnbệnh nhân (BN) không tuânthủ điều trịvà thường tự ý ngưngthuốc [12] Các yếu tố trêngóp phần làm cho sự đềkháng KS dầnđến việc lựachọn KS điều trị khó khăn hơn, kéo dài thời gian nằmviện, BNphải chi trả chi phí y

tế cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong [18] Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành trên thếgiới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [11] Theo thống kê của Cơ quan Quảnlý Dược phấm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong donhiễm khuẩn vi khuẩn đa khángthuốc và gánh nặng kinhtế củađề kháng KS lênđến1,5 tỷ Euro mồi năm [13] Tại ViệtNam, tỷ lệ mắc cácbệnh lý nhiễm khuan rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%) [19] Thêm vào

đó, dotìnhhình kháng KS ở mức báo động khiến cho việc lựa chọn KS hợp lý đang

là một thách thức lớn đoi với cán bộ y tế trong điều trị Đe tăng cường sử dụng KShợp lý và hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, chương trình quản lý KS đã được thiết lập

vàthực hiệntại bệnh viện Đây là việc làm cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưahợp lý trong sửdụngKS và có biệnpháp can thiệp kịp thời, hiệu quả

1.1 Tình hình đề kháng KS trên thế giới và tại Việt Nam

Đe kháng KS là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hằng năm trong một thập kỉ qua tại châu Âu và HoaKỳ Con số này ước tính sè tăng lên tới 10 triệu vào năm 2050 do đềkháng KS [16]

Theo báo cáo năm 2014 của WHO, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

và Staphylococcus aureus là 3 tác nhân đáng quan tâmnhất trong đe kháng KS, đây

là nguyên nhân gây nhiễm khuẩnbệnh việnvàcộng đồng, ở mộtsố khu vực trênthếgiới, E.coli được báo cáo đã đề kháng hơn 50% với các quinolone và các cephalosporin the hệ thứ 3 (C3G) Tỷ lệ đề kháng với C3G của K.pneumoniae ở hầu

hết các quốc gia là trên 30% và ởmột số nơi con so này là 60% Đối với MRSA, con

Shigella spp và Neisseria gonorrhoeae đã được định danh gây nhiễm khuẩn cộngđồng với tỷ lệcao và hiện đang là mối quan tâmcủathế giới Tỷ lệ đề khánggia tăng đáng kể vớicác thuốc thế hệ thửnhất, thứ hai và đang gia tăng nhanh chóngvới các thuốc là lựa chọn cuối cùng như carbapenem Nhiễm khuấn do Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem (CRE - carbapenem resistant Enterobacteriaceae) đã tăng nhanhchóng tạicác cơsở khám chừabệnh, đặcbiệt là tại các nước đang phát triển Tại Ấn

Độ, 10% E.coli được phân lập đề kháng với carbapenem vào năm 2008 và gia tăng thành 13% vào năm 2013 Đối với K.pneutnoniae, con số này là 29% vào năm 2008

và tăng vọt đến 57% vào năm 2014

methicillin (MRSA- methicillin resistantStaphylococcus aureus) Carbapenem cũng

sử dụng tăng nhanh chóng tại Châu Âu với những khu vực khác nhau: trong năm

1997 liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong khoảng 0,0014 tại Slovenia đến

0,029tại Bỉ; tới năm2013 con số này trong khoảng 0,0136tại Bungary đến 0,381 tại Anh.

Hầu hết tại các nước thu nhập cao, KS sử dụng từ năm 2000 đến 2010 đượcgiữ ở mức ôn định hoặc giảm Tuy nhiên, trong khoảng thời gian này có 5 nước sửdụng KStăngđột biến: Brazil 68%, Nga 19%, Trung Quốc 37%, Án Độ 66% và NamPhi 219% Sự tăng sử dụng của các nước này chiếm2/3 sựtăng sửdụng trênthế giới [13]

Tại ViệtNam, do điềukiện khí hậu thuận lợi cho sựphát triểncủa vi sinh vậtcùng vớiviệc thực hiện các biện pháp kiềm soát nhiễm khuẩn và quản lý sửdụng KSchưa hiệu quảnênđề kháng KS còncó dấu hiệu trầmtrọnghơn.Vàonăm2008-2009,

tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumonia - là nguyên nhânthường gặpnhấtgâynhiễm khuấn hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7%[14] Mộtnghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng củaA.baumanniỉ tại bệnh viện Bạch Mai

vàChợ Rầynăm 2010 đối vớiceftazidim là 77,8% và92% [7]

Theo nghiên cứu cắtngang tại 15 nhà thuốctư nhân thànhphốvà 15 nhà thuốc

ở vùngquê đánh giá việc bán KS không phù họp tại nhà thuốc tư nhân có 88 - 91%

KS bán tại nhà thuốc là thuốc mầu [14] Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn Gram (-)kháng với các KS cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40 - 60% kháng với các KSnhóm aminoglycosid và íluoroquinolon Gần 40% các chủng Acỉnetobacter giảmnhạy cảm với imipenem Một nghiêncứu tại một bệnh việnở thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy, Acinetobacter hiện diện với tỷ lệ gây bệnh trên 50% mầu dịch hútkhí quản, là tác nhân chiếm tỷlệ cao nhất và vikhuẩn nàycũng the hiện tính chất kháng thuốc cao Các KS như ceftazidim, ciprofloxacin, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanat đều bị kháng từ 36 - 78% Chủng vi khuẩn trong dịch hút khíquản kháng imipenem và meropenem ở mức cao (75% và 74%) [4],

Đối với Pseudomonas aeruginosa được phân lập trên bệnh phẩm tại viện Pasteur thànhphố Ho Chí Minh vào năm 2014, 50% số chủng được phân lập từ mẫu bệnh phẩm đàm và 42% bệnh nhân nhiễm là những bệnh nhân lớn tuổi (>50 tuổi)

p aeruginosa kháng tất cả các KS với tỷ lệ khá cao (trên 40%), đặc biệt một tỷ lệ kháng khá cao với imipenem (46,2%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng với colistin (10,7%)

Theo báo cáo về cập nhật KS ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa họctoàn quốc cùa Hội hồi sức cấpcứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước Căn nguyênchính phân lập được là E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii và p.aeruginosa Vi

khuẩn A.baumannii và p aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có nhùng nơi đềkháng tới trên 90% Đồng thời các nhóm vi khuấn này đã mang hầu hết các loại gen

mã hóa khángthuốc [8],

Dovậy, việc quản lý sử dụng KS hợp lý đãtrở thành vấn đề có tính cấp thiết,đòi hỏi các nhà quản lý ởcác nước phát triển cũng như các nước đang phát trien phảivào cuộc

1.2 Vài nét về Bệnh viện Nhân Dân Gia Định • • •

Trong những thập niên đầu của thế kỷ XX, Bệnh biện Gia Định sơ khai do người Pháp xây dựng với bảng hiệu là Hôpital de Gia Đinh Năm 1945, Hôpital deGia Định được đổi tên thành bệnh viện Nguyễn Văn Học, từ sau năm 1975, Bệnhviện Nguyễn Văn Học được đổi tên thành Bệnhviện Nhân Dân Gia Định

Hiện tại, BệnhviệnNhân Dân Gia Định làbệnhviệnđa khoa loại 1 trực thuộc

Sở Y tế TP Hồ Chí Minh với quy mô 1.500 giường,khám chừa bệnh cho nhân dânsinhsống trên địa bàn TP Hồ ChíMinh (các quận trongtuyến: Bình Thạnh, Gòvấp,PhúNhuận, một phần Quận I và các quận ngoài tuyến: ThùĐức, Quận 2, 12, 9 ), ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận BN đến từ các tỉnh thành lân cận như Đồng Nai,Bình Dương, VũngTàu và một số tỉnh miền Trung Bệnh viện cóđủ cácchuyên khoa lớn, với nhiều phân khoa sâu, bệnh viện được trang bị khá đầyđủ trang thiết bị y tếnhằm nâng cao chất lượng chấn đoán, điều trị và chăm sóc BN, đáp ứng được nhucầukhámchữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Hiệnnay số lượng người đến khám chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh việntrung bình khoảng 3.000 - 4.000 lượt/ngày và BN điều trị nội trú trên 1.000 bệnh nhân/ngày

Bệnh viện còn là cơ sởthực hành của 2 trường Đại học Y Dược Tp Ho Chí Minh và Đạihọc Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trung bình mồi nămbệnhviệntiếpnhậnkhoảng 1500học viên đenthực tập thuộc hệ trung học, hệ đại học và sauđại học

Bệnh viện gồm các bộ phậnnhư:

• Các phòng chức năng: kế hoạch tổng hợp, hành chínhquản trị, điều dưỡng,

• Khối lâm sàng: khối nhi, khốinội, khối ngoại, khối sản, chuyên khoa

• Khối cậnlâm sàng: dược, dinh dưỡng,chuẩn đoánhình ảnh, giải phau bệnh,

• Khoa tiếpnhận: khám bệnh, cấp cứu

Khoa dược được thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhân dân Gia Định Qua nhiều năm hoạt động và phát triển, Khoa Dược đã hoàn thành tốt vai tròbảo đảm cung ứng thuốc, hoá chất và vật tư tiêu hao đạtchất lượng, phục vụ kịp thời cho côngtác điều trị Đồngthời đảm bảo côngtác quản lý xuất nhập thuốc theo đúngquy định hiệnhành Qua từng năm hoạt động, Khoa Dược vẫn không ngừng nghiên cứu cải thiện dần quy trình cấp phát thuốc, áp dụng cácphươngtiện hồ trợ đe hướngđến sự an toàn trong dịch vụ cung ứng thuốc cho từng người bệnh và giảmdần thờigian chờđợi của người bệnh Song song vai trò hậu cần thuốc cho bệnhviện, KhoaDược- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là một trong những bệnh viện được đánh giácao trong hoạt động Thông tinthuốc - Dược lâm sàng vàđược bệnh viện ngày càngquan tâm phát triển Đây là một trong các hoạt động chăm sóc y tế chuyên sâu liên quan đến vấn đề dùng thuốc với mục tiêu hướng đến là sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, kinh tế và phù họp với từng bệnh nhân Và công tác Thông tin thuốc - Dượclâm sàngđược công nhận là một trongnhững đơn vị mạnh trên cả nước Khoa dược

làmộttrongnhừng đơn vị thamgia cácnghiên cứu đatrungtâmtrong và ngoài nước

Khoa hồi sức tích cực - chống độc (HSTC-CĐ) là nơi chẩn đoán và điều trịcho các trường họp bệnh nặng, phứctạp, các trường hợp ngộđộc, những bệnh cần sựchăm sóc đặc biệt của nhân viên y tế Trước đây, với têngọi Khoa Săn SócĐặc Biệt (ICƯ) Đen năm 2008, theo Quy chế cấp cứu, HSTC-CĐ của Bộ Y tế, Khoa đượcđổi tên thành Khoa HSTC-CĐ

Khoa nội tiêu hoá (NTH) chẩn đoán và điều trị các bệnh nội khoa về tiêu hoá, ganmật như nấm miệng, viêmtuyến nướcbọt, viêmruột, viêm đạitràng, ápxegan

Khoa lão được thành lập vào năm 2008, khoa thực hiện khám, chừa bệnh vàchăm sócsức khỏe cho người có tuổi với nhiều bệnh phối họp, phức tạp

Khoa nội tiếtthận niệu (NTTN) điều trị các bệnh chuyên khoa nội tiết và thận nhưcác BN đái tháo đường, bệnh về tuyến giám, nhiễm trùng tiểu

Khoanội tim mạch(NTM) làmộttrong 3 đơn vị(NTM, Tim Mạch CanThiệp

và Phẫu Thuật Tim) điều trị chuyên sâu về tim mạch tạibệnhviện Khoa chấn đoán

và điều trị các bệnh nhưnhiễmtrùng tim, nhồi máu cơtim, suy tim,tăng huyết áp

Khoa nội hô hấp (NHH) là một trong những khoa quan trọng của bệnh viện, điềutrị chuyên sâu về lý hôhấp Chẩn đoán và điều trị các bệnh như hen suyễn,nhiễm trùng hô hấp, ho kéo dài, thuyên tắc phổi

Hồi sức ngoại (HSNg) là một bộ phận của khoa gây mê hồi sức, có nhiệm vụhồi sức bệnh nặng trước và sau mổ, kiểm soátđau cấp sau mổ, chăm sóc bệnh nhântâm thần có liên quan ngoại khoa, chăm sóc giảm nhẹ mộtsố bệnh lý

Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình (NgCTCH) được thành lập từ năm 2002,

từ khoa chấn thương gom ngoại thần kinh và chấn thương - chỉnh hình Khoa thừahưởng và phát huy những tiến bộ khoa học kỳ thuật tiên tiến ứng dụng trong việc chẩn đoán, điều trị, và nghiên cứu khoa học Có sự phối hợp với các khoa như hoisức, tim mạch, nộitiết, các khoa ngoại, giúp điều trị cho nhiều BN có những chấnthương phức tạp, hay có nhiềubệnh lýphối hợp

Khoa ngoại tiết niệu (NTN) được chính thức thành lập từ ngày 01/07/2008, xuất phát từ nhu cầu phát trien ngoại khoa theo hướng chuyên sâu và do lượng BN điều trị chuyên khoa tiếtniệu ngàycàngtăng

Khoa ngoại tiêu hoá (NTH) là đơn vị chuyên điều trị cácbệnh ngoại khoa lành

vàác tínhcủa đường tiêu hóa, gan mật tụy, thành bụng vàvùng hậu môn trực tràng.Đây cũng một trong những khoađi đầu của bệnh viện trong việc áp dụng phẫu thuật nội soi [20]

Nhằm có cái nhìn tống quát về việc sử dụng KS tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ đó góp phần vàoviệc sử dụng KS hợp lý, antoàn và hiệu quả Vàvới mong muốn đánh giá thực tế sử dụng KS của một số khoa lâm sàng (KLS) tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong điều trị cho BN nội trú, từ đó đưa ra các khuyến nghị vềhướng quản lý KS họp lý và nâng cao hiệu quả sử dụng KS, chúng tôi thực hiện đềtài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nội trú của một số khoa lâm sàng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định giai đoạn 2018 - 2019” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu chung: Phân tíchvà đánh giátình hình sử dụng KS cho BNnội trúcủa một số KLS tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn 2018-2019

Mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá tình hình sử dụng KS một so KLS (khoahoi sức ngoại, hồisức tích cực - chống độc, lão khoa, khoa ngoại tiết niệu, khoa nội timmạch, khoa nội tiêu hóa, khoa nội tiết - thận niệu, khoa nội hô hấp, khoa ngoại tiêu hóa, khoa ngoại chấn thương chỉnh hình) trong 2 năm 2018-2019

2 Xu hướng chỉ định KS tại một số KLS qua 2 năm 2018-2019

Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng và xuhướng chỉ định KS cho BN nội trú tại một so KLS trong Bệnh viện Nhân dân Gia Định Từ đó góp phần thúc đẩythực hiện các biện pháp quản lý và sử dụng KS hợp lý-

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại 10 khoa lâm sàng có tần suất sửdụngKS nhiều nhất tại bệnh viện NhânDân Gia Định trong thời giantừ năm2018 đến năm 2019

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04/2020 - 09/2020

Thời gian thu thập số liệu đe phântích dữ liệu: Hồi cứu số liệu giai đoạn 2018- 2019

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Đoi tượng nghiên cứu

Đối tượng khảo sát của nghiên cứu là các BN điều trị nội trú có sử dụng KSđường toàn thân(uống và tiêm) từ 18 tuoi trở lên tại 10 KLS trong 2 năm 2018-2019

Bảng 2.1: Các khoa lâm sàng

Khoa hồi sứctích cực -chốngđộc Khoa hồi sức ngoại

Khoa nộitiêu hóa Khoa ngoại tiết niệu

Khoa nội tiết - thận niệu Khoa ngoại tiêu hóa

Khoa nội hô hấp Khoa ngoại chấn thươngchỉnhhìnhKhoa nội tim mạch

Khoa lãoNội dungthông tin thu thập: chi tiết từng lượt sửdụngKS cho BN tại từng khoatheo tên, tuổi, giói, số bệnh án, chấn đoán bệnh, loạiKS sửdụng, số lượngvà songày

sử dụng KS, đon giá cùa thuốc, đơn vị thuốc (đv): lọ, ống, túi, chai, viên

Cỡ mẫu: nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tất cả các trường hợp sử dụng KS năm 2018 và 2019 thỏa tiêu chí nghiên cứu (tiêu chí chọn mẫu và tiêuchí loại trừ) đều được thuthập dữ liệu và đưa vào phân tích

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các BN nhỏ hơn 18 tuồi, những trường hợp không đủ thông tin nghiên cứu,các khoa còn lại trongbệnh viện như: khoa cấp cứu, ngoại thầnkinh, ngoại thần kinh huyết học, sản phụ khoa, ngoại lồngngực mạch máu, khoa tong hợp, khoa mắt, khoa nhi,

2.4 Nội dung và phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết ke nghiên cứu

Thiếtkếnghiên cứu: nghiên cứu hoi cứu phântích địnhlượng dựa trên các chỉ

sốđe tống hợp phân tích đánh giá

2.4.2 Nội dung nghiên cứu

Tông hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng KS tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn 2018 - 2019 nhằm mục đích phân tích xu hướng sử dụng KStheo từng chuyên khoa:

- Khảo sát tình hình sử dụng KS trên cơ sở xác định tỷ lệ % số lượng và chiphí các nhóm KS, loại KS được sử dụng.Từ đóxác định nhóm KS, loại KS có mứctiêu thụ cao nhất và chi phí BN phải chi trả nhiều nhất cho loại KS nào

- Khảo sát các chỉ số đánh giá sửdụngKS tại bệnh viện :

• Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê 1 KS

• Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp

• Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS đường tiêm

• Ngày điều trị KS (DOT - Dayoftherapy) trungbình

2.4.3 Phương pháp thu thập so liệu

Thu thập số liệu nghiên cứutừbáocáosố liệuvề BN sử dụng KS tại phần mềm Quản lý bệnh viện bao gom:

Chi tiết sừ dụng KS cho BN tại từng khoa theo: tên, tuồi, giới, số bệnh án, chẩnđoán bệnh, loạiKS sử dụng, số lượng và số ngày sử dụng KS, đơn vị thuốc, đơn giácủa thuốc

Thông tin sau khi được thu thập, sẽđược tống họptrên excel, làm sạch số liệu

2.4.5 Các chỉ tiêu khảo sát và đảnh giá

Bảng 2.2: Các chỉ số chi phí sử dụng KS

Chi phí trung bình Tông số tiền thuốc KS

trên từng BN/Tổng số BN Giá trịtrung bình ± sai số

Tỷ lệ % chi phí sử dụng

từng nhóm KS

Tông số tiền nhóm KS sửdụng/Tong so tiền thuốc K.S

Tỷ lệ phần trăm

Tỷ lệ % chi phí biệt dược

được chitrả nhiều nhất

Tống số tiền biệt dượcđược chi trả nhiêu nhat/Tong chi phí các loại biệt dược

số lượng sử dụng củanhóm KS có chứa hoạtchấtđó

Giá trịtrung bình ±sai số

Ngày điều trị KS trung

bình (DOT)

Tông ngày sừ dụng từngloại KS trên từngBN/Tổng BN

Giá trịtrung bình ±sai số

Tỷlệ % theo bệnh

Tông số BN theobệnh/Tông sô BN cùa tât

sử dụng KS

Tỷ lệ phần trăm

2.4.6 Các bước tiên hành

Thu thập số liệu sử dụng KS tìr chương trình phần mềm của bệnh viện

năm 2018-2019Phân tích số liệu

bang phần mềm Excel 2016

(DOT)

Số lượng, tỷ lệ% người bệnh sửdụng KS theodường tiêm

Số lượng, tỷlệ% người bệnh sứ dụng KS theodường uống

Thời gian sửdụng KS

(ngày)

Tỷ lệ % nhóm KS có mức sir dụng cao nhất

Tỷ lệ% sứ dụng của từng hoạt chất trongnhóm KS

Hình 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ SẢN PHẨM ĐẠT Được

Dừ liệuthu thập được từ 01/01/2018 đến 31/12/2019 có hơn 46 ngàn BN sửdụng KS trong điều trị nội trú với số liệu được phân tích cụ thể như sau:

3.1 Phân tích chi phí sử dụng

3 ỉ ỉ Chi phí sử dụng KS trung bình

Chi phí sử dụng KS trung bình của một BN trong một năm giai đoạn

2018-2019 được trình bày trong bảng 3.1 như sau:

Bảng 3.1: Chi phí sử dụng KS trung bình/BN/năm giai đoạn 2018-2019

2.323.357(± 57.458)

Số BN nội trú sử dụng KS thuộc các đối tượng nghiên cứu năm2019 tăng 323

BN so với năm 2018 Tuy nhiên tong chi phí những BN này phải chi trả vào năm

2019 giảm 279.330.912 đồng so với năm 2018 Chi phí sử dụng KS trungbình củamột BN trong một năm giai đoạn 2018-2019 là trên 2,3 triệu đồng/BN/nãm và có xuhướng giảm (44.129 đồng/BN/năm) Chi phí sử dụng KS tại các KLS trong hai năm 2018-2019 được mô tả cụ thể như sau:

Bảng 3.2: Chi phí sử dụng KS của BN tại KLS

Chi phí sử dụng KS trung bình trên một BN trong một năm đạt cao nhất tại khoa HSTC-CĐ trong thời gian khảo sát, với mức chi phí trên 11 triệu đồng/người/năm Vìkhoanày chữa trịcho nhũng bệnh nhân có bệnh lý nặng, sửdụngcác KS đắt tiền như các KS nhóm polymyxim trong điều trị Khoa đạt thấp nhất là HSNg với mức chi phí dưới 400 ngàn đồng/người/năm Nhìn chung, tại các KLS, chiphí sừ dụng KS trung bình của một BN trong một năm có xu hướng giảm và giảm cao nhất tại khoa lào (trên700 ngàn đồng) Trongkhiđó,các khoa HSTC-CĐ, HSNg,NgTN có sự điềuchỉnh tăng.

3.1.2 Biệt dược được BN chi trả nhiều nhất

Biệt dược được BNchitrả nhiều nhất giai đoạn2018-2019đượcthểhiện trong bảng 3.3 như sau:

Bảng 3.3: Loại KS BN chi trả nhiều nhất giai đoạn 2018-2019

Tên biệt dược Meronem, 1g, (ACS

Dobfar, Italy)

Tienam, 500/500mg, (MSD,USA)Tổng chiphí chi trả (đồng) 5.618.744.193 4.452.325.520

Trong giai đoạn khảo sát đã có sự thay đối về loại KS BN chi trả nhiều nhất

Cụ thể làvào năm 2018 loại KS BN chi trả nhiềunhấtcó tênbiệt dược là “Meronem, 1g (ACS Dobfar, Italy)”, với hoạt chất meropenem, thuộc nhóm KS carbapenem vàtổng chi phí chi trả chiếm 10,17% so với tong chi phí chi trả của tất cả các loại KS Vào năm 2019 loại KS BN chitrảnhiềunhấtcótênbiệtdượclà “Tienam, 500/500mg(MSD,USA)”, hoạt chất gom hai thành phần imipenem và cilastatin, cũng thuộcnhóm carbapenemvà tổng chi phí chi trả chiếm 8,10%

Loại biệt dược BN chi trả nhiều nhất của từng KLS trong 2 năm 2018-2019 được trình bày trong bảng 3.4, cụ thể như sau:

Bảng 3.4: Biệt dược BN chi trả nhiều nhất tại KLS giai đoạn 2018-2019

464.937.000

NgTN Invanz, lg

(MSD,France) 508.779.741

Invanz, lg (MSD,France) 1.015.626.000

NgTH Invanz, lg

(MSD,France) 511.541.846

Ceftriaxonstragen, 2 g (Italy)

2.711.772.000

Các loại biệt dược này đều thuộc các nhóm KS như cephalosporin (CG),quinolone, carbapenem, polymyxin, chủ yếu là carbapenem Nhưng năm 2019 các biệt dược nhóm quinolone không được BN chi trả nhiều nhất Có 5 khoa có sự thayđổi về loại biệt dược BN phải chi trả nhiều nhất như khoa NTH có “Proxacin 1 %, 200mg 20ml (Poland)” thuộc nhóm KS quinolone năm 2018 sang “Ceftriaxonstragen, 2g (Italy)” thuộc nhóm CG năm 2019; khoa NgTH có “Invanz, 1g (MSD,France)” thuộc nhóm carbapenem năm 2018 sang “Ceftriaxon stragen, 2 g (Italy)”thuộc nhóm CG năm 2019; khoa NTTN có “Proxacin 1%, 200mg 20ml (Poland)”

nhóm CG năm 2019; khoa NTM có “Meronem, 1g (ACS Dobfar, Italy)” năm 2018 sang “Tienam, 500/500mg (MSD, USA)” năm 2019 cả 2 cùng thuộc nhóm carbapenem; lão khoa có “Sulperazon, 500/500mg (Haupt, Italy)” thuộc nhóm CG năm 2018 sang “Tienam, 500/500mg (MSD, USA)” thuộc nhóm carbapenem năm

2019 Các khoa còn lại có sự on định về loại biệt dược BN chi trảnhiều nhất

Trong giai đoạn khảo sát, loại biệt dược được chi trả nhiều nhất là

“Colistimetato de Sodio G.E.S, 1 MUI (Spain)”, với hoạt chat colistin, thuộc nhóm polymyxin tạikhoa HSTC-CĐ và năm 2019 tăng 1,4 lần so với năm 2018 Loại biệtdược được chi trả thấp nhất năm2018 là “Ceftazidim GERDA, 2g (Torlan, Spain)”, với hoạt chat ceftazidim tại khoa NgCTCH và có xu hướng tăng (82.805.100đong).Năm 2019 có “Ceftriaxon stragen, 2 g (Italy)” được chi trả thấp nhất, với hoạt chất

là ceftriaxon tại khoa NgTH Cả 2 loại biệt dược này đều thuộc nhóm KS CG CG có

27 mặt hàng, carbapenem 14 mặt hàng, quinolone 18 mặt hàng và chi phí BN phải chitrả nhiều nhất hầu hếtlànhữngbiệtdược KS ngoại,riêng khoa HSNglà sản phàm của Việt Nam được BN chi trả nhiều nhất Do đó việc cân nhắc sử dụng KS nội phùhợp đe giảm chi phí và ưu tiên cho nền sản xuất trong nước phát trien là điều cần quan tâmchúý Hầuhết các KLS cóbiệt dược BN phải chi trả nhiềunhấtlà biệt dược gốc có giá thành cao Do đó cần cân nhắc chuyển đổi sử dụng biệt dược gốc sangthuốc generic có cùng hoạt chất, cùng nhóm điều trị đe giảm chi phí nhưngvần đạthiệu quả điều trị

Tồng chi phí biệt dược được chi trả nhiều nhất có xu hướng giảm tại khoa NHH (trên 60 triệuđồng) và tăng tại 4 khoanhư khoaNgCTCH (trên 82 triệu đồng),NgTN (trên 500 triệu đồng), HSNg (trên 164 triệu đồng), HSTC-CĐ (trên 1,6 tỷđồng)

Tông chi phí BN chitrả theo từng nhómKS được trình bày trong bảng 3.5 nhưsau:

Bảng 3.5: Tổng chi phí theo từng nhóm KS giai đoạn 2018-2019

Số lượng (đv)

Chi phí (đồng) Nhóm KS

số lượng (đv)

Chi phí (đồng)

Carbapenem 30024 17.994.111.777 Carbapenem 33301 16.878.520.000Cephalosporin 67355 11.539.811.594 Cephalosporin 61735 9.654.996.916Quinolone 53165 7.761.588.538 Polymyxin 3082 7.327.681.200Polymyxin 2553 5.834.222.100 Quinolone 49590 6.193.194.059Penicilin 32461 5.479.367.829 Penicilin 34022 5.291.233.345Glycopeptid 8649 1.585.097.869 Kháng nấm 2091 3.246.424.520Kháng nấm 2291 1.582.084.237 Oxazolidinone 4995 2.823.220.316Oxazolidinone 3375 1.500.050.160 Glycopeptid 9796 1.582.355.735Lincosamid 5545 895.104.399 Lincosamid 5091 862.794.923

sửdụngcao nhất với CG the hệ 3 trênđường tiêm (50%)và carbapenem(20%) [17]

Cả hai nhóm nàyđều có xu hướng giảm chi phí chi trả Cụ the, nhóm carbapenem giảmgần 1,2 tỷ đồng còn nhóm CG gần 1,9 tỷ đồng Mặc dùsố lượng đon vị (đv) sừdụng của nhóm carbapenem năm 2019 tăng 3277 đv tương đương 10,91% và nhóm

CG giảm 5620 đv tương đương 8,34% sovới 2018 Trong đó, nhóm CG có số lượng