HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP potx

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC CVVH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC Bệnh viện Nhi Tru

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG

SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP

Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC

Bệnh viện Nhi Trung ương

Đặt vấn đề

 Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp

là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD), thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng

 Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài

cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết quả còn hạn chế (Fu et al, 2003).

 Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều trị shock

nhiễm trùng và suy đa cơ quan do shock nhiễm trùng cho thấy có vai trò ổn định huyết động (Heering et al, 1997) và làm

giảm các cytokines(Peng et al, 2010).

Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm

chứng lịch sử

 Đối tượng nghiên cứu: 16 bệnh nhân được chẩn đoán

lâm sàng HFMD có biến chứng sốc và phù phổi cấp điều trị tai khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương

 Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:

Nhóm lọc máu: 8 bệnh nhân được điều trị bằng phương

pháp lọc máu liên tục kết hợp với các biện pháp hồi sức thường quy từ 11/10/2011 tới 22/11/2011

Nhóm chứng: 8 bệnh nhân nhập viện từ 10/09/2011 tới

10/10 /2011 chỉ điều trị bằng các biện pháp hồi sức

thường quy

Phương pháp nghiên cứu

Các biện pháp hồi sức thường quy:

 Thở máy áp lực dương với PEEP 8-10 cm H2O,

 Sử dụng các thuốc vận mạch và Milrinone

 Điều chỉnh dịch truyền theo tình trạng cân bằng dịch và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

 Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm,

 Truyền Human Immunoglobuline tĩnh mạch liều

1gam/kg/ngày trong 1-2 ngày

 Kháng sinh

Phương pháp nghiên cứu

Lọc máu liên tục:

 Sử dụng máy lọc máu liên tục Prisma (Gambro, Germany),

quả lọc M60 hoặc M100 với màng polyacrylonitrile (AN69)

 Dùng catheter hai nòng Gambro với kich thước 8F hoặc 11F tùy theo cân nặng bệnh nhân vào tĩnh mạch đùi theo

kỹ thuật Seldinger

 Chống đông: Sử dụng Heparin truyền liên tục, điều chỉnh liều để duy trì ACT từ 140-160 giây, hoặc APTT bằng

khoảng hai lần so với chứng

 Dịch thay thế: HEMOSOL BO (Na 140, Ca 1.75, Mg 0.5, Cl 109, HCO3 32, Lactat 3 mmol/l)

Phương pháp nghiên cứu

 Tốc độ dịch thay thế, trước quả lọc: bắt đầu với

36ml/kg/giờ, tăng dần tới trung bình 60 ml/kg/giờ

 Tốc độ dịch rút ra: ban đầu 0 ml, điều chỉnh tùy theo tình

trạng cân bằng dịch và CVP

 Thời gian lọc máu trung bình 48 giờ.

 Thời gian trung bình từ khi vào hồi sức tới khi bắt đầu lọc: 3.7 giờ

Phương pháp nghiên cứu

 Theo dõi liên tục và ghi lại mỗi giờ các chỉ số huyết động như

nhịp tim, huyết áp động mạch, CVP, SpO2, nhiệt độ.

 Siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái được tiến hành

trước lọc máu, 48-72 giờ sau lọc máu.

 Xét nghiệm Cytokine: mẫu máu được lấy vào thời điểm trước

lọc máu, sau 12h, 24h, và 48h sau lọc Mẫu dịch thải được lấy sau 12h và 24h sau lọc Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm và bảo quản trong môi trường nhiệt độ -70

độ Định lượng các cytokines theo kỹ thuật ELISA.

 Xét nghiệm căn nguyên: EV và EV 71 theo kỹ thuật PCR từ các

mẫu bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch hút khí quản, dịch não tủy, hoặc phân Tất cả bệnh nhân đều được cấy máu ngay sau khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh.

Xử lý số liệu

 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch

chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm

 So sánh hai trung bình bằng Student’s t test cho các biến liên tục, Man Whitney – Wilcoxon test cho các biến không theo phân phối chuẩn, so sánh tỷ lệ bằng Fisher’s exact

test Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier và log-rank test

để so sánh sống sót giữa hai nhóm

 Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 11.0, (College Station,

TX, USA)

Ban/loét miệng không

Thời gian thở máy

thoi gian tu khi vao PICU (ngay)

Nhom chung nhom cvvh

Ty le song cua hai nhom

Kaplan-Meier survival estimates

Log-rank test p=0.02

Kết quả

Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau 6h vào HSCC

Thời điểm vào HS

T6 p Thời điểm vào

Kết quả

Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau lọc máu

Kết quả

Thay đổi xét nghiệm sau lọc máu

Trước lọc máu Sau lọc máu

Kết quả

Thay đổi X-quang phổi sau lọc máu

Kết quả

Thay đổi nồng độ cytokines máu sau CVVH

* p<0.05, Wilcoxon rank sum test

Bàn luận

Đặc điểm lâm sàng

 Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào HSCC là 2-3 ngày

 Các biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt cao, bạch cầu tăng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp

 Các biểu hiện của shock: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, nổi vân tím, chi lạnh

 Các biểu hiện của suy hô hấp và phù phổi cấp điển hình

 Ban ngoài da, loét miệng của hội chứng tay chân miệng không điển hình hay gặp

 Không có các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để tiên đoán tình trạng nặng

Bàn luận

Đặc điểm lâm sàng

 Trong vụ dịch HFMD tại Sarawak, Malaysia từ tháng 4 tới tháng 7/1997: 29 trẻ tử vong với bệnh cảnh cấp tính, 24/29 trẻ có biểu hiện suy tuần hoàn-rối loạn chức năng thất trái, 17/29 trẻ có phù phổi cấp 10/10 mẫu bệnh phẩm cho thấy tế bào cơ tim bình thường

 Chỉ 6/29 trường hợp phát hiện được EV71 (Chan et al, 2000).

Bàn luận

Chỉ định lọc máu

Có biểu hiện 2 trong các tiêu chuẩn sau:

 Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25 cmH2O, PEEP > 10 cm H2O

 Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức

 Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)

 Suy gan: ALT, AST > 100 U/L

 Suy thận cấp: Creatinine máu > 1,4 mg%

 Hôn mê sâu: GCS < 10

Bàn luận

Chỉ định lọc máu

Những tình huống nên xem xét chỉ định lọc máu:

 Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với các biện pháp chống sốc sau 2 giờ

 Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực

 Thở máy kèm bằng chứng tổn thương tim: suy tim, troponin

T (+) , EF giảm

 Thở máy + nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi vân tím/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc tăng

Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong

shock nhiễm trùng.

 Nguyên lý chung của lọc máu nhằm làm giảm các chất

trung gian trong quá trình đáp ứng viêm hệ thống:

 Gần đây, có nhiều các giả thuyết về tác dụng của lọc máu trong SIRS và shock nhiễm trùng:

 Ronco và cs (Ronco et al, 2003) đưa ra giả thuyết: lọc máu trong giai đoạn sớm của tình trạng nhiễm trùng có tác dụng làm giảm nồng độ đỉnh của các cytokines, sẽ ngăn chặn quá trình viêm, hạn chế tổn thương cơ quan và làm giảm tỷ lệ suy chức năng đa cơ quan

Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong

shock nhiễm trùng.

 Honore và Matson (Honore et al, 2004 ) đề gia giả thuyết về “ngưỡng điều hoàn miễn dịch”, loại bỏ cytokine trong máu sẽ dẫn tới kéo các cytokine từ tổ chức vào máu Cải thiện lâm sàng

nhưng không giảm nồng độ cytokine trong máu do lượng

cytokines từ tổ chức chuyển dịch vào máu.

 Di Carlo và Alexander (Di Carlo el al, 2005 ) đưa ra “giả thuyết cung cấp chất trung gian” do sử dụng liều cao dịch thay thế, thông qua hệ bạch huyết, giúp chuyển dịch các chất trung gian vào máu để loại bỏ.

 Peng và cs (Peng et al, 2010 ) cho rằng biện pháp lọc máu tác động tới mức độ tế bào, làm ổn định chức năng miễn dịch qua điều hòa tế bào đại thực bào, bạch cầu trung tính và bạch cầu

lympho.

Phương thức CVVH và sử dụng dịch thay thế với lưu lượng cao

 Theo Acute Dialysis Quality Initiative group, liều dịch thay thế > 35ml/kg/h được xác định là lọc máu lưu lượng cao (Kellum et al,

2002 ).

 Hầu hết các chất trung gian hòa tan trong nước và dễ dàng

chuyển dịch qua màng do chênh lệch áp lực thủy tĩnh

 Hầu hết các chất trung gian của quá trình viêm có trọng lượng phân tử trung bình (5-60 kDa) và cơ chế đối lưu (convection) có tác dụng hơn cơ chế khuếch tán (diffusion) trong loại bỏ các

chất có trọng lượng phân tử trung bình

 Hầu hết các màng lọc có tính năng hấp phụ, cơ chế hấp phụ có thể giúp loại bỏ những chất có trọng lượng phân tử cao hơn

ngưỡng lọc của màng lọc

Bàn luận

Tiêu chuẩn dừng lọc máu

huyết áp ổn định.

So sánh với hiệu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị HFMD do EV71

 Nghiên cứu Jan và cs (Jan et al, 2010) với 13 trẻ suy hô hấp-tuần hoàn cấp do EV71 85% có phù phổi cấp 8/13 bệnh nhân suy hô hấp-tuần hoàn có kèm theo tăng huyết áp, và 5/13 bênh nhân có hạ huyết áp

 Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để điều trị hỗ trợ

 10/13 bệnh nhân cai được ECMO

 Tất cả các bệnh nhân sống đều có di chứng thần kinh ở các mức độ khác nhau: khó nuốt, yếu chi, etc

 3/5 bệnh nhân nhóm có hạ huyết áp tử vong sớm (trước 7 ngày), 1 tử vong muộn, 1 sống với di chứng thần kinh

nặng nề

Kết luận

 Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch sớm trong điều trị HFMD có biến chứng suy hô hấp-tuần hoàn có hiệu quả cải thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong