HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN CÚM A (H5N1)) docx

Mặt nạ thường Oxy gọng mũi Người bệnh viêm phổi do VRSau 30ph không đạt mục tiêu Sau 30ph không đạt mục tiêu Sau 30ph không đạt mục tiêu Sau 30ph không đạt mục tiêu Sau 30ph không đạt mụ

HỖ TRỢ Hễ HẤP Ở BỆNH

NHÂN CÚM A (H5N1))

Viện Các bệnh truyền nhiễm và

nhiệt đới Quốc gia

CÁC TT HÔ HẤP THƯỜNG GẶP

Ở BỆNH NHÂN CÚM A (H5N1)

• LS: Viêm phổi do VR hoặc bội nhiễm VK

– Ho, đau ngực, khó thở tăng dần

– Phổi có rales nổ, rales ẩm

SHH do cúm A (H5N1) tại Viện Các bệnhTN& NĐ Quốc gia

Mặt nạ thường Oxy gọng mũi Người bệnh viêm phổi do VR

Sau 30ph không đạt mục tiêu

Sau 30ph không đạt mục tiêu

Sau 30ph không đạt mục tiêu

Sau 30ph không đạt mục tiêu

Sau 30ph không đạt mục tiêu Sau 30ph không đạt mục tiêu

Oxy liệu pháp và hỗ trợ

hô hấp ở BN cúm A (H5N1)

Gi ới thiệu về l iệu pháp oxy

• Tư thế: Nằm đầu cao 30o

• Thở oxy cung lượng thấp:

– Thở oxy qua kính mũi– Thở oxy qua mask đơn giản– Thở oxy qua mask có túi dự trữ

• Thở oxy cung lượng cao:

– Thở oxy qua mask có venturi– Thở oxy bằng lều oxy

Thở Oxy qua kính mũi

• Đặc điểm:

– Ôxy 1-6 l/ph

– Có thể cung cấp oxy 24-40% với lưu

lượng lên tới 6 l/phút

– Lưu lượng < 4l/phút không cần làm ẩm – Cần chú ý chăm sóc do FiO2 rất thay đổi – FiO2 ®­îc ướ c tÝnh:

Bước 3: Lắp dây và

điều chỉnh lượng oxy

Vệ sinh dây thở

Thở oxy kính mũi

Thở oxy qua mask đơn giảm

Thở oxy qua mask có túi dự trữ

Đặc điểm:

• Lưu lượng oxy: Đảm

bảo túi luôn phồng

• FiO2 đạt >60%

• Dùng dài kì có thể

gây KT da và loét do

tỳ ép

• Có nguy cơ sặc nếu

nôn vào mask

• Chú ý làm ẩm oxy

Thở oxy qua mặt nạ có ventury

Thông khí nhân tạo ở bệnh

nhân cúm A (H5N1)

Đại cương về thông khí nhân tạo

cho BN khi KN hô hấp của BN không

đảm bảo được nhu cầu oxy của cơ thể

Giới thiệu một số KN trong TKNT

• Vt (Tidal volume): Thể tích khí lưu thông/1 chu kỳ thở

• F: (Frequency) TS thở (Số lần thở/1 phút)

• FiO2: Tỷ lệ % oxy trong khí thở vào

• PIP: Áp lực dương (tối đa) trong thì thở vào

• PEEP: Áp lực dương cuối thì thở ra

Giới thiệu một số KN trong TKNT

• Thông khí nhân tạo không xâm nhập:

– Là TKNT qua mask (Không đặt NKQ/MKQ).– Thường BN thở tự nhiên, máy thở chỉ hỗ trợ

về áp lực

– Các phương thức: CPAP, BIPAP, BiPAP,

APRV

• TKNT quy ước (Qua NKQ/MKQ)

– Các phương thức thông thường: CMV (PCV, VCV), A/C, IMV-SIMV, PSV, vv

– Các phương thức đặc biệt: IRV, MMV, VAPS, Thở TS cao, TKNT thể dịch

Giới thiệu một số mode TKNT

không xâm nhập

liên tục (> nhu cầu của BN) do vậy áp lực trong đường dẫn khí của BN luôn dương (mức CPAP đặt từ 0- 20cmH2O)

trì 1 áp lực đặt trước (1-100cmH2O) trong suốt thì thở vào của BN> Áp lực này sẽ kết thúc khi

TKNT không xâm nhập

Giới thiệu một số mode TKNT

quy ước

– Máy cung cấp một áp lực đặt trước (PIP) trong

một thời gian Ti đặt trước (tạo thì thở vào của BN) với một tần số f đặt trước Mỗi lần BN trigger một nhịp thở thêm vào, máy sẽ đưa thêm một nhịp thở với PIP đã đặt, Vt do Bn quyết định.

– Máy thở đưa một thể tích (Vt) đặt trước với một tần số f đặt trước Tốc độ dòng khí và Vt của máy

sẽ quyết định Ti, Mỗi lần BN trigger một nhịp thở thêm, máy sẽ cung cấp một nhịp thở thêm với Vt

Thông khí nhân tạo quy ước

Kỹ thuật hỗ trợ HH và TKNT không

xâm nhập cho Bn cúm A (H5N1)

• CPAP: (Máy thở hoặc CPAP Boussignac)

– CĐ CPAP khi dùng các biện pháp thở oxy không cải thiện được oxy máu, SpO2 < 90%

– Nếu SpO2 <90  tăng CPAP 1cm, chỉnh FiO2

– Nếu SpO2> 90%  Giảm dần FiO2, xét cai dần

CPAP

Chiến lược TKNT BiPAP cho BN cúm A (H5N1)

§Æt IPAP = 8, EPAP = 4 (PS = IPAP - EPAP)

Thë <30l/ph

TS tim t¨ng <20l/ph Vte 6-8ml/kg

TS tim t¨ng >20l/ph IPAP >20; EPAP

>10 cmH2O

Co kÐo c¬ HH Vte < 6ml/kg PaCO2 t¨ng MÖt c¬

KT Mask

Kh«ng c¶i thiÖn

T¨ng IPAP mçi 2cm KiÓm tra l¹i sau 30ph

• Chỉ định: SHH nặng, BIPAP thất bại, BN hôn mê, mất

– Theo dõi SpO2, điều chỉnh FiO2 để đạt SpO2 > 92%

• Nếu BN tiến triển thành ARDS  chuyển sang thở theo chiến lược Vt thấp, tăng thán cho phép

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS:

– RLCN hô hấp đột ngột

– Xâm nhiễm lan toả trên phim XQ phổi thẳng.

Chiến lược TKNT kiểm soát thể tích

Chiến lược HHNT tăng thán cho phép

• Tính trọng lượng cơ thể lý tưởng

– PBW = 90% {chiều cao (cm) -100}

• Đặt thông số:

– Mode VC-CMV

– Vt: Mục tiêu: 6ml/kg (PBW):

– Đặt Vt ban đầu 8ml/kg, nếu BN chịu được và

Pplat>30  giảm xuống 7ml/kg sau 1h.

– Nếu BN vẫn chịu được và Pplat >30  giảm xuống 6ml/kg sau 1h.

– Tần số: đặt f theo thông khí phút sinh lý của BN

(<35l/ph).

– FiO2/PEEP theo bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP.

• Mục tiêu: Duy trì PaO2 55-80mmHg hoặc FiO2 88-95%, Pplat < 30cmH2O

Bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP

ARDS network 2001

FiO2 0,3 FiO2 0,4 FiO2 0,5 FiO2 0,6 FiO2 0,7 FiO2 0,8 FiO2 0,9 FiO2 1.0 PEEP 5 +++ +++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP

PEEP 8 FiO2 +++ +++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP

PEEP 10 FiO2 FiO2 +++ +++ +++ PEEP PEEP PEEP

PEEP 12 FiO2 FiO2 FiO2 +++ +++ PEEP PEEP PEEP

PEEP 14 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 +++ +++ +++ PEEP

PEEP 16 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 +++ PEEP

PEEP 18 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 +++ +++

PEEP 20 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 +++

Sử dụng bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP

• Ban đầu: để PEEP = 5 và FiO2 = 100%

• Nếu PaO2 < 55mmHg hoặc SpO2 < 88%

– Tăng dần PEEP lên theo bảng, tối đa 18cmH2O

tới khi PaO2 >80mmHg Sau đó giảm dần FiO2 đến khi đến được vùng “+++” mà vẫn đảm bảo PaO2>55 hoặc SpO2 >88% Nếu giảm chưa đến vùng “+++” mà không giữ được PaO2 và SpO2 lại tăng dần PEEP lên để đến được vùng “+++”

và đảm bảo được PaO2 >55 và SpO2 >88%.

– Nếu PEEP =18 và FiO2 =100 mà PaO2 < 55 và

SpO2< 88%, tiếp tục tăng PEEP

• Nếu PaO2> 80 và SpO2 >95%:

– Giảm dần FiO2 theo bảng (đến 40%) tới khi PaO2

<55 hoặc SpO2 < 88% Tăng dần PEEP để đến được vùng “+++” và duy trì được PaO2 >55 và SpO2 >88%

Pplat >30 Giảm Vt đi 1ml/kg Chỉnh f để MV không đổi Chỉnh Flow để I/E từ 1/1-1/3

Duy trì pH 7,3 – 7,45

Duy trì PaO2 80mmHg

55-Chấp nhận SpO2<88

hoặc>95 FiO2 100%

trong Tg ngắn

Pplat>30,Vt<4ml/kg, không

được tăng PEEP: Tăng FiO2

FiO2=1.0 PEEP = 24:, Oxy hoá máu chưa đạt:

Tăng PEEP 2cm/lần đến PEEP=34 hoặc đạt oxy hoá máu

Xử trí SHH trong cúm A(H5N1) ở TE

Mục tiêu: SpO2 > 92%; PaO2 > 65mmHg Người bệnh viêm phổi do VR

Oxy gọng mũi

CPAP qua gọng mũi Mặt nạ thường

Mặt nạ có túi (8-10l/ph

TKNT trong viêm phổi do cúm A (H5N1) ở TE

Mục tiêu: pH> 7,2; PIP<30cmH2O Chấp nhận: pH 7.1; PIP<35 cmH2O

Cài đặt ban đầu:

Chưa đạt mục tiêu: Xuống 1 bước.

Đạt mục tiêu: Giữ nguyên

FiO2 (%) PEEP Tỷ lệ I/E

Chăm sóc BN cúm A (H5N1) thở máy

TD sát phòng biến chứng

• BC cơ giới: Tắc, tuột NKQ, loét mũi miệng, KQ

• BC hô hấp: CT áp lực, Viêm phổi BV, Xẹp phổi

• BC tuần hoàn: Giảm cung lượng tim

• BC tiêu hoá: Loét TH do Stress, chướng bụng

Xin chân thành c m n ả ơ